CC BY
72
УДК 616.346.2-089.87-07
ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ «FAST-TRACK» ХИРУРГИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ВНУТРИБРЮШНЫХ СПАЕК ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ
Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Линченко В.И., Гобеджишвили В.В., Зинченко О.В., Кочкаров Э.В., Хутов Д.Б.
ФГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», г. Ставрополь, Российская Федерация
Аннотация. Представлены результаты хирургического лечения 240 больных острым аппендицитом. К первой группе отнесены 120 больных (основная), лечение которых дополнялось элементами «Fast-Track». Вторая группа (контрольная) - это 120 пациентов, лечение которых проводилось по стандартной методике. Ранние осложнения со стороны операционной раны наблюдали у 11 (9,15%) больных контрольной и у 4 (3,3%) пациентов основной группы, повышенная наклонность к патологическому спайкообразованию выявлена у77 (64,1%) больных и у 53 (44,2%) пациентов этих групп соответственно. Таким образом, применение элементов «Fast-Track» хирургии в комплексном лечении больных острым аппендицитом позволило значительно снизить количество гнойно-воспалительных осложнений в ране и развитие внутрибрюшных спаек.
Ключевые слова: острый аппендицит, профилактика, раневые осложнения, внутрибрюшные спайки.
Актуальность темы. Аппендэктомия самая частая операция в ургентной хирургии - количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80% [1, 2]. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов [3, 4]. Диагностике и хирургическому лечению острого аппендицита посвящено большое количество научных работ, однако результаты лечения больных не всегда устраивают хирургов [5]. Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, возникновения спаечной болезни после аппендэктомии не превышает 1 -2%, в 24-48,3% осложняющейся острой кишечной непроходимостью [6, 7]. Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5%, а у пожилых и старых людей 4,6%.
С целью профилактики и уменьшения количества послеоперационных осложнений в 90 -е годы был предложен мультимодальный комплекс мер, направленный на снижение стрессовых реакций в
организме на оперативное лечение. Данная концепция получила название «Fast-Track surgery». «FastTrack» хирургия подразумевает применение комплекса мер на всех переоперационных этапах, направленных на уменьшение сроков госпитализации и реабилитации больных после хирургических вмешательств.
Цель работы. Изучить эффективность применения «Fast-Track» хирургии в хирургическом лечении больных острым аппендицитом.
Материал и методы. В основу работы положен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 240 больных острым аппендицитом: 44 с катаральным, 168 с флегмонозным, 28 с гангренозным. В исследование не включили больных острым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом. К первой группе отнесены 120 больных (основная), лечение которых дополнялось элементами «Fast-Track». Вторая группа (контрольная) - это 120 пациентов, лечение которых проводилось по стандартной методике. Обе группы
больных были сопоставимы по полу, возрасту, клинической форме аппендицита, сопутствующей патологии, ацетилирующей способности организма.
Лечение больных основной группы проводилось следующим образом. До больных доводили информацию о предстоящей хирургическом вмешательстве, о результатах операции и послеоперационном периоде, преимуществах программы «Fast-Track». За 10-15 минут до операции проводили УФО кожи операционного поля (УФО). За 30 минут до операции осуществлялось антибиотика профилактика: в/в 1,0 цефозалина, 1,0 цефозалина + 300 мг метронидазола + 4 мл 2% раствора лидо-каина подкожно на тыле стопы.
Обязательным моментом выполнения операции являлось обеспечение нормотермии, так как развитие гипотермии приводит к ухудшению гемостаза, повышению потребления кислорода и риску развития ишемии миокарда.
Хирургический доступ выполняли монополярным электроножом «Сургидрон». Культю червеобразного отростка погружали в кисетный шов без предварительной ее перевязки. Дренирование брюшной полости не выполнялось. При закрытии послеоперационной раны париетальная брюшина не ушивалась, апоневроз ушивали мононитью «Prolen». В последующем рана такой же нитью закрывалась внутрикожным швом, который не нарушает кровоснабжение в области краев раны и предупреждает фитильные свойства шовного материала для инфекции. Перед ушиванием подкожной клетчатки и кожи рану в течение 3 —х минут обрабатывали 0,5 % раствором хлоргексидина и 3% перекисью водорода.
Интраоперационное обезболивание осуществлялось проведением тотальной в/в анестезии: 1% р-р пропофола 4-8 мг мг/ ч. в сочетании с 5% р-ром кетамина 3-4 мг / кг м.т. У пациентов старшей возрастной группы, а также у больных с выраженной сопутствующей патологией со стороны сердечно-
сосудистои системы отдавали предпочтение спинномозговой анестезии: 15-20 мг 0,5% р-ра наро-пина. В послеоперационном периоде отказывались от приема опиоидных анальгетиков, обезболивание осуществлялось в/в капельным или в/м введением 5% кетопрофена 100 мг х 2 раза в сутки. При недостаточном анальгетическом эффекте добавляли однократное в/м введение 100 мг 5% трамадола. Уровень адекватности аналгезии оценивали по шкале ВАШ.
Через 6 часов после операции осуществляли раннее энтеральное питание, раннюю стимуляцию кишечной перистальтики, раннюю активизацию больных - 6 часов вне кровати при адекватной анальгезии в течение 1-го дня после операции.
В контрольной группе у 120 больных выполнялась аппендэктомия традиционно. Хирургический доступ по Волкову-Дьяконову выполняли скальпелем и ножницами. Обезболивание осуществляли местной инфильтрационной анестезией 0,5% р-ром новокаина, в/в наркозом или, по показаниям, проводили эндотрахеальный наркоз. Гемостаз выполняли лигированием сосудов. Культя червеобразного отростка перед погружением ее в кисетный шов перевязывалась кетгутом. Дренирование брюшной полости выполнено у 28 (23,3%) пациентов при гангренозном аппендиците. Послеоперационная рана ушивалась следующим образом: брюшина, мышцы, подкожная клетчатка кетгутом, апоневроз и кожа отдельными лавсановыми швами. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали опиоидные аналгетики.
При изучении результатов лечения обеих групп больных использовали клинические методы исследования, изучение титра антител к спаечному ауто-антигену.
Результаты и их обсуждение. Ранние осложнения со стороны операционной раны наблюдали у 11 (9,15%) больных из 120 оперированных контрольной группы (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика ранних послеоперационных осложнений со стороны раны у больных после аппендэктомии
Характер Контрольная группа Основная группа
осложнения Кол-во % к числу опериро- Кол-во % к числу опериро-
больных ванных больных ванных
Инфильтраты послеопера- 5 4,15 2 1,65
ционной раны
Нагноение 3 2,5 1 0,85
Образование гематомы 2 1,65 1 0,85
Кровотечение 1 0,85 - -
Всего 11 9,15 4 3,3
Инфильтраты послеоперационной раны были у 5 (4,15%) пациентов. При остром простом аппендиците это осложнение отмечено у 2 (1,65%) больных, при флегмонозном — у 2 (1,65%) оперированных, при гангренозном — у 1 (0,85%) пациента. У 3 (2,5%) больных инфильтрат располагался в подкожной клетчатке, у 1 (0,85%) в воспалительный процесс были вовлечены более глубокие слои передней брюшной стенки. Во всех случаях лечение инфильтратов передней брюшной стенки успешно осуществлено консервативными мероприятиями. Нагноение раны было отмечено у 3 (2,5%) больных: у 1 - с флегмонозной и у 2 - с гангренозной формой заболевания. Кровотечение из раны и образование гематом является относительно редким осложнением аппендэктомии. Мы наблюдали 1 (0,85%) больного с кровотечением из раны, диагностированным по истечению крови между швами. Еще у 2 (1,7%) пациентов образовалась гематома, что было связано с техническими погрешностями при выполнении операции.
У 120 оперированных основной группы наблюдалось 4 (3,3%) осложнения. Инфильтраты послеоперационной раны возникли у 2 (1,65%) больных: при остром простом аппендиците это осложнение -у 1 (0,85%) пациента, при флегмонозном - у 1 (0,85%) оперированного. У всех больных инфильтрат располагался в подкожной клетчатке. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением раны у 1 (0,85%) больного с гангренозной формой заболевания. В 1 (0,85%) случае произошло формирование гематомы, располагавшейся под апоневрозом. Кровотечения из раны не было.
При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде больные выписывались из стационара в контрольной группе на 7 сутки, в основной - на 4-5 день после операции.
Для выявления повышенной наклонности к патологическому спайко-образованию сыворотки крови больных контрольной и основной групп перед выпиской были исследованы в иммунофер-ментном анализе (ИФА) с магноиммуносорбент-ной тест-системой (МИС), содержащей антигенные комплексы, выделенные из внутрибрюшных спаек [8]. Изменение количества положительных реакций сывороток крови больных в ИФА с МИС ука-зываюет на наличие процесса патологического спайкообразования и дают ориентиры на его интен-
сивность. Оказалось, что у 77 (64,1%) больных контрольной группы реакция была положительной в диагностических разведениях (1:80 - 1:320). В основной группе количество реакций антиген-антитело с МИС выявлено у 53 (44,2%) пациентов. Вывод. Применение элементов «Fast-Track» хирургии в комплексном лечении больных острым аппендицитом позволяет значительно снизить количество гнойно-воспалительных осложнений в ране, развитие внутрибрюшных спаек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малык У.В., Смирнова С.В., Смольникова М.В. Новые подходы к проблеме диагностики острого аппендицита // «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в республики Тыва» юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская больница №1» Министерства здравоохранения Республики Тыва. - Кызыл 2010. С. 272- 274.
2. Слесаренко С.С., Лисунов А.Ю. Особенности хирургической тактики и лечения острого аппендицита на современном этапе // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. №3(21). С. 111-118.
3. Совцов, С. А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? Хирургия. 2013. №7. С. 3742.
4. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon) / Simillis C., Symeonides P., Shorthouse A.J., Tekkis P.P. // Surgery .2010. №147. Р. 818-829.
5. Возможности ультрасонографической верификации острого аппендицита /Уханов А.П., Дунаева Т.В., Ковалев С.В. и др. // Всероссийский форум "Пироговская хирургическая неделя". Приложение к научно-практическому журналу "Вестник Санкт-Петербургского Университета" серия II. Медицина. 2010. С. 428-429.
6. Pickhardt P.J., Lawrence E.M., Pooler B.D., Bruce R.J. Diagnostic performance of multidetector computed tomography for suspected acute appendicitis. Ann Intern Med. 2011. V.154, № 12. Р. 789-796.
7. Фомин С.А. Диагностика и лечение острого аппендицита. Ярославль. 2010. 123 с.
8. Тест-система для диагностики развития послеоперационных внутрибрюшных сращений / Лавре-шин П. М., Тюменцева И. С., Гобеджишвили В.В., Келасов И. Г. // Медицинский Вестник Северного Кавказа. № 2. 2012. С. 24-27.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 46 ~
APPLICATION OF «FAST-TRACK» SURGERY ELEMENTS FOR PREVENTION OF WOUND'S COMPLICATIONS AND INTRA-ABDOMINAL ADHESION AFTER APPENDECTOMY
Lavreshin P.M., Gobedgishvili V.K., Linchenko V.I., Gobedgishvili V.V., Zinchenko O.V., Kochkarov E.V., Hutov D.B.
Stavropol State Medical University, Stavropol, Russian Federation
Annotation. The article presented the results of surgical treatment of 240 patients with acute appendicitis. The first group included 120 patients (primary), treatment of whom was supplemented with elements of «Fast-Track». The second group (control), 120 patients, treated according to standard procedures. Early complications of the surgical wounds was observed in 11 (9.15%) patients in the control group and in 4 (3.3%) patients of the main group, increased tendency to pathological adhesions detected in 77 (64.1%) patients in control group and in 53 (44, 2%) in main group of patients. Thus, the use of «Fast-Track» surgery elements in the complex treatment of patients with acute appendicitis, significantly reduce the number of inflammatory complications in the wound and the development of intra-abdominal adhesions.
Key words: acute appendicitis, prophylaxis, wound complications, intra-abdominal adhesions.
REFERENCES
1. Malyk U.V., Smirnova S.V., Smol'nikova M.V. Novye podhody k probleme diagnostiki ostrogo appen-dicita // «Aktual'nye voprosy razvitija specializirovannoj medicinskoj pomoshhi v respubli-ki Tyva» jubilejnaja nauchno-prakticheskaja konferencija, posvjashhennaja 80-letiju Gosudarstvennogo uchre-zhdenija zdra-voohranenija «Respublikanskaja bol'nica №1» Minister-stva zdravoohranenija Respubliki Tyva. - Kyzyl 2010. S. 272- 274.
2. Slesarenko S.S., Lisunov A.Ju. Osobennosti hirur-gicheskoj taktiki i lechenija ostrogo appendi-cita na sov-remennom jetape // Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2008. №3(21). S. 111-118.
3. Sovcov, S. A. Ostryj appendicit: chto izmenilos' v nachale novogo veka? Hirurgija. 2013. №7. S. 37-42.
4. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendici-tis (abscess or phlegmon) / Simillis C., Symeonides P.,
Shorthouse A.J., Tekkis P.P. // Surgery .2010. №147. R. 818-829.
5. Vozmozhnosti ul'trasonograficheskoj verifikacii ostrogo appendicita /Uhanov A.P., Dunaeva T.V., Ko-valev S.V. i dr. // Vserossijskij forum "Pirogovskaja hi-rurgicheskaja nedelja". Prilozhenie k nauchno-praktich-eskomu zhurnalu "Vestnik Sankt-Peterburgskogo Univer-siteta" serija II. Medicina. 2010. S. 428-429.
6. Pickhardt P.J., Lawrence E.M., Pooler B.D., Bruce R.J. Diagnostic performance of multidetector comput-ed tomography for suspected acute appendicitis. Ann Intern Med. 2011. V.154, № 12. R. 789-796.
7. Fomin S.A. Diagnostika i lechenie ostrogo appendicita. Jaroslavl'. 2010. 123 s.
8. Test-sistema dlja diagnostiki razvitija posleopera-cionnyh vnutribrjushnyh srashhenij / Lavre-shin P. M., Tjumenceva I. S., Gobedzhishvili V.V., Kelasov I. G. // Medicinskij Vestnik Severnogo Kavkaza. № 2. 2012. S. 24-27.
