CC BY
77
кционных биопсий периферических лимфоузлов и цитологического исследования плевральной жидкости, а также с помощью компьютерной томографии грудной клетки. Лимфомы у детей в основном локализовались в переднем средостении, прилегая к перикарду, крупным сосудам и висцеральной плевре. Для определения возможности УЗИ в оценке эффективности полихимиотера-певтического лечения всем больным проводилось динамическое наблюдение, кратность которого составила от 5 до 10 раз, при этом сравнивались размеры ранее выявленного патологического очага, оценивались размеры вновь появившихся узлов при их наличии.
Альтернативным методом УЗИ является компьютерная томография, однако она, несмотря на свою высокую информативность, может использоваться у одного больного всего 1-2 раза из-за большой лучевой нагрузки, в то время как ультразвуковой метод исследования как контроль за состоянием гидро- и гемотораксов возможен в течение всего ближайшего послеоперационного периода с целью решения таких вопросов, как своевременная и адекватная эвакуация скапливающегося экссудата, определение его объема и оптимального места для пункции плевральной полости.
Обсуждение
Ультразвуковая диагностика является достаточно информативным, неионизирующим, легкодоступным, нетравматичным методом исследования заболеваний органов грудной клетки у детей. При ультразвуковом исследовании можно дифференцировать неясные случаи затемнения, обнаружение при рентгенографии. Эхография позволяет четко визуализировать ширину расхождения плевральных листков, субплеврально расположенные инфильтраты и абсцессы, опухоли средостения, достаточно достоверно диагностировать количество и характер экссудата (серозный, гнойно-ге-
моррагический, фибринозный), а также у детей такие патологические процессы, как ателектазы, диафрагмальные грыжи. Кроме того, ультразвуковой метод исследования у детей позволяет определить тактику лечения: пункционный, дренажный, торакоскопический либо консервативный. Особую ценность эхография представляет при динамическом исследовании детей в процессе лечения, что позволяет оценивать его эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике: Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 88-124.
2. Васильева Н. П., Гумеров А. А., ИшимовШ. С., Сатаева Э. А., Тимербаева Э. К. К вопросу о возможности эхографии объемных образований средостения у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - № 2. - С. 240.
3. Васильев А. Ю. Лучевая диагностика в педиатрии: Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -С. 112-139.
4. Дворяковский И. В., Одинаева Н. Д., Потехина Т. В. Возможности ультразвукового исследования легких у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2009. - № 5. - С. 122.
5. Кулагина Н. Н., Пыков М. И., Фисенко В. А., Фисенко Ю. Ю. Значение ультразвукового исследования в диагностике тимомега-лии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. -№ 4. - С. 64-68.
6. Синюкова Г. Т., Шолохов В. Н., Гудилина Е. А. Ультразвуковая диагностика новообразований плевры // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2000. - № 1. - С. 98-108.
7. Штаац Г., Хоннеф Д., Пирот В., Радков Т. Лучевая диагностика. Легкие и средостение // Детские болезни. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - С. 32.
Поступила 03.08.2012
Т. П. ШУМЛИВАЯ, Г. В. ГОЛУБОК, М. Н. ДАВЫДОВ
ПРИМЕНЕНИЕ ЭХОГРАФИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Отделение ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК,
Россия, 350007, г. Краснодар, пл. Победы, 1, тел. 8 (861) 267-20-90. E-mail: [email protected]
В данной статье представлены результаты исследования 238 детей от 3 до 18 лет. Всем пациентам проводили рентгенографическое исследование, МРТ и УЗИ суставов. Диагноз был поставлен по клиническим и лабораторным данным. Больные поступали в стационар клиники или обследовались амбулаторно. В статье описываются опыт и эффективность ультразвукового метода исследования опорно-двигательного аппарата при ревматоидном артрите у детей, определение его выраженности, степени и характера изменений.
Ключевые слова: ревматизм, эхография, колено.
T. P. SHUMLIVAYA, G. V. GOLUBOK, M. N. DAVIDOV
THE USE OF SONOGRAPHY OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM IN CHILTREN WITH
RHEUMATOID ARTHRITIS
Кубанский научный медицинский вестник № б (134) 2012 УДК 616 728 3-002.77:616-073
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (134) 2012
Department of ultrasonic diagnostics children's regional clinical hospital,
Russia, 350007, Krasnodar, Victory’s sq., 1, tel. 8 (861) 267-20-90. E-mail: [email protected]
This article presents the results of the study 238 children aged 3 to 18 years. All patients underwent x-ray examination, MRI and ultrasound of the joints. The diagnosis was made by clinical and laboratory data. Patients admitted to hospital outpatient clinics or examined. The paper describes the experience and effectiveness of ultrasound musculoskeletal the example of the knee for the diagnosis of rheumatoid arthritis, identify its severity, extent and nature of change.
Key words: rheumatism, sonography, knee.
Введение
Диагностика ревматоидного артрита коленного сустава у детей осуществляется с учетом жалоб пациента, анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторного исследования и диагностических (инструментальных методов), одним из которых является ультразвуковая диагностика. В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые кроме высокой информативности обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, а также характеризуются простотой в выполнении и трактовке результатов. По нашему мнению, эхография с высоким разрешением в режиме реального времени отвечает большинству из перечисленных выше требований, поэтому в ходе нашего исследования мы попытались ответить на вопрос о диагностической эффективности ультразвука при определении состояния структур коленного сустава. Ревматоидный артрит - хроническое системное соединительнотканное заболевание с поражением (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, что приводит к инвалидизации. Среди множества проявлений ювенильного ревматоидного артрита одним из ведущих является суставной синдром. Коленный сустав является вторым по величине крупным суставом организма, в функциональном отношении играющим для человека исключительно важную роль, являясь залогом его физической активности. Поражение коленного сустава при данной патологии, даже при незначительных нарушениях функций, приводит к значительному дискомфорту для пациента, снижению качества жизни, а при длительном течении процесса -к инвалидизации [2]. Для диагностики заболеваний коленного сустава в настоящее время применяются различные методы исследования: рентгенография, артроскопия, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Несмотря на большое количество диагностических методов, основная роль в диагностике заболеваний коленного сустава принадлежит традиционной рентгенографии. Применение ультразвуковой диагностики в артрологии -относительно новое направление, и довольно перспективное [3].
Целью нашего исследования является определение значимости и возможности эхографии в диагностике ревматоидного артрита при поражении коленного сустава у детей. Определение критериев, необходимых для диагностики заболевания, в зависимости от стадии процесса, осуществления мониторинга состояния суставов на фоне проводимой терапии. Доказать, что ультразвуковое исследование является методом выбора для ранней диагностики, не уступает рентгенологическому методу исследования и достойно применения в широкой клинической практике.
Материалы и методы исследования
Нами обследовано 238 детей с суставным синдромом в возрасте от 3 до 18 лет, из них 152 девочки и 86 мальчиков. Всем пациентам проводили рентгенографическое исследование, МРТ и УЗИ суставов. Диагноз был поставлен по клиническим и лабораторным данным. Больные поступали в стационар клиники или обследовались амбулаторно. Длительность заболевания составляла от нескольких недель до нескольких лет от дебюта заболевания. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах «PHILIPS HD 11XE», «PHILIPS 5000 HDI», «PHILIPS Iu22», «TOSHIBA Xario XG», мультичастот-ными линейными датчиками 11-3 МГц, 12-5 МГц, 17-5 МГц, в режиме реального времени. Основными показаниями для направления на ультразвуковое исследование при патологии коленного сустава были: сино-вит, воспалительные явления связочного компонента суставов, болевой синдром, увеличение сустава в объеме. Ультразвуковое исследование коленных суставов проводилось по установленному стандартному методу. При этом оценивали: структуру гиалинового хряща, состояние синовиальной оболочки, наличие свободного жидкостного компонента в полости сустава, состояние кортикального слоя мыщелков большеберцовой и бедренной костей, а также сосудистую реакцию параар-тикулярных мягких тканей сустава с помощью метода ультразвуковой допплерографии. Обследовали детей в возрасте от 3 до 18 лет с диагнозом «ревматоидный артрит различной степени активности воспалительного процесса».
Результаты исследования
При исследовании коленных суставов было установлено, что у 27% ( 65 детей исследуемой группы) при проведении рентгенографического исследования коленного сустава изменений не выявлено. Однако эхографическая картина того же сустава представила начальные изменения в виде умеренного истончения гиалинового хряща и незначительного количества жидкостного компонента в верхнем завороте сустава. Кортикальный слой мыщелков бедренной и большеберцовой костей был представлен в виде несколько неровных и размытых контуров, отмечалось незначительное утолщение кортикального слоя надколенника, что позволило сделать предположение о наличии начальных проявлений ювенильного ревматоидного артрита, которые были позже подтверждены лабораторными исследованиями.
У 67% (160 детей исследуемой группы) при эхографии визуализировались наличие свободной жидкости в полости коленного сустава и изменения хрящевой и костной ткани. Кортикальный слой костей, образующих сустав, выглядел в виде прерывистой
гиперэхогенной линейной структуры. Хрящевая ткань неравномерно умеренно истончена. При УЗ-доппле-рангиографии отмечалась гиперваскуляризация синовиальной оболочки.
У 6% (13 детей исследуемой группы) с помощью ультразвуковой диагностики были выявлены выраженные изменения структур коленного сустава. Визуализировалось значительное количество крупнодисперсного, с хлопьями и наличием фибриновых сгустков выпота в суставных сумках и полости коленного сустава. Кортикальный слой костей с наличием множественных узураций. Суставные поверхности костей деформированы и уплощены. Хрящевая ткань значимо истончена с наличием эрозий. Пролиферация синовии составляла до 10-12 мм, с выраженными бахромчатыми разрастаниями (паннус). При УЗ-допплерангиогра-фии отмечалась гиперваскуляризация синовиальной оболочки, в единичных случаях было отмечено наличие гипо- и аваскулярных зон паннуса, что свидетельствовало о поздней стадии заболевания, длительном хроническом процессе.
Обсуждение
Традиционно при подозрении на воспаление суставов в качестве первого визуализирующего метода применяется рентгенография. Как известно, лучевые методы диагностики представлены рентгенографическим исследованием, магнитно-резонансной томографией (МРТ), компьютерной томографией (КТ) и ультразвуковым исследованием (УЗИ) [4]. Рентгенография в большинстве случаев позволяет определить поражение суставов при вовлечении в патологический процесс костных элементов, и зачастую эти изменения уже необратимы и трудны для лечения. На начальных этапах заболевания рентгенологические признаки отсутствуют или минимальны. Длительная синовиальная пролиферация ведёт к истончению хряща и повреждению кости. Рентгенологически это проявляется как сужение суставной щели и появление костных эрозий по краю сустава [9]. То есть при рентгенографии обнаруживаются последствия воспаления, а не собственно воспалительные изменения сустава. Но, обладая рядом несомненных достоинств, традиционная рентгенография уже не может полностью удовлетворять потребности современной медицины в ранней диагностике заболеваний суставов, в первую очередь в оценке воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений сухожильно-связочного аппарата и окружающих мягких тканей. Без всякого сомнения, МРТ является одним из самых эффективных методов исследования мягких тканей, костей и суставов, особенно их внутренних структур. Но высокая стоимость МРТ, трудность ее проведения у детей младшего возраста (в большинстве случаев детям младшей возрастной группы МР-ис-следования проводятся под наркозом) и относительно малое число МР-томографов не позволяют считать это обследование методом выбора при диагностике ревматоидного артрита. Ультразвуковое исследование суставов при ревматоидном артрите обладает рядом несомненных достоинств. Метод высокой достоверности, информативности, неинвазивности, доступен
и экономичен, не имеет противопоказаний, дает возможность визуализировать мягкотканые компоненты сустава, проводить многократные повторные исследования. Главным достоинством метода эхографии является возможность определения ранних патологических изменений при ювенильном ревматоидном артрите у детей разных возрастных групп, что позволяет проводить диагностику в начале патологического процесса, определять стадию заболевания и осуществлять дифференциальную диагностику этих патологических процессов. Ранние ревматологические изменения в виде гиперваскуляризации и синовиальной пролиферации являются некостными изменениями и значительно раньше дифференцируются с помощью ультразвука в сочетании с допплеровским картированием, чем изменения костной ткани, видимые на рентгенограмме на более поздних стадиях развития патологического процесса. В процессе ультразвукового исследования выявляются все проявления ревматоидного артрита, включая гиперваскуляризацию, синовиальную пролиферацию, наличие свободного выпота, эрозии, тендовагинит, тенденит и сухожильные разрывы. Т. е. ультразвук позволяет оперативно следить за выраженностью воспаления с начальных стадий заболевания. Анамнез заболевания и сочетание ультразвуковых признаков являются самой важной составляющей, обеспечивающей постановку окончательного диагноза. Сочетание методов диагностики МРТ и УЗИ является идеальным видом исследования для визуализации и оценки всего объема хрящевой ткани коленных суставов. Раннее выявление и малоинвазивный метод лечения болезни в сочетании с мощной базовой терапией помогают задерживать прогрессирование болезни и предотвратить необратимые изменения, такие как эрозии и фиброз. Таким образом, мы считаем в достаточной степени обоснованным то, что ультразвуковое исследование необходимо использовать для ранней диагностики воспалительных заболеваний суставов, контроля эффективности проводимого лечения на любом этапе и решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики, не уступает рентгенологическим методам исследования, и рекомендовано его применение в широкой клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Еськин Н. А., Атабекова Л. А., Бурков С. Г. Ультрасоногра-фия коленных суставов // SonoAce International. - 2002. - № 10. -С. 85-92.
2. Зубарев А. В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. - М.: СТРОМ, 2002. - 136 с.
3. Yunus M. B. Investigational therapy in rheumatoid arthritis: A critical review // Sem. arthr. rheum. - 1988. - Vol. 176. № 3. -Р. 163-184.
4. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Учебн. пособ. - М.: Видар, 2007.
5. Barbara N. Weissman // Imaging of arthritis and metabolic bone disease. - 2010.
Поступила 26.10.2012
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (134) 2012
