CC BY
13
до комнатной температуры водой, в соотношении 225 г сухого полуфабриката и 775 мл воды. После чего смесь может быть использована для питания больными. В 100 г сухого продукта содержится: белка — 38,9 г, жира — 38,2 г, углеводов — 73,6 г калорийность продукта 793,8 ккал.
Результаты исследования. Как видно из данных табл. 1, активность ферментов антиоксидантной защиты у больных с наружными свищами тонкого кишечника была угнетена ,так и в группе с тахокомбом. Так активность супероксиддисмутазы с 31,15±0,19% возрастала до 37,18±0,12% в течение первых 3 суток после операции в основной группе а в группе оперированных почти в 1,5 раза отмечается активность супероксиддисмутазы, что составило 48,8±0,2% В дальнейшем на 5-7 сутки и 12-17 сутки активность супероксиддисмутазы динамично возрастала соответственно до 44,01±0,15% и 56,14±0,16%.в основной и в группе с тахокомбом 53,22±0,1% и 66,34±0,16% соответственно. Активность фермента каталазы у больных была снижена до 11,41±0,11 нмоль/мл/мин. В основной группе течение первых 2-3 суток после операции активность каталазы увеличивалась до 16,02±0,11 нмоль/мл/мин. На 5-7 сутки послеоперационного периода активность этого фермента возрастало до 25,11±0,21 нмоль/мл/мин и до 27,18±0,16 нмоль/мл/мин. Соотвественно в группе оперированных составило на 2-3 сутки 12,02±0,11 нмоль/ мл/мин. На 5-7 сутки 38,4±0,12 нмоль/мл/мин а на 12-17 сутки увеличилось почти 2,5 раза 40,1±0,01 нмоль/мл/мин.
Концентрация диеновых конъюгатов у больных с наружными
свищами тонкой кишки соответственно 0,41±0,01 усл. ед., На 2-3 сутки уровень диеновых конъюгатов уменьшался до 0,368±0,012 усл. ед., а в группе где применен тахокомб составило 0,275±0,02. В течение 5-7 суток концентрация диеновых конъюгатов в крови у больных уменьшалось до 0,268±0,21 усл. ед. в основной группе, в группе тахокомба уменьшение составило 0,156±0,016 И на 15-17 сутки уровень диеновых конъюгатов уменьшался до 0,146±0,01 усл. ед. против 0,089±0,01. Содержание малонового диальдегида в крови у больных было равным 3,17±0,05 мкмоль/л. В течение первых 3 дней после операции содержание малонового диальдегида уменьшалось до 2,98±0,031 мкмоль/л, и продолжало интенсивно снижаться на 5-7 сутки и 12-17 сутки соответственно до 2,18±0,031 мкмоль/л и до 1,39±0,024 мкмоль/л. В группе где применен тахокомб отмечается резкое
уменьшение малонового диальдегида и каталазы почти в 2 раза по сравнению с основной группой. Конечно нами показан пример небольшого применения пластины тахокомб для закрытия имеющихся свищей.
Резюме
Таким образом, у больных при энтеральном питании питательной смесью «Шипа» в крови снижено содержание диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и увеличена активность ферментов супероксиддисмутазы и каталазы. Наиболее показательно уменьшение в группе, где применена пластина тахокомб, объяснется это тем, что нами ликвидирован дефект в кишечной трубке механическим путем на фоне перитонита с наложеннем пластины тахокомба, ускоряются все восстановительные процессы в организме. Нет потери жизненно важных компонентов для нормальной работы всех систем и органов. Наглядно видно, что чем раньше будет закрыт свищ, тем меньше концентрация в крови диеновых конъюгатов и малонового диальдегида.
Литература:
1. Исследование генетически модифицированных продуктов питания вРеспублике Казахстан. Каламкарова Л.И., Багрянцева О.В.,Серикова Ж.А., Клипина Н.В. -Спб.: ИКФ «Фолиант», 2000.-104с.
2.Борисов, А.В., Федоров, А.В., Земляной, В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.-Спб.: Наука.-2000.-162с.
3.Владимиров, Ю.Ф., Арчаков, А.И. Перекисное окисление ли-пидов в биологических мембранах. - М.: Наука,1972.-252с.
4.Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и биологических системах / Соросовский образовательный журнал. - 2000.-Т.6, №12.-с.13-19.
б.Зенков, Н.К., Меньщикова, Е.Б., Шергин, С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика-Новосибирск, 1993.-181с. 6.Кения, М.В., Лукаш, Л.И., Гуськов, Е.И. Роль низкомолекулярных антиоксидантов при окислительном стрессе / Успехи соврем. биол.-1993.-т.113, №4.-с.456-470.
7..Новочадов, В.А., Писарев, В.Б. Эндотоксикоз: моделирование и органопатология.-Волгоград: изд-во ВОЛГМУ, 2004.-240с. в.Пасечник, И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях/Вестн. интенсивной терапии.-2001.-№4.-с.3-9.
9.Asakava, T., Matsushita, S. Colorus condition of thiobarbituric acid test for detecting lipid hydroperoxides/Lipids.-1980.-Vol.5, p.N3.-pp.137-140.
10.Гоинберг А. А, Вестник компании Никомед Россия, 1996, # 1, 9, 10.
11.Скипенко О. Г., Шатверян Г. А., Мовчун А. А., Ерамишанцев А. К.// Хирургия, 1998, # 1, 11-14.
12. Jzbick J. R., Krensser T., Meier M. et al.//Thorac. cardiovasc. Surgery, 1994, # 42, p. 306-309.
Таблица 1. Динамика показателей системы «ПОЛ-АОЗ» в крови больных с наружными свищами тонкого кишечника
Показатели Исходные данные n=92 После операции (n=92) Применение тахокомба (n=5)
2-3 сутки 5-7 сутки 12-17 сутки 2-3 сутки 5-7 сутки 12-17 сутки
ДК (усл. ед.) 0,41±0,01 0,368±0,012 0,268±0,021* 0,146±0,01* 0,275±0,02 0,156±0,016 0,089±0,01
МДА (мкмоль/л) 3,17±0,05 2,98±0,031 2,18±0,031* 1,39±0,024* 1,48±0,011 0,88±0,007 0,57±0,014
СОД (%) 31,15±0,19 37,18±0,12* 44,01±0,15* 56,14±0,16** 48,8±0,2 53,22±0,1 66,34±0,16
Каталазы (нмоль/мл/ мин) 11,41±0,11 6,02±0,11* 25,11±0,21* 27,18±0,16** 12,02±0,11 38,4±0,12 40,1±0,01
Применение энтерального питания и Контролока при несостоятельности гастроэнтероанастомоза и развитием стрессовых язв
Мухаметкалиев А. С.
ГКП ПХВ городская клиническая больница №7, г.Алматы
Свищи пищеварительного тракта являются одним из грозных по-прежнему остается актуальной.[1,2].
осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на по- Почему образование свищей являются грозным осложне-
явление новых хирургических технологий проблема свищей нием? Потому что в подавляющем большинстве случаев это
как минимум длительное лечение, а как максимум осложнение может привести больного к летальному исходу. Для врача возникновение этого осложнения всегда требует мобилизации его мастерства, временных затрат и душевных сил[3]. Результаты лечения свищей пищеварительного тракта напрямую связаны с установлением причин образования и адекватностью выбранного лечения.
Свищи пищеварительного тракта классифицируются в соответствии с комплексом вовлеченных анатомических структур или их физиологической функции. Первый тип - свищи пищеварительного тракта, связанные с несколькими органами. Второй тип - свищи, локализующиеся в анатомической проекции одного органа. Третий тип - свищи толстой кишки. Четвертый тип характеризуется наличием свищевого хода, открывающегося в дефект на передней брюшной стенке, площадью более чем 20 см2.[4].
По объему содержимого, теряемого через свищ за 24 ч:
- менее 200 мл;
- от 200 до 500 мл;
- более 500 мл.
Все особенности, приведенные в данной классификации, необходимо учитывать при лечении. В результате клиническая картина будет более полной, следовательно, улучшится и план терапии. В процессе лечения клиническая картина и особенности свища могут изменяться, что должно своевременно учитываться.
Наличие свища приводит к дискоординации всех органов и систем организма. Выраженность этих нарушений может быть минимальной, например при свищах толстой кишки, и крайней степени, приобретая порой необратимый характер при наличии высоких свищей (дуоденальных, проксимального участка тощей кишки)[5]. Необходимо отметить, что тяжесть состояния при кишечных свищах обусловливается не только выраженной нутритивной недостаточностью (от 55% до 90%), но и потерей пищеварительных соков (желудочного, кишечного, панкреатического, желчи), а также эссенциальных электролитов, и выраженной гиповолемией. Как правило, гиповолемия характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы - изотоническая дегидратация [6]. Все это может привести к так называемым стрессовым язвам. Стрессовые язвы - это обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения желудка и ДК, возникающие при некоторых экстремальных состояниях. К факторам риска развития стрессовых язв желудка и ДК относят: шок различной этиологии, синдром полиорганной дисфункции, оперативные вмешательства, ожоги, тяжелые травмы, сепсис, коагулопатия, дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) более 48 часов. Клинически это состояние характеризуется тахикардией, снижением артериального давления, потерей аппетита, жаждой, рвотой, вздутием живота. Отмечаются изменения в лабораторных показателях: увеличение числа эритроцитов, увеличение гематокрита.
Частота стрессовых язв оценивается в литературе неоднозначно и колеблется, например, при распространенных ожогах (язвы Курлинга) от 11 до 78%, при нейрохирургических хирургических операциях и черепно-мозговых травмах (язвы Кушинга) - от 14 до 75%. Приведенные различия в оценках связаны, скорее всего, с нередко бессимптомным течением таких поражений, когда они впервые распознаются лишь на вскрытии (у 20-50% умерших после различных абдоминальных операций) [4, 8, 11].
Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обозначаются в литературе как: стресс-язвы, острые симптоматические язвы, эрозивный гастрит, стресс-повреждения желудка ("stress-related mucosal damage" - Brett S., 2005), стресс-повреждения СОЖ [5]. Эти изменения могут развиваться уже в течение первых суток с момента возникновения критического состояния и часто проявляется
желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК), которое вносит еще большую нестабильность в гемодинамику [11].
В развитии острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и ЖКК имеет большое значение общее время, в период которого рН внутри желудка меньше 4; при увеличении этого интервала снижается частота подобных изменений [3]. Поэтому контроль кислотной продукции у пациентов в группах риска способствует снижению частоты кровотечений. С этой целью и в комплексной интенсивной терапии используют препараты, которые применяются при лечении язвенной болезни, т.е. антацидные средства, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса (ИПП) [6]. Противоязвенная терапия стрессовых язв принципиально не отличается от лечения язвенной болезни, однако должна включать в себя наиболее эффективные противоязвенные средства.
Преимущество ИПП перед блокаторами Н2-рецепторов гистамина является отсутствие способности вызывать тахи-филаксию [4] и возможность ожидать предсказуемый эффект, обеспечивающий более точный контроль рН [5], что позволяет их широко использовать как для профилактики, так и для лечения стрессовых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта и в случае для остановки ЖКК [7]. В данной ситуации преимущество использования ИПП не вызывает сомнения [8]. По данным исследованиям эффективность группы ИПП превышает таковую плацебо и группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина по лечению стрессовых язв и ЖКК [9,10,11].
Все ИПП имеют формы приема перорально, внутривенные существуют у омепразола, пантопразола, эзомепразола, лансопразола.
При свищах кишечника, особенно тонкой кишки, наблюдается значительное снижение показателей общего белка, альбумина, альбумин-глобулинового коэфициента. Снижение этих показателей обусловлено следующими причинами:
- недостаточным поступлением нутриентов в пищеварительную систему;
- неэффективностью поступающих нутриентов для покрытия энергетических и пластических потребностей организма;
- мальдигестией вследствие потери ферментативной функции;
- нарушение белково-синтезирующей функции печени;
- альбуминурией.
Гипоэлектролитемия проявляется снижением уровня калия, кальция, магния в сыворотке крови. Уровень натрия и хлора остается у больных в подавляющем большинстве случаев в пределах нормы. При свищах двенадцатиперстной и тонкой кишки, наиболее часто развивается метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. При свищах желудка, наоборот чаще развивается метаболический алкалоз.
Необходимо помнить, что при свищах кишечника, патологические изменения происходят также во многих внутренних органах: печени, надпочечниках, почках, поджелудочной железе.
В печени наиболее часто наблюдается дистрофия гепа-тоцитов, набухание. Также снижаются запасы гликогена. Все это приводит к нарушению синтеза альбуминов, протомбина, снижению антитоксической функции. Вследствие истончения коркового слоя надпочечников у больных отмечается гипотония и тахикардия. Изменения, развивающиеся в почках при свищах кишечника, получили название « нефроза кишечного истощения».
Также необходимо помнить, что постоянное истечение кишечного содержимого угнетающе действует на психическое состояние больного. Причем это состояние довольно часто усугубляется присоединяющимся дерматитом.
Таким образом, патофизиологические нарушения, возникающие при свищах пищеварительного тракта, очень многообразны и, по сути, затрагивают основные системы жизнедеятельности организма.
Проблема нутритивной поддержки больных с кишечными свищами на сегодняшний день не решена однозначно. Так,
большинством клиницистов принято переводить больного на парентеральное питание с полным исключением перорального питания. Однако существует и другая точка зрения, согласно которой больной должен получить полноценное питание per os, избегая лишь употребления очень сокогонных продуктов в сочетании с парентеральным питанием. В 40-50-х г. ХХ в. была предложена диета, которая содержала мало клетчатки (Н. К. Мюллер, 1944), основными составляющими были: рыба (в протертом виде), творог, яйца (омлет), сливочное масло, белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендовались желе, кисель, муссы. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке. Таким образом, клиницистами использовалось парентеральное питание и пероральное питание в сочетании или без парентерального питания.
На сегодняшний день при свищах пищеварительного тракта применяется как парентеральное и пероральное питание (специализированными смесями).
Парентеральное питание, применяемое у пациентов с кишечными свищами, не только поддерживает положительный азотистый баланс, но и способствует увеличению показателей общего белка, альбумина в сыворотке крови, резко сокращает выделение секретов органов, участвующих в пищеварении, содействуя тем самым спонтанному закрытию свища. В пользу этого свидетельствуют данные Sajay S.N. et al. и других авторов. Edmunts et al. проанализировал 157 пациентов с энтерокутан-ными свищами и сообщил, что смертность составила 59%, несмотря на интенсивно проводимую терапию, однако без применения технологий нутритивной поддержки. Исследование Chapman et al. показывает, что в результате применения парентерального питания (3000 ккал/с ) у 56 больных с энте-рокутанными свищами смертность составила 12%, закрытие свища отмечено у 89% больных. Интересным представляется анализ 404 больных с энтерокутанными свищами, проведенный Soeters, за период с 1945 по 1960г, второй с 1960 по 1970 , третий с 1970 по 1975 г В результате отмечено, что за первый период смертность больных составила 48%, в то время как во втором периоде смертность больных составила 15%. Разница данных в этих периодах объясняется применением более адекватных технологий парентерального питания. При анализе показателей третьего периода отмечено увеличение частоты случаев спонтанного закрытия свища.
Исходя из приведенных выше данных, может показаться, что парентеральное питание является наиболее предпочтительным методом нутритивной поддержки больных со свищами пищеварительного тракта. Однако его применение может приводить к таким серьезным осложнениям, как:
- бактериальная транслокация;
- катетер-ассоцированная инфекция;
- метаболические растройства (перегрузка или наоборот нехватка определенных нутриентов).
В результате происходит еще большее увеличение потерь через свищ. К тому же парентеральное питание не способствует уменьшению базальной и цефальной секреции, и его длительное применение парентерального питания может приводить к стимуляции желудочной и кишечной секреции,тем самым усугубляя нутритивную недостаточность.
Бесспорным, по мнению большинства исследователей, является то, что энтеральное питание явяляется предпочтительным методом нутритивной поддержки как более эффективное для коррекции катаболизма, а также способствующее сохранению и регенерации стенки кишечника.
Выбор той или иной методики нутритивной поддержки в основном основывается на локализации свища.
Если свищ связан с поджелудочной железой, тощей кишкой, подвздошной кишкой, проксимальной частью тонкой кишки и является « высокопродуктивными» чаще используют парентеральное питание.
В том случае, когда свищ связан с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, дистальной частью подвздошной
кишки, толстой кишкой, рекомендуют прибегнуть к энтераль-ному питанию.
Большинство исследователей считает, что потребность у больных с «низкопродуктивными» свищами составляет от 1 до 1,5г белка на 1 кг веса в сутки, при «высокопродуктивных» свищах - 1,5 до 2,5г белка на 1 кг веса в сутки. Нутритивные схемы должны обязательно содержать витамины и минералы.
В нашей статье мы хотели бы привести результаты лечения больного со свищем в области гастроэнтероанастомоза, у которого была клиника острой язвы, осложненной кровотечением.
Клинический пример. Больной И. 26 лет, поступил в ЦРБ в экстренном порядке тупой травмой живота, разрывом селезенки, геморрагический шок 3-4 ст. В экстренном порядке произведено оперативное лечение - Лапаротомия. Спленэктомия. и противошоковая терапия. В послеоперационном периоде на 3 сутки отмечалось стрессовая язва двенадцатиперстной кишки осложненное кровотечением. ФГДС: острая язва 0,3х0,4см, Форест 1а. Произведено дуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы. На 5-е сутки после операции отмечалось несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки и на этом фоне произведено резекция желудка по Бильрот-2 с анастомозом на короткой петле. В послеоперационном периоде открылся свищ гастроэнтероанастомоза в изолированный абсцесс брюшной полости. Схема нутритивной поддержки включала парентеральное питание: инфезол в течение 7 суток с последующим переходом только на энтеральное питание в объеме 2,5 л с энергетической ценностью 1,0 ккал/мл. Зонд для питания был установлен эндоскопическим методом. В качестве препаратов для энтерального питания использовали аминоплазмаль 500,0; липофундин 500,0; глюкоза 10 %-500,0. Параллельно учитывая клинику желудочно-кишечного кровотечения больному с первого часа назначена стандартная гемостатическая, противоязвенная терапия с назначением контролока. С целью фармакологической коррекции гемостаза мы назначали Контролок по следующей схеме: первые 3 суток — 80 мг в/в болюсно, затем 8 мг/ч в изотоническом растворе ЫаО!; далее, с 3х по 7е сутки, далее по 80 мг 2 раза в сутки в/в. Кроме этого, всем больным назначается антихеликобактерная терапия, гастроцитопротекторы.
На 5 сутки проведено контрольное ФГДС- видны лигатуры, отмечается уменьшение острой язвы до 0,1х0,1см, с формированием рубца.
Резюме: Таким образом, состояние больного прогрессивно улучшалось. Улучшились показатели питания: антропометрические, динамометрические, биохимические, психологические и показатели азотистого баланса. Клинически больной становился более активным, отмечалась явно положительная динамика, режим расширился до палатного, а затем общего. Время закрытия свища составило 30 дней.
Применение контролока уменьшает риск возникновения стрессовых язв ЖКТ и уменьшает риск повторной волны кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Применение комплексной противоязвенной терапии (Контролок + амоксициллин + кларитромицин + антациды, а также адекватная инфузионно-трансфузионная терапия) является высокоэффективным и позволяет добиться устойчивого гемостаза, снизить количество рецидивов кровотечений и избежать оперативного вмешательства. Благодаря своему свойству- быстрый, эффективный контроль выделения кислоты (что способствует ускорению излечения и немедленному ослаблению выраженности симптомов), простоту использования и перевода с внутривенного лечения на прием таблеток, хорошую переносимость больными и безопасность, стабильность и предсказуемость эффекта, отсутствие потенциального лекарственного взаимодействия и положительное отношение больных к избранной стратегии лечения.
Литература:
1.Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие /Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образо-
вания. - ISBN 5-225-04560-Х
2. Гельфанд Б.Р., Чурвянов В.А., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Consilium Medicum. 2005, т.7, №6.
3. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. «Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине» «Специальная литература», Санкт-Петербург, 2006.
4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. // РМЖ. 2004. Т.12. №24.
5. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург, \»Специальнаялитература\» (2006).
6.Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболических нарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2008). Короткий В.Н., Хохоля В.П., Бурый А.Н., Голчо Ю.А. Изменение секреторной и
моторной функции желудка после оперативных вмешательств как возможные факторы риска образования острых гастродуоденальных язв. Клин. хир.,1980, №8, с.29-31.
7.Курыгин А.А., Бурданов А.П., Скрябин О.Н. Изменение желудочной секреции у больных в раннем периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Вест. хир, 1987, №7, с.3-7.
8.Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастро-дуоденальные язвы. С-т-Петербург, 1996, 371 с.
9.Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Богданов А.П., Вагнер В.К. Острые гастродуоденальные язвы в раннем послеоперационном периоде. Вест. хир, 1989,№1, с. 11-13.
10.Никода В.В., Хартукова Н.Е. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации. // Фарматека, 2008, №13, 10-16.
11.Геллер Л.И., Мамонтова М.И. Симптоматические гастродуоде-нальные язвы. 1978, Хабаровск, 113 с.
МРТ-диагностика с применением Примовиста
Лопанова Н.С., Нигай Р. В.
Центральная клиническая больница управления делами Президента РК
Проблема диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреа-тодуоденальной зоны остается крайне актуальной. В последние годы значительный прогресс достигнут в лечении первичных и вторичных образований печени. Основной задачей стало выявление, определение размеров и локализации патологических образований печени, установление особенностей выявленного поражения (первичная опухоль, доброкачественная, злокачественная или метастаз). По-прежнему частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями биллиарного тракта чрезвычайно велика, что свидетельствует о необходимости применения более точных и информативных методов лучевой диагностики.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-холангиография (МРХГ) в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря и желчных протоков играет значительную роль и позволяет получить прямую целостную визуализацию желчевыводящих путей, паренхимы печени без применения инвазивных вмешательств. В дифференциальной диагностике патологических состояний печени важную роль играет применение контрастных веществ.
Примовист представляет собой парамагнитное контрастное средство на основе гадолиния и гадоксетовой кислоты для проведения МРТ-диагностики. Особенностью данного вещества является 50% выделение введенной болюсно дозы через экскрецию гепатоцитами, что позволяет получить все динамические характеристики в полном объеме.
Цель
- определение диагностической ценности гепатотропного контрастного вещества примовист в исследованиях на магнитно-резонансном томографе у больных с патологией печени и желчных протоков.
Материалы и методы
МРТ-диагностика с применением примовиста было проведено пациентке Р, 62 лет, с предполагаемым диагнозом гепатоцеллю-лярный рак, для уточнения состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков на аппарате напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла (Avanto, Siemens), по методу рекомендованному производителем, в режиме Т1 после внутривенного болюсного введения примовиста со скоростью 1,5-2 мл/сек в дозе 0,1 мл (25 мкмоль) на 10 кг массы тела.
Исследование проводилось в динамических фазах: артериальная, порто-венозная, равновесная и отсроченные (гепатоцитарные), примерно через 10 мин после инъекции, последующее сканирование - с интервалом в 5 мин, до появления контрастного вещества в 12п.к.
Результаты
При исследовании выявлено: в структуре правой доли печени дополнительное образование, размерами 12,9х11 х12,2 см, с неровными контурами, неоднородно гиперинтенсивного на Т2 ВИ, гипоинтенсивного на Т1 ВИ МР-сигнала, с наличием в центральной зоне образования участка гиперинтенсивного на Т2 ВИ, гипоинтенсивного на Т1 ВИ МР-сигнала (некроз). Внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены (преимущественно в проекции правой доли). Желчный пузырь сокращен, положение и форма не изменены.
На МР-панкреатохолангиографии выявлено: внепеченочные желчные протоки не расширены, холедох до 0,56см. На уровне ворот печени общий печеночный проток сдавлен, правый печеночный проток четко не визуализируется.
После внутривенного введения гепатотропного контрастирующего вещества (ГКВ) примовист, в образовании отмечается умеренная неравномерная аккумуляция контрастного вещества в артериальную и портальную фазы, преимущественно в периферических отделах. На отсроченных сканах (гепатоцитарная фаза) с использованием гепатотропного контрастного вещества - отмечается появление его во внутрипеченочных желчных протоках левой доли печени через 15 мин, в холедохе - 20 мин, в желчном пузыре - 25 мин, в просвете двенатцатиперстной кишки - 30мин. В просвете желчных протоков правой доли печени незначительное накопление ГКВ отмечается после 30 мин.
Таким образом, были решены поставленные перед нами задачи применения примовиста при МРТ-диагностике: выявление очаговых образований печени, оценка морфологической характеристики очаговых образований печени (характер прохождения болюса контрастного вещества, изменение контрастирования во времени), оценка соотношений очаговых образований печени и сосудистой системы печени (оценка операбельности процесса), исследование в раннем и позднем послеоперационном периоде (оценка регенерации паренхимы и послеоперационных осложнений), оценка внешнесекреторной функции печени, пассажа МР-контрастного вещества с желчью, определяются временные критерии выведения ГКВ из печени и желчных протоков.
Результаты исследования подтвердили диагностическую ценность ГКВ примовист в МРТ-диагностике у больных с патологией печени и желчных протоков, что позволяет рекомендовать его дальнейшее применение на практике.
Список литературы:
1. Харченко В.П., Котляров П.М., Паньшин А.Г. и др. Перспективы развития высоких технологий в отечественной рентгенологии // Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. № 4. С. 424-429.
2. Кармазановский Г.Г. Современные подходы оптимизации введе-
