Применение лимбальных послабляющих разрезов роговицы с участием фемтосекундной установки LensX-Verion как способ коррекции роговичного астигматизма при одномоментной факоэмульсификации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.713 + 617.753.3-089

а.д. чупров, к.в. мальгин

Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17

Применение лимбальных послабляющих разрезов роговицы с участием фемтосекундной установки LensX-Verion как способ коррекции роговичного астигматизма при одномоментной факоэмульсификации

Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: [email protected] Мальгин Константин Викторович — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: [email protected]

Проанализированы результаты хирургического лечения 40 пациентов (50 глаз) с роговичным астигматизмом, которым выполнялась факоэмульсификация. В качестве клинических примеров подробно представлены два случая: 1 случай — сочетание с гиперметропией высокой степени, 2 случай — сочетание со старческой ядерной катарактой. В обоих случаях факоэмульсификация катаракты и экстракция прозрачного хрусталика и докоррекция роговичного астигматизма выполнялась с применением лимбальных послабляющих разрезов роговицы с участием фемтосекундной установки LensX-Verion. В результате у обоих пациентов удалось добиться улучшения зрения до максимально возможного, а также уменьшения величины роговичного астигматизма.

Ключевые слова: роговичный астигматизм, гиперметропия высокой степени, старческая ядерная катаракта, лимбальные послабляющие разрезы роговицы.

a.d. chuprov, k.v. malgin

Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047

Using limbal relaxing incisions of cornea using femtosecond LensX-Verion system as a method of corneal astigmatism correction at single-stage phacoemulsification

Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: [email protected] Malgin K.V. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: [email protected]

The results of surgical treatment of 40 patients (50 eyes) with corneal astigmatism, who underwent phacoemulsification, were analyzed. ^s clinical examples, two cases are presented in detail: case 1 — combination with hypermetropia of high degree, case 2 — combination with senile hard cataract. In both cases, phacoemulsification of cataract and extraction of transparent lens, and correction of corneal astigmatism were performed using limbal relaxing incisions of cornea using femtosecond LensX-Verion system. /4s a result, in both patients the highest possible visual acuity was achieved, and the degree of corneal astigmatism was reduced.

Key words: corneal astigmatism, hypermetropia of high degree, senile hard cataract, limbal relaxing incisions of cornea.

| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

'9 (110) август 2017 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 105

В настоящее время хирургическая коррекция астигматизма в основном осуществляется 2 способами: изменение кривизны роговицы (роговичный астигматизм) и имплантация интраокулярных линз (корригирует роговичный астигматизм, полностью исправляет хрусталиковый астигматизм). Для изменения кривизны роговицы используют лазеры соответствующих установок (ФРК, Femto-Lasic, лазерная термокератопластика, термокератокоа-гуляция). В 1980-1990-х гг. проводились керато-рефракционные операции без участия лазера — радиальная кератотомия, лимбальные послабляющие надрезы — вертикальные разрезы.

На сегодняшний день операции, выполняемые с помощью лазера, в основном проводятся у молодых людей (18-40 лет), у которых нет противопоказаний (прозрачность и толщина роговицы, слабая и средняя степени миопии и гиперметропии, величина астигматизма; отсутствие помутнений в хрусталике; умеренная острота зрения с коррекцией — выше 0,4). В остальных случаях, как правило, выполняют замену хрусталика на интраокулярную линзу: факоэмульсификацию катаракты при наличии помутнений в хрусталике, экстракцию прозрачного хрусталика при отсутствии таковых. С целью кераторефракционной коррекции применяют также различные виды кератопластики.

Коррекцию астигматизма можно выполнять как одномоментно с заменой хрусталика (имплантация торических интраокулярных линз, лимбальные послабляющие разрезы), так и вторым, а иногда и первым этапом (если пациент молод и у хрусталика сохраняется способность к аккомодации) [1, 2, 3].

Имплантация торической интраокулярной линзы на сегодняшний день является основным методом коррекции астигматизма при одномоментной операции по замене хрусталика. Однако, несмотря на безусловный ряд преимуществ, не устраняет причину астигматизма, связанную с кривизной роговицы [4]. При этом внедрение фемтосекундных систем для катарактальной хирургии, оснащенных технической возможностью к проведению астигма-

тической кератотомии и программным обеспечением для ее расчета, может существенно повысить точность операций данного типа [3, 5].

В Оренбургском филиале коррекция астигматизма при одномоментной факоэмульсификации катаракты до недавнего времени осуществлялась путем имплантации торической интраокулярной линзы. На сегодняшний день часть операций выполняется с помощью лимбальных послабляющих разрезов на фемтолазерной установке.

Материал и методы

За полгода были прооперированы 40 пациентов (50 глаз) с патологией хрусталика различного гене-за и роговичным астигматизмом. Методом коррекции роговичного астигматизма была выбрана одномоментная факоэмульсификация с имплантацией асферической линзы с применением лимбальных послабляющих разрезов на фемтолазерной установке LensX и модуля Verion. В данной статье представлено 2 клинических случая.

Клинический случай 1

Пациентка Г., 56 лет, работающая, обратилась в Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в феврале 2017 года с жалобами на низкое зрение обоих глаз с детства. Периодически носила очки и мягкие контактные линзы. Последнее время появились жалобы на сухость глаз, дискомфорт от ношения мягких контактных линз. Пациентка не хотела и не могла носить очки и МКЛ. При осмотре: оптические среды прозрачные, патологии ДЗН и сетчатки не выявлено. Данные диагностического обследования представлены в таблице 1.

Рефракционная операция методом Lasic не была показана, учитывая гиперметропию высокой степени (>6,0 D). На аналитическом модуле Verion по формуле Но1^ау II был произведен расчет интраокулярной линзы Нап^а АР Для правого глаза +34,0 D, для левого глаза +33,0 D. Учитывая желание пациентки улучшить свое зрение, избавится от очков, получить максимально возможную остро-

Таблица 1.

Диагностическое обследование

Глаз Острота зрения Рефкератометрия Передне-задний отрезок Кератометрия IOL Master Кератометрия Verion

OD 0,06 Sph+9,0 су1+0,75 Ах 160° = 0,8 Sph+8,75 су1+0,75 Ах 160° 20,63 тт К1: 43,32x28° К2: 43,38x118° Су1.: -0,51 Dx28° К1: 43,36x26° К2: 43,48x116° Су1.: -0,48 Dx26°

OS 0,05 Sph+9,0cyl+1,0 Ах 10°=0,8 Sph + 10,25 су1 -2,25 Ах 102° 20,71 тт К1: 42,88x93° К2: 44,35x3° Су1.: -1,47 Dx93° К1: 42,67x97° К2: 43,83x7° Су1.: -1.16 Dx97°

Таблица 2.

Диагностическое обследование

Глаз Острота зрения Рефкератометрия Передне-задний отрезок Кератометрия IOL Master Кератометрия Verion

OS 0,03 Sph -7,0 Су1 -1,25 Ax 1° = 0,6 Sph -7,25 Су1 -1,25 Аж 2° 25,65 тт К1: 43,55x17° К2: 45,55x107° Су1.: -2,0 Dx17° К1: 43,21x4° К2: 44,41x94° Су1.: -1,2 Dx4°

ОФ

ту зрения, заказ и ожидание торической интраоку-лярной линзы, нежелание и невозможность пациентки явиться повторно было принято следующее решение: экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией асферической интраокулярной линзы правого глаза, экстракция прозрачного хрусталика с фемтосопровождением с применением лим-бальных послабляющих разрезов и имплантацией асферической интраокулярной линзы. Лимбальные послабляющие разрезы были рассчитаны на установке Verion. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Клинический случай 2

Пациентка А., 53 года, работающая, обратилась в Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в сентябре 2016 года с жалобами на низкое зрение левого глаза с юности, последние полгода появился «туман» перед глазом. Ранее, в 2014 году была проведена ФЭК+ИОЛ правого глаза. Данные диагностического обследования левого глаза представлены в таблице 2.

При осмотре: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, в хрусталике негомогенные помутнения, локализованные

Рисунок 1.

Кератотопограмма OS до операции и через 1 месяц после операции (Цветная иллюстрация на стр. 124)

21.02.2017 10:12:02

гяг^тз

Еит 272 22.03.2017 рр 13:49:22

Кг: 43.84 @173* № 42.76 883* МЬК: 42.65 @ 93* О^аг РирН Кг: 43.46 @ 17* И: 42.79 @107* МпК: 42.72

АтеК:4Э.Э0 Ег: 0 66 / Ет: 0.41 СУ|.:1.00 Х= 0.07 Х= 0.31 д„сК:4э1з Ег: 0.47 / Ет: 0.30 СУЬ: 0.67

У= -0.08 У= 0.03

г И 0.08 РУА: гол 5-20/20 ЭА| 0.20 г- 0 06 О- 3 38 °-39 РУА: 20/20-20/25 ЭА!: 0.47

43.0 43.4

ЫогтаН7е|1

«♦ТОМЕУ

Рисунок 2.

Кератотопограмма OS до операции и через 3 месяца после операции (Цветная иллюстрация на стр. 124)

ТйспЬаИ|М, У(Мктг ЙНг^тз 0916271391 Ежат 272 29.05.2017

рр 14:49:50 ОЗ

Е5: 0.72/Ет: 0.44 СУ1.: 0.57 Р1/А: 20Л 5-20/25 ЭА|: 0.44

оф

'9 (110) август 2017 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3.

Кератотопограмма OD через 3 месяца после операции (Цветная иллюстрация на стр. 125)

Рисунок 4.

Кератотопограмма OS до и после операции (Цветная иллюстрация на стр. 125)

Антимонова, Светлана 0919271815

ТйспЬаНа^ УГ^кпиг 1269601 ^тэ 0916271391 Ехат 1 06.03.2017

рр 11:33:21 ОЭ

Рир! Из- 44 79 е 98. 43 80 ^ 8-

Х" 006 А«еК: 44.29 Ег:0.60/Ет: У= —0.03

р- 373 гР;|:0.07 РУА:20Л5-20

Ез: 0.60/Ет: 0.46 СУ|.:1.00 РУА: 20Л 5-20/20 5А|: 0.27

М»1К: 43.79 в 3* Р"Р1 Кз: 44.53 @ 70* И: 43.66 8160* МГ|К: 41.26 ©139*

СУ!.: 1.00 Х- 0.03 Х- -0.01 Дуе|{: 44 1д Е:з: 0.49 / Ет: 0.26 СУЬ: С.87

У= -0.02 У= -0.02 У= 0.04

5А|: 0.27 г--0 00 Р- 3 66 °-в0 РУД: 20/25-20/30 6А|: 0.79 г--0 01

43.0 43.4

МотаИге|1

преимущественно в ядре. ДЗН бледно-розовый, четкий, детали глазного дна за флером. Пациентка была поставлена на очередь на бесплатную операцию за счет ФОМС. На диагностическом модуле Verion пациентке были рассчитаны лимбальные послабляющие разрезы, сформированы тоннель и парацентезы, определена асферическая ИОЛ по формуле Но!^ау II. Выполнена стандартная фа-коэмульсификация катаракты с фемтосопровож-дением с применением лимбальных послабляющих разрезов с имплантацией интраокулярной линзы. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Результаты

Пациент 1. В 1 сутки после операции жалоб пациентка не предъявляла, при осмотре: оптические среды прозрачные, глазное дно без особенностей. Состояние роговичных разрезов удовлетворительное. Положение ИОЛ правильное, в капсульном мешке, по центру. Внутриглазное давление OD — 17 мм рт. ст., OS — 19 мм рт. ст. Острота зрения обоих глаз составила 0,8 н/к. Пациентка отмечала значительное улучшение качества зрения, четкость, размер опто-типов и картинок, насыщенность и глубину цветов.

Через 1 месяц после операции. Острота зрения OD — 0,8 н/к, OS — 0,9 н/к. Рефрактометрия: Sph

+0,75Cyl -1,5 Ax 92°. Кератометрия IOL Master: K1: 42,61Dx94°, K2: 43,32 Dx4°, Cyl: - 0,71x94°. ВГД 20 мм рт. ст. Кератотопограмма OS представлена на рисунке 1.

Через 3 месяца после операции у пациентки появились жалобы на правый глаз. Снижение остроты зрения, появление двоения предметов, нечеткость, сухость глазного яблока в помещении, слезотечение на открытом воздухе, чувство инородного тела в глазу. Жалобы на периодическое ощущение «песка» в левом глазу. Острота зрения правого глаза составляла 0,6 Sph -0,5 Cyl -1,75 Ax 162° = 0,7. Острота зрения левого глаза — 0,8 н/к. Рефрактометрия: Sph +0,75Cyl -1,5 Ax 86°. Кератотопограмма OS представлена на рисунке 2. При осмотре обоих глаз у пациентки наблюдалось отечность конъюнктивы (больше на правом глазу). Оптические среды прозрачные, состояние роговичных разрезов стабильное. Положение ИОЛ правильное, умеренный фиброз капсульного мешка. При осмотре безконтактной линзой патологии в ДЗН и маку-ле не обнаружено. Пациентке был поставлен диагноз — сухой кератоконъюнктивит. Кератотограмма OD представлена на рисунке 3. Назначены слезо-замещающие препараты в течение 1 месяца. При низкой эффективности — циклоспорин в каплях.

Пациент 2. Состояние пациентки на 1 сутки после операции было удовлетворительное. Жалоб не предъявляла. Оптические среды левого глаза прозрачные, края разрезов адаптированы, положение ИОЛ правильное, глазное дно без особенностей. Острота зрения составила 0,9 Sph -0,5 = 1,0. Внутриглазное давление — 19 мм рт. ст.

Через 1 месяц после операции состояние пациентки оставалось удовлетворительным. Пациентка

отмечала повышение четкости зрения левого глаза по сравнению с правым глазом. Острота зрения левого глаза — 1,0. Рефрактометрия: Sph -0,25Cyl -0,5 Ax 9°. Кератометрия: K1: 43,25 Dx9°, K2 44,12 Dx99°, Cyl -0,87. Данные кератотопографии представлены на рисунке 4.

Заключение

Приведенные клинические случаи свидетельствуют о том, что применение лимбальных послабляющих разрезов роговицы с участием фемтосе-кундной установки LensX-Verion может являться альтернативным способом коррекции роговичного астигматизма при одномоментной факоэмульсифи-кации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дьяченко С.В., Федяшев Г.А. Имплантация торических интра-окулярных линз в хирургии катаракты: методы изучения клини-ко-экономической эффективности и качества жизни пациентов // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2014. — №4. — С. 21-25.

2. Poll J.T., Wang L., Koch D.D. et al. Correction of astigmatism during cataract surgery: toric intraocular lens compared to peripheral corneal relaxing incisions // J. Refract. Surg. — 2011. —Vol. 27. — P. 165-171.

3. Хрипун К.В., Астахов С.Ю., Коненкова Я.С. Лимбальные послабляющие разрезы как способ докоррекции остаточного астигматизма при имплантации мультифокальной торической ИОЛ Acrysof IQ Restor Toric при высоких степенях астигматизма // Офтальмологические ведомости. — 2012. — №4. — С. 66-70.

4. Хрипун К.В., Астахов С.Ю. Коррекция астигматизма при высоких степенях гиперметропии — какой способ выбрать? // Офтальмологические ведомости. — 2014. — №2. — С. 9-12.

5. Томас Конен. Обеспечение точности коррекции астигматизма при помощи надрезов роговицы // Eurotimes. Новое в офтальмологии. — 2015. — №4. — С. 51.

I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ