CC BY
9Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
УДК 617.764.6-002-072.1-089.819
doi: 10.18692/1810-4800-2016-2-134-136
ПРИМЕНЕНИЕ КОБЛАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ДАКРИОЦИСТИТА
Красножен В. Н.
ГБОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия», Казань,
Татарстан, 420012, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. В. Н. Красножен)
COBLATION IN CHRONIC DACRYOCYSTITIS TREATMENT
Krasnozhen V. N.
State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Kazan State Medical Academy, Tatarstan,
Kazan, Russia
Для улучшения результатов эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии 10 пациентам с хроническим дакриоциститом впервые применен метод коблации, позволяющий за несколько секунд выполнить абляцию слизистой оболочки полости носа и медиальной стенки слезного мешка без кровотечения. Благоприятный исход операции методом коблации получен у всех пациентов через 2, 4 и 6 мес. после операции при условии правильного ведения послеоперационного лечения пациентов.
Ключевые слова: коблация, хронический дакриоцистит, послеоперационное ведение пациентов.
Библиография: 2 источника.
Coblation method was first used in 10 patients with chronic dacryocystitis to improve the results of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy; the method made it possible to perform ablation of nasal cavity mucosa and the medial wall of the lachrymal sac without bleeding. The favorable result of coblation surgery was observed in all the patients in 2, 4 and 6 months after the surgery on conditionof corresct post-surgery treatment of the patients.
Key words: coblation, chronic dacryocystitis, postoperative patients care.
Bibliography: 2 sources.
Удельный вес заболеваний слезоотводящих путей (до 27%) в структуре общей глазной патологии велик и социально значим [1]. В последние годы эндоскопическим и (или) микроскопическим эндоназальным методам лечения этой патологии отдается предпочтение, что обусловлено рядом преимуществ перед наружным доступом. В то же время закрытие послеоперационной ри-ноцистостомы характерно как для наружного, так и для эндоназального доступа при выполнении дакриоцисториностомии [2]. В связи с этим является актуальным совершенствование методов оперативного лечения патологии слезных путей. В этом аспекте наше внимание привлек метод холодноплазменной абляции мягких тканей с минимальным травматическим воздействием.
Цель исследования. Улучшение результатов эндоскопической эндоназальной дакриоцисто-риностомии (ЭЭДЦР) путем применения коблации.
Пациенты и методы исследования. В период с 2014 по 2015 год в клинике оториноларингологии «КОРЛ» Казанской государственной медицинской академии сделано 10 односторонних ЭЭДЦР пациентам, страдавшим эпифорой в связи с непроходимостью слезных путей, в возрасте 18 - 43 года. Женщин было 8, мужчин - 2. Диагноз непро-
ходимости носослезного протока был подтвержден объективными методами обследования.
Для хирургической коррекции слезоотво-дящих путей было использовано современное оборудование - эндоскопы, иллюминатор, бормашина; впервые применены холодноплазмен-ный, биполярный аппарат СоЫаШг II и электрод Е1С 7070-01, генерирующий поле холодной плазмы при воздействии на слезный мешок и формирующий риноцистостому; новая эндоскопическая дакриологическая система (дакриоскоп d < 1 мм) для трансканаликулярной визуализации слезоотводящих путей фирмы «МасЫёа».
Особенностями оперативного вмешательства на слезном мешке являлись: использование иллюминатора для эндоназальной идентификации слезного мешка и дакриоскопа для выявления уровня обструкции слезных путей (рис. 1) и бормашины, обеспечивающей адекватный доступ к слезному мешку; формирование окна в области медиальной стенки кости слезной ямки, включая фронтальный верхнечелюстной отросток размерами не менее 12x5 мм; коблация слизистой оболочки носа и медиальной стенки слезного мешка с формированием риноцистостомы размерами, которые соответствуют костному окну (рис. 2).
Школа фармакотерапии и инновационных технологий
Рис. 1 Трансканаликулярная визуализация спе- Рис. 2. Эндоскопическая картина риноцистостомы, полученной зоотводящих путей опгашж фирмы Machida. воздействием электрода коблатора на стенку слезного мешка.
Определяется обструкция слезных путей на уровне слезного мешка.
Продолжительность операции составила 5 мин.
Далее, в раннем и позднем послеоперационных периодах, проводилась активная терапия: антибактериальная (per os, в виде глазных капель, спреев для слизистой оболочки полости носа), увлажняющая слизистую оболочку, промывание слезных путей, полное объемное промывание полости носа, ингаляции муколитиков и антибиотиков небулайзером. Кроме того, важно было снять воспалительную реакцию, в этом случае пациентам, страдающим аллергическими заболеваниями, назначался антигистаминный препарат дезлоратадин (эриус) до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Дезлоратадин оказывает не только антиаллергическое, но и противовоспалительное действие. Преимущества препарата: предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссу-дативным действием, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей и спазм гладкой мускулатуры, не оказывает воздействия на ЦНС, не вызывает сонливости и не влияет на скорость психомоторных реакций, не вызывает удлинения интервала Q-T на ЭКГ.
Послеоперационное лечение продолжалось до полной эпителизации раны.
Результаты и обсуждение. ЭЭДЦР нередко осложняется дезориентацией ринохирурга в идентификации слезного мешка ввиду атипичного расположения последнего. Операция может сопровождаться кровотечением. Рубцовые изменения слизистой оболочки внутри слезного мешка, как результат хронического воспалительного процесса, затрудняют формировать «покатую дорожку», необходимую для беспрепятственного оттока слезы. Для решения перечисленных проблем
при ЭЭДЦР обоснованным является такая последовательность действий: трансканаликулярная иллюминация слезных путей для эндоназальной эндоскопической идентификации слезного мешка; при невозможности ее выполнения показана трансканаликулярная визуализация слезоотво-дящей системы дакриоскопом малого диаметра для поиска уровня обструкции, ее устранения и одновременно иллюминации медиальной стенки слезного мешка. Для формирования риноци-стостомы впервые применена коблация слизистой оболочки носа в проекции слезного мешка и самого слезного мешка в области медиальной стенки, а также легкого и бескровного удаления рубцовых изменений в полости слезного мешка до уровня перехода последнего в носослезный проток. Коблация, генерирующая поле холодной плазмы при воздействии на слезный мешок в считанные секунды и без кровотечения, формирует риноцистостому за счет нетеплового разрушения связей органических молекул. Фенестрацию слезного мешка до степени резекции медиальной стенки, очевидно, следует считать необходимым условием для получения положительного результата оперативного вмешательства. В противном случае происходит рубцевание вновь сформированной риноцистостомы, что ведет к рецидиву заболевания. Представленная малотравматичная техника операции при хроническом дакриоцистите создает условия для быстрой эпителизации раневых поверхностей, что позволило отказаться от стентирования слезных путей.
Важным этапом в успешном исходе ЭЭДЦР является послеоперационное ведение пациентов, направленное на восстановление слизистой оболочки полости носа, слезного мешка и включающее терапевтическую эндоскопию, промывание слезных путей, лекарственную терапию.
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016 -
Результаты. В раннем послеоперационном периоде восстановлена проходимость слезных путей у всех пациентов. Предоперационная эпифора устранилась, а проходимость слезо-
отводящих путей подтвердилась ирригацией через 2, 4 и 6 мес. после операции, что расценивалось как благоприятный исход вмешательства.
Выводы
Формированию стойкой риноцистостомы как маркера проходимости слезоотводящих путей, очевидно, способствуют:
- соответствие размеров костного окна размерам риноцистостомы;
- малотравматичное формирование риноцистостомы электродом EIC 7070-01 холодно-плазменным, биполярным аппаратом Coblator II с акцентом на его нижнезадние участки;
- идентификация слезного мешка и уровня обструкции слезных путей с помощью да-криоскопа и (или) иллюминатора;
- четкие показания для эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии и адекватная терапия в послеоперационном периоде, направленная на быструю реабилитацию слизистой оболочки полости носа и слезных путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В. Т., Магомедов М. М. Эндоскопичекая эндоназальная микродакриоцисториностомия // Рос. ринология. 2001. № 2. С. 169-170.
2. Султанов М. Ю., Тагизаде Н. С. Дакриодукториностомия // Офтальмохирургия. 1994. № 2. С. 33-37.
Красножен Владимир Николаевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Казанской
ГМА. Россия, Татарстан, 420012, Казань, ул. Муштури, д. 11; тел. 8-917-291-33-22, e-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Pal'chun V. T., Magomedov M. M. Endoskopichekaya endonazal'naya mikrodakriotsistorinostomiya [Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy]. Rossiiskaya rinologiya; 2001; 2: 169-170.
2. Sultanov M. Yu., Tagizade N. S. Dakrioduktorinostomiya [Dacryocystorhinostomy]. Oftal'mokhirurgiya; 1994; 2: 33-37.
Vladimir N. Krasnozhen - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Kazan State Medical Academy, Russia,
420012, Tatarstan, Kazan, 11 Mushturi str.; tel. 8-917-291-33-22, e-mail: [email protected]
