CC BY
1717. Deibert P, Schumacher YO, Ruecker G, Opitz OG et al. Effect of var-denafil, an inhibitor of phosphodiesterase-5, on portal haemodyna-mics in normal and cirrhotic liver - results of a pilot study. Aliment Pharmacol Ther20061;23 (1): 121-8.
18. Cheon YK, Cho YD, Moon JH et al. Effects of vardenafil, a phosphodiesterase type-5 inhibitor, on sphincter of Oddi motility in patients with suspected biliary sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest En-dosc2009; 69 (6): 1111-6.
19- Corona G, RazzoliE, Forti G, MaggiM. The use of phosphodiesterase 5 inhibitors with concomitant medications.J Endocrinol Invest 2008;31 (9): 799-808.
20. Ng CF, Wong A, Cheng CWet al. Effect of vardenafil on blood pressure profile of patients with erectile dysfunction concomitantly trea-
ted with doxazosin gastrointestinal therapeutic syl. Kloner RA Pharmacology and drug interaction effects of the phosphodiesterase 5 inhibitors: focus on alpha-blocker interactions. AmJ Cardiol2005; 96 (12B): 42-6M.
22. Shabsigh R. The role of testosterone in the cavernous tissues and its neural supply World J Urol 1997; 15:21-6.
23. Corona G, MaggiM. The role of testosterone in erectile dysfunction. Nat Rev Urol 2010; 7 (1): 46-56.
24. Van derMade F, Bloemers J, Yassem WE et al. The influence of testosterone combined with a PDE5-inhibitor on cognitive, affective, and physiological sexual functioning in women sufferingfrom sexual dysfunction. J Sex Med2009; 6 (3): 777-90.
Применение Эслидина у больных сахарным диабетом типа 2
М.В.Журавлева
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Резюме. В статье обсуждаются вопросы рациональной фармакотерапии сахарного диабета (СД) типа 2, применение гепатопротекторов в качестве лекарственных препаратов, способных улучшать обменные процессы в печени и снижать риск сердечно-сосудистых и гепатобилиарных осложнений у больных СД типа 2. Отмечены эффективность и достоверный профиль безопасности комбинированного препарата Эслидин® в качестве гепатопротектора.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, дислипопротеинемия, неалкогольная жировая болезнь печени, жировой гепатоз, эссенциальные фосфолипиды, Эслидин®.
Use of Eslidin in patients with type 2 diabetes mellitus
M.V.Zhuravleva
Department of Clinical Pharmacology and Internal Propedeutics, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. The paper discusses the problems of rational pharmacotherapy for type 2 diabetes mellitus (T2DM), the use of hepatoprotectors as agents that are beneficial for improving hepatic metabolic processes and reducing a risk for cardiovascular and hepatobiliary complications in patients with T2DM. It notes the efficacy and reliable safety profile of the combination drug Eslidin® as a hepatoprotector.
Key words: type 2 diabetes mellitus, dyslipoproteinemia, nonalcoholic fatty liver disease, fatty hepatosis, essential phospholipids, Eslidin®.
Сведения об авторе
Журавлева М.В. - д-р мед. наук, проф. каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ. E-mail: [email protected]
Сахарный диабет 2-го типа (инсулинонезависи-мый диабет) - метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, которая развивается в результате нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей (ВОЗ, 1999 г.).
Это хроническое заболевание проявляется нарушением углеводного обмена с развитием гипергликемии, а также липидного обмена с развитием атеросклероза. Поскольку основной причиной смерти и инвалидиза-ции пациентов являются осложнения системного атеросклероза, сахарный диабет (СД) типа 2 иногда называют сердечно-сосудистым заболеванием [1, 2].
Распространенность СД имеет четкую тенденцию к увеличению, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 15 лет число пациентов с этим
заболеванием удваивается, что происходит в основном за счет роста количества больных СД типа 2.
В 2000 г. во всем мире насчитывалось более 200 млн больных СД типа 2. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 г. их число увеличится более чем вдвое и достигнет 438 млн человек [3]. В европейских странах доля больных диабетом превысит 5% населения [4]. Если же к этой картине добавить растущую распространенность ожирения в развитых странах мира, учитывая возрастание достатка в странах, переживающих этап развития экономики (например, Китай, Индия, Россия), то очевидно, что мир стоит перед лицом пандемии диабета, которая имеет далеко идущие последствия как для правительств и систем здравоохранения многих стран, так и для отдельных лиц и общества в целом [5].
Согласно прогнозам ситуация усугубится к 2030 г., когда в Евразии будет проживать более половины общего числа больных СД типа 2 во всем мире [6, 7]. Прогнозируется значительное увеличение взрослой популяции лиц с диабетом и в США - с 17,1 до 30,3 млн человек к 2030 г.
Распространенность метаболического синдрома (МС) достигает 14-24%, а в отдельных странах, таких как США, около 30-35% населения имеют его проявления. Не вызывает сомнения факт, что МС влияет на развитие СД типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8]. До недавнего времени диагностика и лечение МС были прерогативой кардиологов и эндокринологов, однако возрастающий интерес к проблемам МС со стороны различных исследователей расширил понятие этого заболевания и область его изучения.
Одним из ассоциированных с МС заболеваний является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), протекающая в виде стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).
Сегодня известно более 40 различных факторов внутреннего или внешнего характера развития диабета. В одних случаях наблюдается недостаточность функции р-клеток, что ведет к инсулинодефициту; в других ситуациях функция этих клеток сохраняется или даже усиливается, но выделяемый ими инсулин по разным причинам не может эффективно использоваться организмом. Результат одинаков: в крови появляется избыток глюкозы (гипергликемия). Печень в свою очередь теряет способность нормально утилизировать глюкозу и превращать ее в гликоген. Все это усиливает нарушение углеводного обмена, сопровождающегося нарушением других обменных процессов, в том числе и белкового и жирового [9, 10].
Пусковым фактором в развитии этого эндокринного недуга могут стать также физические и психические травмы. К факторам риска относится и прогрессирующий атеросклероз, особенно осложненный гипертонией или ишемической болезнью сердца (ИБС). Большое значение в развитии СД придают избыточной массе тела. При хроническом переедании инсулярный аппарат регулярно испытывает перегрузки и в конце концов «устает», что приводит часто к неполноценной его работе. Следует подчеркнуть, что у тучных людей диабет иногда протекает мало- или бессимптомно, но при этом всегда развиваются и прогрессируют те или иные его осложнения.
Острые и хронические панкреатиты также способны привести к развитию СД. При этом воспалительный процесс может захватывать и р-клетки инсуляр-ного аппарата [11, 12].
Диабет типа 2 составляет 85-90% от всех типов СД и наиболее часто развивается у людей старше 40 лет, и, как правило, ассоциирован с ожирением.
У больных с ожирением в течении СД наблюдаются те же стадии в развитии инсулиновой недостаточности, что и у больных с нормальным весом: относительная и абсолютная. Кроме того, при ожирении в период, предшествующий появлению инсулиновой недостаточности, отмечается инсулинорезистент-ность (ИР), т.е. нечувствительность к инсулину. Это и понятно, если учесть, что у лиц с избыточным весом продукция собственного инсулина, как правило, повышена, что подтверждается специальными лабора-
торными исследованиями (к примеру, анализ на с-пептид) [13].
У больных СД типа 2 довольно быстро наступает угнетение защитно-приспособительских и компенсаторных возможностей организма. В первую очередь из-за углеводного голодания страдает печень -главная «биохимическая лаборатория» человека. Она перестает фиксировать в своих клетках углеводы, в связи с чем резко обедняется гликогеном - важнейшим источником энергии. Вследствие этого в печень устремляется жир из жировых депо. Кроме того, жир начинает усиленно синтезироваться и за счет углеводов, что в еще большей степени усугубляет тяжесть углеводных нарушений. Извращается и синтез ХС, тесно связанного с обменом жиров, что способствует прогрессирующему развитию атеросклеротических процессов [8].
Возникающая при диабете недостаточная продукция (СД типа 1) или дефект действия инсулина (СД типа 2) приводит к нарушению всех видов обмена веществ, развитию ангиопатии, нейропатии и поражению других органов и систем. Кроме того, активируются пути метаболизма глюкозы, независимые от инсулина: полиоловый, глюконатный и гликопро-теиновый. Это является причиной развития нейро-патии и поражения сосудов.
Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу макро-сосудистых осложнений СД типа 2 и во многом определяет прогноз заболевания.
Атеросклероз коронарных сосудов и как следствие ИБС - ведущая причина высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2, а у женщин в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибают 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при СД имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы [1, 2].
Дислипидемия при СД имеет те же признаки, что и при синдромах, протекающих с ИР. Последняя, как и ожирение, особенно верхней половины туловища, являются постоянными компонентами патогенеза СД типа 2. Это сочетается с нарушениями содержания липидов: увеличением количества ЛПОНП и скорости их образования; повышенным содержанием триглицеридов (ТГ) и ЛПОНП-апо В; снижением холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), которые содержат больше ТГ, но меньше, чем в норме, аполипопротеина А-1, что, вероятно, объясняет снижение длительности их жизни (укорочение периода полураспада); гипертриглицериде-мией, повышением уровня НЭЖК, увеличением плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) маленького размера, повышением уровня окисленных ЛПНП и снижением ЛПВП [14]. Гиперли-пидемия, свойственная большинству больных деком-пенсированным диабетом, является ведущим фактором риска диабетических ангиопатий, а также затрудняет стабильную компенсацию диабета. Стойкая
гиперлипидемия, гиперхолестеринемия и гипертри-глицеридемия служат ведущими звеньями формирования поражений сердечно-сосудистой и гепатоби-лиарной систем.
Европейская группа по изучению ИНСД разработала критерии степени компенсации жирового обмена (табл. 1).
Пациентам с СД рекомендуются строгое соблюдение диеты, снижение веса и достижение удовлетворительной компенсации углеводных нарушений. Уровень ОХС крови не должен превышать 6,5 ммоль/л, а ТГ - 2,2 ммоль/л. Если указанных целевых уровней показателей липидного обмена достичь не удается, рекомендуется прием лекарственных препаратов, нормализующих липидный спектр крови (статины, никотиновая кислота, фибраты, ингибиторы гидроксиметилглютарил коэнзим А-редуктазы -мевакор, правахол и др.).
Пусковым механизмом служит избыточный липоге-нез, приводящий к «перенаполнению» печеночных клеток липидами. Для мобилизации их из печени необходимо повышенное количество фосфолипидов. В то же время нарушение физико-химического состава желчи, отмечаемое у больных СД, ведет к замедлению печеночно-кишечного кругооборота желчи и создает условия для развития холестатического синдрома, что приводит к более глубоким нарушениям на уровне гепатоцитов, свидетельством которых является измененный фосфолипидный спектр крови. Сопутствующая СД хроническая гипоксия существенным образом влияет на обмен ФЛ сыворотки и клеток, следствием чего, по-видимому, является изменение антиокислительной активности мембранных фосфо-липидов в результате уменьшения количества легко-окисляющейся фракции ФТЭА в лимфоцитах [11, 15].
Фармакотерапия СД типа 2
Основными компонентами лечения СД типа 2 являются диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижающая терапия, профилактика и лечение поздних осложнений заболевания. Поскольку большинство пациентов с СД типа 2 страдают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангио-патии (атеросклероза).
Сегодня в клинической практике применяют перо-ральные сахароснижающие препараты различных классов: производные сульфонилмочевины, бигуани-ды, ингибиторы а-глюкозидаз, прандиальные регуляторы гликемии, тиазолидиндионы, комбинированные препараты.
Патогенетический механизм развития СД и изучение модели контроля гомеостаза глюкозы в организме (рис. 1) являются основой разработки и проведения фармакотерапии СД.
Механизмы действия основных классов лекарственных препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии: нарушение секреции инсулина поджелудочной железой, периферическая ИР, избыточная продукция глюкозы печенью. Дополнительный механизм действия - замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике, за счет чего уменьшается постпрандиальный подъем гликемии [1, 16].
| www.con-med.com | ТОМ 2 | № 2 | КАРДИОСОМАТИКА
Эслидиг
Эссенциальные фосфолипиды + метионин
Новый гепатопротектор с гиполипидемическим действием
Нормализует все виды обмена:
• жировой
• белковый
• углеводный
у*) Восстанавливает целостность клеток печени
Снижает концентрацию холестерина крови
Уменьшает отложение в печени нейтрального жира
STADA
.рнИЖФЭРМ
Произведено ОАО «Нижфарм», Россия тел.: +7 (831) 278 80 88 www.stada.ru
Таблица 1. Критерии компенсации жирового обмена
Показатели в сыворотке крови (ммоль/л) Компенсация
хорошая удовлетворительная плохая
ОХС <5,2 5,2-6,5 >6,5
ТГ <1,7 1,7-2,2 >2,2
ЛПВП >1,1 0,9-1,1 <0,9
Поскольку изменения образа жизни не позволяют осуществлять метаболический контроль в течение длительного времени, на первом этапе одномоментно следует назначать метформин, практически на этапе установления диагноза. Метформин рекомендуется и на начальных этапах фармакологического лечения при отсутствии специальных противопоказаний, в связи с его влиянием на уровень гликемии, отсутствием прибавки веса и/или гипогликемии, обычно при низком уровне побочных эффектов, хорошей переносимостью и относительно низкой стоимостью.
Оправданным считается применение комбинированной терапии на ранних и последующих этапах заболевания. Следует отметить, что наиболее предпочтительны комбинации пероральных сахаросни-жающих препаратов, воздействующих на оба патофизиологических дефекта СД типа 2 (например, метформин в сочетании с сульфонилмочевиной, сульфонилмочевина в комбинации с эксенатидом). Наиболее эффективной комбинацией является инсулин в сочетании с метформином.
Фосфолипиды при СД
Согласно данным ВОЗ за последние 20 лет во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту числа заболеваний печени, обусловливающих высокую смертность населения. Сегодня в мире число больных с различной гепатобилиарной патологией превышает 2 млрд человек.
Резкому увеличению числа больных с хроническими заболеваниями печени способствовали как увеличение уровня заболеваемости вирусными и токсическими (алкогольными и медикаментозными) гепатитами и существенный рост числа больных с ожирением и СД - основными причинами развития НАЖБП.
У больных СД, осложненным жировой дистрофией печени, выявляют более тяжелые метаболические на-
рушения, чем у больных СД с неповрежденной печенью. Жировая дистрофия печени у диабетиков не сопровождается болевым синдромом, диспептические признаки умеренно выражены и неспецифичны.
Печень выполняет важнейшую роль в обмене углеводов и липидов в организме. Вся глюкоза, поступившая в организм (через слизистую оболочку рта и кишечника) и прошедшая реабсорбцию в почечных канальцах, через систему портальных вен поступает в печень [17]. Активность печеночного фермента глю-кокиназы, который обеспечивает фосфорилирова-ние глюкозы и ее поступление в цитозоль, не уменьшается по мере накопления продукта этой реакции -способность печени к захвату глюкозы из крови практически неограничена [15]. Под влиянием инсулина в печени происходит полимеризация глюкозы с образованием гликогена, который является основной формой депонирования углеводов в организме человека [7, 18, 19]. Любая ситуация с выраженным дефицитом глюкозы в периферических тканях (голодание, дефицит инсулина у больных диабетом) вызывает выброс контринсулярных гормонов и мобилизацию гликогена печени; образовавшаяся при этом глюкоза быстро поступает в кровь, следовательно, уровень глюкозы в крови во многом зависит от функционального состояния печени, состоятельности печеночного депо глюкозы [6, 20].
Основные компоненты гепатоцеллюлярных липи-дов представлены ТГ, субстратами для синтеза которых являются жирные кислоты и глицерофосфат. Накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень или усиленного их синтеза самой печенью из ацетилкоэнзима А, особенно при избытке последнего. Источниками глицерофосфата в гепа-тоците служат глицерин, образующийся при гидролизе липидов и глюкоза, которая в ходе гликолиза превращается в фосфатидную кислоту, запускающую реакции синтеза ТГ. Таким образом, продукция ТГ в гепатоците прямо зависит от содержания в нем жирных кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы [14]. Если образование ТГ превалирует над синтезом липопро-теинов и секрецией последних из гепатоцита в виде ЛПОНП, происходит накопление жира в гепатоците, что ведет к усилению процессов свободнорадикаль-ного окисления липидов с накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и развитием некрозов печеночных клеток [9, 21].
Актуальность применения гепатопротекторов у больных СД связана не только с этиопатогенезом основного заболевания, но и с наличием коморбидной патологии, различных симптомо- и синдромоком-плексов, требующих медикаментозной коррекции. Гепатотоксические эффекты часто встречаются у лиц, длительно принимающих лекарственные препараты, неблагоприятно воздействующие на печень. Действие гепатопротекторов направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение ее устой-
чивости к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию в печени процессов регенерации.
Аминокислоты и их производные
К аминокислотам или их производным относят ме-тионин и адеметионин. Эти соединения играют важнейшую роль в биохимических реакциях трансметилирования, транссульфатирования и аминопропили-рования, участвуют в биосинтезе фосфолипидов -служат источником эндогенных субстратов для фос-фолипидов, глутатиона, таурина и других биологически активных соединений. Адеметионин играет ключевую роль в метаболизме ксенобиотиков, что объясняет его клиническую эффективность как средства сопровождения при использовании потенциально гепатотоксических препаратов. Применение ме-тионина и адеметионина усиливает элиминацию свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов, стимулирует процессы регенерации. Несомненным преимуществом является наличие отчетливого гепатопротекторного действия практически при любой патологии печени, в том числе при высоких показателях цитолиза и синдроме холестаза.
Эссенциальные фосфолипиды
Препараты, содержащие эссенциальные фосфоли-пиды (ЭФЛ), восстанавливают структуру и функции клеточных мембран, обеспечивают торможение процесса деструкции клеток, поэтому их использование при заболеваниях печени патогенетически обосновано. Гепатопротективное действие достигается путем непосредственного встраивания молекул ЭФЛ в фосфолипидный бислой мембран поврежденных гепатоцитов, что приводит к восстановлению его барьерной функции.
К концу 2001 г. было выполнено 106 экспериментов с 30 различными типами моделей на 7 различных видах животных. Такими моделями были главным образом химическая и лекарственная интоксикация, например хроническая интоксикация тетра-хлоридом углерода, постоянное применение этанола или органических растворителей, а также парацетамола, тетрациклина и индометацина. Микроскопические признаки показали уменьшение или отсутствие жировой дистрофии клеток печени либо уменьшение или отсутствие некроза гепатоцитов. Были выявлены довольно значимые улучшения биохимических показателей: влияние на окисление ли-пидов, активность трансаминаз, на метаболизм гепа-тоцита, холинэстеразу и сывороточные липиды. Было отмечено усиление регенерации клеток печени и уменьшение образования соединительной ткани, что особенно важно для клинициста.
В отличие от других гепатопротекторов в отношении эффективности ЭФЛ имеется достаточная доказательная база. Так, к концу 2001 г. были опубликованы результаты 186 клинических испытаний с участием 11 206 больных. Среди этих испытаний были выполнены 18 двойных слепых исследований; 132 исследования, проведенные с целью оценки 3 групп критериев (субъективные, клинические и биохимические); 42 исследования, дополнительно оценивавших гистологические признаки; 4 исследования, в которых были использованы дополнительно ко всем перечисленным выше критериям электронно-мик-
роскопические признаки. 15 исследований были выполнены на новорожденных и детях. Доза препарата ЭФЛ в день для перорального приема составляла 525-2700 мг со степенью очистки фосфатидилхоли-на 72-76% и 2700-6000 мг со степенью очистки фос-фатидилхолина 92-96%. Продолжительность лечения - от нескольких недель при внутривенном введении до 5 лет при пероральном приеме. Основными показаниями к лечению ЭФЛ были острый вирусный, хронический гепатит, жировая дистрофия печени, токсическое повреждение и цирроз печени.
Исследования последних лет продемонстрировали положительный эффект ЭФЛ, направленный на коррекцию жирового обмена и окисления ЛПНП. Так, в клинических исследованиях получены положительные результаты использования ЭФЛ для уменьшения уровня гиперхолестеринемии и гипертриглицериде-мии у больных СД [5]. Обнадеживающие результаты были получены при применении ЭФЛ у больных с ИБС на фоне инсулинозависимого СД, а также у пациентов с ИБС при некорригируемой диете [7].
Препараты ЭФЛ обладают способностью конкурентно замещать эндогенный фосфатидилхолин клеточных мембран. Помимо мембраностабилизи-рующего эффекта препараты ЭФЛ повышают энзи-матическую активность и текучесть биологических мембран, что приводит к нормализации их проницаемости и улучшению обменных процессов.
Нормализующее влияние ЭФЛ на состав клеточных мембран проявляется снижением вязкости мембран, улучшением функции рецепторов, в том числе инсу-линовых; увеличением активности липопротеинли-пазы, повышающей внутрисосудистое расщепление хиломикронов и ЛПОНП, и, наконец, увеличением активности лецитин-холестеринацилтрансферазы, участвующей в эстерификации ХС в составе ЛПВП.
Необходимым участником метаболизма холина и ЭФЛ является метионин - классический донатор подвижных метильных групп. С увеличением содержания холина возрастают синтез эндогенных фосфо-липидов и уменьшение отложения в печени нейтрального жира. Недостаточность холина и метио-нина ведет к развитию жирового перерождения печени у экспериментальных животных. Метионин участвует в обмене серосодержащих аминокислот, в синтезе эпинефрина, креатинина и других биологически активных соединений, преобразует действие гормонов, витаминов (В12, аскорбиновой, фолиевой кислот), ферментов, белков, участвует в реакциях переметилирования, дезаминирования, декарбоксили-рования [19]. Метионин и ФЛ, будучи источниками эндо- и экзогенных фосфолипидов, усиливают действие друг друга, а следовательно, улучшают функциональное состояние клеток печени и оказывают гепатопротекторный эффект. Кроме того, метионин-зависимое метилирование ФЛ усиливает поляризацию мембран, вызывает непрерывный переход ФЛ с внутренней части бислоя мембран на внешний, что увеличивает текучесть мембран гепатоцитов -ключевой фактор регуляции образования желчи. Анализ литературных источников позволяет сделать важный в практическом плане вывод: одновременно с ФЛ необходимо назначать коферменты (витамины), участники перечисленных выше реакций [22].
Таким лекарственным средством является Эслидин®. Этот комбинированный препарат содержит в своем
Рис. 2. Оценка динамики нормализации АлАТна фоне
лечения гепатопротекторами.
%
50
46 44
40
35
D 4 над терапии 112 нед терапии
Эслидин5
Эссенцнагв^ форте Н
составе в качестве активных компонентов эссенци-альные фосфолипиды (липоид ППЛ-400, в пересчете на 100% содержание полиненасыщенных фосфоли-пидов из соевого лецитина - фракция PPL) 300 мг и метионин 100 мг. Эслидин® разрешен к медицинскому применению в Российской Федерации с 2008 г. в качестве гепатопротекторного средства. Препарат обладает многофункциональной активностью, благодаря которой применяется в гепатологии при жировой дистрофии печени различной этиологии; гепатите и циррозе печени; токсическом поражении печени алкогольной, наркотической и лекарственной этиологии; вторичных нарушениях функции гепатоцитов.
Проведенное клиническое исследование по изучению сравнения эффективности и переносимости Эслидина® и Эссенциале® Форте Н при 12-недельном применении у больных НАСГ показало, что применение Эслидина® в терапии НАСГ вызывает клинико-ла-бораторное улучшение, включая снижение уровня трансаминаз (рис. 2), уменьшение размеров печени при гепатомегалии, снижение частоты выявления болевого и астенического синдромов, а также улучшение качества жизни пациентов, сопоставимые с препаратом сравнения [18].
На фоне терапии Эслидином® положительные результаты терапии были зафиксированы у 92,5% пациентов, что, несомненно, является выраженным фар-макодинамическим эффектом. В группе сравнения положительный эффект отмечен у 67,5% пациентов.
Важным положительным моментом исследования можно считать отсутствие влияния исследуемого препарата Эслидин® на электролитный состав крови.
Отсутствие значимых нежелательных явлений, аллергических реакций и статистически достоверных изменений клинических параметров крови и мочи у пациентов обеих групп за время наблюдения свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности исследуемого препарата.
В последние годы врачи общей практики отмечают значительное увеличение гепатотоксического действия лекарственных средств различных фармакологических групп (салицилаты, антибиотики, диуретики, антиаритмические, противотуберкулезные и др.). При этом защитное действие Эслидина® обусловлено в том числе процессами метилирования токсичных промежуточных продуктов на уровне II фазы де-токсикации ксенобиотиков, а также предупреждением снижения уровня внутриклеточного глутатиона и повышением концентрации тиолов в реакциях транссульфурирования. Это способствует пред-
отвращению накопления токсичных метаболитов, что особенно важно при лекарственных поражениях печени.
Заключение
Современная сахароснижающая терапия не позволяет достигнуть полной нормализации всех видов обмена веществ у большинства больных СД. Это диктует необходимость комплексной терапии, включающей средства, способствующие более полной и стойкой нормализации не только углеводного, но и всех других видов обмена. Жировая дистрофия печени требует адекватной коррекции, поэтому целесообразно дополнительно включать анти-оксиданты и гепатопротекторы в состав комплексной терапии СД типа 2. Таким образом, применение Эслидина® в качестве гепатопротектора при СД вполне обоснованно с точки зрения механизмов патогенеза данной патологии. Важным фактором является отсутствие выраженной токсичности у препаратов этой группы и небольшое число побочных эффектов даже при грубом поражении паренхимы печени.
Препарат снижает клинико-биохимическую активность заболевания, улучшает качество жизни пациентов, характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью.
В заключение необходимо отметить, что современный комплексный препарат Эслидин® гепато-протекторного действия способен усиливать деток-сицирующие эффекты, положительно влиять на ведущие метаболические процессы в организме, способствуя уменьшению воспалительного процесса, замедлению развития фиброза и формирования цирроза печени, улучшению прогноза больных СД типа 2, улучшению качества жизни пациентов.
Литература
1. Алмазов ВА, Благосклонная ЯВ, Красильникова ЕИ. Использование эссенциальных фосфолипидов в лечении больных ише-мической болезнью сердца и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Кардиология. 1998; 1:25-7.
2. Abittan Ch, Lieber CS. Alcohol liver disease. Clin Perspect Gastroenterol 1999; 257-63.
3. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the 2000 and projections for2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-53.
4- ShwartzB. Cost-effectivenes of citagliptin-based treatment regimens in European patients with type 2 diabetes and haemoglobin A1c above target on metformin monotherapy. Diabetes Obesity and metabolism 2008; 10 (Suppl. 1): 43-555. Ушкалова ЕА Место эссенциальных фосфолипидов в современной медицине. Фарматека.2003; 10 (73); 10-5.
6. Буеверов АО. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени Рус. мед. журн. 2001; 3 (1).
7. Шульпекова Ю.О. Эссенциальные фосфолипиды в лечении заболеваний печени. РМЖ 2003; 11 (5).
8. Туркина ТИ,МарченкоЛ.Ф., СапелкинаЛВ. Эссенциальные фосфолипиды в комплексном лечении детей, больных сахарным диабетом 1-го типа.Мед. научн. и уч.-метод. журн. 2002; 9:82-7.
9. Гуревич КГ. Какие фосфолипиды «эссенциальнее»?Клинич. фармакол. 2004; 1:1-5.
10. Rivera-Penera T, GugigR Davis J et al. Outcome of acetaminophen overdose in pediatric patients and factors contributing to hepa-totoxicity.J Pediatr 1997; 130:300-4.
11. Гундерманн К, Кундирович М. Применение «эссенциальных» фосфолипидов при сахарном диабете. Обзор международных результатов. Пробл. эндокринол. 1994; 40 (3): 59-62.
12. Niederau С, Strohmeyer G, Heinges T et al. Polyunsaturated phosphatidylcholine and interferon alpha for treatment of chronic hepatitis В and C: multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hepato-Gastroenterology 1998; 45:97-804.
13. Lieber CS, Robin SL, Li J et al. Phosphatidylcholine protects against fibrosis and cirrosis in the baboon. Gastroenterology 1994; 106: 152-9.
14. Резникова ММ.Лечение эритродермий. РМЖ 1998; 6 (6).
15. ШерлокШ.,ДулиДж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. Под ред. ЗГАпросиной, НАМухина. М.: ГЭОТАР Медиа, 1999.
16. Klimov AN, Konstantinov VO, Lipovetsky BM et al. «Essential» phospholipids versus nicotinic acid in the treatment of patients with type lib hyperlipoproteinemia and ischemic heart disease. Cardio-vasc Drugs Ther 1995; 9: 779-84.
17- LataJ, Dastych MJr, SenkyrikM et al. Protective effect of essential phospholipids on liver injury due to total parenteral nutrition Vnitr Lek 2001; 47:599-603.
18. Журавлева М.В. Эслидин - новое средство в терапии диффузных заболеваний печени. Cons. Med. 2009; (8).
19. Скатков СА Фосфолипиды и их значение в организме человека. Фарматека. 2001; 7:26-30.
20. Henry JA,Moloney С, Rivas С, Goldin RD. Increase in alcohol related deaths: is hepatitis С а factor? Clin Pathol2002; 55: 704-7.
21. Ernst E. Serious adverse effects of unconventional therapies for children and adolescents: a systematic review of recent evidence. Eur JPediatr2003; 162: 72-80.
22. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Caravati EM et al. 1998 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am JEmergMed 1999; 17:435-87.
Питание, атерогенные гиперлипидемии и статины
М.Г.Бубнова
ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ, Москва
Резюме. В статье рассматриваются вопросы диетических подходов к коррекции атерогенных нарушений липидного спектра крови. Обозначены цели антиатеросклеротического питания и его основные антиатеро-генные составляющие. Показана важность модификации жирового состава потребляемой пищи для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В статье рассматриваются тактика назначения статинов и подходы к правильному выбору их адекватных доз (на примере аторвастатина) в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: питание, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, аторвастатин.
Diet, atherogenic hyperlipidemia and statins
M.G.Bubnova
State Research Center for Preventive Medicine. State Federal Agency for Health and Social Development. Moscow, Russia
Summary. The article deals with the dietary approaches to correcting the atherogenic lipid profile. The purpose of an antiatherosclerotic diet and its main antiatherogenic components are designated. The importance of modifying the fat composition of food consumed to prevent cardiovascular disease is demonstrated. The article discusses the tactics of statins use and approaches to the proper selection of its appropriate doses (for example, atorvastatin) in both primary and secondary prevention of coronary heart disease. Key words: diet, hyperlipidemia, coronary heart disease, atorvastatin.
Сведения об авторе
Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии, руководитель лаб. профилактики атерослеклероза и тромбоза ФГУ ГНИЦ ПМ. E-mail: [email protected]
В большинстве развитых стран мира сердечнососудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти людей старше 40 лет. В России вклад ССЗ в общую смертность составляет около 55% [1], при этом стандартизованные показатели смертности от ССЗ у россиян в 3-4 раза выше, чем у жителей стран Западной Европы [2]. В структуре смертности от ССЗ лидируют заболевания, обусловленные атеросклерозом: ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС/КБС) и мозговой инсульт, поэтому при разработке профилактических программ, основанных на концепции факторов риска (ФР), приоритетны именно эти патологии.
Важной составляющей профилактических программ является изменение образа жизни, в первую очередь оздоровление питания, повышение физиче-
ской активности (ФА) и отказ от курения. Характер питания влияет на развитие КБС, преимущественно усугубляя выраженность таких мощных ФР, как ги-перлипидемия (ГЛП), дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертония (АГ), ожирение и сахарный диабет (СД).
В 2010 г. Американская Ассоциация Сердца (ААС) опубликовала новую стратегию дальнейшего улучшения здоровья населения и снижения заболеваемости до 2020 г. [3]. В ней впервые введено понятие «идеальное кардиоваскулярное (сердечно-сосудистое) здоровье», которое определяется как: 1) наличие идеального поведения здоровья, т.е. одновременное присутствие четырех благоприятных факторов, связанных с образом жизни, - некурение в течение последнего года, индекс массы тела
