CC BY
32
УДК 616.832-009.7-085.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ НЕЙРОПАТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ: НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ
Д.Л. Рзаев, В.В. Руденко, И.Л. Пудовкин, Л.П. Татарннцев, Д.С. Годашок
ФГУ «•Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вреден а Росмедтехнологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов Санкгп -Петербург
Описан начальный оных применения методики сшшалыюй стимуляции у пациентов с различными хроническими нейронатическимц болевыми синдромами. Тестовый период проведен 62 пациентам, у 52 из них тестовая фаза была оценена как позитивная. Этим пациентам был имплантирован подкожный генератор импульсов. Максимальный катамнез составил 26 месяцев. Изменение болевых ощущений оценивалось но вшуалыю-аналошвой шкале. Стойкого противоболевого эффекта от стимуляции удалось достичь у 46 больных (74,2%), что соответствует литературным данным.
Ключевые слова: эпидуралышя электростимуляция, стимуляция спинного мозга, нейромодуляция, хронический болевой синдром.
SPINAL CORD STIMULATION IN TREATMENT OF THE NEUROPATHIC PAIN SYNDROMES: INITIAL EXPERIENCE
D.A Rzaev, V.V. Rudenko, I.L. Pudovkin, AP Tatarintsev, D.S. Godanyuk
In the article initial experience of spinal cord stimulation for chronic pain syndromes is described. The trial was done for 62 patients, in 52 cases trial was successful and subcutaneous pulse generator were implanated. Maximal follow-up is 26 months. The level of pain evaluates at YAS. Permanent pain-relieve results were achieved in 46 pat ients (74,2%). These results correspond to literature data.
Key words: epidural stimulation, spinal cord stimulation, neuromodillation, chronic painful syndrome.
Стпмз^ляцпя спинного мозга является одним из эффективных методов управления «трудной» болью и относится к нейромодуляционным способам влияния на активность нервной системы [2, 7]. Методы нейромодуляции - это малоин-вазивные оперативные вмешательства, которые связаны с электрической и/или медиаторной стимуляцией различных отделов нервной системы [3, 9]. Разработанные и внедренные в клинически) практик}? в 70-х годах прошлого века способы электроимпульсного воздействия на задние столбы спинного мозга открыли новые возможности противоболевой терапии [1]. Используя хроническую электростимуляпию, можно получать желаемые клинические эффекты, не разрушая ткани, т.е. данная методика принципиально отличается от применяемых ранее деструктивных процедур, таких как нейротомия, ризотомия, миелотомия и т.д. [12]. Технология хронической эпидуралыюй стимуляции задних
столбов спинного мозга применяется в мире на протяжении 30 лет. В нашей стране до сих пор частота использования этого эффективного метода в лечении боли остается низкой [5, 6].
Термин «трудной» боли не является строго академическим. Тем не менее, он часто используется в научных статьях, посвященных консервативным и хирургическим способам лечения хронической боли. Данный термин даже вынесен в название блестящей монографии отечественных авторов по функциональной нейрохирургии, недавно вышедшей в печать [7]. Под термином «трудная боль» мы подразумеваем хронический медикаментозно-резистентный нейропатический болевой синдром.
Нейропатическая боль имеет четкое определение, принятое Международной Ассоциацией изучения боли [4, 8]. Это боль, вызванная повреждением того или иного отдела нервной системы. Данный вид боли имеет ряд признаков и
68
2 (56)-2010
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
симптомов, хорошо известных и описанных разными авторами: аллодиния (болевая реакция на не болевой стимул), механическая и/или тера-мальная гипералгезия (избыточный ответ на болевой стимул), гиперпатия (усиление боли на повторное раздражение), Также для нейропатн-ческой боли характерны вегетативные расстройства (снижение локальной перфузии тканей, гнпер- и гнпогндроз, локальный остеопороз). Кроме того, нейропатическая боль может усиливаться при психоэмоциональных нагрузках. Прием обычных аналгетиков, как правило, не приносит облегчения пациентам, страдающим нейропатическими болевыми синдромами. Влияют на нейропатическую боль антиконвульсан-ты и антидепрессанты, но и они часто не приносят облегчения и обладают значительными побочными эффектами [3].
При хроннзацнн болевого процесса нейропатическая боль сама становится «болезнью», зачастую вне зависимости от начального этиологического фактора. Таким образом, общим показанием для применения метода спиналыюй стимз7ляции являлось наличие 3? пациента длительно текущего болевого нейропатического синдрома, резистентного к различным видам консервативного лечения (медикаменты, медикаментозные блокады, физиолечение, акупунктура, психотерапия) [11, 13].
Начиная заниматься лечением данной группы пациентов, мы четко отдавали себе отчет в том, что вступаем в поле паллиативной медицины, так как радикально избавить длительно страдающих пациентов от интенсивных болей мы не сможем. Нашей целью являлось улучшить качество жизни больных с нейропатической болью, т.е. постараться помочь им эффективно «управлять» своей болью.
За период с февраля 2007 по апрель 2010 г. нами прооперировано 62 пациентов с различными болевыми нейропатическими синдромами. Более половины общего числа больных (42 пациента) ранее перенесли операции по поводу поясничных дегенеративных компрессионных синдромов. Другие нозологии представлены до-борокачественными спинальными опухолями (5 пациентов), травмами нервов (5 пациентов), травматическими грыжами дисков на средне-грудном уровне (двое больных), два пациента с т.н. «уровневыми>> болями при нижней параплегии в результате позвоночно-спиномозговой травмы на поясничном уровне, 3 пациента с т.н. постхирургическими синдромами (1- после то-ракотомии, 2 - после герниотомии с клиникой повреждения п. ИИоп^утаШ), 2 пациента с диабетической полинейропатией и 1 пациент с об-литерирующим атеросклерозом нижних конеч-
ностей после серии шунтирующих и реваскуля-ризирующих сосудистых вмешательств. Все пациенты, за исключением пациентов с диабетической полинейропатией, неоднократно оперированы ранее по поводу основного заболевания. Все пациенты длительно лечились у врачей различных специальностей (нейрохирургов, неврологов, физиотерапевтов). У всех больных применение консервативных методов лечения и дальнейшие хирургические операции оказались безуспешными. Болевой синдром у них носил нейропатический характер и обладал клиническими признаками, характерными для этого вида боли (гиперестезия, гнперальгезня, гиперпатия, аллодиния). Во всех случаях боли носили стойкий фармакорезнстентный характер на нестероидные препараты, антиконвульсанты и антидепрессанты; ни один пациент из нашей группы не принимал наркотические аналгетики. Интенсивность болевых ощущений оценивалась по визуально аналоговой шкале (VAS), у всех пациентов показатели VAS были выше 5 баллов. Также мы оценивали состояние восприятия боли пациентом по уровню удовлетворения (level of satisfaction) в дополнение к VAS, то есть больных спрашивают, насколько, по их мнению, улучшилось их состояние (насколько уменьшилась боль) - и иногда степень улучшения не коррелирует с цифрами VAS. Например, больной говорит, что его боль снизилась с 6 баллов до 4 - получается 30% улучшение. Но при оценке уровня удовлетворения (level of satisfaction) он заявляет, что боль на 70?'ó меньше - это, скорее всего, связано с нелинейным характером VAS, то есть 2/10 это не 20% от 10/10, а где-то процентов 5 в восприятии больного.
Все пациенты подверглись двухэтапному хирургическому вмешательству. На первом этапе пациентам имплантировался один электрод (в 4 случаях два эпндуральных электрода) в заднее эпидуралыюе пространство под местной анестезией (Pisces Quad Plus; PiscesZQuadPlus; Resume II, Medtronic). Электроды вводили пун-кционно (54 наблюдений) или устанавливали открытым способом (8 случаев). Сразу на операционном столе выполнялась тестовая стимуляция, оценивался характер возникающих парестезии, зона распространения последних, что позволяло скорректировать положение электрода. Средняя продолжительность тестового периода составила 5 дней. На втором этапе пациентам в условиях общей анестезии выполнялась имплантация подкожного программируемого генератора импульсов (Itrel 3; Synergy, Medtronic). Электрод соединялся с генератором с помощью тонкого кабеля-удлинителя. Затем выполнялось программирование генератора.
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
2 (56)-2010
69
Пациент самостоятельно выбирал режим стимуляции в зависимости от возникновения болевых ощущений.
В тестовом периоде у 52 пациентов (83,9%) получен хороший противоболевой эффект, подобраны параметры стимуляции (полярность электродов, частота, длительность и амплитуда импульсов). У 10 пациентов (16,1%) в тестовом периоде не удалось добиться уменьшения интенсивности болевого синдрома. У пациентов с тест-негативным периодом в условиях местной анестезии удаляли эпидуральный электрод и генератор не имплантировали. Все пациенты с положительным тест-периодом отмечали появление чувства легкого покалывания и/или теплых волн в той части тела, где они обычно чувствовали боль. Эти ощущения были комфортными для пациентов. Сразу после операции у этой группы больных показатели VAS были не выше 5 баллов, также показатели уровня удовлетворения были в пределах 50-90%. Катамнез в нашей группе больных составил от 1 до 26 месяцев. Шестеро пациентов (9,7% от общего числа больных и 11,5% от пациентов с положительным тестовым периодом) в сроки 15-21 месяцев после операции стали отмечать уменьшение противоболевого эффекта от проводимой стимуляции. Мы расценили это явление как «эффект привыкания к стимуляции» [14, 15]. Таким образом, в нашей серии из 62 пациентов стойкого эффекта от противоболевой стимуляции удалось добиться у 46 больных (74,2%). Возможно, с увеличением срока наблюдения за оперированными больными мы получим уменьшение количества хороших результатов.
Таким образом, отбор пациентов для применения данной методики должен производиться с крайней тщательностью в строгом соответствии со следующими критериями: инвалиди-знрующнй характер болевого синдрома; отсутствие грубых психологических расстройств у пациента; пациент должен адекватно оценивать свое состояние и возможности предстоящего хирургического лечения; наличие хорошего противоболевого эффекта в тестовом периоде; пациент в ходе операции и в послеоперационном периоде должен быть способен правильно выполнять инструкции врача и периодически проходить контрольное обследование [10, 11, 13].
Этот метод не является панацеей от всех бед, а его клиническая эффективность, по данным масштабных и многолетних исследований, не превышает 55-70%, т.е. потенциальный процент фиаско довольно высок. Ввиду этого тщательный отбор пациентов является пусть не абсолютной, но все же страховкой от получения отрица-
тельного результата и разочарования как пациента, так и хирурга.
Литература
1. Зеелигер, А. Длительная эпидуральная электростимуляция как метод лечения хронических болевых синдромов / А. Зеелигер, Н.Ю. Мельник // Нейрохирургия. -2009. - № 2. - С. 39-43.
2. Исагулян, Э.Д. Хроническая электростимуляция спинного и головного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов : дис. ... канд. мед. наук / Исагулян Э.Д. - М„ 2006. - 278 с.
3. Исагулян, Э.Д. Хирургическое лечение нейропати-ческих болевых синдромов / Э.Д. Исагулян, В.А. Ша-балов // Нейрохирургия. — 2009. — № 2. — С. 5 — 12.
4. Крыжановский, Г.Н. Физиологическая и патологическая боль / Г.Н. Крыжановский // Патогенез. — № 1. - 2005. - С. 14.
5. Шабалов, В.А. Функциональная нейрохирургия. Лечение тяжелых болевых синдромов / В.А. Шабалов // Клиническая неврология / под ред. АН. Коновалова. - М„ 2004. - Т. 3, ч. 2. - С. 403-419.
6. Шабалов, В.А. Хроническая электростимуляция спин-
ного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов / В.А. Шабалов, Э.Д. Исагулян // Вопросы нейрохирургии. - 2005. - №4. - С. 11-18.
7. Шабалов, В.А. Что делать с трудной болью? / В.А. Шабалов, Э.Д. Исагулян. — М. : Реал-Графика, 2008.
- 102 с.
8. Яхно, Н.Н. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли / Н.Н. Яхно.
- М. : Изд-во РАМН, 2008. - 32 с.
9. Alo, К.М. New trends in neuromodulation for the management of neuropathic pain / K.M. Alo, J. Holsheimer // Neurosurgery. — 2002. — Vol. 50. — P. 690-704.
10. Barolat, K. Epidural spinal cord stimulation with a multiple electrode paddle lead is effective in treating intractable low back pain / K. Barolat [et al.] // Neuromodulation. - 2001. - Vol. 4. - P. 59-66.
1 I.Cameron, T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: A 20-year literature review / T. Cameron // J. Neurosurgery. — 2004. - Vol. 100, (3 Suppl.). - P. 254-267.
12. Kumar, K. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost effectiveness analysis / K. Kumar, S. Malik, D. Demeria // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51. - P. 106-116.
13. Schoffermann, J. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation / Schoffermann J. [et al.] // Spine.
- 2003. - Vol. 3. - P. 400-403.
14. Taylor, R.S. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome:results of a systematic re view and meta-analysis / R.S. Taylor [et al.] // J. Pain Symptom Management. — 2006. — Vol. 31, 4 Suppl. - P. 13-19.
15.Van Buyten J.B. et al. Neurostimulation for chronic neuropathic pain in failed back surgery Syndrome / J.B. Van Buyten [et al.] // J. Pain Symptom Management.
- 2006. - Vol. 31,4 Suppl. - P. 25-29.
70
2 (56)-2010
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Рзаев Джамиль Афет оглы - к.м.н. врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» e-mail: [email protected];
Руденко Виктор Вадимович - к.м.н. заведующий отделением нейрохирургии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»;
Пудовкин Игорь Леонидович - врач-анестезиолог отделения анестезиологии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»;
Татаринцев Александр Павлович - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»;
Годанюк Денис Сергеевич - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Российский научно-исследовательский институт травматологии
и ортопедии им. P.P. Вредена в октябре 2010 года проводит ежегодную конференцию
«ВРЕДЕ IIО В С К И Е ЧТЕНИЯ»
на тему:
«СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КОРРИГИРУЮЩИЕ ОСТЕОТОМИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ»
С докладами выступят ведущие отечественные и зарубежные специалисты
По вопросам участия обращаться;
Шубняков Игорь Иванович Вишнева Марина Геннадьевна
тел.: (812) 670-89-05 e-mail: [email protected]
Подробную информацию можно получить на сайте института www.rniito.org
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р T О П Е Д И Я Р О С С И И
2 (56)-2010
71
