CC BY
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение мелоксикама (Амелотекс®) у больных пирофосфатной артропатией
М.С. Елисеев, С.А. Владимиров
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва
Представлены результаты исследования эффективности и безопасности применения нестероидного противовоспалительного препарата Амелотекс® (международное непатентованное название — мелоксикам) у больных пирофосфатной артропатией (ПФА). Показано, что терапия Амелотексом® в течение 1 мес дает выраженный клинический эффект у больных с разными формами ПФА, улучшает показатели качества жизни и характеризуется хорошей переносимостью.
Ключевые слова: пирофосфатная артропатия, нестероидные противовоспалительные препараты, мелоксикам Контакты: Максим Сергеевич Елисеев [email protected]
USE OF MELOXICAM (AMELOTEX®) IN PATIENTS WITH PYROPHOSPHATE ARTHROPATHY
M.S. Eliseyev, S.A. Vladimirov
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper presents the results of a trial of the efficacy and safety of the nonsteroidal anti-inflammatory drug Amelotex® (international nonproprietary name meloxicam) in patients with pyrophosphate arthropathy (PA). One-month Amelotex® therapy is shown to have a good clinical effect in patients with different forms of PA, to improve quality-of-life indices, and to show good tolerability.
Key words: pyrophosphate arthropathy, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, meloxicam. Contact: Maksim Sergeyevich Eliseyev [email protected]
Пирофосфатная артропатия (ПФА) — заболевание из группы микрокристаллических артропатий, в основе которого лежат образование и депонирование кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) в суставах и развитие в связи с этим иммунного воспаления.
ПФА относится к наиболее часто встречающимся ревматическим заболеваниям, особенно у пациентов старше 50 лет [1, 2]. В отличие от подагры для ПФА нехарактерны половые различия, в подавляющем большинстве случаев заболевание развивается в пожилом или старческом возрасте. В соответствии с современной классификацией течение ПФА, включает в себя четыре основных клинических варианта: бессимптомное течение; острый артрит, хронический артрит и остеоартроз (ОА) с кристаллами ПФК [3]. Другим принципиальным отличием от подагры, для которой доказана эффективность множества лекарственных средств в отношении формирования кристаллов моноурата натрия, является то, что терапия, сдерживающая формирование или растворяющая кристаллы ПФК, не разработана. Поэтому основная задача лечения больных ПФА — коррекция симптомов заболевания. При этом выбор оптимальной схемы лечения должен быть строго индивидуальным, учитывать, помимо характера течения заболевания, наличие сопутствующей патологии, возраст больного.
Для лечения боли и воспаления у больных ПФА широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые могут быть эффективны при основных клинических формах болезни [3].
Цель нашего исследования — оценка клинической эффективности у больных ПФА независимо от формы артрита 4-недельного курса терапии Амелотексом® (действующее вещество — мелоксикам) — производным эноликовой кис-
лоты. Препарат обладает преимущественной избирательностью действия на циклооксигеназу 2 (ЦОГ 2). Его анальге-тический и противовоспалительный эффекты сопоставимы с таковыми других неселективных в отношении ЦОГ 2 НПВП при ОА, ревматоидном артрите (РА), анкилозирую-щем спондилоартрите, боли в нижней части спины, при этом отмечена меньшая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [4—7].
Материал и методы. В открытое рандомизированное исследование было включено 20 больных (10 мужчин и 10 женщин) с определенным диагнозом ПФА, соответствующих клиническим критериям D.J. McCarty [8]. Все больные обследованны в НИИР РАМН с мая 2010 г. по апрель 2011 г. Во всех наблюдениях в соответствии с критериями диагностики ПФА при поляризационной световой микроскопии обнаружены моноклональные или трициклические кристаллы ПФК, а при рентгенологическом исследовании — типичные признаки хондрокальциноза.
Средний возраст больных составил 60,9+10,8 года (36—78 лет). У 11 пациентов выявлялся ОА с кристаллами ПФК, у 5 — острый артрит и у 4 — хронический. Рентгенологическую стадию ОА коленных суставов оценивали по классификации L. Kellgren и L. Lowrens. II рентгенологическая стадия отмечена у 5 (50%) больных, III — у 8 (40%) и
IV — у 7 (10%). Больных с бессимптомной формой заболевания в исследование не включали. В исследование также не включали пациентов с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, тяжелыми инфекциями, воспалительными заболеваниями кишечника; принимающих на момент начала исследования другие НПВП, анальгетики или модифицирующие структуру хряща препараты. Прием этих препаратов должен быть прекращен не менее чем за 2 нед до
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
включения в исследование. Лечение, проводимое до включения в исследование, в том числе гипотензивными, сахароснижающими и другими препаратами, оставалось неизменным на протяжении всего курса приема Амелотекса®.
С целью первичной профилактики инфаркта миокарда 5 больных постоянно принимали препараты ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (50—100 мг/сут). У 10 (50%) больных отмечена артериальная гипертензия, у З — сахарный диабет 2-го типа (15%), у 4 (20%) — язвенная болезнь в анамнезе.
Амелотекс® назначали в дозе 15 мг (1,5 мл внутримышечно) 1 раз в день в течение 5 дней, затем — внутрь в дозе 7,5 мг 1 раз в день. Эффективность препарата оценивали до начала исследования, после окончания инъекционного курса терапии Амелотексом® и после завершения исследования. С этой целью определяли уровень боли в коленных суставах по 100-миллиметровой ВАШ. У пациентов с артритом подсчитывали число припухших суставов, фиксировали сроки купирования артрита. У больных с ОА с кристаллами ПФК использовали функциональный индекс WOMAC.
Лабораторные исследования включали в себя определение уровней гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ, эндогенного креатинина, трансаминаз (аланинтрансамина-зы, аспартаттрансаминазы) и креатинфосфокиназы (КФК) принятыми в НИИР РАМН методами до и после окончания курса терапии Амелотексом®.
Статистическую обработку данных осуществляли на компьютере с помощью пакета программ Statistica 8.0 (StatSoft, USA). Количественные показатели представлены
Таблица І.
ИССЛЕДОВАНИЯ
в виде средних значений плюс-минус стандартное отклонение ^Б) в случае близкого к нормальному распределения признака. Остальные данные — в виде медианы и интер-квартильного размаха (25-й и 75-й процентили).
Результаты исследования. К концу курса терапии Амелотексом® контрольное исследование проведено у всех 20 больных. Самостоятельной отмены препарата или нежелательных реакций, послуживших причиной его отмены, не зафиксировано.
На момент завершения исследования эффективность препарата оценили как хорошую 12 больных, как удовлетворительную — 6 и как неудовлетворительную — 2. За время применения препарата ни у одного больного усиления боли в суставах не отмечено. Эффективность препарата рассмотрена отдельно у каждого больного.
Из 4 пациентов с хроническим артритом 2 отметили существенное уменьшение боли (1 из них оценил эффективность терапии как хорошую и 1 — как удовлетворительную), 2 пациентов посчитали результат лечения неудовлетворительным. У всех этих больных число припухших суставов уменьшилось, у 1 пациентки к концу исследования артрит был купирован. Данные об эффективности препарата у больных хроническим артритом представлены в табл. 1.
У всех 5 мужчин с ПФА (54; 62; 49; 73 и 68 лет) острый приступ артрита был купирован в течение 10 дней, причем у 4 из них — уже в первые 5 дней терапии (внутримышечные инъекции Амелотекса®). У 1 больного в первый месяц терапии развился острый приступ артрита, также
Динамика клинических показателей у больных ПФА с хроническим артритом под влиянием терапии Амелотексом®
Показатель Больные
Возраст. годы (пол) 57 (м.) Зб (м.) 72 (м.) 58 (ж.)
Количество воспаленных суставов на момент осмотра:
до исследования 4 б 5 З
через 5 дней терапии (внутримышечные инъекции 15 мг/сут) З 4 1 1
после окончания исследования 2 4 1 0
Боль по ВАШ при движении, мм:
до исследования б5 55 70 б5
через 5 дней (внутримышечные инъекции 15 мг/сут) б0 40 25 40
после окончания исследования 50 40 20 20
Боль по ВАШ в покое, мм:
до исследования 50 З0 40 З5
через 5 дней (внутримышечные инъекции 15 мг/сут) 40 20 10 10
после окончания исследования 40 20 - -
Таблица 2. Динамика клинических показателей у больных ПФА с ОА с кристаллами ПФК (n = 11), получавших Амелотекс®, Me [25-й; 75-й процентили]
Показатель До начала Через 5 дней После окончания р* р**
исследования терапии(внутри- исследования
мышечные инъекции
15 мг/сут)
Боль по ВАШ, мм:
в покое З5 [20; 45] 15 [10; 25] 10 [5; 15] <0,001 <0,001
при движении 55 [З5; б5] 25 [10; З5] 15 [10; 25] <0,001
<0,001
Суммарный индекс WOMAC. см 705 [591; 74З] 545 [З80; б1З] З95 [275; 450] 0,002 <0,001
Примечание. *— при сравнении показателей до начала исследования и после завершения внутримышечных инъекций Амелотекса®; **-при сравнении показателей до начала исследования и после завершения курса терапии Амелотексом®.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
купированный внутримышечными инъекциями Амелотекса® в течение 2 дней.
У всех 11 больных ПФА с ОА с ПФК уменьшилась выраженность боли по ВАШ при движении и в покое, снизился индекс WOMAC (табл. 2). Положительная динамика перечисленных показателей отмечалась после 5 дней внутримышечного введения Амелотекса® и сохранялась в дальнейшем при переходе на прием низкой дозы препарата внутрь.
Переносимость Амелотекса® охарактеризовали как хорошую 15 больных, как удовлетворительную — 5. Динамика уровней гемоглобина, трансаминаз, креатинина, мочевины, КФК, показателей функции почек ни у одного больного существенно не менялась.
Обсуждение. Несмотря на высокую частоту ПФА, полиморфизм симптомов, диктующий необходимость дифференцированного подхода к выбору оптимальной схемы терапии, исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности лекарственных препаратов при различных формах ПФА, крайне малочисленны, а рандомизированные контролируемые исследования и вовсе отсутствуют. Остаются открытыми вопросы выбора оптимальной дозы и длительности терапии в зависимости от клинической формы болезни. Так, при создании рекомендаций по лечению ПФА экспертному комитету БиЬАЯ приходилось учитывать результаты исследований, проводимых при других заболеваниях, в частности при подагре и ОА [3]. В то же время список лекарственных средств, используемых при ПФА, достаточно широк — НПВП, колхицин, низкие дозы глюкокортикоидов и адренокортико-тропного гормона, гидроксихлорохин, метотрексат, биологические агенты (ингибиторы интерлейкина 1) [3]. Естественно, рекомендации по терапии для каждого варианта течения ПФА существенно различаются: одни препараты предпочтительнее использовать для купирования и профилактики острых приступов болезни, другие — для терапии хронического артрита. В какой-то степени исключение составляют НПВП, использование которых может быть целесообразным при всех трех клинических формах ПФА [3].
Прежде всего, НПВП следует считать препаратами выбора при ОА с кристаллами ПФК. Лечение этой формы
ЛИТЕР
ИССЛЕДОВАНИЯ
заболевания осуществляется по тем же принципам, что и ОА [3]. Действительно, полученные нами данные, свидетельствующие о хорошей эффективности Амелотекса® у больных ОА с кристаллами ПФК, полностью совпадают с результатами ранее проведенного исследования эффективности препарата при ОА [9].
Оптимистичны и результаты, полученные у больных ПФА с острым и хроническим артритом. Хотя рекомендации по применению НПВП у больных ПФА для профилактики и купирования приступов артрита совпадают с таковыми для подагры [10], наши результаты подтверждают возможность эффективного применения НПВП у больных с этой формой заболевания: у большинства пациентов приступ артрита был купирован уже в течение первых дней терапии Амелотексом®. Полученные нами данные показывают, что назначение низких доз мелоксикама может быть целесообразным и для профилактики приступов артрита у больных ПФА. Так, в течение 4 нед применения низкой дозы Амелотекса® (7,5 мг/сут) только у 1 больного зарегистрирован острый приступ артрита.
Наиболее сложным представляется подбор адекватной анальгетической и противовоспалительной терапии при хроническом артрите. Так, противоречивыми остаются данные о возможности применения у этих больных метотрексата [11, 12], не во всех случаях удается достичь хорошего эффекта и при назначении гидроксихлорохина [12]. Наши результаты продемонстрировали хорошую эффективность Амелотекса® по крайней мере у 2 из 4 включенных в исследование больных с этой формой заболевания.
Еще одним положительным результатом можно считать хорошую переносимость препарата. Ни у одного из включенных в исследование больных применение Амелотекса® не сопровождалось развитием местных реакций, повышением сывороточного уровня КФК, нарушением показателей, отражающих функцию печени, фильтрационную способность почек, несмотря на относительно длительный курс терапии.
Таким образом, можно констатировать хороший эффект Амелотекса® при ПФА. Лучшие результаты получены у больных ОА с кристаллами ПФК и у больных острым артритом, а в ряде случаев и у больных хроническим артритом.
А Т У Р А
1. Doherty M. Calcium pyrophosphate dihydrate crystal-associated artropathy.
In: Hochberg M. ed. Rheumatology. Edinburgh: Mosby, 2003;1937—50.
2. Richette P., Bardin T., Doherty M.
An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. Rheumatology 2009;48(7):711—5.
3. Zhang W., Doherty M., Pascual E. EULAR recommendation for calcium pyrophosphate deposition. Part II: Management. Ann Rheum Dis 2011;70:571-5.
4. Chen Y.-F., Jobanputra P., Barton P. et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valde-coxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Ass 2008;12(11):1-278.
5. Valat J.P., Accardo S., Reginster J.Y. et al.
A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine. Inflamm Res 2001;50(1):30—4.
6. Dougados M., Gueguen A., Nakache J.P. et al. Ankylosing spondylitis: what is the optimum duration of a clinical study? One year versus a 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug trial. Rheumatology (Oxford) 1999;38:235-44.
7. Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Br J Rheumatol 1998;37:937-45.
8. McCarty D.J. Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Arthr Rheum 1976;19(Suppl. 3):275-85.
9. Елисеев М.С., Владимиров С.А. При-
менение мелоксикама (амелотекс) у больных гонартрозом. Совр ревматол 2011;2:31-4.
10. Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. EULAR evidence based recommendation for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65(10):1312—24.
11. Finckh A., McCarty G.M., Madigan A. et al. Efficacy of methotrexate in the management of chronic calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) arthropathy: an interim analysis of a randomized controlled trial. Swiss Med Wkly 2010;140(Suppl. 182):S2.
12. Chollet-Janin A., Finckh A., Dudler J. Methotrexate as an alternative therapy for chronic calcium pyrophosphate deposition disease: An exploratory analysis. Arthr Reum 2007;2(54):688-92.
АМЕЛОТЕКС®^
ь
*
Отпускается по рецепту врача.
Имеются противопоказания, перед применением ознакомьтесь с инструкцией. Регистрационный номер: ПСР-004199/08
Раствор для в/м введения
15 мг/1,5 мл № 3 15 мг/1,5 мл № 5
Таблетки
7,5 мг №20 15 мг №10 15 мг №20
дмелотекс
Раст** Л1”1 ю*"""
