CC BY
78
УДК: 616-089.819.2 DOI: 10.12737/13314
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
А.Г. КУРМАНБАЕВ
Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Ул. Большая Пироговская 2-4, г. Москва, Россия, 119991, e-mail: [email protected]
Аннотация. На большом клиническом материале определена эффективность изолированных ретроградных эндоскопических вмешательств, сочетанных манипуляций по методике «Рандеву», а также лапаротомных операций с целью устранения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой. Определено достоверное снижение показателей гипербилирубинемии при всех использованных методиках лечения. Печеночные ферменты аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза достоверно снижаются при применении ми-ниинвазивных ретроградных эндоскопических и сочетанных манипуляций по методике «Рандеву». Достоверное уменьшение диаметра общего желчного протока по данным УЗИ только при использовании сочетанных вмешательств по методике «Рандеву». Наибольшее количество осложнений наблюдается при использовании лапаротомных методов лечения холедохолитиаза, осложненной механической желтухой, достигающая 20% случаев. Частота осложнений при использовании миниинвазивных ретроградных методов разрешения холедохолитиаза в среднем составила 3% случаев. При использовании сочетанных манипуляций по методике «Рандеву» послеоперационных осложнений не отмечено. На основе анализа вышеописанных данных определены наилучшие показатели лечения у пациентов с сочетанными миниинвазивными операциями по методике «Рандеву», проявляющаяся достоверным снижением показателей билирубинемии, печеночных ферментов, диаметра общего желчного протока. Также данная двухэтапная тактика показано при крайней тяжести состояния пациента, осложненного механической желтухой.
Ключевые слова: холедохолитиаз, дренирование, желчевыводящие пути, гипербилирубинемия, холестаз, Рандеву.
THE USE OF MINIMALLY INVASIVE METHODS OF TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE WITH
CALCULOUS ETIOLOGY
A.G. KURMANBAEV
The First Moscow State I.M. Sechenov Medical University, Bolshaya Pirogovskaya st. 2-4, Moscow, Russia 119991, e-mail: [email protected]
Abstract. The effectiveness of isolated retrograde endoscopic interventions and combined manipulations by the method «Randevu», also surgical operations for the purpose of elimination of choledocholithiasis, complicated by mechanical jaundice was defined on a large clinical material. It was identified a significant decline in hyperbilirubinemia in all used methods of treatment. Liver enzymes alanineaminotransferase and aspartate aminotransferase significantly reduced in the application of minimally invasive retrograde endoscopic and combined manipulations by the method «Randevu». There was a significant decrease in the diameter of the common bile duct by ultrasound only at the use of combined interventions by the method «Randevu». There was the greatest number of complications at the use of surgical methods of treatment of choledocholithiasis, complicated by mechanical jaundice, reaching 20% of cases. The rate of complications at the use of minimally invasive retrograde resolution methods of choledocholithiasis averaged 3% of cases. Postoperative complications are not observed at the use of the combined manipulations by the method "Randevu". Based on the analysis of the above data, the author determines the best treatment outcomes in patients with concomitant minimally invasive operations on the method of «Randevu», manifested a significant decrease in indicators of bilirubi-nemia, hepatic enzymes, diameter of the common bile duct. Also, this two-step tactic can be recommended for the extreme severity of the patient's state, complicated by obstructive jaundice.
Key words: choledocholithiasis, drainage, biliary tract, hyperbilirubinemia, cholestasis, "Randevu".
Введение. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из самых распространенных болезней человека, частота встречаемости данной патологии составляет от 8 до 20% взрослого населения планеты. Частота холедохолитиаза колеблется от 8,1 до 46% больных с желчнокаменной болезнью, более того
прослеживается тенденция к его увеличению [10].
Количество операций на желчевыводящих путях, продолжает неуклонно расти с каждым годом, что связано с улучшением диагностики холедохолитиаза, увеличением частоты развития желчнокаменной болезни и ее осложнений. ЖКБ преимуществен-
но болеют лица пожилого и старческого возраста [2,3], также страдающие многочисленными сопутствующими заболеваниями, которые отягощают прогноз хирургического лечения, в виде послеоперационных осложнений 5-30% и летальности 3-10% [13].
Течение холедохолитиаза, осложненной механической желтухой существенно ухудшает состояние пациента, усугубляя тяжесть состояния, вследствие развития характерных для нее осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбоге-моррагический синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника и других осложнений, приводя к развитию полиорганной недостаточности.
Вопросы выбора оптимальной тактики лечения пациентов с нарушением проходимости внепеченоч-ных желчных протоков калькулезной этиологии остаются до конца нерешёнными и продолжают по-прежнему привлекать внимание многих исследователей [15,16]. Традиционные хирургические вмешательства при неразрешившейся механической желтухе осложненное гнойным холангитом, печеночной недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются тяжелыми интра и послеоперационными осложнениями и высокой летальностью, которая по данным литературы колеблется от 7,2 до 45% случаев [5,12]. В настоящее время кроме традиционной холедохолито-томии получило широкое применение методы эндоскопической ретроградной и антеградной декомпрессии желчевыводящих путей с литоэкстракцией.
Применение миниинвазивных методов лечения, позволяет с наименьшим операционным риском устранить билиарную гипертензию, снизить степень тяжести состояния пациента, уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, выполнить литоэкстракцию из желчевыводящих путей (ЖВП).
Внедрение эндоскопической папиллотомии при заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) позволило сократить количество традиционных методов лечения. К преимуществам данной методики относятся: не требует общего обезболивания, показана широкому кругу заболеваний доброкачественной этиологии холестаза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, низкая летальность, малая травматичность, относительно небольшое количество осложнений [11,20].
При обзоре литературы частота осложнений и летальность после операции эндоскопической папил-лосфинктеротомии (ЭПСТ) ниже по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами. По различным оценкам они колеблются от 2,6 до 28%, в среднем составляя 10% [1,6]. Осложнения и относительно небольшая эффективность применения ретроградных методов лечения, побуждают к
поиску новых способов лечения холедохолитиаза, осложненной механической желтухой. Неэффективность данного метода связывают с большими размерами конкрементов, неполным устранением стеноза сосочка, наличием множественного холедохолитиа-за, прогрессированием холангита, анатомическими препятствиями в зоне большого дуоденального соска (БДС) и двенадцатиперстной кишки.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем является одним из высокоэффективных методик лечения [6-8,14,16]. Данная методика является альтернативой при неудачных попытках ретроградных чреспапиллярных вмешательств, показано при тяжелой сопутствующей терапевтической патологии, при наличии противопоказаний к пневмопе-ритонеуму, при высоком операционно-анестезиологическом риске. Данную методику применяют как первый этап лечения с целью разрешения холестаза, восстановления функции печени, коррекции коагулопатии, нормализации гомеостаза. Неоспоримым преимуществом данной методики является малая травматичность, отсутствие осложнений общего обезболивания, высокая эффективность и диагностическая ценность. Успешность установки ЧЧХС составляет по данным разных авторов 89-100%, что превышает аналогичные показатели при применении ретроградных эндоскопических пособий [8,18]. Частота осложнений при применении анте-градных методов дренирования ЖВП по данным различных авторов колеблется от 4 до 21,9% [17,19].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые при оперативном лечении пациентов с холедохо-литиазом, количество осложнений и неудовлетворительных результатов по-прежнему остается свысоким. В настоящее время имеется тенденция к применению комплекса антеградных, ретроградных и лапароскопических методов лечения холедохолитиаза.
При обзоре литературы относительно небольшая эффективность ретроградных методов лечения холедохолитиаза, неудовлетворительные результаты в виде количества осложнений после применения миниинвазивных методов лечения побудили к разработке новой тактики с применением сочетанных методов лечения холедохолитиаза, осложненной механической желтухой [9,12]. Данные вопросы явились основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения пациентов с холедохолитиазом, осложненной механической желтухой.
Цель исследования. Сравнительный анализ результатов ретроградных, антеградных и открытых методов лечения у пациентов с холедохолитиазом, осложненной механической желтухой.
Материалы и методы исследования. Обобщены и проанализированы результаты пациентов с хо-ледохолитиазом, осложненной механической желту-
хой. Использовался клинический материал ГКБ №23 им. И.М. Давыдовского. Характеристика исследования: нерандомизированное, продольное, текущее и охватывает период с 2012 по 2015 год. За данный период проводился проспективный анализ 85 пациентов. Также выполнен ретроспективный анализ 28 историй болезни за 2012-2013 год. Охват пациентов - несплошное, метод выборочный.
Лабораторная диагностика пациентов: проводился забор крови на общий анализ крови, показатели свертывающей системы крови. Биохимический анализ крови: определяли уровень билирубина, аланинами-нотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) при поступлении в стационар, а также динамику данных показателей на первые, пятые и десятые сутки после декомпрессии желчевыводящих путей.
Из инструментальных методов исследования УЗИ, КТ, МРТ, прямые методы контрастирования ЖВП (эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография, антеградная холангиография). С помощью ультразвуковых методов диагностики определяли диаметр общего желчного протока (ОЖП), наличие патологических образований (конкрементов) в ЖВП. С лечебной целью ЭПСТ проводили по стандартной методике [4]. При проведении ЭПСТ и невозможности канюляции использовали атипичные методы папиллотомии. Чрескожное чреспеченочное дренирование ЖВП использовали при неудачных попытках канюляции БДС, при нарастании гипер-билирубинемии обусловленной неадекватной декомпрессией ЖВП, а также при крайне тяжелом состоянии пациента противопоказанной для эндоскопического, ретроградного вмешательства.
Для пункции и дренирования использовались катетеры и дренажные системы фирмы «МИТ» и «Cook». Дренажи устанавливались по методике Сельдингера. При холангиостомии использовались дренажи типа «свиной хвост» с переменным диаметром 7/9 CH или постоянным диаметром 9 CH изготовленные из полиэтилена или полиуретана с рент-геноконтрастными метками. Дополнительно использовали пункционные иглы 19G (1,2 мм) длиной 20 см, прямой проводник 0,035 дюйма и набор фасциаль-ных бужей.
При крупных конкрементах более 10 мм, не поддающихся литотрипсии и литоэкстракции применяли открытую чресбрюшинную или лапароскопическую холедохолитотомию по стандартной методике. Производили наружное дренирование общего желчного протока по Холстеду или Керу.
Благоприятным исходом считали полное устранение холедохолитиаза, купирование явлений били-арной гипертензии, адекватный пассаж желчи в 12 перстную кишку. После оперативных вмешательств с целью контроля выполняли прямое контрастирование ЖВП.
В ходе вариационного анализа исследуемых показателей определяли среднее значение (М), и стандартную ошибку (±m). Статистическая обработка информации проводилась с помощью программы Statistica 12.0. и пакета статистических программ STATISTICA Advanced. При создании базы данных использовали программу Microsoft Excel 2013. Определяли t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05.
Критерии включения в исследование:
Пациенты с установленным диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. Осложнение основного: механическая желтуха.
Критерии исключения:
1. Пациенты младше18 лет;
2. Беременность, кормление грудью;
3. Механическая желтуха раковой этиологии (рак головки поджелудочной железы, рак фатерова соска и т.д.);
4. Заболевания терминального отдела ЖВП воспалительного характера (папиллит, стеноз большого дуоденального соска).
По методике лечения пациенты разделены на 3 группы:
1) У 72 пациентов выполняли многоэтапные эндоскопические ретроградные чреспапиллярные вмешательства. Выполняли дуоденоскопию, ЭПСТ, литотрипсию, литоэкстракцию корзинкой Дормиа, установку назобилиарного дренажа.
2) У 10 пациентов в связи с крупными камнями общего желчного протока, невозможности эндоскопической литоэкстракции в виде крупного конкремента общего желчного протока более 10 мм, выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопическая холедохолитотомия у 12 пациентов и у 4-х пациентов традиционную открытую холедохо-литотомию.
У 15 пациентов с холедохолитиазом выполнено сочетанное дренирование ЖВП по типу «Рандеву». В 6 случаях при механической желтухе для декомпрессии билиарной гипертензии устанавливали ЧЧХС в связи с крайней тяжестью состояния пациента. При антеградной холангиографии у данной категории пациентов выявлен холедохолитиаз. В дальнейшем проводили чреспапиллярные эндоскопические пособия в виде ЭПСТ, механической литотрипсии, ли-тоэкстракции, установки назобилиарного дренажа. У 9-ти пациентов изначально по данным клинического, лабораторного, инструментального исследования диагностирована механическая желтуха калькулез-ной этиологии. Однако, в связи с невозможностью адекватной декомпрессии желчевыводящих путей ретроградным путем в связи с нарастанием гиперби-лирубинемии и билиарной интоксикации для декомпрессии ЖВП установлен антеградный чрескож-ный чреспечёночный дренаж в общий желчный про-
ток. Данным пациентам после установки ЧЧХС проводили повторные чреспапиллярные вмешательства.
Таблица 1
Тактика лечения холедохолитиаза
ЭПСТ + ли-тотрипсия + литоэкстрак-ция + назоби-лиарное дренирование Лапароскопическая или открытая холедохоли-тотомия Сочетанное дренирование: ЧЧХС + ЭПСТ, литоэкстрак-ция (технология "Рандеву")
Количество пациентов 72 10 15
Таблица 2
Динамика билирубина в зависимости от методики лечения
Билирубин при поступлении m± Билирубин на первые сутки после деком-ком-прес-сии m± Билирубин на 5 сутки m± Билирубин на 10 сутки m± Коэффициент Стью-дента
ЭПСТ 121,3 16,48 74,5 14,49 59,4 17,64 40,1 14,78 p<0,05
Холедохоли-тотомия 86,2 20,18 65,4 15,27 42,1 10,39 32,7 2,71 p<0,05
ЧЧХС + ЭПСТ "Рандеву" 20,71 41,56 127,1 19,22 73,5 18,35 24,3 6,19 p<0,05
Результаты и их обсуждение. Использование ретроградных методик лечения билиарной гипер-тензии калькулезной этиологии эффективна в 63,7% случаев. В 22,1% случаев прибегали к сочетанному дренированию желчевыводящих путей по типу «Рандеву», вследствие невозможности адекватного дренирования ЖВП ретроградным путем, нарастания гипербилирубинемии и билиарной интоксикации. Также при высокой степени тяжести состояния пациента с целью декомпрессии первым этапом прибегали к антеградному дренированию ЖВП, путем установки ЧЧХС. В 14,2% случаев, вследствие крупного холедохолитиаза и неполной литоэкстрак-ции прибегали к радикальному оперативному вмешательству в объеме открытой или лапароскопической холедохолитотомии.
Таблица 3
Показатели АЛТ в зависимости от методики лечения
АЛТ при по-ступ-лении m± АЛТ на первые сутки после декомпрессии m± АЛТ на 5 сутки m± АЛ Т на 10 сутки m± Коэффициент Стью-дента
ЭПСТ 268,4 35,51 223,0 30,26 142,3 14,41 97,8 12,32 p<0,05
Холедохо-литотомия 138,1 41,53 105,8 26,42 96,2 21,76 84,5 15,21 p>0,05
ЧЧХС + НБД "Рандеву" 166,5 40,63 219,2 45,34 107,1 15,68 50,2 13,37 p<0,05
Таблица 4
Показатели АСТ в зависимости от методики лечения
АСТ при поступлении m± АСТ на первые Сутки после декомпрессии m± АСТ на 5 сутки m± АС Т на 10 сутки m± Коэф- эф-фици- ент Стью-дента
ЭПСТ 224,6 31,12 138,4 23,61 82,6 17,74 88,8 15,67 p<0,05
Холедохо-литотомия 133,7 40,78 105,1 24,81 98,3 29,13 83,8 18,63 p>0,05
ЧЧХС + НБД "Рандеву" 178,4 37,18 135,1 12,08 94,2 21,16 66,1 8,15 p<0,05
Таблица 5
Динамика диаметра холедоха по данным УЗИ
Диаметр ОЖП при поступлении m± Диаметр ОЖП на первые сутки после деком- m± Диаметр ОЖП на пятые m± Диаметр ОЖП на 10 сутки m± Коэффициент Стьюден-та
прессии сутки
ЭПСТ 10,8 0,9 10,5 1,0 10,4 1,6 8,7 1,6 p>0,05
Холедо-холито- 13,2 0,8 12,8 1,2 10,3 1,1 8,7 1,2 p>0,05
томия
ЧЧХС +
НБД "Ранде- 12,8 1,7 8,0 1,2 6,2 0,6 5,1 1,3 p<0,05
ву"
Таблица 6
Послеоперационные осложнения
ЭПСТ Холедохолито-томия ЧЧХС + НБД "Рандеву"
Послеоперационные осложнения Холангит-1,38%, Кровотечение из папиллотом-ного разреза -1,38% Нагноение п/о раны 3 - 18,75% 0
При всех методиках декомпрессии достоверно снижается уровень билирубинемии (табл. 2), без статистически достоверной разницы между методиками. Как мы видим по динамике билирубина самый высокий уровень билирубинемии у пациентов с со-четанным дренированием ЖВП при поступлении составил 147,9±20,71 мкмоль/л, который связан с тяжестью состояния пациентов. По сравнению с другими методиками на первые сутки после установления первого дренажа в желчевыводящие пути имеется незначительное уменьшение гипербилирубине-мии 127,1±19,22 мкмоль/л. Вследствие неадекватной декомпрессии ЖВП ретроградным путем. У 14 пациентов потребовалась установка чрескожной чреспе-ченочной холангиостомы. Однако при данной методике имеется значительное снижение билирубина до 24,3±6,19 мкмоль/л.на десятые сутки, связанный с двойным дренированием. Довольно низкие показатели билирубинемии до декомпрессии при традиционном оперативном вмешательстве холедохолито-
томии, обусловлен тщательным отбором пациентов для данного оперативного вмешательства.
При сравнении динамики печеночного фермента АЛТ (табл. 3) имеется достоверное снижение показателей у пациентов с ретроградной, эндоскопической декомпрессией ЖВП от 268,4±35,51 Ед/л при поступлении до 97,8±12,32 Ед/л на десятые сутки. И у пациентов с сочетанным дренированием ЖВП, также имеется достоверное снижение показателей АЛТ, при поступлении 166,5±40,63 Ед/л, на следующие сутки после дренирования одним из способов он повышался до 219,2±45,34 Ед/л. Однако на десятые сутки он снижался до 50,2±13,37 Ед/л. У пациентов с традиционным оперативным вмешательством не имеется достоверного снижения данного показателя. При поступлении в среднем составил 138±41,53 Ед/л, на десятые сутки послеоперационного периода в среднем равнялся 84,5±15,21 Ед/л.
При анализе показателя АСТ (табл. 4) достоверное снижение показателей у пациентов с эндоскопическими, ретроградным вмешательствами, и у пациентов с сочетанным дренированием ЖВП с 224,6±31,12 Ед/л, до 88,8±15,67 Ед/л и 178,4±37,18 Ед/л. до 66,1±8,15 Ед/л соответственно. А у пациентов с хо-ледохолитотомией, показатели АСТ в динамике не имеют статистически значимых отличий.
При анализе динамики диаметра общего желчного протока по данным УЗИ (табл. 5) имеется достоверное снижение показателей только у пациентов с сочетанным дренированием ЖВП с 12,8 мм, до 5,1 мм на десятые сутки после сочетанного дренирования ЖВП.
Также необходимо отметить послеоперационные осложнения (табл. 6) при применении эндоскопических, ретроградных и традиционных оперативных вмешательств 2,76 и 18,75%, соответственно. При использовании сочетанных миниинвазивных методов лечения послеоперационных осложнений не отмечено.
Выводы:
1. При всех применяемых нами методиках лечения, имеется достоверное снижение показателей билирубина крови.
2. При анализе печеночных ферментов алани-наминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы имеется достоверное снижение показателей только при использовании миниинвазивных ретроградных эндоскопических и сочетанных методов дренирования желчевыводящих путей.
3. Достоверное снижение диаметра общего желчного протока отмечается только у пациентов с сочетанным дренированием желчевыводящих путей по типу «Рандеву».
4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией при механической желтухе каль-кулезной этиологии эффективна в 63,7% случаев. В 22,1% случаев прибегали к сочетанному дренирова-
нию желчевыводящих путей. В 14,2% случаев к холе-дохолитотомии.
5. Наиболее эффективной методикой лечения холедохолитиаза, осложненной механической желтухой является тактика сочетанного дренирования желчевыводящих путей по типу «Рандеву», которое способствует наиболее быстрому снижению гипер-билирубинемии (со 147,9 мкмоль/л при поступлении до 24,3 мкмоль/л, на десятые сутки), снижению печеночных ферментов аланинаминотрансферазы и ас-партатаминотрансферазы, отсутствием послеоперационных осложнений.
Литература
1. Баулина А.В. Аллеонов Е.А. ЭРХПГ и ЭПСТ в новой схеме эндохирургической тактики лечения холецистита, сопровождающего билирубинемией // 15-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН Проблемная комиссия «Эндоскопическая хирургия». Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. Москва, 2011. С. 35-37.
2. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Узловые вопросы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков // Сеченовский вестник. 2010. № 2. С. 75-81.
3. Гостищев В.К., Кириллин А.В., Воротын-цев А.С. Дифференциальная тактика лечения гнойного холангита у больных острым холециститом // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, №2. С. 118.
4. Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. 2003. №6. С. 68-75.
5. Кононенко С.Н., Баранов Г.А. Результаты эндоскопической и чрескожной декомпрессии жел-чевыводяших путей при билиарной гипертензии // XIV московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2010. С. 180-181.
6. Эндоскопические методы лечения больных с обструкцией внепеченочных желчных лучей неопухолевого генеза / Коробка В.Л., Толстопятов С.В., Во-трин А.Г., [и др.] // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» Санкт-Петербургского университета, 2010. С. 266-267.
7. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей у больных с синдромом механической желтухи / Мизиев И. А. Базиев З.М., Ка-либатов P.M., [и др.]// Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», 2010. С. 276.
8. Охотников О.И., Григорьев С.Н. Яковлева М.В. Антеградные эндобилиарные вмешательства при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2011. № 3. С. 44-49.
9. Поташов Л.В., Полиглоттов О.В., Щетинин В.Н. Выбор способа ЭПСТ у пациентов с холедо-
холитиазом и дивертикулами папиллярной зоны // Выбор способа ЭПСТ у пациентов с холедохолитиа-зом и дивертикулом. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», 2010. С. 281-282.
10. Эффективность применения малоинвазив-ных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза / Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Протасов А.В. [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2008. № 1. С. 1-9.
11. Устинов Г.Г., Смирнов А.К., Черепанов В.В. Холедохолитиаз. Лечение. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Санкт-Петербург: Издательство Санкт-Петербургского университета, 2010. С. 300-301.
12. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13, № 4. С. 96—105.
13. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones / Amplatz S. [et al.] // Gastrointest. Endosc. 2007. Vol. 39(3). P. 267-272.
14. Acute obstructive cholangitis after transarterial chemoembolization: the effect of percutaneous tran-shepatic removal of tumor fragment / Choi K.H., Cho Y.K., An J.K., [et al.] // Korean J Radiol. 2009. Vol. 10 (2). P. 197-201.
15. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome / Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R., [et al.]: Langenbecks Arch Surg, 2005. P. 373-380.
16. Ignee A., Baum U., Schuessler G., Dietrich CF. Contrast-enhanced ultrasound-guided percutaneous cholangiography and cholangiodrainage (CEUS-PTCD) // Endoscopy, 2009. Vol. 41(8). P. 725-726.
17. Combined percutaneous-endoscopic stenting of malignant biliary obstruction: results from 106 consecutive procedures and identification of factors associated with adverse outcome / Neal C.P., Thomasset S. C., Bools D. [et al.] // Surg Endosc. 2010. P. 423-431.
18. Pomerantz BJ., Biliary tract interventions // Tech Vasc Ihterv Radiol. 2009. Vol. 12(2). P. 162-170.
19. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage and percutaneous cholecystostomy / Saad W.E., Wallace M.J., Wojak J.C. [et al.] // J vasc interv radiol. 2010. P. 789-795.
20. Endoscopic management of acute cholecystitis and cholangitis caused by limy bile / Sang H.L., Jong H.M., Hyun J.C. [et al.] // Gut Liver. Dec. 2009. P. 349351.
References
1. Baulina AV, Alleonov EA. ERKhPG i EPST v novoy skheme endokhirurgicheskoy taktiki lecheniya kholetsistita, soprovozhdayushchego bilirubinemiey. 15-y moskovskiy mezhdunarodnyy kongress po endo-skopicheskoy khirurgii. RNTsKh im. B.V. Petrovskogo
RAMN Problemnaya komissiya «Endoskopicheskaya khirurgiya». Sbornik tezisov pod red. prof. Yu.I. Gallin-gera. Moscow; 2011. Russian.
2. Gal'perin EI, Chevokin AYu. Uzlovye vo-prosy khirurgicheskogo lecheniya rubtsovykh striktur zhel-chnykh protokov. Sechenovskiy vestnik. 2010;2:75-81. Russian.
3. Gostishchev VK, Kirillin AV, Vorotyn-tsev AS. Differentsial'naya taktika lecheniya gnoy-nogo kholangi-ta u bol'nykh ostrym kholetsistitom. Annaly khirurgi-cheskoy gepatologii. 2004;9(2):118. Russian.
4. Ermakov EA. Miniinvazivnye metody leche-niya zhelchnokamennoy bolezni, oslozhnennoy naru-sheniem prokhodimosti zhelchnykh protokov. Khirur-giya. 2003;6:68-75. Russian.
5. Kononenko SN, Baranov GA. Rezul'taty en-doskopicheskoy i chreskozhnoy dekompressii zhelche-vyvodyashikh putey pri biliarnoy gipertenzii. XIV moskovskiy mezhdunarodnyy kongress po endoskopi-cheskoy khirurgii. Moscow; 2010. Russian.
6. Korobka VL, Tolstopyatov SV, Votrin AG, et al. Endoskopicheskie metody lecheniya bol'nykh s ob-struktsiey vnepechenochnykh zhelchnykh luchey neo-pukho-levogo geneza. Vserossiyskiy forum «Pirogovs-kaya khirurgicheskaya nedelya» Sankt-Peterburgskogo uni-versiteta; 2010. Russian.
7. Miziev IA, Baziev ZM, Kalibatov PM, et al. Chreskozhnoe chrespechenochnoe drenirovanie zhelche-vyvodyashchikh putey u bol'nykh s sindromom mekhaniche-skoy zheltukhi. Vserossiyskiy forum «Piro-govskaya khirurgicheskaya nedelya»; 2010. Russian.
8. Okhotnikov OI, Grigor'ev SN, Yakovleva MV. Antegradnye endobiliarnye vmeshatel'stva pri sindrome mekhanicheskoy zheltukhi. Annaly khirurgi-cheskoy gepatologii. 2011;3:44-9. Russian.
9. Potashov LV, Poliglottov OV, Shcheti-nin VN. Vybor sposoba EPST u patsientov s kholedokholitiazom i divertikulami papillyarnoy zony. Vybor sposoba EPST u patsientov s kholedokholitiazom i divertikulom. Vse-rossiyskiy forum «Pirogovskaya khirurgicheskaya ne-delya»; 2010. Russian.
10. Rutenburg GM, Rumyantsev IP, Protasov AV, et al. Effektivnost' primeneniya maloinvazivnykh opera-tivnykh dostupov pri khirurgicheskom lechenii khole-dokholitiaza. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2008;1:1-9. Russian.
11. Ustinov GG, Smirnov AK, Cherepanov VV. Kho-ledokholitiaz. Lechenie. Vserossiyskiy forum «Pi-rogovskaya khirurgicheskaya nedelya». Sankt-Peterburg: Izdatel'stvo Sankt-Peterburgskogo universite-ta; 2010. Russian.
12. Shevchenko YuLVetshev PS, Stoyko YuM, et al. Diagnostika i khirurgicheskaya taktika pri sindrome mekhanicheskoy zheltukhi. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2008;13(4):96-105. Russian.
13. Amplatz S, et al. Extracorporeal shock wave li-thotripsy for clearance of refractory bile duct stones.
Gastrointest. Endosc. 2007;39(3):267-72.
14. Choi KH, Cho YK, An JK, et al. Acute obstructive cholangitis after transarterial chemoembolization: the effect of percutaneous transhepatic removal of tumor fragment. Korean J Radiol. 2009;10(2):197-201.
15. Giger U, Michel JM, Vonlanthen R, et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome: Langenbecks Arch Surg; 2005.
16. Ignee A, Baum U, Schuessler G, Dietrich CF. Contrast-enhanced ultrasound-guided percutaneous cholangiography and cholangiodrainage (CEUS-PTCD). Endoscopy. 2009;41(8):725-6.
17. Neal CP, Thomasset SC, Bools D, et al. Com-
bined percutaneous-endoscopic stenting of malignant biliary obstruction: results from 106 consecutive procedures and identification of factors associated with adverse outcome. Surg Endosc; 2010.
18. Pomerantz BJ. Biliary tract interventions. Tech Vasc Ihterv Radiol. 2009;12(2):162-70.
19. Saad WE, Wallace MJ, Wojak JC, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage and percutaneous cholecystostomy. J vasc interv radiol; 2010.
20. Sang HL, Jong HM, Hyun JC, et al. Endoscopic management of acute cholecystitis and cholangitis caused by limy bile. Gut Liver. Dec; 2009.
УДК: 614.2:618.5-089.888.14 DOI: 10.12737/13315
ПОДГОТОВКА ШЕЙКИ МАТКИ К РОДАМ МИФЕПРИСТОНОМ В РАЗНЫХ ДОЗАХ
Е.С. МАКАРОВА, О.Г. ПАВЛОВ, Е.В. СУРВИЛЛО, Д.В. ЕВДОКИМОВА
Тульский государственный университет, пр. Ленина 92, г. Тула, Россия, 300012, e-mail: [email protected]
Аннотация. Цель исследования: сравнение эффективности использования мифепристона в разных дозах для подготовки шейки матки к родоразрешению при неудовлетворительной ее «зрелости» в сроке беременности 37-41 недель.
Организация исследования: объектом сплошного проспективного исследования послужили 205 женщин, находившихся на родоразрешении в ГУЗ «Родильный дом №1 г. Тулы» в течение 2010-2011 гг. с неудовлетворительной «зрелостью» шейки матки при доношенной беременности и необходимости родоразрешения. Исследуемые группы формировались по дозировке использования препарата для подготовки шейки матки к родоразрешению. Группу 1А составили 177 беременных, которые получали мифепристон перорально по стандартной схеме, группу 1В - 28 беременных, получавшие мифепристон по минимизированной схеме назначения препарата. Степень готовности шейки матки к родам оценивалась при влагалищном исследовании в соответствии со шкалой E.H. Bishop.
Результаты исследования: после медикаментозной подготовки «недостаточно зрелой» шейки матки мифе-пристоном в обеих группах были получены одинаковые результаты, - «зрелыми» шейки матки стали у 82,7% в 1А и 83,3% в 1В группе (ОШ=0,96; 95% ДИ 0,23-4,0). У пациенток, которые исходно имели «незрелую» шейку матки, после применения мифепристона отмечено существенное улучшение ее состояния, - в 1А группе у 66,4% женщин шейка стала «зрелой», у 24,8% - «недостаточно зрелой» и у 8,8% осталась «незрелой». В 1В группе были получены практически аналогичные результаты: 60,0%, 30,0% и 10,0% соответственно (p>0,05). Не было выявлено значительных различий между группами в особенностях родоразрешения и состояния здоровья новорожденных.
Заключение: эффективность применения мифепристона в дозе 200 мг 2 раза с интервалом 24 часа для подготовки шейки матки к родоразрешению аналогична с применением этого препарата в дозе 100 мг 2 раза с интервалом 24 часа при «недостаточно зрелой» и сопоставима - при «незрелой» шейке матки в 37-41 недель беременности. У беременных с необходимостью проведения прединдукционной подготовки шейки матки для оптимизации дородовой помощи возможно применение мифепристона в амбулаторных условиях за 3 суток до предполагаемой госпитализации на роды.
Ключевые слова: беременность, роды, шейка матки, мифепристон.
CERVIX OF UTERUS PREPARATION FOR CHILDBIRTH BY MIFEPRISTONE IN DIFFERENT DOSES
E.S. MAKAROVA, O.G. PAVLOV, E.V. SURVILLO, D.V. EVDOKIMOVA
Tula State University, Lenin Ave. 92, Tula, Russian Federation, 300012, [email protected]
Abstract. Aim: a comparison of the mifepristone in different doses effectiveness to prepare the cervix of uterus for delivery with its unsatisfactory "ripening" in 37-41 weeks pregnancy.
