CC BY
17
Статья поступила в редакцию 05.06.2011 г.
ПРИМЕНЕНИЕ КРИОСУПЕРНАТАНТНОЙ ФРАКЦИИ ПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
USING OF CRYO-POOR PLASMA IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH WIDESPREAD PERITONITIS
Цеймах Е.А. Tseymakh Ye.A.
Кундиус С.А. Kundius S.A.
Бомбизо В.А. Bombizo V.A.
Булдаков П.Н. Buldakov P.N.
Удовиченко А.В. Udovichenko A.V.
Смирнова О.И. Smirnova O.I.
Макин А.А. Makin A.A.
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский Yaroslavl State Medical
университет Минздравсоцразвития России», Academy,
г. Барнаул, Россия Yaroslavl, Russia
Цель - провести сравнение комплексного лечения распространенного перитонита с применением криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.
Материалы и методы. Проведено сравнительное изучение результатов комплексного лечения распространенного перитонита с применением крио-супернатантной фракции плазмы у 88 больных и свежезамороженной плазмы у 104 пациентов.
Результаты. Отмечена лучшая положительная динамика некоторых лабораторных показателей гемостаза, снижение риска развития тромбозов, более низкая летальность и лучшие исходы заболевания при использовании криосупернатантной плазмы.
Выводы. Криосупернатантная фракция плазмы может применяться вместо свежезамороженной плазмы для комплексного лечения больных распространенным перитонитом и сопутствующего ДВС-синдрома. Ключевые слова: распространенный перитонит; свежезамороженная плазма; криосупернатантная плазма; лечение.
Objective - to compare the complex treatment of widespread peritonitis using cryo-poor plasma and fresh frozen plasma.
Materials and methods. The comparative study was conducted including the results of complex treatment of widespread peritonitis in 88 patients using cryo-poor plasma and in 104 patients using fresh frozen plasma.
Results. The better positive dynamics of some laboratory values of hemo-stasis, reduction of thrombosis development risk, lower lethality and better outcomes of diseases with using cryo-poor plasma were observed.
Conclusion. Cryo-poor plasma can be used instead of fresh frozen plasma for complex treatment of patients with widespread peritonitis and concurrent DIC.
Key words: widespread peritonitis; fresh frozen plasma; cryo-poor plasma; treatment.
Несмотря на достижения современной медицины, вопросы лечения распространенного перитонита остаются и сегодня во многом нерешенными, свидетельством чему является высокий уровень летальности у больных с этим заболеванием, колеблющийся, по данным ведущих отечественных клиник, от 20 до 42 % [1-3].
В ранее выполненных в нашей клинике работах было показано, что эффективность лечения больных распространенным перитонитом существенно повышается при включении в комплексную терапию больших доз свежезамороженной плазмы (СЗП) и гепарина [4]. Трансфузии СЗП остаются базисным и наиболее важным компонентом лечения синдрома диссемини-
рованного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Высокая эффективность этой методики связывается с восстановлением у больных антитромботического потенциала крови — восполнением всех физиологических антикоагулянтов и компонентов плазминовой и калликреин-кининовой системы крови, что является необходимой предпосылкой для купирования процесса внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции в органах и очагах воспаления [5-7].
Однако недостатком заместительной терапии свежезамороженной плазмой при ДВС-синдроме является чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов свертывания,
в частности, фибриногена, фибро-нектина, VIII фактора, фактора Виллебранда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции в органах [5, 6]. Введение факторов свертывания при трансфузиях свежезамороженной плазмы необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина. В то же время, гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать тромбоцитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие коагуло-патий с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного гепарина, и не ликвидирует гиперфибриногенемию [5, 8, 9].
^ 30
ПОЛИТРАВМА
Частота тромботических и тром-боэмболических осложнений
(ТЭО) в абдоминальной хирургии варьирует от 28 до 33 % [10-12], при этом частота ТЭО у больных распространенным перитонитом превышает 18 %, что приводит к смерти этих пациентов или способствует летальному исходу [13]. Существует мнение, что при абдоминальных операциях на 6-10-е сутки послеоперационного периода опасность ТЭО составляет более 50 %, а через месяц после оперативного вмешательства — 10-12 % [14].
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об успешном клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы (КСНП) при заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами — тромботической тромбоцитопенической пурпуре, микроангиопатической гемолитической анемии, гемолитикоуремиче-ском синдроме [15, 16]. При этом эффективность ее превышает эффективность применения свежезамороженной плазмы [17].
Состав и первые испытания крио-супернатантной фракции плазмы в терапии острых и подострых ДВС-синдромов изучены В.А. Елыкомо-вым в Алтайском краевом гематологическом центре [18, 19]. Этими исследованиями установлено, что супернатантная фракция плазмы представляет собой препарат с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы, но со значительным снижением количества фибриногена, фактора VIII, фактора Виллебранда.
Супернатантную фракцию плазмы получают при удалении из свежезамороженной плазмы крио-преципитата. У нас в стране этот продукт пока используется для производства белковых препаратов (альбумина, протеина) или вместо нативной плазмы [Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК МЗ РСФСР Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР) - М., 1978]. Елыкомовым В.А. и соавторами [19] была разработана обеспечивающая сохранение высокой активности естественных антикоа-
гулянтов технология получения су-пернатантной фракции донорской плазмы и получен «Временный технологический регламент» на ее производство.
Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами супернатантной фракции для лечения ДВС-синдрома у больных распространенным перитонитом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализируются результаты лечения 192 больных распространенным перитонитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГБ № 1 в период с 2005 по 2011 гг. Возраст больных от 15 до 96 лет. Мужчин было 117 (61 %), женщин - 75 (39 %). У 8 пациентов (4,2 %) был серозно-фибринозный перитонит, у 21 (10,9 %) — каловый, у 62 (61,5 %) - гнойный или фибринозно-гнойный, у 37 (19,2 %)
— гнилостный. У 8 пациентов (4,2 %) наблюдался желчный перитонит, у 100 (52,1 %) — разлитой, у 92 (47,9 %) — диффузный.
В реактивной стадии госпитализированы 24 больных (12,5 %), в токсической — 108 (56,3 %), в терминальной с явлениями полиорганной недостаточности — 60 (31,2 %). У большинства пациентов (166 чел. или 86,5 %) причиной перитонита оказались острые хирургические заболевания органов брюшной полости: деструктивный аппендицит
— у 62, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — у 47, перфоративный холецистит — у 11, острая кишечная непроходимость
— у 13, инфицированный панкрео-некроз — у 17 пациентов. Реже, у 21 больного (10,9 %), причиной перитонита послужили повреждения органов брюшной полости при закрытой или открытой травме живота. Послеоперационный перитонит наблюдался у 5 пациентов (2,6 %). При неясной клинической картине 47 больным (24,5 %) была выполнена диагностическая лапароскопия, которая позволила уточнить диагноз и источник перитонита.
Больные основной группы (88 человек) получали в составе комплексной терапии трансфузии КСНП, больные группы сравнения (104 человека) — СЗП по ранее описанной методике [4].
По полу, возрасту, причинам и тяжести заболевания, характеру осложнений, давности перитонита, клинической симптоматике, сопутствующим заболеваниям, показателям периферической крови, уровню белка в сыворотке крови обе группы были сопоставимы.
Объемы введения СЗП и КСНП были одинаковыми: 700-800 мл ежедневно или через день до окончания острого периода, в среднем от 4 до 7 раз, затем в подостром периоде — 1-2 раза в неделю по 250-300 мл. Гепарин применялся в умеренных дозах (2,5-5 тыс. ЕД 4 раза в день подкожно) в течение всего периода проведения крио-плазменной терапии.
Исследования системы гемокоа-гуляции и фибринолиза включали определение общих коагуляцион-ных тестов и методов исследования конечного этапа свертывания (активированное частичное тромбопла-стиновое время — АЧТВ), протром-биновое время (ПВ), аутокоагуля-ционный тест (АКТ), тромбиновое время (ТВ), содержание фибриногена, паракоагуляционные тесты и методы определения уровня тром-бинемии (орто-фенантролиновый тест — ОФТ, уровень D-димера), методы определения первичных физиологических антикоагулянтов и фибринолиза (активность антитромбина III — АТ-Ш, ХПа-кал-ликреинзависимый фибринолиз — ХПа-3Ф), индекс резерва плаз-миногена (ИРП) по показателям эуглобулинового лизиса, индуцированного стрептокиназой.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинико-лабораторный эффект проводимой терапии оценивали через 8-10 дней после начала комплексного лечения. Положительный клинический эффект отмечен нами у подавляющего большинства больных обеих групп: уменьшались, а затем совсем проходили боли в животе, ликвидировались гипотония, тахикардия и парез кишечника, устранялись симптомы интоксикации, нормализовывалась температура тела. Динамика большинства коагуляционных тестов у больных в процессе лечения КСНП и СЗП была примерно одинаковой (табл. 1).
№ 4 [декабрь] 2012
Таблица 1
Параметры гемостаза в процессе лечения больных распространенным перитонитом свежезамороженной и криосупернатантной
плазмой (х ± т)
Параметры Контроль До лечения P Через 8-10 суток P
Основная группа 39,4 ± 0,73 42,0 ± 0,98*
АЧТВ, с Р0 45,7 ± 0,8 < 0,001 > 0,5 < 0,01 > 0,5
Группа сравнения 39,5 ± 1,05 42,1 ± 1,05
Р0 < 0,001 < 0,02
Основная группа 20,5 ± 0,71 13,0 ± 0,54***
АКТ на 10 мин, с Р0 10,0 ± 0,2 < 0,001 > 0,5 < 0,001 > 0,25
Группа сравнения 20,4 ± 0,80 14,1 ± 0,86***
Р0 < 0,001 < 0,001
Основная группа 21,4 ± 0,45 18,9 ± 0,27***
ПВ, с Р0 17,4 ± 0,2 < 0,001 > 0,5 < 0,001 > 0,5
Группа сравнения 21,3 ± 0,48 19,1 ± 0,48**
Р0 < 0,001 < 0,001
Основная группа 19,9 ± 0,47 17,6 ± 0,33***
ТВ, с Р0 15,5 ± 0,2 < 0,001 > 0,5 < 0,001 > 0,1
Группа сравнения 20,0 ± 0,62 16,9 ± 0,36***
Р0 < 0,001 < 0,01
Основная группа 7,5 ± 0,28 4,1 ± 0,37***
Фибриноген, г/л Р0 3,4 ± 0,2 < 0,001 > 0,5 > 0,1 < 0,02
Группа сравнения 7,5 ± 0,31 5,2 ± 0,34***
Р0 < 0,001 < 0,001
Основная группа 60,6 ± 1,90 79,9 ± 2,51***
Антитромбин III, % Р0 100,0 ± 2,5 < 0,001 > 0,5 < 0,001 < 0,05
Группа сравнения 60,8 ± 2,22 71,1 ± 2,90**
Р0 < 0,001 < 0,001
Основная группа 15,9 ± 1,07 7,5 ± 0,54***
Ортофенантролиновый тест, Р0 3,4 ± 0,02 < 0,001 > 0,5 < 0,001 < 0,05
г/л*10-2 Группа сравнения Р0 15,7 ± 1,18 < 0,001 8,7 ± 0,12*** < 0,001
Основная группа 4,3 ± 0,33 2,2 ± 0,30*
Д-димер, мг/мл Р0 0,1 ± 0,01 < 0,001 > 0,5 < 0,001 > 0,1
Группа сравнения 4,2 ± 0,30 2,7 ± 0,27***
Р0 < 0,001 < 0,001
Основная группа 61,1 ± 3,53 33,1 ± 2,91***
XIIa-ЗФ, мин Р0 7,3 ± 0,6 < 0,001 > 0,5 < 0,001 < 0,05
Группа сравнения 60,8 ± 3,99 42,8 ± 3,28**
Р0 < 0,001 < 0,001
Основная группа 64,4 ± 6,21 92,2 ± 2,78***
ИРП, % Р0 100,0 ± 2,1 < 0,001 > 0,5 < 0,05 < 0,02
Группа сравнения 64,1 ± 6,65 80,0 ±3,55*
Р0 < 0,001 < 0,001
Примечание: Достоверность отличия показателей от исходного уровня: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001.
Р0 - достоверность отличия контрольных данных и у больных. Р - достоверность отличия показателей у больных в основной
группе и в группе сравнения.
До начала лечения у больных отмечены гиперфибриногенемия, снижение активности AT-III, значительно выраженная тромбинемия, глубокая депрессия фибринолиза. Эти изменения свидетельствовали о наличии у больных признаков ДВС-синдрома. Статистически значимых различий между группами по параметрам гемостаза до начала
лечения не выявлено. Анализ показателей гемостаза у больных распространенным перитонитом после применения криоплазменной терапии показал улучшение коагуля-ционного, антикоагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза. Трансфузии КСНП при этом позволяли быстрее ликвидировать гиперфибриногенемию,
восстановить антитромботическую и фибринолитическую активность крови. Следовательно, применение КСНП в комплексной терапии больных распространенным перитонитом и сопутствующего инфек-ционно-септического ДВС-синдро-ма по ряду показателей коагуло-граммы давало лучший результат, чем применение СЗП.
■ ■ 2
ПОЛИТРАВМА
Непосредственные результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом с применением плазмы представлены в таблице 2.
ОБСУЖДЕНИЕ
Летальность в основной группе была ниже, чем в группе сравнения, в 2,4 раза, различие статистически значимо (р < 0,05).
Причины летальных исходов у анализируемых больных представлены в таблице 3.
Наиболее частой причиной летальных исходов в обеих группах больных явился сепсис с полиорганной недостаточностью (СПОН). Статистически значимых различий по причинам смерти больных в обеих группах пациентов нами не выявлено. В основной группе
не наблюдались тромботические и тромбоэмболические осложнения, в то время как в группе сравнения у 4 пациентов обнаружен тромбоз в системе нижней полой вены с тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА), а у 3 больных причиной смерти стал инфаркт миокарда.
Итак, трансфузии криосуперна-тантной плазмы наиболее целесообразно применять у пациентов распространенным перитонитом при высоком риске развития тром-ботических осложнений, наличии гиперкоагуляции, гиперфибриноге-немии и гипертромбоцитозе.
ВЫВОДЫ:
1. Использование криосуперна-тантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространенным перитонитом по
сравнению с применением свежезамороженной плазмы в большей степени способствует уменьшению тяжести заболевания, предотвращению развития тромбо-тических осложнений и улучшает исходы заболевания.
2.При сравнении динамики показателей гемокоагуляции и уровня физиологических антикоагулянтов в процессе лечения у больных распространенным перитонитом с использованием криосупернатантной и свежезамороженной плазмы носят однонаправленный характер, однако восстановление активности фибринолиза и нормализация уровня фибриногена плазмы при использовании криосупернатант-ной фракции плазмы наступает раньше.
Таблица 2
Результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом
Результаты лечения Основная группа (n = 88) Группа сравнения (n = 104) Р
Абс. число % Абс. число %
Выздоровели 79 89,8 82 78,8 < 0,05
Умерли 9 10,2 22 21,2 < 0,05
Всего: 88 100 104 100
Таблица 3
Причины летальных исходов у больных распространенным перитонитом
Причины смерти Группы больных Р
Основная (n = 88) Сравнение (n = 104)
абс. % абс. %
Сепсис, СПОН, в т.ч.: 8 9,1 13 12,5 > 0,5
- печеночно-почечная 5 5,7 9 8,7 > 0,5
- дыхательная 3 3,4 4 3,9 > 0,5
Инфаркт миокарда 0 0 3 2,9 > 0,5
ТЭЛА 0 0 4 3,9 > 0,5
Геморрагический инсульт 1 1,1 2 1,9 > 0,5
Всего: 9 10,2 22 21,2 < 0,05
Литература:
1. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии /Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко [и др.] //Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 69-74.
2. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса /Б.Р. Гельфанд, В.А. Го-логорский, С.З. Бурневич [и др.] //Consilium medicum. - 2000. - № 9. - С. 374-379.
3. Савельев, В.С. Перитонит /В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. - М.: Литера, 2006. - 206 с.
4. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении больных распространенным перитонитом /Е.А. Цеймах,
В.А. Бомбизо, А.М. Яцын [и др.] //Анналы хирургии. - 2002. - № 1. - С. 56-58. 5. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза /З.С. Баркаган, А.П. Момот. - М.: Ньюдиамед, 2001. - 286 с. Воробьев, А.И. Патогенез заражения крови. Сепсис - нозологическая форма или собрание разных нозологических форм. Принципы патогенетической терапии //Клиническая геронтология. - 1997. - № 1. - С. 26-29.
Кузник, Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии /Б.И. Кузник. - Чита: Экспресс-издательство, 2010. - 832 с.
6
7.
■
33
№ 4 [декабрь] 2012
8. Effectiveness of the cryosupernatant fraction of plasma in the treatment of refractory thrombotic thrombocytopenic purpura /J.J. Byrnes, J.L. Moake, P. Klug, P. Periman //American Journal of Hematology. - 1990. - Vol. 34. - P. 169-174.
9. Shanberg, G.N. Analysis of fresh frozen plasma administration with suggestion for reduce usage /G.N. Shanberg, T. Quathrociocci-Hand //Transfusion Medicine. - 1992. - Vol. 2. - P. 189-194.
10. Баешко, А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболиче-ских осложнений в хирургии /А.А. Баешко //Хирургия. - 2001.
- № 4. - С. 61-69.
11. Савельев, В.С. Массивная эмболия легочных артерий /В.С. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. - М.: Медицина, 1990.
- 336 с.
12. Colditz, G.A. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined result of randomized clinical trials /G.A. Colditz, R.L. Tuden, G. Osier //Lancet. - 1986. - Vol. 46, N 2. - P. 143-146.
13. Смиренин, С.В. Роль инфекционного фактора в развитии послеоперационных тромбоэмболических осложнений при разлитом перитоните : дис. ... канд. мед. наук /С.В. Смиренин. - М., 2005.
- 157 с.
14. Березницкий, Я.С. Оптимизация профилактики тромбоэмболи-ческих послеоперационных осложнений: возможности и реаль-
ность /Я.С. Березницкий, Е.Н. Клигуненко, С.Н. Курыляк //Новости медицины и фармации. - 2007. - № 4. - С. 34-36.
15. Ashkenazi, S. Role of bacterial cytotoxins in uremic syndrome and thrombocytopenic purpura /S. Ashkenazi //Annal. Revion. of medicine. - 1993. - Vol. 44. - P. 11-18.
16. Naumovski, L. Treatment thrombotic thrombocytopenic purpura with cryosupernatant /L. Naumovski, H.E. Pillsbury //American Journal of Hematology. - 1991. - Vol. 38. - P. 250-251.
17. Effectiveness of cryosupernatant therapy in refractory and chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura /E.T. Obrador, Z.P. Zeigler, P.K. Shadduck [et al.] //American Journal of Hematology - 1993. - Vol. 42. - P. 217-220.
18. Баркаган, З.С. Сравнительные данные об использовании криосу-пернатанта и свежезамороженной плазмы в терапии затяжного инфекционно-септического синдрома диссеминированного вну-трисосудистого свертывания крови /З.С. Баркаган, Я.Н. Шойхет, В.А. Елыкомов //Терапевтический архив. - 1998. - № 7. - С. 70-72.
19. Елыкомов, В.А. Совершенствование диагностики и контролируемой терапии ДВС-синдрома на основе динамического исследования тромбинемии и криосупернатанта плазмы: дис. . д-ра мед. наук /В.А. Елыкомов. - Барнаул, 1998. - 208 с.
Сведения об авторах:
Цеймах Е.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразви-тия Н]ссЬЬ», г. Барнаул, Россия.
Кундиус С.А., ординатор 2-го хирургического отделения, КГБУЗ «Городская больница № 1», соискатель кафедры оперативной хирургии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Барнаул, Россия.
Бомбизо В.А., к.м.н., главный врач, КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия.
Булдаков П.Н., к.м.н., ординатор 2-го хирургического отделения, КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия.
Удовиченко А.В., ординатор 2-го хирургического отделения, КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия.
Смирнова О.И., заведующая лабораторным отделением, КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия.
Макин А.А., заведующий 2-м хирургическим отделением, КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия.
Information about authors:
Tseymakh E.A., MD, PhD, professor, head of chair of operative surgery and topographic anatomy, Altay State Medical University, Barnaul, Russia.
Kundius S.A., resident of surgery department N 2, City Hospital N 1, doctoral candidate of chair of operative surgery, Altay State Medical University, Barnaul, Russia.
Bombizo V.A., candidate of medical science, chief physician, City Hospital N 1, Barnaul, Russia.
Buldakov P.N., candidate of medical science, resident of surgery department N 2, City Hospital N 1, Barnaul, Russia.
Udovichenko A.V., resident of surgery department N 2, City Hospital N 1, Barnaul, Russia.
Smirnova O.I., head of laboratory department, City Hospital N 1, Barnaul, Russia.
Makin A.A., head of surgery department N 2, City Hospital N 1, Barnaul, Russia.
Адрес для переписки:
Цеймах Е. А., пр. Ленина, 40, г. Барнаул, Россия, 656038 Тел: 8 (3852) 36-61-24; +7-905-986-4107 Факс: 8 (3852) 24-48-73 E-mail: [email protected]
Address for correspondence:
Tseymakh E.A., Lenina prospect, 40, Barnaul, Russia , 656038 Tel: 8 (3852) 36-61-24, +7-905-986-4107 Fax: 8 (3852) 24-48-73 E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
