CC BY
49
© КАСКАЕВА Д.С.
УДК 616.12-008.331.1-06-085:577.175.852
ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ИМЕЮЩИХ ВЫСОКИЙ РИСК
ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Д.С. Каскаева
Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П.Артюхов;
кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. М.М. Петрова.
Резюме. В статье представлены современные сведения о пациентах с артериальной гипертонией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и пути оптимизации лечения данной категории больных.
Ключевые слова: артериальная гипертония, сердечно-сосудистый риск.
Каскаева Дарья Сергеевна - к.м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО; e-mail: [email protected].
Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем современной кардиологии и представляет актуальную и наиболее значимую медико-социальную проблему в нашей стране вследствие ее высокой распространенности и ведущей роли в развитии таких грозных кардиоваскулярных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, а так же инвалидизации и ухудшении качества жизни больных [1, 2, 6, 10,11,12,13]. Российские
мужчины умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии. Высокие показатели
смертности характерны и для российских женщин. Так, по данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1%. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими неблагоприятными не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от сердечно-сосудистых осложнений умирают лица трудоспособного возраста [4].
Несмотря на несомненный успех, достигнутый в отечественной и мировой кардиологии в последние годы в лечении больных АГ, остается целый ряд нерешенных проблем, среди которых особое внимание заслуживает вопрос о выборе антигипертензивного препарата.
Какому препарату отдать предпочтение? Основываясь на результатах многоцентровых исследований, обобщенных в зарубежной литературе, можно предположить, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в снижении АД и предупреждении сердечно-сосудистых осложнений (ССО)
[14].
Результаты проведенных в Центре профилактической медицины ПМ исследований также свидетельствуют о том, что в среднетерапевтических дозах эти препараты достоверно снижают уровень систолического АД (САД) в среднем на 13-18%, а диастолическое АД (ДАД) - на 10-15% [5].
Лечение АГ с учетом общего (суммарного) риска предполагает, что терапия должна основываться не только на показателях АД, но и учитывать наличие дополнительных факторов риска развития ССО. У больных с высоким риском осложнений антигипертензивную терапию необходимо проводить даже при высоком нормальном АД (130-139/80-89 мм рт.ст.), поскольку при высоком и очень высоком риске целевыми уровнями АД следует считать <130/80 мм рт.ст.[3].
В проведенном нами исследовании выбор назначения ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, основывается на его способности снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком риске [7,8].
Цель исследования: оценка применения ингибиторов АПФ у пациентов с артериальной гипертонией и имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Материалы и методы
Для сравнения действия ингибиторов АПФ в исследование было включен 142 больных с артериальной гипертонией. Выборку составили мужчины в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст - 49,32±1,18 года) с АГ I-III стадии с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, из них с АГ I стадии - 52 пациента, с АГ II стадии - 71, с АГ III стадии - 19, находившиеся на диспансерном наблюдении в условиях поликлиники.
Диагноз эссенциальной артериальной гипертонии верифицировался в соответствии с классификацией АГ и критериями стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений [9]1.
От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Основами Законодательства РФ.
На этапе отбора больных для исследования предварительная оценка величины риска ССО проводилась по европейской системе SCORE с учетом факторов риска (ФР): пол, возраст, статус курения, величина АД и уровень общего холестерина (ОХС). Уточнение степени риска ССО осуществлялось на основе «Фремингемской модели» (Framingham Scale) стратификации,
учитывающей результаты дополнительного клинического, лабораторного и инструментального методов обследования пациентов с учетом ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС).
Методом открытого рандомизированного исследования обследуемые больные были разделены на три клинические группы в зависимости от назначенной медикаментозной терапии, включающей основной класс антигипертензивных препаратов - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), выпускаемые различными фармацевтическими компаниями, и тиазидные диуретики - гидрохлортиазид (ГХТ) в дозе 12,5 мг.
Первая (I группа) составила 45 пациентов, которые в течение 6 месяцев принимали ингибитор АПФ рамиприл (хартил, ФК Egis, Венгрия) в дозе 5-10 мг/сут. Вторая (II группа), представленная 44 пациентами, получала ингибитор АПФ фозиноприл (фозикард, ФК Actavis, Исландия) 10 мг/сут. Третья (III группа), состоящая из 53 больных, принимала ингибитор АПФ рамиприл (тритаце, ФК Hoechst AG, Германия) 5-10 мг/сут.
Клиническая характеристика пациентов с учетом выявленных ФР и АКС, отражающая высокую и очень высокую степень риска ССО у наблюдаемых больных АГ, представлена в табл. 1.
Таблица 1
Сравнительная клиническая характеристика исследуемых больных АГ
Примечание: для сравнения групповых средних количественных признаков использовали дисперсионный анализ, где приведены M±m (M - выборочное среднее, m - ошибка среднего). Для качественных характеристик использовали анализ таблиц сопряженности; n - объем выборки.
Динамическое наблюдение осуществлялось через 12 недель (3 месяца) и 24 недели (6 месяцев) на фоне комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) ингибиторами АПФ и тиазидным диуретиком. По истечении 24 недель исследования пациентам вновь проводилось углубленное комплексное обследование.
Результаты и обсуждение
Средний уровень САД у больных I группы (хартил + ГХТ) составил 162,77±1,84 мм рт. ст.; средний уровень САД у пациентов II группы (фозиноприл + ГХТ) - 166,38±2,39 мм рт. ст.; уровень САД у больных III группы (тритаце + ГХТ) - 165,18±1,82 мм рт.ст., при этом выявлены значимые различия в группах сравнения, р<0,05. По уровню ДАД значимых различий между группами не обнаружено. Так в I группе уровень ДАД соответствовал 95,62±0,59 мм рт. ст., в группе II - 95,72±1,19 мм рт. ст., в группе III - 95,76±0,75 мм рт.ст. (р>0,05).
Поражение органов - мишеней (органные поражения) у больных АГ изучалось по данным дополнительных инструментальных методов исследования. При сравнении морфологических показателей сердца у больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО были выявлены следующие особенности.
По данным ЭхоКГ, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу у пациентов, принимающих хартил, составляла 1,2 (1,1-1,4) см, у лиц, принимающих фозиноприл, 1,3 (1,1-1,3) см, а у лиц, принимающих тритаце, 1,12 (1,1-1,4) см. Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу у пациентов с АГ I группы составила - 1,4 (1,3-1,5) см, у лиц II группы - 1,3 (1,2-1,4) см, а у лиц III группы - 1,3 (1,2-1,4) см при р>0,05. Следует отметить, что во всех группах у больных выявлены признаки утолщения задней стенки ЛЖ и МЖП (при норме размеров структур сердца: ТЗСЛЖ 0,9-1,10 см и МЖП 0,9-1,0 см).
ЭхоКГ-признаки диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) были обнаружены у 60% пациентов I группы, тогда как у больных II группы в 54% случаев и в III группе - в 55% случаев, что подтверждалось значимыми различиями по частоте выявленной диастолической дисфункции ЛЖ (р<0,05).
Конечный систолический объем (КСО) во всех группах соответствовал нормативным значениям и не обнаруживал межгрупповых различий: 38,6 (31,1-44,5) мл; 37,4 (32,4-45,2) мл; 37,14 (32,2-43,3) мл; при р>0,05).
При сравнении конечного диастолического объема (КДО) выявлены различия при изучении данного показателя в группах сравнения. Так, в III группе пациентов величина КДО была наибольшей и составила 118,1 (102,9132,2) мл, в I группе - 115,9 (100,2-126,0) мл и во II группе - 113,5 (98,5127,7) мл, но достоверных различий не отмечено, р>0,05.
Ударный объем (УО) левого желудочка в группе III составил 81,01(71,2-89,5) мл и был выше аналогичного показателя в сравнении с УО как в группе
II - 76,05 (65,3-81,4) мл, так и в группе I - 77,34 (66,4-83,2) мл, (р>0,05).
Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %), отражающая
систолическую функцию ЛЖ, представляет собой отношение ударного объема левого желудочка к его КДО и в норме составляет 55-65%. В I группе ФВ ЛЖ составила - 66,7 (62,3-71,1)%, во II группе - 67,0 (63,3-71,5)%, в III группе - 69,3 (63,4-72,7)%. Значимых различий между группами сравнения не было отмечено (р>0,05).
Анализируя показатели массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), были установлены достоверные различия в группах. Так, значения ММЛЖ составили в I группе 232,62(202,7-242,2) г в сравнении с ММЛЖ больных II -238,04 (205,2-248,9) г и III группы - 218,141(198,5-228,6) г; р<0,05.
Сравнительное изучение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) показало наличие статистически значимых различий в исследуемых группах. Так, в группе II отмечены наибольшие показатели ИММЛЖ 120,6 (102,8-135,2) г/м2 в сравнении с параметрами I и III групп (114,43 (97,2-122,6) г/м и 115,63 (106,3-129,5) г/м2 соответственно; р<0,05) при нормальном показателе индекса массы ММЛЖ 62-94 г/м2.
При исследовании комплекса толщины интимы-медиа на сонной артерии достоверных различий получено не было. Только 30% из трех групп пациентов не имели утолщения стенки сонной артерии, тогда как у 100 пациентов (70%) больных толщина, интимы-медиа превышала нормативное значение (менее 0,9 мм). В I группе данный показатель составил 1,26±0,07мм, во II группе - 1,11±0,04 мм, в III группе - 1,19±0,03 мм; р>0,05 .
Через 6 месяцев (24 недели) систематической терапии антигипертензивными препаратами больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений было проведено повторное обследование всех пациентов в группах наблюдения, рандомизированных на прием хартила (I группа сравнения), фозикарда (II группа сравнения), тритаце (III группа сравнения). Так, у 2 (4,44%) пациентов в группе сравнения I, у 4 (9,09%) - в группе сравнения II и у 5 (9,43%) - в группе сравнения III была диагностирована ишемическая болезнь сердца. У 2 (4,54%) больных во II группе, принимающих комбинированную терапию фозикардом и ГХТ, и у 1 (1,88%) пациента в группе III, принимающего тритаце и ГХТ, развилось острые нарушения мозгового кровообращения. Летальных исходов за 6 месяцев ни в одной из обследуемых групп не было.
Через 24 недели проспективного наблюдения уровень АД имел следующие значения. В группах сравнения было выявлено достоверное снижение как систолического артериального давления (САД), так и диастолического (ДАД) по сравнению с его исходным уровнем. У больных I группы, принимающих хартил и ГХТ, наблюдалось снижение САД с 162,77±1,84 мм рт.ст. до 136±1,18 мм рт.ст.; ДАД с 95,62±0,59 мм рт. ст. до 84, 23±1,12 мм рт.ст. У пациентов II группы, получающих фозиноприл и ГХТ, отмечалось снижение САД со 166,38±2,39 мм рт. ст. до 140±1,67 мм рт.ст.; ДАД с 95,72±1,19 мм рт. ст. до 87±1,02 мм рт.ст. У пациентов III группы, принимающих тритаце и ГХТ, наблюдалось снижение САД с 165,18±1,82 мм рт.ст. до 138,85±1,76 мм рт. ст.; ДАД с 95,76±0,75 мм рт.ст. до 85,06±0,45 мм рт.ст. Во всех трех группах получены статистически значимые различия показателей уровня САД и ДАД в сравнении с исходными значениями (р<0,05). Отмечена клиническая эффективность используемых ингибиторов АПФ.
За полугодичный период наблюдения все пациенты были осмотрены 4 раза (первичный осмотр, через 1 месяц после начала терапии, через 3 и 6 месяцев). Среди пациентов группы сравнения I, принимающих хартил и ГХТ, достоверное снижение САД и ДАД отмечено в течение первого месяца
терапии; среди пациентов группы сравнения II, принимающих фозикард и ГХТ, достоверное снижение САД и ДАД было отмечено лишь на 3 месяце терапии; у пациентов группы сравнения III, использующих тритаце и ГХТ, достоверное снижение САД и ДАД было выявлено на первом месяце терапии. Таким образом, данные комбинации препаратов осуществляли сопоставимый гипотензивный эффект, более выраженный в I и III группах (табл. 2).
Таблица 2
Динамика средних значений САД и ДАД в группах сравнения на фоне комбинированной антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев
наблюдения (М±т)
Примечание: значимость различий: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными.
Эхокардиографическое исследование, выполненное 79 больным АГ в динамике на фоне длительной антигипертензивной терапии (АГТ), позволило выявить некоторые изменения по основным показателям.
6-месячная АГТ привела к достоверному снижению ММЛЖ во всех трех группах. Анализ показал, что в I группе ММЛЖ уменьшилась с 232,62±1,68 г до 222,65±2,87 г; во II группе - с 238,04±2,20 г до 226,86±3,38 г; в III группе -с 218,14±1,78г. до 203,45±1,45 г в сравнении с исходными данными, р<0,05 во всех группах. Наибольшее уменьшение ММЛЖ отмечено в группе больных, принимающих тритаце.
При исследовании ИММЛЖ достоверные различия через 24 недели были получены только в группе сравнения II (120,6±1,55 г/м2 против 110,31±1,32 г/м2; р<0,05). В группах I и III также наблюдалось уменьшение ИММЛЖ, но результаты сравнения не достигли статистической значимости.
Оценка ФВ ЛЖ, изученная в динамике через 6 месяцев наблюдения, не выявила значимых различий показателей в сравнении с исходными: в I группе ФВ составила 63,03(60,7-69,8)%; во II группе - 65,00(60,1-71,9) %; в
III группе - 67,31(62,8-73,9)% (р>0,05).
Таким образом, используемые комбинации антигипертензивных препаратов при регулярном приеме оказывали органопротективное действие, обусловливая снижение ММЛЖ и ИММЛЖ, по данным исследования.
Не менее важным является изучение толщины комплекса интимы-медиа на сонной артерии в динамике через 6 месяцев. На фоне длительной АГТ больных наблюдалось уменьшение толщины интимы-медиа во всех группах, что подтверждалось значимыми различиями, полученными в ходе сравнительного анализа данных. В I группе данный показатель составил
0,96±0,03 мм по сравнению с исходным значением 1,26±0,07мм; во II группе
- 1,01±0,03 мм по сравнению 1,11±0,04мм; а в III группе - 0,86±0,02 мм по сравнению с 1,19±0,03мм (р<0,05). По завершению исследования комплекс интимы-медиа сонной артерии был в пределах нормы у 61% больных АГ.
Подводя итог сравнительного изучения комбинированной терапии с использованием и АПФ, можно сделать заключение:
1) комбинации препаратов в группах сравнения I, II и III осуществляли сопоставимый антигипертензивный эффект, более выраженный в I группе (хартил + ГХТ) и III группе (тритаце + ГХТ);
2) результаты проспективного наблюдения свидетельствовали о высокой клинической эффективности и метаболической нейтральности используемых антигипертензивных препаратов в указанных дозах;
ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS IN PATIENTS
WITH HYPERTENSION AND HIGH RISK OF CARDIO-VASCULAR
COMPLICATIONS
D.S. Kaskaeva
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The paper presents modern data about patients with hypertension and high risk of cardio-vascular complications and the optimization of treatment of such category of the patients.
Key words: hypertension, cardio-vascular risk
Литература
1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б. Результаты многоцентрового рандомизированного открытого исследования по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертонией (ЭКО) / Ю.Н. Беленков, от имени исследователей // Кардиология. - 2004. - №4. - C. 14-19.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Доказательная гипертензиология: исторические вехи и основные клинические исследования. - М., 2006.
- 116 с.
3. Коваленко В.Н. Пациент высокого кардиоваскулярного риска: можно ли увеличить продолжительность жизни // Здоровье Украины. -2007. - № 21/1. - С.10-11.
4. Лопатин Ю.М., Арутюнов Г.П.Новая стратегия лечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений // Здоровье Украины. - 2008. - № 11-1(7). - С. 14-16.
5. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Косматова О.В.и др. Перспективы коррекции метаболического синдрома: влияние сочетанной гипотензивной и гиполипидемической терапии на уровень суммарного риска и тканевую инсулинорезистентность // Кардиология. - 2003. -43(3). - С. 13-19.
6. Мордовин В.Ф., Семке Г.В., Пекарский С.Е. и др. Особенности диагностики и лечения больных артериальной гипертонией с высоким риском кардиоваскулярных осложнений // Сиб. мед. журн. - 2009. -Т.22, № 3. - С. 68-73.
7. Национальные клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов / Диагностика и лечение артериальной гипертонии. - М., 2008. - С. 20-56.
8. Национальные клинические рекомендации ВНОК / Раздел 1 «Диагностика и лечение артериальной гипертензии»; Раздел VI «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» // ВНОК. - М., 2008. - С. 2225.
9. Национальные клинические рекомендации ВНОК / Раздел 1 «Диагностика и лечение артериальной гипертензии»; Раздел VI «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» // ВНОК. - М., 2008. - С. 354.
10. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний: возможности практического здравоохранения //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 5-9.
11. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие
профилактической кардиологии в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3. - С.4-11.
12. Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония и оценка суммарного сердечно-сосудистого риска: результаты эпидемиологического мониторинга гипертонии // Консилиум медикум. Приложение. - 2007. - Т. 9, № 11. - С. 31-34.
13. Чазов, Е. И. Эмоциональные стрессы и сердечнососудистые заболе-вания // Вестн. АМН.СССР. - 1975. - №8. - С. 3-8.
14. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study) // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.
