CC BY
21
УДК б1б.б2-0б:б1б.б1-002.3]-053.2-092:б12.017.1]-08
применение имунофана и магнитоинфракрасной
лазерной терапии для коррекции клинико-иммунологических нарушений у детей с ОБСТруктивным пиелонефритом
М. П. Разин1, В. А. Махнева1, Г. А. Зайцева2, С. В. Игнатьев1, Я. Ю. Иллек1
1Кировская государственная медицинская академия, 2Кировский НИИ гематологии и переливания крови, г. Киров
Авторами пролечен 151 ребенок в возрасте от 5 до 15 лет с различными формами врожденных обструктивных уропатий и вторичным пиелонефритом. У всех больных при поступлении в стационар выявлялись выраженные иммунологические сдвиги. 72 ребенка получали общепринятое комплексное лечение, 40 детей получали комплексное общепринятое лечение + курс препарата «Имунофан», 39 детей получали общепринятое лечение и магнитоинфракрасную лазерную терапию (МИЛТ). Назначение в послеоперационном периоде в составе комплексного лечения препарата «Имунофан» или МИЛТ способствовало более гладкому послеоперационному периоду, нормализации иммунологических показателей, наступлению быстрой и стойкой клинико-лабораторной ремиссии заболевания.
Ключевые слова: имунофан, магнитоинфракрасная лазерная терапия, обструктивный пиелонефрит, иммунокоррекция, дети.
ВВЕДЕНИЕ
Врожденные обструктивные уропатии (ВОУ) — одни из наиболее распространенных аномалий мочевой системы в детской практике [2, 6—8]. У ряда больных они могут осложниться такими состояниями, как уро-литиаз, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность [4, 5, 11], но гораздо чаще им сопутствует обструктив-ный пиелонефрит (ОП), который существенно отягощает течение и прогноз основной патологии, создает дополнительные трудности лечения больных [1—3], что обусловлено не только воспалительными изменениями чашечно-лоханочной системы и мозгового слоя почки, но и возникновением различных иммунных нарушений и иммунопатологических реакций [4, 5]. В литературе встречаются некоторые данные о нарушениях имму-
нитета при первичном и вторичном пиелонефрите [4, 7, 9, 10], но, принимая во внимание тот факт, что при пиелонефрите, осложняющем течение ВОУ, уже имеется врожденная иммунологическая перестройка организма из-за постоянной аутосенсибили-зации вследствие врожденного нарушения дифференцировки тканей мочевого тракта, можно предположить наличие у таких больных своеобразного иммунного ответа, складывающегося по сочетанному механизму.
Материал и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находился 151 ребенок в возрасте от 5 до 15 лет с ВОУ и ОП (синдром Фрелея был диагностирован у 2,8%, пиелоэктазия — у 21,7%, врожденный гидронефроз — у 67,1%, врожденный пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс — у 5,3%, врожденный обструктивный мегауретер — у 3,1% больных). Во всех случаях основная патология осложнялась течением вторичного хронического обструктивного пиелонефрита. Всем больным проводились общеклинические, биохимические, бактериологические, инструментальные и иммунологические исследования.
Обследование детей с ОП проводили при поступлении в стационар и спустя три месяца после выписки из стационара. Состояние клеточного иммунитета у наблюдаемых больных оценивали по изменениям количества популяций и субпопуляций CD3-лим-фоцитов в крови. Содержание CD3-лим-фоцитов в периферической крови определяли при помощи метода непрямой иммунофлюоресценции с помощью моно-клональных антител (ИКО-90); результаты выражали в процентах и абсолютных числах. Вместе с тем, у больных определяли содержание в крови субпопуляций CD3-клеток (CD4-лимфоциты и CD8-лимфоциты) методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), результаты выражали в процентах и абсолютных числах. Индекс CD4-л/CD8-л представлял собой отношение процентного содержания указанных клеток в сыворотке крови. Проводилось определение уровней сывороточных иммуноглобулинов G, A, M и концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ДИК) в сыворотке крови. Содержание ^М в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini с соавт. (1965) с использованием моноспецифических антисывороток; результаты выражали в г/л. Концентрацию цИК в сыворотке крови определяли методом преципитации (Бело-криницкий Д. В., 1987); результаты выражали в единицах оптической плотности (ед. опт. пл.). Неспецифическую резистентность орга-
низма наблюдаемых больных оценивали по изменениям фагоцитарной активности ней-трофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и теста восстановления в цитоплазме нейтрофилов нитросинего тетразолия до диформазана (НСТ-тест). Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса, по методу Потаповой С. Г. с соавт. (1977); результаты выражали в процентах. Фагоцитарный индекс рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенное одним фагоцитом. Активацию нейтрофилов при постановке НСТ-теста проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформа-зана (Петров Р. В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах. цифровой материал обрабатывали на персональном компьютере с использованием пакета MS 0ffis-2007 с определением среднеарифметической величины (М) и среднеквадратической ошибки (т). Статистическую достоверность различий (р) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли методом вариационной статистики (Мер-ков А. М., Поляков Л. С., 1974). Материал, полученный при исследовании параметров иммунологической реактивности у наблюдаемых больных в возрасте 5—15 лет с ВОУ и ОП, сравнивали с результатами исследования указанных показателей у 532 детей того же возраста 1—11 группы здоровья, проживающих в г. Кирове и Кировской области (контрольная группа).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Неоднозначные сдвиги иммунологической реактивности у больных ВОУ и ОП, выявляемые при поступлении в стационар (табл. 1—3), обосновали целесообразность проведения курса иммунокорригирующих
мероприятий больным данной категории. Своеобразность иммунологических нарушений предопределила наш выбор методов им-мунокоррекции. Таковыми стали: 1) медикаментозная коррекция иммуномодулятором нового поколения «Имунофан», обладающим иммунорегулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным, гепатопротек-тивным, радиозащитным действием, оказывающим эффективное действие на восстановление врожденных и приобретенных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, повышающим антибактериальную и противовирусную резистентность; 2) немедикаментозное лечение (магнитоинфра-красная лазерная терапия — МИЛТ), проводимое с помощью аппарата «Рикта». МИлТ обладает иммунорегулирующим, противовоспалительным, противоотечным, антиок-сидантным действием, улучшает микроциркуляцию, повышает выработку АТФ, снижает уровень перекисного окисления липидов.
Общая группа детей, больных ОП, была разделена на три группы: 72 ребенка первой группы получали комплексное общепринятое лечение ВОУ и вторичного пиелонефрита (консервативная терапия у больных пие-лоэктазией и синдромом Фрелея, консервативная терапия и операция Андерсона — Хайнса у больных врожденным гидронефрозом, Коэна — у детей с ПМР, Маршалла — Стивенсона — у пациентов, страдающих обструктивным мегауретером). 40 детей второй группы получали то же самое комплексное общепринятое лечение в зависимости от нозологической причастности патологии + курс иммуномодулятора нового поколения «Имунофан» (мы использовали официнальный 0,005%-ный раствор по следующей схеме: дозировка по 0,1 мл на год жизни ребенка, путь введения — инъекционный внутримышечный, кратность введения — через два дня на третий, всего на курс 5 инъекций). 39 больных третьей группы в
послеоперационном периоде получали комплексное общепринятое лечение + курс МИЛТ. Методика проведения МИЛТ: курс лечения — из 10 сеансов, по 1 процедуре в день. Зоны воздействия: 4-е межреберье слева у края грудины — 5 Гц, 5 минут; проекция солнечного сплетения — 50 Гц, 2 минуты; проекция почек — 5 Гц, по 5 минут на каждую зону; паравертебрально ниже угла лопаток до середины поясницы — 1000 Гц, по 2 минуты.
Исследования клеточного и гуморального звена иммунитета, а также неспецифической резистентности организма проводились в динамике, в заранее декретированные сроки. О сравнительном характере нарушений клеточного иммунитета у больных первой (общепринятое лечение), второй (общепринятое лечение + имунофан) и третьей (общепринятая терапия + МИЛТ) групп можно судить по данным, представленным в таблице 1. Из приведенных данных следует, что у детей с ВОУ и ОП, пролеченных с применением в комплексном лечении иммуно-модулятора «Имунофан», через три месяца после проведенного в стационаре лечения у детей второй группы, по сравнению с больными из первой, возрастали сниженные количества процентного содержания CD3-лимфоцитов (р<0,05), абсолютного содержания CD3-клеток (р<0,001), индекса CD4-л/CD8-л (р<0,001), а также без выявленной достоверности — относительного количества CD4-лимфоцитов и относительного количества CD8-лимфоцитов в сыворотке крови.
Из приведенных данных также можно сделать заключение о том, что у детей с ВОУ и ОП, пролеченных с применением в комплексном лечении магнитного инфракрасного лазерного излучения, через три месяца после проведенного в стационаре лечения у детей третьей группы, по сравнению с больными из первой, существенно возрастали
Таблица 1
Показатели клеточного иммунитета у больных ВОУ и ОП (M±m)
Показатели Здоровые дети (n=532) Больные ВОУ и ОП
при поступлении (n=151) через три месяца (n=72) (группа 1) через три месяца (n=40) (группа 2) через три месяца (n=39) (группа 3)
СD3-лимфоциты, % 64,1 + 1,25 61,21+0,42* 57,16+0,56* 68,45+0,73* 74,52+0,73*
CD3-лимфоциты, 109/л 1,04+0,074 1,52+0,034* 0,92+0,028* 1,18+0,023* 1,67+0,093*
CD4-лимфоциты, % 49,20+1,32 43,81+0,34 43,57+0,43 * 49,17+0,44 50,42+1,12
CD4-лимфоциты,109/л 0,59+0,02 0,56+0,01* 0,56+0,03 0,58+0,02 0,84+0,05*
CD8-лимфоциты, % 25,47+0,96 25,35+0,30 23,63+0,30* 25,12+0,67 28,05+0,95
CD8-лимфоциты,109/л 0,31+0,01 0,37+0,03 0,27+0,03 0,33+0,01 0,48+0,03*
Индекс CD4-л/CD8-л 2,07+0,09 1,83+0,03 * 1,94+0,03* 2,03+0,05* 2,03+0,27
Примечание. * — р<0,05—0,001 по сравнению со здоровыми.
сниженные количества процентного и абсолютного содержания CD3-лимфоцитов (р<0,001), абсолютного количества CD4- и CD8-клеток (p<0,001).
О сравнительном характере нарушений гуморального звена иммунитета у больных первой (общепринятое лечение), второй (общепринятое лечение + имунофан) и третьей (общепринятое лечение + МИЛТ) групп можно судить по данным, представленным в таблице 2. Так, у детей с ВОУ и ОП, пролечен-
ных с применением в комплексном лечении иммуномодулятора «Имунофан», спустя три месяца после выписки больных из стационара было отмечено дальнейшее снижение абсолютного содержания CD22-лимфоцитов (р<0,01) и относительного количества этих клеток (р<0,001) в сыворотке крови. У детей второй исследуемой группы на этом сроке констатировалось понижение уровней ^ и ^М в сыворотке крови по сравнению с больными первой группы (р<0,001), а вот
Таблица 2
Показатели гуморального иммунитета у больных ВОУ и ОП (M±m)
Показатели Здоровые дети (n=532) Больные ВОУ и ОП
при поступлении (n=151) через три месяца (n=72) (группа 1) через три месяца (n=40) (группа 2) через три месяца (n=39) (группа 3)
СВ22-лимфоциты, % 9,9+0,77 17,3+0,37* 20,8+0,39* 13,4+0,17* 9,95+0,64*
СВ22-лимфоциты, 109/л 0,17+0,02 0,43+0,02* 0,57+0,03* 0,26+0,01* 0,23+0,02*
IgG, г/л 9,44+0,18 12,03+0,2* 11,98+0,14* 10,11+0,28* 13,95+0,64*
IgA, г/л 1,10+0,05 1,51+0,05* 1,36+0,04 1,43+0,09* 1,91+0,22*
IgM, г/л 1,17+0,05 1,85+0,10* 1,79+0,12* 1,41+0,05* 1,94+0,46*
ЦИК, ед. опт. пл. 0,076+0,003 0,087+0,002* 0,093+0,002* 0,060+0,002* 0,055+0,003
Примечание. * — р<0,01—0,001 по сравнению со здоровыми.
Таблица 3
Показатели неспецифической резистентности организма у больных ВОУ и ОП (М±m)
Показатели Здоровые дети (П=532) Больные ВОУ и ОП
при поступлении (П=151) через три месяца (П=72) (группа 1) через три месяца (П=40) (группа 2) через три месяца (П=39) (группа 3)
Фагоцитарные показатели
ФАН, % 69,17±1,24 52,0+0,65* 57,05+0,69* 60,63+0,53* 54,40+1,24*
ФИ 10,67±0,18 8,21+0,18* 8,47+0,10* 10,05+0,07* 8,50+0,15*
НСТ-тест, % 19,17+0,75 13,69+0,21* 13,78+0,18* 16,13+0,33* 10,45+0,83*
Цитокиновый профиль
ИЛ-1Р, пкг/мл 16,26+1,13 208,64+26,9 224,85+10,3* 33,40+2,65* 13,2+0,35
ИФН-а, пкг/мл 18,72+0,81 <1 <1 <1 7,91 + 1,22*
ФНО-а, пкг/мл 8,06+1,02 19,74+2,01* 17,88+0,77* 14,68+0,52* 1,37+0,22*
Примечание. * — р<0,05—0,001.
уровень напротив, был несколько выше (р<0,01). Кроме того, на данном сроке исследования у больных второй группы констатировалось значительное снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (р<0,001).
У детей третьей группы, пролеченных с применением в комплексном лечении магнитной инфракрасной лазерной терапии, спустя три месяца после выписки больных из стационара было отмечено существенное снижение повышенных в первой группе абсолютного и относительного количества CD22-лимфоцитов, хотя несколько повышались концентрации исследованных иммуноглобулинов в сыворотке крови (р<0,01— 0,001), снижался (хотя и без выявленной достоверности) повышенный в первой группе уровень цИК.
О сравнительном характере нарушений неспецифической резистентности организма у больных первой (общепринятое лечение), второй (общепринятое лечение + иму-нофан) и третьей (общепринятая терапия + МИЛТ) групп можно судить по данным,
представленным в таблице 3. Изменения неспецифической резистентности у больных первой группы при поступлении в стационар проявлялись в снижении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста. У них также наблюдалось тринадцатикратное превышение нормальных показателей содержания ИЛ-1р, практически полное отсутствие (у 92% больных) в крови концентраций ИФ-а и существенное повышение количества ФНО-а в сыворотке. В динамике (спустя три месяца после выписки) показатели клеточного звена неспецифической резистентности организма проградиентно увеличивались, но так и не достигали нормальных величин (р<0,05). Динамику изменений ци-токинового статуса характеризовало еще большее повышение уровня ИЛ-1Р, оставались на прежних позициях высокие концентрации ФНО-а, по-прежнему отсутствовал ИФ-а в сыворотке крови через три месяца после выписки из стационара. Нарушения неспецифической резистентности у больных второй группы (общепринятая тера-
пия + иммунокоррекция) при поступлении в стационар соответствовали показателям первой группы, но через 3 месяца после проведенного лечения у них возрастали по сравнению с больными первой группы сниженные показатели ФАН, ФИ, НСТ-теста (р<0,001), снижались повышенные уровни исследуемых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р — в 6,7 раза, ФНО-а — в 2 раза), хотя по-прежнему оставался практически на нулевом уровне (у 84% больных) ИФ-а.
В третьей группе больных обструктив-ным пиелонефритом (комплексное общепринятое лечение + курс МИЛТ) через три месяца после стационарного лечения изменения всех изучавшихся показателей фагоцитоза (ФАН, ФИ, НСТ-тест) были ниже нормальных величин с одинаковой достоверностью (р<0,001), несущественно отличаясь от соответствующих показателей в первой группе. Напротив, цитокиновый профиль больных данной группы претерпевал очень выраженные изменения. Так, уровень интерферона-а существенно повышался по сравнению с этим показателем в первой группе больных (р<0,01). Под воздействием МИЛТ существенно снижался повышенный в первой группе уровень фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови у больных из второй группы (р<0,001), хотя еще и не достигал нормальных значений. Кроме того, в группе больных обструктивным пиелонефритом, получавших комплексное общепринятое лечение вместе с магнитоинфра-красным лазерным излучением, наблюдалась выраженная тенденция к снижению уровня интерлейкина-1р в сыворотке крови, существенно превышающему нормальные величины у детей из первой группы, лечившихся без применения МИЛТ.
Помимо лабораторных свидетельств иммунологической эффективности применения препарата «Имунофан» и МИЛТ в комплексном лечении больных ОП, нами была
отмечена их высокая клиническая эффективность. У всех детей 2-й и 3-й группы ранний послеоперационный период протекал гладко, без обострений течения вторичного инфекционного процесса, без гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран. Общий койко-день больных, получавших иммунокорригирующую терапию (без существенного различия между больными 2-й и 3-й группы), был равен 19,7±2,2 (против 24,9±2,8 в группе детей, не получавших иммунокоррекции). Кроме того, в послеоперационном периоде в течение трех месяцев после проведенного стационарного лечения ни у одного больного из второй и третьей группы не было зафиксировано обострений вторичного пиелонефрита (в первой группе вторичный хронический пиелонефрит обострялся на этом сроке у 3,5% больных). Также не было зафиксировано случаев рецидивирования гидро-нефротической трансформации у больных, получавших имунофан или МИлТ (0,7% случаев у пациентов, которые их не получали).
Выводы
1. У детей с ВОУ и ОП отмечаются выраженные и своеобразные сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности, которые выявляются у них не только при поступлении в стационар, но сохраняются и в отдаленном сроке после проведенного стационарного лечения. Это существенно затрудняет лечение больных данной категории, отягощает прогноз течения заболевания.
2. Включение в послеоперационном периоде в состав комплексного лечения препарата «Имунофан» или МИЛТ способствует более гладкому послеоперационному периоду, нормализации иммунологических показателей, наступлению быстрой и стойкой клинико-лабораторной ремиссии ОП.
3. Эти два метода иммунокорригирую-щих мероприятий сопоставимы друг с другом по направленности и выраженности им-мунотропного воздействия, отличаются широкой биодоступностью, отсутствием осложнений и побочных реакций и с успехом могут быть использованы в комплексном лечении детей с ОП.
Библиографический список
1. Володько Е. А. Гидронефроз, обусловленный дисфункцией созревания органов мочевыделения у грудных детей/Е. А. Володько //Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: матер. науч.-практ. конф. детских урологов, посвящ. 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.— М., 2001.— С. 67—68.
2. Гельдт В. Г. Транзиторная пиелоэктазия новорожденных/В. Г. Гельдт, А. А. Дончак, С. А. Зарубина и др.//Обструктивные уро-патии у детей: матер. Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов.— Казань, 1998.— Т. 2.— С. 4—5.
3. Гидронефроз/В. С. Карпенко, Ф. П. Хрипта,
A. М. Романенко и др.— Киев: Здоровья, 1991.— 239 с.
4. диагностика урологических заболеваний у детей/В. М. Державин, И. В. Казанская, Е. Л. Вишневский, С. Б. Гусев.— М.: Медицина, 1984.— 214 с.
5. Казанская И. В. Новые методы диагностики нарушения проходимости пиелоурет-рального сегмента у детей/И. В. Казанская,
B. В. Ростовская//Обструктивные уропа-тии у детей: матер. Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов.— Казань, 1998.— С. 6—7.
6. Красовская Т. В. Обструктивные уропатии у детей раннего возраста/Т. В. Красовская,
Л. Б. Меновщикова, С. Л. Коварский и др.// Обструктивные уропатии у детей: матер. Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов.— Казань, 1998.— С. 11—12.
7. Пугачев А. Г. Эволюция почек и верхних мочевых путей после оперативной коррекции гидронефроза у детей (ребенок — подросток — взрослый человек)/ А. Г. Пугачев//Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: матер. науч.-практ. конф. детских урологов, по-свящ. 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.— М., 2001.— С. 110—111.
8. Разин М. П. Иммуногенетика врожденного гидронефроза/М. П. Разин, Я. Ю. Иллек, Г. А. Зайцева и др.//Детская хирургия.— 2003.— № 1.— С. 20—22.
9. Разин М. П. Иммунологические нарушения и их коррекция у детей с врожденными обструктивными уропатиями и вторичным пиелонефритом/М. П. Разин, Я. Ю. Иллек, Г. А. Зайцева и др.//Детская хирургия.—2007.— № 5.— С. 22—25.
10. Ростовская В. В. Современные подходы к лечению врожденного гидронефроза у детей/В. В. Ростовская, Е. Л. Вишневский, И. В. Казанская и др.//Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: матер. науч.-практ. конф. детских урологов, посвящ. 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.— М., 2001.— С. 120—124.
11. Ширяев Н. Д. Гидронефроз у новорожденных и грудных детей/Н. Д. Ширяев, Н. В. Марков, М. Ю. Яницкая и др.//Совре-менные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: матер. науч.-практ. конф. детских урологов, посвящ. 35-летию от-
дела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.— М., 2001.— С. 148.
M. P. Rаzin, V. A. Makhneva, G. A. Zaitseva, S. V. Ignatyev, Ya. Yu. Illek
APPLICATION OF IMuNOFAN AND MAGNETOINFRARED LASER THERAPY FOR CORRECTION OF CLINICOIMMuNOLOGICAL disturbances IN CHILDREN WITH obstructive pyelonephritis
151 child aged 5—15 with different forms of congenital obstructive uropathies and secondary pyelonephritis was cured by the authors. All patients admitted to the hospital had pronounced immunological shifts. 72 patients received generally accepted complex treatment, 40 children took generally accepted treatment +
course of preparation «Imunofan», 39 children took generally accepted treatment and magnetoinfrared laser therapy (IRLT). Imunofan or IRLT included into complex treatment in the postoperative period promoted smoother postoperative period, normalization of immunological parameters, fast and stable clinicolaboratory remission of disease.
Keywords: imunofan, magnetoinfrared laser therapy, obstructive pyelonephritis, immunocorrection, children.
Контактная информация: Разин Максим Петрович, доктор мед. наук, зав. кафедрой детской хирургии Кировской государственной медицинской академии, 610050, г. Киров, ул. Менделеева, 16, тел. 8 (833) 251-26-79
Материал поступил в редакцию 26.07.2009
