CC BY
21
УДК 616.37-002-08
ПРИМЕНЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ИНФУЗИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
2 Краевая клиническая больница, г. Барнаул
Арутюнян Г.А.1, Алиев А.Р.1, Власов К.Е.2, Арзамасцев Д.Д.2, Петренко В.Г.2
В статье представлены результаты применения у больных с острым панкреатитом регионарной вну-трисосудистой терапии препаратами, обуславливающим «деблокирование» микроциркуляции. В клинике обследовано 125 больных острым панкреатитом, которые были разделены на две группы. В первую группу вошло 65 больных с применением традиционных методов лечения. Вторая группа была представлена 60 больными, которым в целях улучшения кровообращения в поджелудочной железе и раскрытия микроциркуляторного русла в комплексном лечении предложено применение длительной регионарной артериальной инфузии (ДАИ) в чревный ствол, гастродуоденальную артерию (ГДА) алпроста-дила, дезагрегантов и антибиотиков. Использование локального ведения алпростадила и дезагрегантов приводит к улучшению кровообращения в паренхиме поджелудочной железы со стимуляцией процессов отграничения, в виде формирования ранних жидкостных скоплений с уменьшением инфильтрации за-брюшинной клетчатки и ее инфицирования.
Ключевые слова: поджелудочная .железа, острый панкреатит, микроциркуляция, длительная артериальная инфузия, алпростадил.
The article presents the results of application of regional intravascular therapy in patients with acute pancreatitis with drugs that cause "deblocking" of microcirculation. Clinically, there were examined 125 patients with acute pancreatitis, who were divided into two groups. The first group included 65 patients with traditional methods of treatment. The second group consisted of 60 patients who, in order to improve blood circulation in the pancreas and to open the microcirculatory bed in complex treatment, were exposed to long-term regional arterial infusion (LAI) in the celiac trunk, gastroduodenal artery (GDA) of alprostadil, disaggregants and antibiotics. The use of local management of alprostadil and disaggregants leads to an improvement in blood circulation in the parenchyma of the pancreas with stimulation of the processes of delimitation, in the form of formation of early fluid clusters with a decrease in the infiltration of retroperitoneal tissue and its infection. Key words: pancreas, acute pancreatitis, microcirculation, prolonged arterial infusion, alprostadil.
Острый панкреатит (ОП) в последние годы занимает лидирующую позицию среди ургент-ных хирургических болезней [1, 2, 3]. Известно, что ткань поджелудочной железы (ПЖ) является чувствительной к ишемии. Появление при ее развитии свободных радикалов приводит к дисфункции эндотелия, повышению проницаемости для активных протеаз, влияющих на внутриклеточный гомеостаз, с последующей активацией полиморфноядерных лейкоцитов. Все эти факторы могут участвовать в патогенезе острого панкреатита [4, 5, 6]. Блокировка микроциркуляции обуславливает распространенность и глубину некроза в ПЖ, являясь важным фактором в возникновении последующего инфицирования [7, 8, 9]. Внутривенный метод введения лекарств не всегда эффективен вследствие их низкой концентрации [8, 10, 11]. Обеднение микроциркуляции в поджелудочной железе в ранней фазе острого панкреатита может играть ключевую роль в прогрессировании этого заболевания [8, 10, 12]. Повышенный уровень внутрисосудистого свертывания и ангиоспазм дополняют микроциркуляторные нарушения в ткани поджелудочной железы, в результате
чего в ее паренхиме возникают некротические изменения [8, 9, 13]. Площадь поражения ткани ПЖ зависит от уровня внутриорганных ге-моперфузионных расстройств [5, 11, 14]. Таким образом, представляется целесообразным локальное применение ангиопротективного препарата для воздействия на микроциркулятор-ное русло поджелудочной железы в лечении острого панкреатита.
Цель исследования - улучшить результаты комплексного лечения острого панкреатита путем локальной коррекции расстройства кровообращения в поджелудочной железе.
Материалы и методы
Проведено обследование 125 больных с острым панкреатитом, из которых большую часть (р<0,001) составили мужчины - 87 (69,6±4,1%), женщины - 38 (30,4±4,1%) (табл. 1). Разброс по возрасту варьировал от 17 до 76 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа лечения. В первую группу (сравнения) вошли 65 (52±4,5%) больных, которые поступали в клинику в поздние сроки с момента начала заболевания, после проводимой
ранее на этапе городских и районных больниц стандартной системной инфузионной терапии с включением антибиотиков и ингибиторов протеаз. Во вторую группу (основная) вошли 60 (48±4,4%) больных с острым панкреатитом, в комплексном лечении которых мы применяли локальную внутриартериальную реологическую терапию в чревную, гастродуоденальную артерию и в некоторых случаях в селезеночную артерию. Лечение было направлено на раскрытие сосудистого русла поджелудочной железы с последующим введением антибиотиков в целях подавления микрофлоры и предотвращения локального инфицирования. Пациенты второй группы были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 27 больных (21,6%), в комплексном лечении которых применялась длительная артериальная инфузия в чревный ствол (ЧС) лекарственной смеси, с включением дезагрегантов (пентоксифиллин), гепарина. Инфузия проводилась в непрерывном режиме после катетеризации устья чревного ствола по методу Сельдингера. В состав инфузата входил: пентоксифиллин 10,0 мл, гепарин 10 тыс. ед., и октреотид 0,3 мкг с последующим введением цефалоспоринов III или IV поколения, либо карбапенемов (суточная доза 3-4 г). Вторая подгруппа - 33 (26,4%) больных, ДАИ проводилась локально, в зависимости от зоны сосудистого поражения. В этой под-
группе катетеризировалась гастродуоденаль-ная артерия у 12 (36,4%) больных, устье чревного ствола у 16 (48,6%) больных, общая печеночная артерия (ОПА) у 3 (9%) больных, и в 2 (6%) случаях катетер был установлен в селезеночную артерию. До начала проведения длительной внутриартериальной инфузии осуществляли стабилизацию состояния больных проведением ряда необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Прежде всего речь идет о проведении видеолапароскопического дренирования брюшной полости, которое выполнено у 21 (16,8%) больного. Для обеспечения постоянного лекарственного воздействия на тканевом уровне ДАИ проводилось в непрерывном режиме с помощью инфузомата на протяжении шести суток.
Для оценки степени тяжести ОП применяли прогностическую схему, разработанную в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи, которая удобна для применения в клинической практике и обладает высокой специфичностью и прогностической значимостью. Как видно из таблицы (табл. 2), преобладающей формой при поступлении был ОП средней степени тяжести, что составило соответственно 89 (71,2%) больных, тяжелый острый панкреатит был у 36 (28,8%) больных. Исследуемые группы больных были сопоставимы по степени тяжести острого панкреатита (таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных в группах согласно степени тяжести ОП
Количество пациентов
Степени ОП Основная группа Группа сравнения Всего
п % п % п %
Легкая - - -
Средняя 43 71,7 46 70,8 89 71,2
Тяжелая 17 28,3 19 29,2 36 28,8
Итого 60 100 65 100 125 100
Примечание: р>0,05
Оценку эффективности артериальной ин-фузии проводили по динамике клинического течения заболевания и изменению лабораторных параметров, а также УЗИ, МСКТ брюшной полости.
Результаты и обсуждение
В группе сравнения при поступлении регистрировался перипанкреальный инфильтрат у 41 (63,1%) больного, на фоне лечения у 45 (69,2%). В основной группе перипанкреальный инфильтрат в процессе лечения уменьшился у 34 (56,6%) больных (р<0,05). Стерильная псевдокиста на фоне лечения выявлена у 25 (41,7%) больных основной группы, что считается благоприятным исходом в лечении острого панкреа-
тита. В группе сравнения она возникла только у 11 (16,9%) больных (р<0,05). У пациентов основной группы в период лечения частота инфицирования ОП составила 11,7%, а в группе сравнения 32,3%, что на 20,6% больше, чем в основной группе (р<0,05). На фоне применения локальной инфузионной терапии в основной группе раньше купировался воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке. Только в двух случаях (3,3%) стерильный ретроперито-неонекроз прогрессировал в инфицированный ретроперитонеонекроз (забрюшинная флегмона). Тогда как в группе сравнения он выявлен у 11 (16,9%) больных (р<0,05). Частота инфицирования и распространение гнойного процесса за пределы перипанкреатической клетчатки
была меньше в основной группе, чем в группе сравнения (таблица 2). Таким образом, локальная антибактериальная терапия в бассейне
чревного ствола после восстановления кровообращения уменьшает частоту гнойных осложнений.
Таблица 2
Интраабдоминальные осложнения у больных с острым панкреатитом в момент поступления и на фоне проводимого лечения
Группа сравнения (п=65) Основная группа (п=60)
Осложнения До лечения Исходы До лечения Исходы
лечения Лечения
п % п % п % п %
Стерильные формы 53 81,5 32 49,2 51 85 44 73,3*
Инфицированные формы 12 18,5 33 50,8 9 15,0 16 26,7*
Асептические деструктивные осложнения:
Перипанкреальный инфильтрат 41 63,1 45 69,2 43 71,6 34 56,6*
Стерильная псевдокиста 0 0 11 16,9 0 0 25 41,7*
Стерильный ретроперитонеонекроз (изменения забрюшинной клетчатки) 35 53,9 24 36,9 32 53,3 30 51,2*
Гнойно-деструктивные осложнения:
Инфицированный ретроперитонеонекроз (забрюшинная флегмона) 9 13,8 20 30,7 7 11,7 9 15,0*
Инфицированная псевдокиста (абсцесс) 0 0 8 12,3 0 0 5 10,0
Свищи органов ЖКТ 0 0 5 7,7 0 0 1 1,7*
Аррозивное кровотечение 0 0 2 3,1 0 0 0 0
Панкреатический свищ 0 0 3 4,6 0 0 1 1,7
Перитонит 3 4,6 6 9,2 2 3,3 4 6,6
Сепсис 4 6,1 9 13,8 3 5,0 5 8,3
Примечание: * - достоверные различия между показателями (р<0,05)
В основной группе не было аррозивных кровотечений из сосудов забрюшинной клетчатки. В группе сравнения у 2 (3,1%) больных они привели к летальному исходу. Развитие свищей желудочно-кишечного тракта в процессе лечения выявлено у 5 (7,7%) больных группы сравнения, в основной группе свищ зарегистрирован лишь в одном (1,7%) случае (р<0,05). Панкреатический свищ в результате лечения развился у 1 (1,7%) больного основной группы, и в группе сравнения у 3 (4,6%) пациентов в результате частых санаций с проведением некрсеквестрэктомий. Течение острого панкреатита у больных группы
сравнения было более тяжелым по сравнению с основной группой, и почти у половины одновременно имелось несколько внутрибрюшных осложнений. Высокая летальность - 10,7% -в группе сравнения явилась результатом большой частоты развития гнойно-септических осложнений. Смерть у большинства больных связана с развитием полиорганной недостаточности вследствие обширного гнойно-некротического процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке. Летальность в основной группе составила 5,0%, что достоверно меньше сравниваемых значений (р<0,05) (таблица 3).
Таблица 3
Результаты лечения больных в группах с острым панкреатитом
Показатели Группа сравнения Основная группа N=60
Подгруппа 2А Подгруппа 2Б
М±т М±т М±т
Количество больных (п) 65 27 33
Количество санаций 2,8±0,1 1,7±0,2 1,3±0,1
брюшной полости Р1-2 <0,05 Р1-3<0,05 Р2-3>0,05
Койко-день 35,8±2,1 27,8±3,2 23,6±2,8
Р1-2 <0,05 Р1-3<0,05 Р2-3>0,05
Летальность п (%) 7 (10,7%) 3 (5,0%)*
Примечание: * - достоверные различия между показателями (р<0,05)
Причиной смерти у двух пациентов в основной группе явилась полиорганная недостаточность вследствие развития обширного гнойно-некротического поражения забрюшинной клетчатки, а у одного она была связана с возникновением высокого тонкокишечного свища. Летальные исходы возникли только у пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита и составили в основной группе 17,6%, а в группе сравнения 36,8%. Использование технологии внутриартериальной локальной реологической терапии с применением алпростадила и деза-грегантов в комплексе с антибиотиками позволяет снизить частоту гнойно-деструктивных осложнений. Это обусловило уменьшение числа открытых операций и санационных релапаро-томий с сокрушением сроков пребывания больных в стационаре.
Выводы:
1. Технология проведения локальной реологической терапии включает суперселективную катетеризацию гастродуоденальной артерии или установку катетера в устье чревного ствола с применением алпростадила, дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла поджелудочной железы, с последующей регионарной анти-биотикотерапией.
2. Применение локальной реологической терапии у пациентов основной группы на ранних этапах лечения острого панкреатита средней и тяжелой степени позволяет снизить частоту гнойно-деструктивных осложнений до 20,6%, количество открытых операций и санаций брюшной полости до 1,5±0,2, сократить длительность лечения в стационаре до 25,3±2,4 суток и снизить летальность.
Список литературы
1. Брискин Б.С. Халидов О.Х., Алияров Ю.Р. и др. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2009;3: 63-68.
2. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В., Лопатин Д.Ю., Миллер С.В. Острый панкреатит. Современный взгляд на проблему. Красноярск; 2007: 52.
3. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatol-ogy/American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology. 2013; 13: 1-15.
4. Бромберг Б.Б., Майстренко Н.А., Шанин Ю.Н. и др. Значимость тромбоцитарных нарушений в прогнозе исхода острого панкреатита. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2013; 3(47): 4-10.
5. Черданцев Д.В. Некоторые особенности патогенеза синдрома системного воспалительного ответа у больных острым панкреатитом.
Вестник клинической больницы №51. 2009; 5: 1925.
6. Liu LR, Xia SH. Role of platelet-activating factor in the pathogenesis acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2006;12(4): 539-545.
7. Григорьев Е.Г., Молчанова О.В., Садах М.В. Оценка состояния и жизнеспособности поджелудочной железы при панкреонекрозе по данным интраоперационного ультразвукового исследования. Инфекции в хирургии. 2012; 10(4): 33-37.
8. Дибиров М.Д., Ларичев Д.В., Юанов А.А. и др. Нарушение центральной и периферической гемодинамики при остром панкреатите. Инфекции в хирургии. 20l0;8(2): 7-11.
9. Нестеренко Ю.А., Полянский В.А., Лищен-ко А.Н. Эндоваскулярная терапия в предупреждении гнойных осложнений деструктивного панкреатита. Кубанский научный медицинский вестник. 1995; 2-3: 39-40.
10. Ganaha F, Yamada Т, Yorozu N. Vascular access system for continuous arterial infusion of а protease inhibitor in acute necrotizing pancreatitis. Cardiovasc Intervent Radiol. 1999; 22(5): 436-438.
11. Hackert T, Hartwig W, Frite S, et al. Ischemic acute pancreatitis: Clinical features of 11 patients and review of the literature. Am J Surg. 2009; 197: 450-454.
12. Худайбердиев Р.И., Хидоятов Б.А., Юнус-ходжаев П.Ю. Микрососудистое русло поджелудочной железы. Морфология. 1994; 1(3): 115124.
13. Шойхет Я.Н., Дедерер Ю.М., Рощев И.П. Значение ликвидации микроциркуляторных нарушений в зоне воспалительного очага при лечении сепсиса. Хирургия. 1989; 6: 58-61.
14. Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Брагин А.Г. Эффективность применения регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении больных панкреоне-крозом. Московский хирургический журнал. 2009; 5(9): 38-41.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Арутюнян Генри Александрович, ассистент кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймар-ка, госпитальной хирургии с курсом хирургии ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689674. Email: [email protected]
Информация об авторах
Алиев Александр Руштиевич, к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом хирургии ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.
656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689674. Email: [email protected]
Власов Константин Евгеньевич, заведующий отделением гнойной хирургии Краевой клинической больницы, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689674. Email: [email protected]
Арзамасцев Денис Дмитриевич, к.м.н., заведующий отделением рентгенэндоваскулярной хирургии Краевой клинической больницы, г. Барнаул.
656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689674. Email: [email protected]
Петренко Василий Геннадьевич, врач отделения лучевой диагностики Краевой клинической больницы, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689674. Email: [email protected]
