CC BY
902
Применение энтеросорбции при заболеваниях почек, эффективность Энтеросгеля
Подобед В.М.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Podobed V.M.
Belarus Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The application of enterosorption for treating nephroses diseases, efficacy of Enterosgel
Резюме. Рост числа лиц с заболеваниями почек, сопровождающимися нарушением азотистого обмена, а также большие экономические затраты на лечение привели к поиску новых доступных эффективных методов терапии. К таким методам относится энтеросорбция. На всех этапах ведения пациентов с заболеваниями почек широко применяется энтеросорбент Энтеросгель. Приведен обзор применения энтеросорбции в нефрологии и даны практические рекомендации по назначению Энтеросгеля. Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, энтеросорбция, Энтеросгель.
Медицинские новости. — 2013. — №12. — С. 65-69. Summary. The increase in numbes of people suffering from kidney diseases accompanied by nifrogen metabolism disorde, as well as large economic cost of treating such patients, have led to searching new accessible methods allowing to improve the efficacy of therapy. Enterosoipfon is a method that has proved tts efficacy. Enterosgef s one of hgh-efficfent enterosorbents that s widely appffed at alf stages of advising patients wtth he kidney disease. The article presents he revew of he enterosoptbn method appficafon in nephrology and gives pracfcaf recommendafons to Enterosgel prescribing to he category of patients underconsiderafon. Keywords: chronic renal insufficiency, enterosorption, Enterosgel. Meditsinskie novosti. - 2013. - N12. - P. 65-69.
Заболевания почек -
междисциплинарная патология.
Тенденция к неуклонному росту числа лиц со стойким снижением функции почек общая для большинства развитых стран. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенность почечной патологии в популяции обусловлена, в первую очередь, не теми заболеваниями (хронический гломе-рулонефрит, первичный и при системных заболеваниях, амилоидоз почек и др.), при которых больной, как правило, оказывается под наблюдением нефролога. Многие популяционные факторы риска, приводящие к снижению функции почек, оказались сходными с таковыми для болезней сердечно-сосудистой системы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, дислипидемия) [10]. Для оценки поражения почек при различных заболеваниях была сформулирована концепция хронической болезни почек (ХБП).
Под ХБП понимают любые признаки поражения почек, которые могут прогрессировать вплоть до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). Одним из ключевых маркеров, использующихся для разграничения стадий ХБП, является величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ): стадия 1 - признаки поражения почек, в том числе изменения мочи и/или данные визуализирующих методов исследования, при нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин/1,73 м2); стадия 2 -признаки поражения почек при СКФ, составляющей 60-89 мл/мин/1,73 м2; стадия 3 - СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2; стадия 4 - СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2;
стадия 5 - терминальная ХПН (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2)[12] .
ХБП представляет собой наднозоло-гическое, преимущественно синдромное понятие, опираясь на которое можно с большей точностью не только описать состояние почечной функции, но и оценить риск ее необратимого ухудшения, рационально спланировать лечебные мероприятия [5]. В длительном ведении нефрологического больного велика роль средств, замедляющих темп ухудшения почечной функции за счет воздействия на общие для большинства хронических нефропатий механизмы прогрессиро-вания, использование которых сегодня рассматривают в рамках так называемой нефропротективной стратегии. Благодаря ей удается существенно отдалить наступление терминальной ХПН при ряде заболеваний, в том числе весьма распространенных, например диабетической не-фропатии. Ренопротективная стратегия включает использование у пациентов с ХБП препаратов, улучшающих почечную функцию. К таковым относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензи-на II, блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).
Нарушения обмена липопротеидов, в том числе гиперхолестеринемия и ги-пертриглицеридемия, предрасполагают к развитию ХБП и ее прогрессированию. Избыток атерогенных фракций холестерина (липопротеидов низкой и очень низкой плотности) в первую очередь влияет на эндотелий почечных клубочков, а также ме-зангиоциты и эпителиоциты проксимальных
канальцев. Дислипопротеидемия способствует атеросклеротическому поражению почечных сосудов и непосредственно почечной ткани с формированием особого варианта фокально-сегментарного гломе-рулосклероза - так называемой липопро-теидовой гломерулопатии. Таким образом, контроль за липидным обменом также является частью ренопротективной стратегии.
Попытки патогенетического лечения основного заболевания, лежащего в основе стойкого снижения СКФ, а также проведение ренопротективной стратегии, всегда остаются обоснованными и в ряде случаев позволяют добиться частичного или полного восстановления функции почек. В то же время повышение концентрации продуктов азотистого обмена в организме связано с формированием синдрома полиорганной недостаточности, при котором системы детоксикации и регуляции гомеостаза подвергаются токсическому повреждению. Развившийся эндотокси-коз становится основным механизмом, поддерживающим метаболические нарушения, что способствует образованию порочного круга повреждения почек. Эн-дотоксикоз обусловливает достоверное отклонение психического состояния больных с ХПН в худшую сторону по сравнению с больными с сохранной функцией почек. А качество жизни лиц, получающих гемодиализ, отличается в лучшую сторону от находящихся на додиализном этапе [7].
Таким образом, развитие ХБП ведет к прогрессированию ХПН и выраженному снижению качества жизни больных с ХБП на додиализном этапе лечения как по физическим, так и по психологическим
параметрам. Целесообразно наряду с не-фропротективной стратегией в лечении пациентов с ХБП использовать эффективную эфферентную терапию с целью устранения метаболического эндотоксикоза.
Энтеросорбция как метод
эффективной эфферентной терапии.
Энтеросорбция (Эс) - метод, основанный на связывании и выведении из организма через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток. Энтеросорбенты - лечебные препараты различной структуры и состава, они связывают вещества в ЖКТ путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования.
В XVIII веке были суммированы и описаны лечебные свойства угля. В 1813 г. французский химик Bertrand публично продемонстрировал сорбционные свойства угля. Смешав его с 5 граммами мышьяка, он принял эту смертельную смесь и остался жив. В 1831 г. фармацевт Та-пегу перед Французской медицинской академией принял смесь древесного угля и 10 летальных доз стрихнина и тоже остался жив. Примерно в это же время Т.Е. Ловиц в Петербурге впервые привел теоретическое обоснование метода ЭС.
ЭС - доступный и эффективный метод профилактики и лечения многих заболеваний и остро возникших состояний; не требует специального оборудования; применим в любых условиях, в том числе амбулаторных и домашних; атравмати-чен; практически не имеет противопоказаний и не дает каких-либо осложнений; может использоваться с первых месяцев жизни; стоимость ЭС несопоставима со стоимостью экстракорпоральных методов лечения. Трудно назвать отрасль медицины, где бы сегодня не использовались энтеросорбенты с профилактической или лечебной целью.
Показания для ЭС постоянно расширяются ввиду возможности работы энтеро-сорбентов как с экзо-, так и с эндотоксинами [9]. Эндотоксины - вещества низкой и средней молекулярной массы. К ним относятся мочевина, креатинин, мочевая кислота, органические кислоты, жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, продукты свободнорадикального окисления, промежуточные метаболиты (аммиак, альдегиды, кетоны), вещества нарушенного метаболизма (спирты, карбо-новые кислоты), токсичные газы полостных сред организма (скатол, индол и другие).
Связывание сорбентом и выведение из кишечника эндотоксинов сопрово-
ждается уменьшением метаболической нагрузки на органы и системы детоксика-ции и элиминации, коррекцией обменных процессов и нивелированием отклонений в иммунном статусе организма, улучшением гуморальной среды организма, устранением дисбаланса биологически активных веществ, восстановлением целостности и проницаемости эпителиальных оболочек (Беляков Н.А, 1998).
Таким образом, сорбенты ускоряют выведение метаболитов, облегчают работу органов детоксикации и экскреции (печени, почек, легких) [4]. В ряде ситуаций ЭС позволяет существенно уменьшить лекарственную нагрузку на больного и сократить сроки выздоровления от острых заболеваний, улучшить качество жизни при хронической патологии.
Опыт применения энтеросорбции
в нефрологии.
Современные энтеросорбенты не обладают токсическими свойствами, нетравматичны для слизистых оболочек, хорошо эвакуируются из кишечника, имеют хорошие сорбционные свойства и не вызывают дисбактериоз [6].
Первое упоминание о лечении уремии энтеросорбентами приведено у Гиппократа: описывается использование земли с острова Лемнос как проверенного средства «для снятия боли в почках». В 1964 г. Х. Ятцидис и др. исследовали адсорбционные свойства угля с целью извлечения из кишок уремических метаболитов у 12 больных с ХПН (клиренс креатинина 10-15 мл/мин). Пациенты принимали ежедневно 20-50 г кокосового активированного угля в сочетании с малобелковой диетой, длилось лечение от 4 до 20 месяцев. Выявлены достоверные изменения содержания в крови фенолов, мочевой кислоты и гуанидинов. Изменения мочевины и креатинина были незначительны. Больные хорошо переносили уголь, при этом отмечалось существенное улучшение клинической картины, характерной для уремии: появлялся аппетит [8].
Идея рассматривать пищевой канал как гипертрофированный, но расположенный в другом месте нефрон привлекает доступностью проведения терапии. При разработке способа применения энтеросорбентов для удаления уремических токсинов необходимо, чтобы последние были идентифицированы и присутствовали в кишечнике, а сорбенты были способны поглощать эти вещества. Р. Спаркс подсчитал, что ежедневно через тонкий кишечник проходит 71 г мочевины, 2,9 г креатинина, 2,5 г мочевой кислоты, 2 г фосфатов. Удаление только
половины их суточного содержимого из кишок могло бы предотвратить их накопление у больного, лишенного почек. Даже если у человека, принимающего сорбент, через кишечник будет извлекаться меньшая часть суточного количества уремических шлаков, это может способствовать сокращению частоты и длительности гемодиализа.
У больных с ХПН возникают нарушения, выражающиеся в угнетении иммунного статуса, системы гемостаза и снижении активности калликреин-кининовой системы [14]. В результате лечения 63 больных с ХПН, осложнившей пиелонефрит, ЭС проводилась углем марки СКН-4М в дозе по 10 г три раза в день внутрь в течение 10 дней. Включение ЭС в комплексное лечение ХПН, осложнившей пиелонефрит, достоверно обеспечивает регрессию клинических проявлений заболевания, нормализует или улучшает показатели функции почек, иммунного статуса, системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, способствует снижению частоты обострения пиелонефрита на 27,3%. Автор делает вывод, что при лечении больных с ХПН не следует противопоставлять ЭС традиционной терапии, больший успех достигается при комбинированной терапии с применением сорбентов [14].
В.Г. Лукичёв в 1994 г. доказал прямую зависимость между содержанием уремических токсинов в просвете тонкой кишки больных с ХПН и повышением их концентрации в сыворотке крови, что свидетельствует об их транспорте из тканей в просвет ЖКТ [3]. На основании данных биопсии доказано, что морфофункцио-нальная перестройка слизистой оболочки и подслизистого слоя тощей кишки у больных с ХПН характеризуется гистологическими признаками атрофическо-го энтерита в сочетании с изменением активности ферментов, определяющих транспорт через гистогематический барьер, что в совокупности с отсутствием специфических жалоб больных расценивается как уремическая энтеропатия.
Методом ЭС В.Г. Лукичёвым пролечено 263 больных, доказано достоверное замедление скорости прогрессирова-ния ХПН. ЭС проводилась посредством применения внутрь сорбента СКНП-1 в дозе 1,0-1,3 мл/кг массы тела в сутки. Больные принимали уголь 3 раза, акцентировалось внимание на необходимости приема угля за 1-1,5 часа до приема пищи и медикаментов. Все больные получали базовую диету с содержанием 40 г белка в сутки; гормональная, цито-статическая или иная патогенетическая
терапия основного заболевания не проводилась. Уже через 10 дней приема угля статистически достоверно снизилась выраженность большинства симптомов уремии: уменьшились интенсивность головных болей, выраженность отеков, тошнота и рвота, выраженность поносов и болей в животе, интенсивность кожного зуда, слабость и расстройства сна; улучшился аппетит [3]. Спустя 10 дней после начала ЭС достоверно снизились уровни креатинина крови (с 0,59±0,02 до 0,55±0,02 ммоль/л; р<0,001) и мочевины крови (с 22,5±0,7 до 20±0,7 ммоль/л; р<0,01). Спустя месяц после начала ЭС исследуемые лабораторные показатели не возросли, некоторое нарастание показателей азотемии наблюдалось после 6 месяцев наблюдения [3].
По данным анализа клинико-лабо-раторных показателей, на всех стадиях ХПН, кроме терминальной, применение ЭС приводит к достоверному уменьшению частоты и выраженности уремической симптоматики. Снижение азотемии, выявляемое в начальный период лечения, длится не более месяца. Прием энтеро-сорбентов в терминальной стадии ХПН не оказывал значимого влияния не только на азотемию, но и на выраженность уремической симптоматики. Наблюдения за динамикой концентрации креатинина и мочевины крови при отмене и повторном назначении ЭС свидетельствуют о том, что отмена ЭС приводит к достоверному увеличению азотемии, а повторное назначение - к достоверному ее снижению.
В современных нефрологических исследованиях для оценки эффективности терапии используется метод определения актуальной выживаемости. Эта методика применялась В.Г. Лукичёвым в группе, состоящей из 88 больных с ХПН разной степени выраженности и включающей больных с различными заболеваниями, получающих ЭС. В качестве контрольной группы использовались показатели 73 больных с разной степенью ХПН, получавших симптоматическую терапию. Обе группы были идентичны по составу больных, нозологическим формам, частоте обострений основного заболевания, степени ХПН и другим показателям. Выживаемость в исследуемой группе больных, получающих ЭС, оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе (х=16,7, р<0,001). Спустя 3 месяца лечения в исследуемой группе осталось 99% больных, в контрольной - 82% больных. Спустя 6 месяцев лечения в контрольной группе осталось 58% больных, в исследуемой -87%. Через 9 месяцев в исследуемой
группе было 75% больных, в контрольной - 40%. На актуальную выживаемость пациентов с терминальной стадией ХПН применение ЭС не оказало влияния.
У больных с ХПН, имеющих признаки дислипидемии (44 чел.), спустя месяц лечения ЭС уровень общего холестерина крови достоверно снизился с 7,15±0,51 до 5,72±0,06 ммоль/л (р<0,002). На фоне продолжающейся терапии методом ЭС данный показатель оставался стабильным на протяжении 6 месяцев. Уровень триглицеридов крови через месяц после начала ЭС достоверно уменьшился с 2,36±0,26 до 1,65±0,11 ммоль/л (р<0,02). Таким образом, эффективность применения ЭС у больных ХПН подтверждается снижением исходной концентрации креа-тинина и триглицеридов крови на 13-22%, которое наступает после месячного курса терапии. ЭС может быть использована как эффективный метод симптоматической терапии у больных с уремической интоксикацией на додиализном этапе [3].
Вместе с тем Я.В. Яковец установлено, что после инкубации навески угля в желудочном соке потеря его сорбци-онной емкости составляет 75%, а после инкубации в дуоденальном содержимом - 50%. То есть можно прогнозировать существенную потерю сорбционной емкости угля СКН при его пассаже до тощей кишки у больных с ХПН. На величину адсорбционной емкости и скорость достижения адсорбционного равновесия в присутствии активированных углей влияют разные факторы, в том числе пористость структуры, размеры гранул и химическая природа адсорбента, рН, температура, наличие в растворе других компонентов. Липиды, например, препятствуют адсорбции креатинина в тонкой кишке. Использование вместо активированного угля современных энтеросорбен-тов позволит повысить эффективность лечения пациентов с ХБП [13].
Эффективность Энтеросгеля в лечении
пациентов с заболеваниями почек.
Значимое место в ряду современных сорбентов занимает Энтеросгель - гидрогель метилкремниевой кислоты с максимумом сорбционного спектра на сред-немолекуляные токсические метаболиты и микроорганизмы, он в 400-3000 раз активнее активированного угля. Структура вещества представляет собой матрицу, жестко «сшитую» силоксановыми связями между атомами кремния. В отличие от других сорбентов (угли, полифепан, аэросил), химический базис Энтеросгеля не гидрофилен - это гидратированная, гидрофобная, пористая структура, имею-
щая глобулы в1=о=з1 и органические радикалы из 17-35 фрагментов, насыщенные диполями воды. Поскольку Энтеросгель является абсорбентом, весь объем препарата участвует в процессе ЭС.
Важно, что максимум действия Эн-теросгеля приходится на вещества с молекулярным весом от 70 до 1000 (мочевина, билирубин, холестерин, желчные кислоты, среднемолекулярные пептиды). Вещества с молекулярным весом менее 70 (ионы металлов, минеральные соли) и более 1000 (общие белки, витамины, иммуноглобулины) сорбции практически не подвергаются. Энтеросгель селективно поглощает патогенную и условно-патогенную микрофлору кишечника, не затрагивая индигенную. Обладает обволакивающим, защитным, регенерирующим действием на слизистую оболочку ЖКТ. В случае необходимости Энтеросгель может быть препаратом выбора при язвенной болезни желудка. Он безвреден даже в максимальных дозировках, может использоваться в комплексе с другими лекарствами, включая бактериальные, применяется в детской практике [2].
Энтеросгель уже широко используется в комплексном лечении пациентов с заболеваниями почек. И.М. Шифрис и И.Г. Палий в 2000 г. изучили эффективность препарата «Энтеросгель» при проведении пероральной ЭС в амбулаторных условиях у лиц подросткового возраста с инфекци-онно-воспалительными заболеваниями почек. Под наблюдением находилось 43 подростка, среди которых не было пациентов с проявлениями ХПН. С первого же дня в схему лечения был введен Энтеросгель по 15 г 3 раза в сутки за 1,5-2 часа до или после приема пищи и медикаментов.
В результате комплексного лечения улучшение наступило у всех пациентов. Явления общей интоксикации исчезли уже на 2-3-й день лечения. Дизурические расстройства исчезали на 4-6-й день у большинства пациентов. Курс приема Эн-теросгеля составил 10 дней. Однако у тех подростков, у которых увеличенная СОЭ сохранилась и после окончания основного курса лечения, прием сорбента был продолжен до 15 дней. На фоне приема Энтеросгеля ни у одного больного не наблюдалось таких частых осложнений ан-тибиотикотерапии, как диспепсические явления и кишечный дисбактериоз.
Авторами исследования сделан вывод, что Энтеросгель - высокоэффективный и безопасный препарат для проведения ЭС и хорошо переносится больными. Применение препарата «Эн-теросгель» в комплексной терапии ин-
фекционно-воспалительных заболеваний почек у подростков в амбулаторных условиях позволяет получить достаточный терапевтический эффект, связанный с быстрым исчезновением явлений общей интоксикации, сократить сроки лечения, избежать многих побочных эффектов сопутствующей антимикробной терапии.
Исследование Е.А. Черниховой [11] выполнено с участием 25 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет, принимавших Энтеросгель 2 раза в день (перед завтраком и обедом) по 1-2 столовой ложке на протяжении 20 дней как монотерапию. Все испытуемые имели от одного до трех хронических воспалительных заболеваний в стадии ремиссии на момент начала исследования, в том числе: аднексит, атопический дерматит, аутоиммунный тиреидит, бронхит, гастрит, гастродуоде-нит, панкреатит, пиелонефрит, простатит, холецистит, холецистопанкреатит.
В результате применения Энтеросгеля у 18 испытуемых (75%) значительно снизилась концентрация эндотоксина (Микро-ЛАЛ-тест) в сыворотке крови. Средние показатели содержания эндотоксина в общем кровотоке в результате ЭС уменьшились на 56% (с 1,78±0,13 до 1,13±0,09, 1=4,1820). Таким образом, показано, что Энтеросгель в монотерапии обладает способностью снижать концентрацию кишечного эндотоксина в общем кровотоке у больных с хроническими воспалительными заболеваниями и может быть использован как средство устранения хронической эндотоксиновой агрессии [11].
Дисметаболические нефропатии (ДН) - большая группа заболеваний почек, обусловленных нарушением метаболизма щавелевой, аскорбиновой кислот, пуринов и др. В литературе появились данные, указывающие на новый аспект патогенеза данного заболевания, связанный с болезнями ЖКТ [1]. Поэтому представляется целесообразным включение в схему лечения дисметаболической не-фропатии медикаментозных препаратов, которые, с одной стороны, способны нормализовать состав микрофлоры кишечника и функциональное состояние органов ЖКТ, с другой - устранять патологические изменения, возникшие в организме в результате усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Е.А.Юрдеева и соавт. в 2004 г. исследовали эффективность использования эн-теросорбента Энтеросгеля в лечении ДН у детей в ходе открытого сравнительного медицинского наблюдения. Дети получали либо традиционную комплексную терапию, включающую назначение антиоксидантов, ксидифона и витаминов В1, В6, либо моно-
терапию Энтеросгелем. В качестве показателя интенсивности ПОЛ использовали определение активности одного из мощных активаторов свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран -фермента ксантиноксидазы (КО), а также уровень экскреции с мочой продуктов ПОЛ. Под наблюдением находились 50 детей (26 девочек и 24 мальчика) в возрасте от 5 до 15 лет (средний возраст 11±1 год) с ДН, находившихся на стационарном лечении в отделении нефрологии [1].
Стандартная терапия значительно (на 37%) снижала активность КО, однако значений нормы для здоровых достигнуть не удавалось. Монотерапия Энтеросге-лем у детей этой группы снизила активность КО на 54% (р<0,05). Применение Энтеросгеля, как и стандартного лечения ДН, сопровождалось восстановлением активности супероксиддисмутазы (один из основных ферментов антиоксидант-ной системы организма) до нормы [1].
Полученные данные об активности про- и антиоксидантных ферментов крови коррелируют с данными об экскреции с мочой продуктов ПОЛ. Выявлено значительное снижение содержания продуктов ПОЛ в моче под влиянием обоих видов лечения. Так, уровень полярных липидов в моче при применении ЭС достоверно уменьшился (в 2,3-3,0 раза), а выделение перекисных соединений с мочой, имевшее место до лечения более чем у 50% обследованных, после лечения было выявлено менее чем у 15% детей [1]. Эти результаты свидетельствуют о значительном уменьшении активности процессов ПОЛ при назначении детям Энтеросгеля.
Р.Э. Якубцевич, Н.П. Хлюпина, С.А. Са-востьяник и О.Е. Кузнецов в 2009 г. в отделении гемодиализа с экстракорпоральными методами детоксикации [родненской областной клинической больницы обследовали 31 пациента в возрасте от 28 до 63 лет с ХБП V ст., получающих программный гемодиализ [15]. Средний диализный стаж пациентов составил 4,7 года. У всех больных 3 раза в неделю проводился бикарбо-натный гемодиализ по артерио-венозному варианту. Все пациенты были разделены на две группы: группа пациентов, проходящих программный гемодиализ (n=14); и группа больных, которым сеансы программного гемодиализа были дополнены недельным курсом лечения Энтеросгелем перорально 3 раза в день, 15 г на прием (n=17).
При изучении биохимических параметров, отражающих выраженность эндо-токсикоза при ХБП V ст. и эффективность диализотерапиии, отмечена позитивная тенденция к снижению уровня мочевины
в плазме крови после сеанса гемодиализа на фоне приема Энтеросгеля. Причем достоверное снижение креатинина с 519,2±36,4 до 363,2±30,0 ммоль/л (около 29%) имело место в группе с применением Энтеросгеля спустя 7 дней лечения. На фоне лечения Энтеросгелем в течение 7 дней наблюдалось достоверное значительное уменьшение уровня средних молекул с 745,9±28,4 до 518,3±23,6 ммоль/л (около 30%). Таким образом, усилить де-токсикационный эффект процедуры гемодиализа можно с помощью Энтеросгеля.
На фоне применения Энтеросгеля у больных, получающих программный гемодиализ, уменьшились зуд кожных покровов, диспепсические проявления и парестезия; улучшился сон и качество жизни в целом. При этом пациенты не отмечали каких-либо отрицательных эффектов от приема препарата.
Использование Энтеросгеля в комплексной терапии больных с ХБП V ст. позволяет уменьшить стоимость лечения за счет сокращения времени диализа и/ или увеличения междиализных интервалов. В течение года пациенту с ХБП V ст. проводится в среднем до 150 сеансов гемодиализа, при средней продолжительности одной процедуры 4 часа (в год 600 часов). При неадекватности диализа и удлинении продолжительности одной процедуры на один час количество диализных часов увеличивается на 150 в год. Использование в комплексной терапии Энтеросгеля на фоне проведения программного гемодиализа, позволяет улучшить его адекватность по показателю Kt/V с 1,08±0,06 до 1,17±0,06 (в среднем на 8%), что показано в исследовании Р.Э. Якубцевич и др. [15]. Такое улучшение однозначно ведет к прямому снижению затрат на лечение одного пациента.
М.Ф. Валентик в Новосибирсоком медицинском институте для комплексного лечения больных ХПН использовал Энтеросгель, который пациенты принимали внутрь 3 раза в день в промежутках между приемами пищи и медикаментов (за 1,5-2 часа до и не ранее чем через 2 часа после еды). Перед приемом 15 г (столовую ложку) Энтеросгеля тщательно растирали в 30 мл воды (две столовые ложки) до получения однородной суспензии, общий объем доводили до 150-200 мл. Суточная доза для взрослых - 45 г для детей до 7 лет - 15-20 г. Применение Энтеросгеля в комплексной терапии больных с ХПН достоверно улучшало общее состояние, уменьшало сроки пребывания больных в стационаре.
Энтеросгель имеет ряд клинических преимуществ по сравнению с сорбентами иной природы. Благодаря своей гидрофобности он быстро выводится из ЖКТ вместе с токсическими веществами и не проникает во внутреннюю среду организма через кишечный барьер. Высокая биосовместимость позволяет применять Энтеросгель значительно более длительное время (в течение нескольких месяцев) по сравнению с другими сорбентами. Возможность длительного приема делает его незаменимым детоксикантом у больных с ХПН. Применение Энтеросгеля в комплексной терапии ХПН эффективно купирует не только интоксикационный синдром, но и другие проявления болезни -абдоминальный, дизурический синдромы и температурную реакцию.
А.Ф. Возианов и И.М. Самодумова в Киевском НИИ нефрологии и урологии использовали Энтеросгель в лечении ХПН у пациентов с заболеваниями почек, требующими хирургического лечения. Развитие уремического синдрома у больных с заболеваниями почек и мочевых путей связано преимущественно с обструктивным характером поражения канальцевого аппарата при неравномерном вовлечении в процесс обеих почек, наличием очагов инфекции, что предопределяет возможность благоприятного исхода заболевания при своевременном консервативном или хирургическом лечении. Между тем усиление в послеоперационном периоде уремической интоксикации из-за снижения функции почек требует повышения эффективности традиционной детоксикационной терапии.
Энтеросгель применяли у 86 больных с заболеваниями почек и мочевых путей, течение которых осложнилось ХПН и которые получали хирургическое и консервативное лечение. Препарат применяли внутрь в суточной дозе 30-45 г за 1,5 ч до еды. Перед приемом сорбент, хранившийся в стерильных флаконах, разводили дистиллированной (или кипяченой) водой в соотношении 1:1. Приготовленный таким образом сорбент использовали в течение 1-2 суток. Длительность приема препарата составляла в среднем 12-14 суток (максимум 42 суток). Энтеросгель назначали через 1-2 суток после операции. У всех больных получены положительные клинические результаты. На 6-8-е сутки улучшилось самочувствие, снизился уровень мочевины (с 20,2±3,9 до 8,4±2,9 ммоль/л), креатинина (с 0,185±0,044 до 0,11±0,015 ммоль/л).
У 48 больных мочекаменная болезнь осложнилась вторичным пиелонефритом и ХПН, 18 из них оперированы. После опера-
ции повышение уровня азотистых шлаков отмечалось у всех пациентов. Применение комплексной детоксикационной терапии, включающей Энтеросгель, способствовало значительному улучшению общего состояния 16 из 18 больных. У 2 больных с ХПН II-III стадии уровень мочевины и кре-атинина в сыворотке крови не снизился. Таким образом, результаты исследования дают основание считать применение комплексной детоксикационной терапии в сочетании с Энтеросгелем перспективным методом лечения больных с заболеваниями почек, требующими хирургического лечения, осложненными ХПН.
И.Г. Палий и др. (Винницкий государственный медицинский университет) пролечили 32 больных в возрасте от 23 до 55 лет с ХПН I и II степени, возникшей на фоне различной патологии почек. Эн-теросгель принимался по 15 г 3 раза в сутки за 1,5 часа до или через 2 часа после приема еды на протяжении 20 дней. Динамика лабораторных показателей свидетельствует об улучшении концентрации креатинина и мочевины в крови, отмечена тенденция к уменьшению СОЭ. При анализе как субъективных, так и объективных изменений констатировано улучшение у 29 (90,63%) человек. Это исследование также свидетельствует о положительном действии Энтеросгеля в комплексном лечении больных с ХПН.
Выводы
и практические рекомендации:
1. ХБП со стадии азотемии является показанием к проведению эфферентной терапии в виде энтеросорбции - одного из основных (консервативных) патогенетических методов детоксикации (активация деятельности ЖКТ по элиминации уремических токсинов и снижение функциональной нагрузки на почки).
2. В лечении ХПН применяют тактику поэтапного использования энтеросорбен-тов: ЭС на ранних стадиях ХПН позволяет существенно снизить уровень креатинина в крови, уменьшить интоксикацию; ЭС в терминальной стадии ХПН существенно не улучшает биохимические показатели, но уменьшает проявления уремической гастроэнтеропатии; сочетание энтеро- и гемосорбции снижает скорость прогрес-сирования ХПН, увеличивает додиализный период до 8 месяцев; ЭС в междиализный период удлиняет временной интервал до проведения очередной операции гемодиализа; ЭС у инкурабельных больных уменьшает клинические проявления уремии, улучшает общее самочувствие.
3. Принципы подбора и назначения энтеросорбентов можно свести к следую-
щим положениям: прием препарата разобщают во времени с приемами пищи (сорбенты назначают за 1 час до или спустя 2 часа после еды) и других медикаментов (лекарства принимают через 2 часа после приема сорбента). Исключение составляют пищевые аллергические реакции: в этих случаях Энтеросгель принимают во время еды, чтобы снизить уровень антигенной нагрузки на организм. Стандартные курсы лечения составляют 7-14 дней; повторные возможны спустя 1-2 недели.
4. Энтеросгель - современный энтеро-сорбент, доказавший свою эффективность в лечении пациентов с заболеваниями почек: воспалительными заболеваниями мочевы-делительной системы, дисметаболической нефропатией, ХБП на стадии ХПН. Энтеро-сорбция с применением Энтеросгеля дока-занно улучшает самочувствие пациентов на додиализном периоде, может увеличить его длительность и качество жизни. Используют несколько схем лечения: непрерывная энте-росорбция в течение 2 недель - 10 месяцев и более, интермиттирующая терапия длительностью от 10 до 25-30 дней с повторными курсами через 1,5-2 месяца.
5. Энтеросгель эффективен у больных с заболеваниями почек и мочевых путей, течение которых осложнилось ХПН и которые получают хирургическое лечение, как в монотерапии, так и в проведении комплексной детоксикации. ЭС должна проводиться в течение острой фазы заболевания с последующей отменой препаратов, курс лечения составляет 1-2 недели. Цель энтеросорбции -уменьшить эндотоксиновую нагрузку на органы и системы в комплексе с проводимой этиопатогенетической терапией.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гордеева Е.А. и др. // Педиатрия. - 2005. - №4. -С.79-81.
2. Зрячкин Н.И., Кузнецова М.А. Энтеросорбенты в практике педиатра: учеб.-метод. пособие. - Изд-во Саратов. мед. ун-та. 2009. - 49 с.
3. Лукичев Б.Г. Сорбенты в терапии хронической почечной недостаточности: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - СПб., 1994. - 33с.
4. Мартынов А.К. // Эфферентная терапия. - 2006. -№2. - С.11-17.
5. Милованов Ю. и др. // Врач. - 2007. - №6. - С.14-18.
6. Михайлов И.В. // Мед. помощь. - 1999. - N»5. - С.47-51.
7. Петрова Н.Н. // Нефрология. - 1999. - №3. - С.57-61.
8. Сорбенты и их клиническое применение / под ред. К.Джиордано. - Киев, 1989. - С.210-226.
9. Урсова Н.И., Горелов А.В. // Рус. мед. журн. -
2006. - №19. - С.1391-1396.
10. Хирманов В.Н. Ишемическая болезнь почек. // Терапевт. архив. - 2001. - №6. - С.61-64.
11. Чернихова Е.А. и др. // Физиология человека. -
2007. - №3. - С.135-136.
12. Шилов Е.М. и др. // Терапевт. архив. - 2007. -№6. - С.75-78.
13. Яковец Я.В. и др. // Врач. - 2010. - №6. - С.40-43.
14. Яковец Я.В. Энтеросорбция и плазмаферез в лечении больных с хронической почечной недостаточностью: автореф. дис. .д-ра мед. наук. - Барнаул, 1994. - 18 с.
15. Якубцевич Р.Э. // Рецепт. - 2009. - №1. - С.134-139.
Поступила 25.11.2013 г.
