CC BY
25
ПРИМЕНЕНИЕ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
О.Ю. Ефимова1, Ю.Э. Наров1, М.С. Любарский2, Т.В. Овсянникова1
Областной онкологический диспансер1, г. Новосибирск ГУ НИИК и ЭЛ СО РАМН2, г. Новосибирск
Многофакторность патогенеза рака яичника, отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин - всё это представляет значительные трудности в диагностике и лечении рака яичников. Хирургическое вмешательство является практически обязательным и преимущественно первым этапом комбинированного или комплексного лечения рака яичника. В структуре онкогинекологических операций расширенные вмешательства составляют 50 %. Любое расширение объёма операции, сопровождающееся удалением лимфатического аппарата, приводит к массивному повреждению тканей и большой кровопотере и вызывает большое число послеоперационных осложнений, их частота в зависимости от системы учёта колеблется в пределах от 10 до 70 % [2,
4]. Раневая инфекция у больных с местно-распространёнными формами рака яичников обусловлена изначальным инфицированием распадающихся опухолей, исходным иммунодефицитным состоянием. В связи с множественной ятрогенной травмой органов брюшной полости в процессе комбинированных операций, абдоминальная гистерэктомия, являясь по формальным признакам «условно чистой» операцией, требует антибиотикопрофилактики, принятой при «контаминированных» вмешательствах, что позволяет успешно проводить борьбу с вторичным воспалением у данной категории больных.
Наиболее частыми инфекционными осложнениями (ИО) после хирургических вмешательствах в онкогинекологии являются поверхностные и глубокие раневые инфекции (РИ), а также инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Микрофлора, имеющаяся в области женских половых органов, является смешанной аэробно-анаэробной. Большинство авторов сходится на том, что наиболее важным источником послеоперационной инфекции у онкогинекологических больных являются микрофлора влагалища, мочеиспускательного канала, толстой кишки, кожи в области разреза. Развитие патологического процесса ведёт к глубоким нарушениям гемо - и лимфодинамики,
снижению микролимфоциркуляции в лимфатических сосудах и тканях и как следствие к уменьшению барьерной функции лимфатической системы [1, 6].
Опухолевая эндогенная интоксикация, усиленная стрессовой реакцией организма в ответ на операцию, а также интрооперационная травма являются идеальной средой для срыва адаптации, истощения реактивных сил организма, снижения толерантности к воздействию микробного фактора. Следствием всего вышеперечисленного является развитием различного рода осложнений в ранний послеоперационный период. На сегодняшний день существует множество способов профилактики и лечения ранних и поздних послеоперационных осложнений. Но в настоящее время бесспорным признан тот факт, что функциональное состояние лимфатической системы решающим образом влияет на течение воспалительной реакции, распространение инфекции и образование новых метастатических очагов гнойно-воспалительного процесса. Следовательно, снижение количества осложнений, а также степень выраженности эндогенной интоксикации являются одним из приоритетных направлений в хирургии, в частности в онкогинекологии.
Выбор места инъекций лекарственного препарата в данной ситуации определялся по локализации патологического процесса. Доказано, что использование лимфотропного лечения в зонах действия регионарных лимфатических узлов позволяет существенно усилить концентрацию веществ в патологическом очаге, по сравнению с традиционным парентеральным введением препаратов [3]. Регионарная терапия заключается во введении раствора в тканевое депо наружного пахового кольца, в своей структуре несущего круглую маточную связку, вокруг которой расположена богатая сеть паховых лимфатических узлов. Из тканевого депо лекарственный раствор по внеорганной лимфе поступает в развитую капиллярную лимфатическую сеть, а оттуда - в лимфатические узлы. Из них по лимфатическим стволам и коллекторам через устье грудного лимфатического протока, по лимфовенозным интранодулярным ана-
стомозам и шунтам оно поступает также в периферическую венозную систему. В дальнейшем накапливается в органах и тканях по тем же законам и принципам [1, 5, 6].
Исходя из этого, была сформулирована цель исследования: изучить течение периоперационного периода у больных со злокачественными образованиями яичников, при использовании методики лимфотропной терапии, а также провести сравнительную оценку эффективности лимфотропной терапии по сравнению с традиционным лечением.
Под наблюдением находилось 40 пациенток, получавших стационарное лечение в условиях гинекологического отделения Областного онкологического диспансера. Методика лечения использована у пациенток, которым первым этапом выполнялась первичная циторедуктивная операция по поводу рака яичников. Все больные проживали в г. Новосибирске и Новосибирской области. До поступления в стационар данная категория больных какого-либо специального лечения (полихимиотерапии) и другого лечения не получала. Все пациентки были выявлены первично.
Объём оперативного вмешательства определялся с учётом стадии заболевания, распространенности процесса, возраста больных и тяжести сопутствующей патологии. Лечение получали больные с распространённостью опухолевого процесса не выше III А стадии. Возраст больных раком яичников колебался от 18 до 75 лет (в среднем - 56,8 ± 1,15). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1 Распределение больных по возрасту
18-30 лет 31^0 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-75 лет
Контр. гр (1К) 1 1 7 3 6
Осн. гр (ЛАБТ) 1 2 5 5 7
Всего 2(6,25%) 3(7,5%) 12(30%) 8(25%) 13 (31,25%)
Практически все больные в контрольной и основной группах имели сопутствующие заболевания. Среди сопутствующих заболеваний лидирующее место занимала патология сердечно-сосудистой системы. Клинический диагноз у обследуемых больных верифицировался на базе Областного онкологического диспансера, в соответствии с классификацией и ста-дированием рака яичников (ИСО) и по системе (ТЫМ). В основной группе I стадию заболевания имели 17 % больных, II стадию - 61 %, III - 22 %. В контрольной
группе I стадия была у 21 % пациенток, II - у 68 %, III - у 11 %. У 67 % пациенток обеих групп определялась высокая или умеренная степень дифференцировки аденокарциномы. Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, были оперированы в экстренном или плановом порядке. Виды выполненных операций представлены в табл. 2.
Таблица 2 Распределение больных по объему оперативного лечения
Объём операции Количество случаев (%)
Экстирпация матки с придатками и экстирпация сальника 12 (30)
Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция или экстирпация сальника 21 (51,25)
Удаление придатков и резекция или экстирпация сальника 5 (15)
Расширенная экстирпация матки с придатками с подвздошной лимфаденэктомией и резекция или экстирпация сальника 2 (3,75)
Дренирование брюшной полости, в сочетании с объёмами операции 14 (35% от общего числа операции)
Объём интраоперационной кровопотери зависел от двух основных факторов: распространённости злокачественного процесса; объема оперативного вмешательства. Достоверных различий показателя инт-рооперационной кровопотери при сравнении групп нами не было выявлено.
В зависимости от способа ведения в до- и послеоперационном периоде были сформированы 2 группы больных. Основная группа состояла из 20 пациенток, получавших лимфотропную антибактериальную терапию в проекцию круглой маточной связки в течение 5 дней, 1 раз в сут, за два дня до оперативного лечения и три дня после операции. Комплексная лекарственная смесь включала в себя следующие препараты: цефалоспорин (любой из 2-3-го поколения) 1,0 г; 2 % лидокаин 4,0 мл; кетонала 100 мг; с добавлением раствора глюкозы до 6,0 мл. Введение осуществлялось в половинной дозе с обеих сторон. Выбор места инъекций лекарственного препарата в данной ситуации определялся по локализации патологического процесса. Противопоказаниями для введения являлись индивидуальная непереносимость какого-либо составляющего данной смеси; гнойно-воспалительные заболевания в месте инъекций.
В контрольную группу вошло 20 пациенток с традиционной антибактериальной терапией в после-
оперционом периоде. Из антибиотиков использовались стандартные дозировки цефалоспоринов (На-цеф, Цефазолин 2-3 г в сут) в сочетании с инфузион-ной терапией послеоперационного периода (объём инфузии определялся индивидуально с учётом массы тела и особенностями соматической патологии).
Группы исследования были сформированы по принципу парного контроля и были сопоставимы по учётным признакам - возрасту, локализации и распространенности опухолевого процесса, гистологическому строению опухоли, объёму оперативного вмешательства, сопутствующей соматической патологии.
Проводился лабораторный контроль, включающий в себя исходные показатели до операции, затем исследование проводилось в первый день операции, соответственно это был третий день лимфотропной терапии, и затем на третий, пятый, седьмой день послеоперационных сут. Оценивали следующие показатели:
1) выраженность анемии, тромбоцитопении, уровень СОЭ, уровень фибриногена;
2) лейкоцитарные индексы интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калиф (1941), ЛИИ Островского, ЛИИ С.Ф. Химич, ЛИИ Рейса, лимфоцитарный индекс по Г аркаеву (1989);
3) индекс ядерного сдвига;
4) индекс лейкоцитов крови;
5) индекс иммунной реактивности по Иванову (2000);
6) ядерный индекс степени эндотоксикоза по Даш-таянц;
7) индекс аллергизации;
8) индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ);
9) индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ);
10) индекс соотношения лимфоцитов к эозино-филам (ИСЛЭ);
11) индекс соотношения уровня лейкоцитов к СОЭ.
В рамках оценки степени выраженности токсико-анемического синдрома у больных перед операцией были изучены показатели общего анализа крови. Исходные данные говорили о незначительных изменениях в показателях красной крови. В сравниваемых группах показатели эритроцитов и гемоглобина оставались в пределах нормы. По-видимому, это связано с тем, что пациенты имели в основном начальные стадии заболевания, когда признаки токсико-анеми-ческого синдрома не были явными.
В последующие дни послеоперационного периода отмечено снижение показателей эритроцитов и
гемоглобина, и связано это в большей степени с объёмом кровопотери. Хотя в основной группе отмечена стабилизация показателей Эр и НВ к 6-м сут после операции в сравнении с контрольной группой, в которой признаки анемии сохранялись на протяжении всего послеоперационного периода. Отличия между контрольной и основной группой после окончания лечения носили достоверный характер (табл. 3, 4).
Таблица 3
Динамика количества эритроцитов в перефери-ческой крови (х10№1/л) у пациенток при различных способах коррекции эндотоксикоза (М±ш)
Группы Сроки
Исходные 1-е сут после операции 3-и сут после операции 7-е сут после операции
Контроль 4,02±0,76 3,88±0,72 3,57±0,392 3,51±0,472
Основная 4,44±0,64 4,3±0,722 3,8±0,51 3,8±0,51‘
Примечание. 1 - отличия достоверны (р<0.05) по отношению к контрольной группе; 2 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к исходным данным.
Таблица 4 Динамика количества гемоглобина в периферической крови(г/л) у пациенток при различных способах коррекции эндотоксикоза (М±ш)
Сроки
Группы Исходные 1-е сут после операции 3-и сут после операции 7-е сут после операции
Контроль 116,84±18,81 119±15,75 107,75±13,83 104,65±13,472
Основная 126,35±17,24 123±18,82 112,4±14,09 112,95*13,73'
Примечание. 1 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 - отличия достоверны (р<0.05) по отношению к исходным данным.
Выраженный защитный эффект при использовании лимфотропной терапии при коррекции эндотоксикоза можно отметить на примере динамики показателей фибриногена и СОЭ. Уровень фибриногена исходно был выше нормы в обеих группах, что говорит о нарушении системы свёртывания крови и формировании возможности тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде (табл. 5, 6). В основной группе максимальное повышение фибриногена отмечалось на 3-и сут после операции (9,33 ± 2,62), к 5-м сут показатель уменьшался
Таблица 5 Динамика фибриногена у пациенток при различных способах коррекции эндотоксикоза (М±ш)
Срк ки
Группы! Исконные 1-е сут Ю'ЗТн Гплар-ЩТГи 3-е сутхи посте апйращт 7-е сут ГЦ| СЦЙ Гпеардтпи
КоФпропь 8,55*5,6 11:01 16^7*4,!» 1222±6,94
Основная 7002*2,6 7,33±236 9,33±2,б№ 855б±430
Примечание. 1 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к исходным данным.
Таблица 6 Динамика СОЭ (мм/час) у пациентов при различ-
] _______________________________________________
Группы Сроки
Немодные 1 -е сут ПОСЛЕ о ге рации 3-е сут ГГ'СПй огерации 7-е сут после операции
Контроль 2б^35±21,91 29,83*6,28 25,74±9?97 35,1 ±15,62
ОсНЭЕЮЯ 2Э785±2^34 32,33*8,54 2^74±9,97 21,45*9,1
Примечание. 1 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к контрольной группе; 2- отличия достоверны (р<0,05) по отношению к исходным данным.
до 8,56 ± 3,52, что на 30 % ниже, чем в контрольной группе. В группе контроля уровень фибриногена резко возрастал уже с 1-х сут после операции и составил 11 ± 1,0, на 3-и сут - 16,67 ± 4,9; на 7-е - 12,2 ± 6,9. К 1113-м сут послеоперационного периода отмечалось медленное снижение рассматриваемого показателя или он оставался повышенным. Показатель СОЭ исходно был выше нормы, в течение всего послеоперационного периода в обеих группах с постепенным ростом к 5-м сут после операции. Важно отметить, что ежедневный прирост показателя СОЭ в основной группе 6,7-7,0 %, в контрольной - 8-12 %.
Исходное число лейкоцитов крови у больных раком яичника перед операцией было приблизительно одинаковым, находилось в границах нормы, достоверных различий не было, это говорит о том, что уровень лейкоцитов крови при злокачественных опухолях яичника не всегда отражает истинную картину заболевания и говорит, что имеется низкая реактивность больного организма. На 1-е сут после опера-
ции отмечено резкое повышение уровня лейкоцитов крови, причём в основной группе этот показатель равнялся 2,5 ± 4,3, в контрольной - 10,4 ± 4,1. В дальнейшем уже на третьи сутки показатели лейкоцитоза в обеих группах существенно не отличались и носили достоверный характер. Нормализация показателей белой крови у больных основной группы происходила на 5-6-е сут послеоперационного периода, в контрольной группе - на 6-7-е сут (табл. 7).
Таблица 7 Динамика числа лейкоцитов в периферической крови(х102/мкл) у пациентов при различных способах коррекции эндотоксикоза (М±ш)
Сроки
Группы Исходные 1-е сут ГС' огврЕидаи 3-и сут посте операции 7-е сут госте о!Е рации
Контроль б,39±2,76 10,45±4,95 9,42*3,31 7£9*2Д
Осгсшал 7,42±2,78 12,52*5 9,47±2,43 7,29*1,49
Примечание. 1 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к исходным данным.
Изучение интегральных индексов воспаления показало, что они характеризуют реакцию системы крови и могут быть использованы в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности. Состояние «эндогенной интоксикации» можно определить как структурно-временное образование, которое возникает в организме в ответ на действие токсических веществ. Эндогенная интоксикация, как правило, возникает на ранних этапах заболевания, и своевременное ее выявление и коррекция, как нам представляется, могут способствовать предупреждению появления осложнений и повышению эффективности лимфотропной терапии. Оценка изменения в индексах эндотоксикоза, на наш взгляд, позволяет более широко представить степень выраженности изменений у данной категории больных.
Исследование индексов Кальф-Калифа, Островского, Рейса, Химича, а также ИСЛК показало сходный характер изменений в обеих группах (табл. 8). Находясь в пределах допустимой нормы в исходных показателях, с резким повышением в 1-3-и сут послеоперационного периода (различия статистически достоверны) и с постепенным снижением в дальнейшем. Сравнивая, можно отметить достоверную разницу в сроках и темпе регресса показателя на фоне
Таблица 8 Динамика индексов Кальфа-Калифа, Рейса, Островского, Химича (М±ш)
Группы Сроки
Исходные 1-е сут после операции 3-й сут после операции 7-е сут после оіЕрации
Калиф- Калиф
Контроль ЦК* 1,33 4,03*4,7 305±3,44 1±1,07
Оснт нал 1,11±1,47 5,08 ±3,92 2,5 4± 2,64 2,54*1,43
Веіса
Контроль 1,9±1,48 4,3*4,12 3,49*2,7 2,37*1,61
Осноіная 1,67*0,67 5,43*3,37 3,72*2,08 2,37*1,61
Осіроісюзго
Контроль 1,9*1,48 4,3*4,12 3,49*2,7 2,55*1,43
Основная 1,67*067 5,43*3,37 3,72*2,08 2,37*1,61
Хитина
Контроль 1,23*1,08 4,97*5,79 3,92*4,37 2,09*1,42
Основная 1,ЭЙ: 1,07 7,72 ±6,36 2^7*2,64 1,75*1,44
Примечание. 1 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к исходным данным.
использования лимфотропного лечения в проекцию круглой связки матки. Так, в основной группе уже на 3 -и сут после операции отмечены уменьшение показателя ЛИИ в 1,5 раза в сравнении с контрольной группой и нормализация показателя к 5-м сут.
При анализе динамики таких показателей, как ИЯС, ИИР, ЯИ по Даштаянц, индекс аллергизации, отмечен стабильно повышенный уровень вышеперечисленных показателей (табл. 9). Это говорит о признаках хронического эндотоксикоза. Достоверных колебаний этих индексов в периоперационный период у больных двух групп не отмечено. Возможно, данные показатели проявляют себя более ярко при продолжительном скрининге.
Хотелось отдельно остановиться на тех особенностях клинической картины, наблюдавшихся при использовании лимфотропной терапии. В группе получавших традиционное лечение послеоперационные осложнения наблюдались в 20 % случаев. В том числе у 2 пациенток отмечено нагноение послеоперационной раны, у 1 - некроз культи влагалища, у 1 развился стойкий парез кишечника с исходом в перитонит, что потребовало релапаротомии. Швы больным снимали в среднем на 8,7 ± 1,3 сут. Специальное лечение (полихимиотерапию) начинали с 10—11-х сут.
Таблица 9 Динамика ИЯС, ИИР, ИСЛК,ЯИ,
Индекс Аллергизации (М±ш)
Группы Сроки
Исходные 1-е сут после операции 3-и сут после операции 7-е сут после операции
ИЯС
Контроль 0,02+0,01 0,07+0,01 0,1+0,02 0,03+0,01
Основная 0,02+0,01 0,03+0,01 0,05+0,01 0,03+0,005
ИИР
Контроль 5,02+0,15 4,18+0,45 3,6+0,45 3,46+0,45
Основная 6,24+0,15 1,3+0,39и 5,32+0,15 4,74+0,15
ИСЛК
Контроль 2,08+0,5 4,49+0,52 3,7+0,12 3,05+0,4
Основная 2.2+0,5 5,51±3,312 4,12+0,1 2,84+0,5
ЯИ
Контроль 0,17+0,01 0,15+0,02 0,2+0,01 0,17+0,02
Основная 0,22+0,01 0,15+0,03 0,13+0,03 0,17+0,01
Индекс аллергизации
Контроль 0,95+0,01 0,56+0,02 0.7+0,02 0,79+0,01
Основная 1,05+0,01 0,32+0,22 0,64+0,01 0,92+0,05
Примечание. 1 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 - отличия достоверны (р<0,05) по отношению к исходным данным.
В основной группе в послеоперационном периоде отмечено 1 (5 %) осложнение, в виде нагноения послеоперационной раны, что и потребовало увеличения дозы и кратности антибиотика. Швы снимали в среднем на 7,6 ± 0,4 сут. Специальное лечение проводилось с 8-х сут всем больным. Отмечено достоверное уменьшение количества и кратности обезболивающих средств. В одном случае это позволило избежать использования наркотических анальгетиков. При этом кратность введения комплексной смеси, а также уменьшение доза антибиотиков не привели к увеличению количества осложнений.
Таким образом, изучая течение периоперацион-ного периода, степень выраженности эндотоксикоза у пациентов контрольной группы, где проводилось традиционное лечение в послеоперационный период, мы отметили следующие разнонаправленные изменения лабораторных показателей:
1) снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, с тенденцией к стойкой анемии;
2) прирост СОЭ на 69,4 % к 6-м сут после операции;
3) при исходно высоком показателе фибриногена происходил его прирост к 7-м сут на 69,2%;
4) возрастание ЛИИ Рейса и ЛИИ Островского в 1,27 раза, в ЛИИ Кальфа-Калифа - в 1,3 раза;
5) прирост ИСЛК составил 68,1 %;
6) ИСЛф/Мо уменьшился в 1,5 раза, ИСЛф/Эо - в 1,55 раза; ИСНей/Мо, наоборот, вырос в 1,81 раза.
Тогда как в основной группе наблюдалось:
1) снижение количества эритроцитов и гемоглобина, с тенденцией к росту на 5-е сут раннего послеоперационного периода,
2) уменьшение уровня СОЭ на 26,1 % от исходного,
3) снижение уровня фибриногена 18,4 % к 7-м сут после операции,
4) восстановление ЛИИ Кальфа-Калиф до нормы на 7-е сут; ЛИИ Островского и ЛИИ Рейса оставался выше на 29,6 %,
5) уменьшение ИСЛК на 43,6 %,
6) снижение ИСЛф/Мо в 1,3 раза, ИСЛф/Эо - в 1,37 раза, ИСНей/Мо вырос 1,2 раза.
Таким образом, использование лимфотропной терапии у больных раком яичника в периоперацион-ный период позволяет сократить риск развития послеоперационных осложнений, потенцировать протек-тивный эффект, снижать признаки токсического вли-
яния опухоли, а также повышает порог переносимости пациентками полихимиотерапии, улучшает качество жизни пациентов. Данная методика проста в исполнении, не требует специальной подготовки и может быть применена во всех лечебных учреждениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С. и др. Очерки по клинической лимфологии / Под ред. Ю.И. Бородина. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2001. 192 с.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. 342 с.
3. Буянов В.М., Ступин И.В., Данилов К.Ю. и др. Накопление гентамицина в биологических жидкостях, органах и тканях при лимфотропной регионарной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. 1989. № 4. С. 294-298.
4. Винокуров В.Л. Рак яичников: закономерности мета-стазирования и выбор адекватного лечения больных. СПб., 2004. С. 247-265.
5. Джумабаев С.У., Буянов В.М., Данилов К.Ю. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной антибиотикотерапии в хирургии // Клин. хирургия. 1987. № 7. С. 14-17.
6. Любарский М.С., Летягин А.Ю., Габитов В.Х. Сочетанная лимфотропная и сорбционная терапия гнойных ран. Бишкек; Новосибирск, 1995.
Поступила 12.01.06
