CC BY
42
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., И.И. АРХАНГЕЛЬСКАЯ, к.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, км.н., Е.В. ПАВЛИКОВА
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского
ПРИМЕНЕНИЕ ФИТОПРЕПАРАТОВ
В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ СИНУСИТОМ
Острая воспалительная патология околоносовых пазух (ОНП) является одной из актуальных проблем в детской оториноларингологии. Несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения, уровень распространенности острых синуситов в настоящее время не уменьшается, а, напротив, имеет тенденцию к увеличению числа больных, в частности в детском возрасте. Заболеваемость острым синуситом за последние десять лет увеличилась в два раза, а удельный вес госпитализированных по этому поводу возрастает ежегодно на 1,5-2%. По обращаемости в лор-отделения лечебных учреждений больные с заболеваниями ОНП являются доминирующей группой и составляют 62% [1].
Ключевые слова: острая воспалительная патология околоносовых пазух, дети, острый синусит, мукоцилиарный аппарат, мукоцилиарный транспорт, мукоактивные препараты, ГелоМиртол®, ГелоМиртол® форте
Многолетние наблюдения в отделе лор-патологии детского возраста МНПЦ оториноларингологии показали, что острая воспалительная патология ОНП составляет 20,6-29,8% среди всех заболеваний лор-органов у детей, поступивших на стационарное лечение. Причем отмечается неуклонный рост данной патологии среди детей дошкольного возраста. Так, катаральная форма острого гаймороэтмоидита у детей до 3 лет в 2000 г. встречалась в 1,6% случаев, в 2013 г. - в 3,9%; от 4 до 7 лет в 2000 г. - в 7,5%, в 2013 г. - в 13,4%. Гнойная форма гаймороэтмоидита у детей до 3 лет в 2000 г. составила 0,7%, в 2013 г. - 1,9%; у пациентов от 4 до 7 лет в 2000 г. - 7,3%, в 2013 г. - 14,7%.
Пусковым моментом в развитии острых синуситов является острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ). Наибольшую актуальность проблема ОРВИ приобретает в педиатрической практике. Это обусловлено широкой распространенностью ОРВИ в детской популяции, а также высоким риском развития такого серьезного осложнения, как синусит. Основными возбудителями развития ОРВИ в детском возрасте являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 95% всех острых инфекций верхних дыхательных путей. Наиболее часто эта группа возбудителей представлена вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусами, риновирусами.
Типичные возбудители острого бактериального синусита остаются относительно постоянными, наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. По данным литературы, они высеваются примерно в 70-75% случаев. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы [9]. Результаты бактериологического исследования, полученные в нашей клинике, подтверждают литературные данные.
Среди этиологических факторов развития острых гнойных синуситов превалируют возбудители: Streptococcus pneumoniae - 32,4%, Haemophilus influenzae - 21,6%, Staphylococcus aureus - 9,1%, Streptococcus viridans - 8,1%, Streptococcus pyogenes - 7,2%.
Около 60-85% частиц и микроорганизмов, взвешенных во вдыхаемом воздухе, оседает на слизистой оболочке дыхательных путей [2, 3]. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей, выполняя защитную функцию, обеспечивает высокодифференцированную эффективную и поливалентную сопротивляемость к негативным внешним воздействиям на организм. Основным элементом этой защитной системы является мукоцилиарный аппарат - функциональное сочетание секрета дыхательных путей и ресничек мерцательного эпителия [3]. Секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и серозно-слизистыми железами, и движение ресничек обуславливают мукоцилиарный транспорт - важнейший механизм, который обеспечивает санацию дыхательных путей, а также поддерживает местную защитную реакцию [2, 4].
■ Многолетние наблюдения в отделе лор-патологии детского возраста МНПЦ оториноларингологии показали, что острая воспалительная патология ОНП составляет 20,6-29,8% среди всех заболеваний лор-органов у детей, поступивших на стационарное лечение
Местный специфический иммунитет слизистой оболочки состоит из гуморального (антитела) и клеточного (иммуно-компетентные клетки) звеньев. Парагландулярные плазматические клетки вырабатывают антитела, относящиеся к IgA, IgM, IgG. Железы собственной пластинки слизистой оболочки абсорбируют иммуноглобулины, а затем выделяют их в качестве секреторных антител на поверхность эпителия. Основными действующими элементами клеточной защиты
являются нейтрофилы, базофилы и эозинофилы, макрофаги, тучные клетки и Т- и В-лимфоциты [3]. Поражение слизистых оболочек органов дыхания сопровождается высвобождением из инфицированных клеток биологически активных веществ и медиаторов воспаления, обуславливающих стимуляцию клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. При этом вначале происходит активация неспецифического (врожденного), а затем и адаптивного (приобретенного) иммунитета. Продукция провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 и др., приводит к развитию общих симптомов. Местный инфекционно-воспалительный процесс, возникающий в результате вирусного поражения слизистых оболочек полости носа и ОНП, сопровождается вазоди-латацией и увеличением проницаемости сосудов [5]. Все это приводит к отеку слизистых оболочек, качественному и количественному изменению характера секретов, продуцируемых в респираторном тракте, а также нарушению мукоци-лиарного транспорта.
Таким образом, одним из важнейших аспектов патогенетической терапии острого синусита в детском возрасте является применение мукоактивных препаратов, которые в зависимости от механизма их действия подразделяются на три группы: муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы. Муколитики снижают вязкость и эластичность секрета путем изменения его физико-химических свойств. Мукокинетики ускоряют транспорт слизи. Мукорегуляторы уменьшают внутриклеточное образование слизи, стимулируют образование менее вязкого муцина, восстанавливают физиологическое соотношение кислых и нейтральных муцинов (сиало- и фукомуцинов) слизи, за счет чего нормализуются вязкость и эластичность секрета, повышается скорость мукоцилиарного транспорта [2, 6].
Особое место среди мукоактивных препаратов, применяемых в детской практике, занимают фитопрепараты ГелоМиртол® и ГелоМиртол® форте, выпускаемые немецкой компанией Pohl Boskamp GmBx & Co, которые были включены в международный каталог лекарственных препаратов Cochrane Collaboration как натуральные муколитики [7, 8]. Фармакологической основой этих препаратов является стандартизированный продукт растительного происхождения, в состав которого входит комплекс натуральных эфирных масел, полученный в результате многоступенчатой дистилляции, - Миртол стандартизированный [2]. В отличие от большинства фитопрепаратов - это полноценное лекарственное средство, эффективность и безопасность которого неоднократно доказана результатами клинических исследований. Данный препарат применяется в странах Западной Европы уже более 40 лет, обладает выраженным муколитическим, секретолитическим, секретомотор-ным, противовоспалительными и антимикробными действиями, снижает необходимость сопутствующей терапии антибиотиками [2, 9, 10].
В.А. Громаков (2012) в своей работе [9] представляет результаты многочисленных исследований in vitro и 27 клинических исследований [7, 11-14] с участием 6 200 пациентов, в которых показано, что Миртол стандартизированный
увеличивает секретолиз до 32%, превосходя по эффективности эвкалиптовое масло [11]; усиливает частоту колебаний ресничек мерцательного эпителия и оказывает экспериментально доказанное фармакологическое и секретолитическое действие на мукоцилиарный транспорт [7]; нейтрализует при воспалительном процессе агрессивные свободные радикалы кислорода и блокирует активирование лейкоцитов [12, 13]; приводит к дозозависимому снижению концентрации лейко-триенов (LTC4/D4/E4), а также простагландина Е2, что обусловливает противовоспалительное действие препарата [14]; оказывает бактериостатическое действие на наиболее вероятных возбудителей заболеваний дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [11].
■ Пусковым моментом в развитии острых
синуситов является ОРВИ. Наибольшую актуальность проблема ОРВИ приобретает
в педиатрической практике. Это обусловлено широкой распространенностью ОРВИ в детской популяции, а также высоким риском развития такого серьезного осложнения, как синусит
На ряд важных вопросов ответило многоцентровое пострегистрационное исследование применения Миртола стандартизированного в лечении острых и хронических заболеваний дыхательных путей у детей [10]. В нем оценивалась динамика симптомов, а также переносимость лечения Миртолом стандартизированным (ГелоМиртол®/ ГелоМиртол® форте) у детей с симптомами острого и хронического синусита и бронхита и сино-бронхиального синдрома. Динамику основных симптомов указанных заболеваний (в т. ч. затруднение носового дыхания, боль при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, головная боль, боль при перкуссии в области ОНП, характер мокроты/отделяемого, а также стекание слизи по задней стенке глотки) оценивали у 511 детей (в возрасте от 3 до 17 лет) до, во время и после лечения Миртолом стандартизированным. В течение двухнедельного периода лечения Миртолом стандартизированным острых и хронических заболеваний дыхательных путей у детей отмечалось уменьшение или полное исчезновение основных характерных симптомов, что сочеталось с очень хорошей переносимостью, а также хорошей или очень хорошей оценкой эффективности препарата со стороны врачей, пациентов и их родителей. Прием внутрь капсул, покрытых кишечнора-створимой оболочкой, для большинства детей был удобен и не оказывал влияния на приверженность лечению [10].
Применяют препарат ГелоМиртол® при лечении острого синусита у детей в возрасте от 6 до 10 лет по 1 капсуле 3-4 раза день; от 10 до 18 лет по 1 капсуле 4-5 раз в день. ГелоМиртол® форте - в возрасте от 10 до 18 лет - по 1 капсуле 2 раза в день. Продолжительность лечения зависит от степени выраженности симптомов заболевания и определяется лечащим врачом.
Нами проведена научно-исследовательская работа, целью которой явилось изучение эффективности использования препаратов ГелоМиртол® форте и ацетилцистеина в составе комплексного лечения детей старшей возрастной группы с острым катаральным и гнойным синуситами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано и пролечено 100 детей (68 мальчиков и 32 девочки) в возрасте от 10 до 18 лет. Диагноз устанавливали на основании общепринятых клинических и дополнительных методов исследования (жалобы, анамнез заболевания, передняя и задняя риноскопия, а также эндоскопическая риноскопия, рентгенография ОНП, лабораторные методы исследования крови и мочи). Помимо вышеизложенного, проводили оценку скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест по общепринятой методике) и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (введение 0,1 г метиленового синего, растворенного в агаровом геле во время пункции) [15].
■ Одним из важнейших аспектов патогенетической терапии острого синусита в детском возрасте является применение мукоактивных препаратов, которые в зависимости от механизма их действия подразделяются на три группы: муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы
Больные были разделены на 2 равные клинические группы по 50 детей: в 1-ю группу вошли больные острым катаральным синуситом. Данная группа была разделена на две подгруппы по 25 человек в каждой: подгруппа 1А (основная)
- детям проведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначен ГелоМиртол® форте в возрастной дозировке, деконгестант; подгруппа 1В (контрольная) - проведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при первом визите, назначен ацетилцистеин в возрастной дозировке, деконгестант.
Вторую группу составили 50 пациентов с острым гнойным синуситом, которые также были разделены на две подгруппы по 25 детей в каждой: подгруппа 2А (основная) - проведена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, в дальнейшем с лечебной целью назначено консервативное лечение (согласно медико-экономическим стандартам), ГелоМиртол® форте в возрастной дозировке; подгруппа 2В (контрольная) - проведена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, в дальнейшем с лечебной целью назначено консервативное лечение (согласно медико-экономическим стандартам), ацетилцистеин в возрастной дозировке.
Пациенты обеих клинических групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеру возбудителя, объему патологического процесса.
Критерии оценки эффективности лечения включали динамику клинических симптомов (температура тела, заложенность носа, появление патологических выделений из носа, головная боль, локальная боль в области ОНП, усиление боли при наклоне головы, расстройство обоняния); данные исследования болевых точек при надавливании в лицевой области; данные эндоскопического исследования полости носа.
Все описанные признаки оценивали в балах по следующей шкале: 0 - симптом/признак отсутствует; 1 - симптом/ признак слабо выражен; 2 - симптом/признак умеренно выражен; 3 - симптом/признак сильно выражен.
Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали на 1, 3, 5-7-е сут. на основании динамики измене-
Таблица 1. Сравнительная оценка динамики изменения МКЦ слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи у детей 1-й группы (1А- и 1В-подгруппы)
Исследование 1А-подгруппа 1В-подгруппа
1-й визит (0-1-й день) 2-й визит (3-й день) 3-й визит (7-й день) 1-й визит (0-1-й день) 2-й визит (3-й день) 3-й визит (7-й день)
МЦК слизистой оболочки полости носа, мин 17 ± 0,69 10 ± 0,41 8 ± 0,28 18 ± 0,9 13 ± 0,72 9 ± 0,63
МЦК слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, мин 37 ± 1,1 Не проводилось Не проводилось 38 ± 1,1 Не проводилось Не проводилось
Таблица 2. Сравнительная оценка динамики изменения МКЦ слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи у детей 2-й группы (2А- и 2В-подгруппы)
Исследование 2А-подгруппа 2В-подгруппа
1-й визит (0-1-й день) 2-й визит (3-й день) 3-й визит (7-й день) 1-й визит (0-1-й день) 2-й визит (3-й день) 3-й визит (7-й день)
МЦК слизистой оболочки полости носа, мин 18 ± 1,5 13 ± 1.3 10 ± 0,9 18 ± 2,7 15 ± 2,5 11 ± 2,4
МЦК слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, мин 38 ± 4,1 34 ± 2,6 31 ± 1,5 39 ± 4,2 38 ± 1,7 32 ± 1,5
ния выраженности клинических симптомов заболевания, риноскопической картины, исследования мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, наличия или отсутствия нежелательных явлений.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ полученных результатов показал, что в 1-й группе (подгруппа 1А) у 14 (56%) детей со слабовыраженными симптомами заболевания произошел их полный регресс на 3-й день лечения, а у 11 (44%) больных, у которых наблюдались умеренно выраженные симптомы, - на 5-й день лечения. В подгруппе 1В - у 8 (32%) пациентов со слабовыраженными симптомами и у 17 (68%) больных с умеренно выраженными симптомами полный регресс произошел на 7-й день лечения.
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики отмечалось достоверно (р < 0,05) более быстрое купирование симптомов заболевания в 1А-подгруппе: уже ко второму визиту выраженность патологических симптомов у пациентов этой подгруппы снижалась более чем в 3 раза по сравнению с больными 1В-подгруппы.
■ В течение двухнедельного периода лечения Миртолом стандартизированным острых и хронических заболеваний дыхательных путей у детей отмечалось уменьшение или полное исчезновение основных характерных симптомов, что сочеталось с очень хорошей переносимостью, а также
хорошей или очень хорошей оценкой эффективности препарата со стороны врачей, пациентов и их родителей
Восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в 1А-подгруппе проходило достоверно быстрее (р < 0,05), чем в подгруппе 1В, что отражено в таблице 1; средняя продолжительность курса лечения в 1А-подгруппе также оказалась меньше на двое суток.
Восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи во 2А-подгруппе проходило достоверно быстрее (р < 0,05), чем в подгруппе 2В, что отражено в таблице 2.
Сравнение продолжительности курса лечения в 2-А и 2-В подгруппе не проводили в связи с необходимостью соблюдения сроков проведения курса антибактериальной терапии. Однако мы отметили уменьшение количества лечебных пункций верхнечелюстной пазухи в подгруппе 2А, по сравнению с подгруппой 2В, на 28%. При оценке динамики изменения клинической симптоматики во 2А- и 2В-подгруппах отмечалась достоверная разница (р < 0,05) в скорости уменьшения выраженности патологических симптомов воспалительного процесса.
Миртол стандартизированный
При острых и хронических синуситах
J Секретолитическое, секретомоторное и муколитическое действие'-1"^
S Антиоксидантный эффект в основе противовоспалительного действия '4~5'
S Антибактериальное действие на самые частые возбудители синуситов - Str. Pneumoniae, Hämophilus influenzae
1 Beuscher N, Bien E, Elstner EF, Kletzmam M, old Amon UE, Myrtol standardized in treatment of sinusitis and bronchitis -Phamnacodynamics and pharmacokinetics, Zeitschrift für Phytotherapie, Abstractband, hongess der Gesellschaft für Phytotherapie 1997, Seiten 9-10
2 Lenders H et at, Suitability of various methods as pharmacodynamic models for the investigation of the efficacy of mucolytic agents on the maxillary sinus, Naunyn-Sdimiederber^s Arch. Pharmacol (1996) 353 (SuppL) R151
3 App EM, Stellenwert der Mukusdearance fur das Bronchialsystem - Pathophysiology und therapeutische Ansätze, in: Meister n Entzlhidliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Sprintger Vertag 1. Auflage 2000, Seiten 27-53
4 Grabmann J, Hlppeli S, Domisch K, Rohnert U, Beuscher N, Elstner EF, Antioxidant Properties of Essential Oils. Arzneim.-Rjrsch./Driig Res. (2000) 50 (I): 135-139
5 Hippeli S etaL, Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzündlichen Eikrankungen des Bronchialsystems, in: Meister R, Entzlbidliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag 1. Auflage 2000, Seiten 1-25
ДОКАЗАНО
<1о DaLUM AnKffiJ^i*.V. © II •
1. Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, 2007 (Рекомендации Немецкой Лиги Дыхательных путей по лечению ХОБЛ, 2007)
2. Rhinosinusitis-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft: für HNO-Heilkunde, Kopf-und Halschirurgie, 2011 (Рекомендации по лечению риносинусита Немецкого общества отоларингологии, 2011)
3. Deutsche Gesellschaft für Allgemenmedizin und Familienmedizin, 2008 (Рекомендации по риносинуситам Немецкого общества Семейной медицины, 2008)
4. European Position Paper оп Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012 (Европейские рекомендации по риносинуситам, 2012)
Информация искл!
■ При остром гнойном синусите при использовании в комплексном лечении препарата ГелоМиртол® форте по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин) достоверно (р < 0,05) быстрее возникает уменьшение выраженности клинической симптоматики и сокращается количество пункций верхнечелюстной пазухи, проведение которых негативно влияет на психоэмоциональное состояние детей
ВЫВОДЫ
Применение препарата ГелоМиртол® форте в комплексном лечении детей старшей возрастной группы острого катарального синусита показало более быстрое купирование симптомов заболевания по сравнению с традиционными
муколитиками (ацетилцистеин), что достоверно подтверждено (р < 0,05).
При остром гнойном синусите при использовании в комплексном лечении препарата ГелоМиртол® форте по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин) достоверно (р < 0,05) быстрее возникает уменьшение выраженности клинической симптоматики и сокращается количество пункций верхнечелюстной пазухи, проведение которых негативно влияет на психоэмоциональное состояние детей. Восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при остром катаральном и гнойном синуситах у детей старшей возрастной группы при использовании в комплексном лечении препарата ГелоМиртол® форте по сравнению с традиционными муколитиками (ацетилцистеин) происходит достоверно быстрее (р < 0,05).
Препарат ГелоМиртол® форте не вызывает выраженных побочных эффектов, легко переносится детьми и в значительной степени улучшает самочувствие уже с первого дня применения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю. Особенности ведения больных с риносинуситами в амбулаторных условиях. Матер. XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006: 432.
2. Крюков А.И., Туровский А.Б., Карюк Ю.А., Кондрашина В.В. Роль мукорегуляторов в лечении острого синусита. Медицинский совет,, 2014, 3: 10-13.
3. Болезни уха, горла и носа. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2012: 776.
4. Рязанцев С.В., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. Роль слизистой оболочки в защите лор-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов. Вестник оториноларингологии, 2000, 3: 60-64.
5. Коровина Н.А., Заплатникова Л.А. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. М., 2004. 45.
6. Кунельская Н.Л., Студеный М.Е., Рассказова Т.В., Смолькова А.А. Муколитическая терапия при лечении острых и хронических риносинуситов. РМЖ, 9, 2012: 475-479.
7. Behrbohm H, Kaschke O, Sydov K. The influence of the plant-derived secretolytic Gelomirtol forte on mucociliary clearance in the maxillary sinus. Laryngo-Rhino-Otologie, 1995, 74: 733-737.
8. Federspiel P, Wulkow R, Timmermann Th. Wirkung von Myrtol standardisiert bei der therapie der akuten Sinusitis. Ergebnisse einer doppelblinden randommosierten Multizenterstudie gegen Plazebo. Laryngo-Rhino-Otol., 1997, 76: 23-27.
9. Громаков В.А. Миртол стандартизированный при остром риносинусите. Вестник оториноларингологии, 2012, 1: 57-58.
10. Sengespeik HC, Zimmermann T, Peiske C, de Mey C, Myrtol standardisiert in der Therapie von akuten und chronischen Atemwegserkrankungen bei Kindern, Arzneim. Forsch./DrugRes, 1998, 48 (I), 10: 990-994.
11. Wittig T. Myrtol standardisiert. Eine klinische Dokumentation, Ergebnisse Verlag. Gamburg, 2005, 4: 23.
12. Grassmann J, Hippeli S, Dornisch K, Rohnert U, Beuscher N, Elstner EF. Antioxidant Properties of Essential Oils. Arzneim.-Forsch. Drug Res, 2000, 50: I: 135-139.
13. Hippeli S, Grassmann J, Dornisch K, Rohnert U, Elstner E. Freie Radikale in Pathogenese und Therapie von entzundlichen Erkrankungen des Bronchialsystems In: Meister R, Entzundliche Erkrankungen des Bronchialsystems, Springer Verlag. Berlin Auflage, 2000: 1-25.
14. Beuscher N, Kietzmann M, Birn E, Champeroux P. Interference of Myrtol standardized with inflammatory and allergic mediators. Arzneim.-Forsch. Drug Res., 1998, 48: I: 985-989.
15. Марков Г.И. Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. Дис.... докт. мед. наук, 1986: 316.
