CC BY
61
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617.586-007.5-053.1-089.22 БОЬ 10.17816/PTORS415-10
ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА ИЛИЗАРОВА В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ
© В.В. Кожевников, Е.В. Ворончихин, Л.Г. Григоричева, Ж.Н. Радимова
ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Барнаул
Актуальность. Врожденная косолапость является сложной ортопедической патологией. Частота рецидивов или вторичных деформаций стоп может достигать 60 % случаев.
Цель. Определение показаний к хирургической коррекции рецидивирующей врожденной косолапости с использованием аппарата Илизарова и оценка эффективности.
Материалы и методы. Проведен анализ клинических и функциональных особенностей стоп у 78 детей с рецидивами врожденной косолапости. При этом использованы лучевые методы и ультразвуковое исследование стопы. В зависимости от характера деформации выполнялась тенолигаментокапсулотомия в сочетании с остеотомиями костей предплюсневого отдела стопы и сухожильными пластиками. Определены показания для выполнения хирургической коррекции деформации стопы аппаратом внешней фиксации Илизарова.
Результаты. У 33 детей (56 стоп) проведено лечение с применением дистракционного аппарата внешней фиксации в сочетании с тенолигаментокапсулотомией. Отдаленные результаты лечения оценивались по 3-балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. В возрасте детей до 8 лет количество хороших и удовлетворительных результатов встречалось значительно чаще и восстановление функции было более полноценным, чем у детей старше 9 лет.
Заключение. Определение показаний для применения различных методов хирургического лечения позволило сформировать индивидуальный подход в диагностике и лечении рецидивирующих форм врожденной косолапости. Практически в 90 % случаев получены хорошие и удовлетворительные результаты.
Ключевые слова: косолапость, дети, хирургическое лечение.
Врожденная косолапость является одной из часто встречающихся сложных пороков опорно-двигательного аппарата. Актуальность лечения связана с преобладанием тяжелых, в том числе атипичных, форм этой патологии, а также с большой склонностью к рецидивированию и формированию вторичных многоплоскостных деформаций стоп. Основополагающим является консервативное лечение, в настоящее время методика I. РошеИ является «золотым стандартом» [1-3]. Тем не менее в силу определенных причин, не зависящих от специалиста-ортопеда, сохраняется вероятность потери коррекции даже на фоне современных стандартов лечения. По данным некоторых авторов, частота рецидивов составляет до 60 % [4]. Часто пациенты нерегулярно посещают ортопеда для диспансерного осмотра, иногда с интервалом в 3 и более года. На фоне продолжающе-
го роста ребенка при опоре на деформированную стопу возникают вторичные изменения костей. В первую очередь это касается деформации суставной поверхности блока и головки таранной кости с признаками ее ригидной дислокации относительно «вилки» голеностопного сустава. Деформации, приводящие к дисконгруэнтности в голеностопном суставе, наиболее значимы, так как функция опоры и походки при этом страдает в максимальной степени [5]. Устранение ригидных деформаций стоп с применением малоинва-зивных хирургических методик или расширенных релизов зачастую недостаточно эффективно [5, 6]. В таких случаях обоснованным методом выбора является коррекция при помощи аппаратов внешней фиксации в сочетании с тенолигаментокапсу-лотомией.
Цель
Определение показаний к хирургической коррекции рецидивирующей врожденной косолапости с использованием аппарата Илизарова и оценка ее эффективности.
Материалы и методы
В травматолого-ортопедическом отделении Алтайской краевой клинической детской больницы и Федерального центра травматологии, ортопедии г. Барнаула за период с 2004 по 2013 год было пролечено 78 детей (131 стопа) с рецидивами врожденной косолапости, в том числе при атипичных ее формах (при артрогрипозе, невро-
генные формы, на фоне амниотических перетяжек голени). Случаев двусторонней косолапости было больше (53), чем односторонней, также преобладали деформации тяжелой степени. Возраст детей варьировал от 1 года 4 месяцев до 12 лет. Все дети разделены на 3 возрастные группы: 1-я группа — возраст от 1,5 до 3 лет — 22 ребенка (31 стопа), 2-я группа — возраст от 4 до 8 лет — 38 детей (69 стоп), 3-я группа — от 9 до 12 лет — 18 детей (31 стопа). При клиническом осмотре и оценке ортопедического статуса учитывались, помимо характера и выраженности деформаций, амплитуда активных и пассивных движений в голеностопном суставе. Также определялась сохранность пассивной подвижности в подтаранном суставе (табл. 1).
Таблица 1
Оценка сохранности движении в суставах стопы до хирургического лечения
Группа Активная дорсофлексия стопы (в градусах) Амплитуда пассивных движений (в градусах) Сохранность движений в таранно-пяточном суставе
1-я 0-5 30-40 ++
2-я 5-10 20-30 +
3-я 0-5 10-20 -
Примечание: 1. Активная дорсофлексия стопы — способность ребенка к активному разгибанию стопы в голеностопном суставе из имеющегося порочного положения — в градусах (при этом за отметку «0» приняли исходное порочное положение стопы во фронтальной плоскости). 2. Амплитуду пассивных движений оценивали мануально: в голеностопном суставе —
в градусах; сохранность в таранно-пяточном по степени выраженности: ++--отчетливо определяется; +--минимальные
проявления;--не определяются.
На основании полученных данных формировался предварительный план вмешательства не только для достижения коррекции деформации стопы, но и для максимально возможного восстановления ее функции. Рентгенологическое обследование выполнялось в стандартных проекциях (прямая и боковая). При этом оценивались следующие параметры: таранно-пяточный угол (ТПУ), таранно-первоплюсневый угол (ТППУ), таранно-большеберцовый угол (ТБУ), угол между 1-й плюс-
™ ChMrtriCKaHmpflal
L12-5 Зв MsketiHfF
1 SOdB/CS
Pitsrit Мяк —
jsjunoe Tuo.t мол иж$2 Fr ¿219 2.3 сгп
мят
-Г
Рис. 1. УЗИ-картина сухожилий флексоров-супинаторов (нормальная картина). Лоцируются сухожилия задней большеберцовой мышцы (I), длинного сгибателя пальцев (II)
невой костью и медиальной клиновидной костью. При планировании хирургического вмешательства обязательно учитывалась форма головки и блока таранной кости, ладьевидной и пяточной кости, наличие ранних дегенеративных изменений.
Ультразвуковое исследование сухожилий флексоров-супинаторов (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus и m. tibialis anterior) проводилось для определения их структурных особенностей, наличия либо отсутствия их подвижности (выраженность рубцово-спаечного процесса), что определяло показания к тенотомии или тенолизу, транспозиции сухожилий (рис. 1).
У детей раннего детского и школьного возраста (до 8 лет) с рецидивной деформацией передне-среднего отдела стопы (вароприведенный вариант) или в сочетании с частично корригируемым эквинусом стопы (эквиновароприведенные деформации средней тяжести) хирургическая методика коррекции включала в себя: релиз суставов стопы, сухожильно-мышечную пластику (удлинение, транспозиция сухожилий), восстановление взаимоотношений в суставах, внесуставные корригирующие остеотомии костей предплюсны (кубовидная, ладьевидная, медиальная клиновидная). Такой подход применен у 45 детей (из 78 с рецидивом врожденной косолапости). Показания для
этого хирургического вмешательства определены следующие: умеренно ригидный (частично корригируемый) характер деформации стопы (супинация, приведение), эквинус стопы не более 110°, корригируемый кавус стопы с укорочением менее 3,0 см. При рентгенологическом обследовании — отсутствие дислокации (смещения) таранной кости относительно «вилки» голеностопного сустава, умеренная деформация без уплощения блока таранной кости. Объем реконструкции костей предплюсны определялся характером их деформации. В случае выраженного рубцово-спаечного процесса сухожилий флексоров-супинаторов по результатам ультразвукового исследования удлинение сухожилий не показано (рис. 2). Сохранение структурной целостности сухожилия передней большеберцовой мышцы и его подвижности при пассивных движениях позволяло рассматривать вариант его транспозиции для стабилизации и улучшения функции стопы при ходьбе.
Методика устранения деформации стопы аппаратом внешней фиксации (у 33 детей) предусматривала дозированное растяжение после адекватного релиза с последующим восстановлением соотношений в суставах плюсны, предплюсны и заднего отдела стопы. Стабилизация в аппарате Илизарова после восстановления нормальных соотношений в суставах осуществлялась на протяжении 1 месяца. В некоторых случаях, при наличии остаточной деформации в виде приведения, супинации, подвывихов в суставах переднесредне-го отдела стопы, после демонтажа аппарата Или-зарова дополнительно выполнялись внесуставные корригирующие остеотомии костей предплюсны. Результаты лечения оценивались по 3-балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Ближайшие результаты оценивались через 6 месяцев после разрешения полноценной осевой нагрузки. Отдаленные результаты лечения оценивали через 2-3 года после выполненного оперативного вмешательства. В дальнейшем обязательное диспансерное наблюдение осуществлялось 1 раз в 6-12 месяцев для составления программы реабилитации и назначения восстановительного лечения. Результат лечения расценивался как хороший при отсутствии жалоб (болей, хромоты), полной коррекции всех элементов деформации стопы, укорочении ее не более 2,0 см, амплитуде движений в голеностопном суставе не менее 45°, активной тыльной флексии стопы не менее 10° (из среднефизиологического положения стопы), сохраненной подвижности в подтаранном и Шопаровом суставах. Рентгенологически — та-ранно-пяточный и таранно-первоплюсневый углы в пределах нормы, величины ТБУ находились
Рис. 2. УЗИ-картина сухожилий флексоров-супинаторов. Стрелками отмечены признаки рубцово-спаечного процесса
в пределах нормы с возможным отклонением не более чем ± 20 %. При удовлетворительном результате отмечалось приведение стопы до 15° при отсутствии других элементов деформации. Ходьба сопровождалась невыраженной хромотой и утомляемостью. Амплитуда движений в голеностопном суставе была не менее 30° с сохранной активной тыльной флексией до 90° относительно голени (то есть до среднефизиологического положения стопы). Рентгенологически — отклонение ТБУ, ТППУ и ТПУ не более 20 % от нормы. Неудовлетворительный результат характеризовался наличием всех элементов деформации и резким нарушением функции стопы (амплитуда движений не превышала 10°) с жалобами на хромоту, боли при ходьбе. По результатам рентгенологического обследования все параметры отклонялись от нормы более чем на 20 %.
Результаты и обсуждение
У 33 детей (56 стоп) потребовалось устранение деформации стопы с применением аппарата Илизарова. Клинико-рентгенологические показания для данной методики оперативной коррекции следующие: наличие ригидного эквинуса стопы не менее 120°, амплитуда пассивных движений менее 30°, укорочение стопы 3 см и более, рентгенологические признаки нарушения взаимоотношений в голеностопном и Шопаровом суставах с передненаружным подвывихом таранной кости (увеличение ТБУ более 130°, ТПУ менее 10°), деформация таранной кости в виде выраженного уплощения блока и головки. В зависимости от характера деформации стопы осуществлялось планирование вариантов компановки аппарата Илизарова. Перед наложением аппарата внешней фиксации обязательно осуществлялись релиз,
тенолигаментокапсулотомии. В дальнейшем проводились аппаратная поэтапная коррекция элементов деформации с вправлением таранной кости в «вилку» голеностопного сустава и создание оптимального диастаза (дистракции) на уровне голеностопного сустава. Стопу выводили в положение тыльной гиперкоррекции до 75-80°. Период фиксации составлял 1 месяц, при этом проводилось физиолечение для улучшения минерализации и трофики костной ткани (электрофорез кальция и фосфора — на стопу и голень, никотиновой кислоты — на поясничный отдел паравертебрально), ребенку разрешали ходить с опорой на стопу (индивидуально изготавливался нагрузочный «подстопник» из специального материала с правильным распределением нагрузки).
Проведен анализ отдаленных результатов лечения. В 1-й группе хорошие результаты отмечены в 55,5 % (10 наблюдений), удовлетворительные
Результаты лечения рецидивирующей косолапости
в зависимости
результаты — 33,4 % случаев (6 стоп) от общего количества пролеченных стоп детей этой возрастной группы. Неудовлетворительных результатов было 11,1 %. Во 2-й группе хорошие результаты получены в 83,4 % случаев (20 стоп), удовлетворительные — 8,3 % (2 стопы), при этом общее количество стоп — 24 (и детей соответственно). При сравнении 1-й и 2-й возрастных групп отмечено, что во 2-й возрастной группе больше хороших результатов (83,4 и 55,5 % соответственно). Несмотря на то что в возрасте до 3 лет при доопе-рационном обследовании в среднем сохранность движений была выше, чем во второй возрастной группе (от 4 до 8 лет), за счет менее ригидных тканей и более податливых к растяжению суставных структур процент хороших результатов был меньше, а удовлетворительных гораздо больше. Так в 1-й группе удовлетворительные результаты составили 33,3 % наблюдений (6 стоп), во 2-й группе — 8,3 % (2 стопы).
Таблица 2
у больных с использованием аппарата Илизарова
от их возраста
Группа Хороший (дети/стопы) Удовлетв. (дети/стопы) Неудовлетв. (дети/стопы) Итого (дети/стопы)
1-я 6/10 (55,5 %) 5/6 (33,4 %) 1/2 (11,1 %) 12/18 (100 %)
2-я 8/20 (83,4 %) 3/2 (8,3 %) 1/2 (8,3 %) 12/24 (100 %)
3-я 3/6 (42,8 %) 3/5 (35,8 %) 3/3 (21,4 %) 9/14 (100 %)
I Асж)"
Примечание: результаты лечения в процентах рассчитывались на пролеченное количество стоп.
а б
Рис. 3. Пациентка Н., 4 года. Рентгенограмма стопы: а — боковая проекция: ТПУ — менее 0°, ТБУ — 120°, уплощение блока таранной кости, признаки передней дислокации (подвывиха); б — прямая: ТППУ более 15°, смещение таранно-пяточно-ладьевидного комплекса
Рис. 4. Пациентка Н., 4 года. Рентгенограмма стопы. На этапе аппаратной коррекции деформации стопы. Боковая проекция: ТПУ — 20°, ТБУ — 105°, признаки передней дислокации (подвывиха) устранены
Можно предположить, что ухудшение послеоперационных функциональных результатов у детей раннего возраста связано с более «агрессивным» формированием вторичной рубцовой ткани в области ранее выполненного релиза, а также с более низким реабилитационным потенциалом (то есть отсутствие способности к активному выполнению корригирующих упражнений, контроля за стереотипом правильной походки). В 3-й возрастной группе (дети старше 8 лет) результаты лечения с применением даже аппарата внешней фиксации были не столь положительными в анатомо-функциональном отношении. Хорошие результаты получены только в 6 случаях (42,8 %). Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты (35,8 и 21,4 % соответственно) получены у пациентов, у которых по результатам рентгенографии перед оперативным вмешательством выявлена выраженная деформация (уплощение) блока таранной кости и суставной поверхности пяточной кости. У детей старшего возраста с тяжелыми анатомическими нарушениями стопы методика аппаратной коррекции, при невозможности полного устранения деформации, являлась подготовительным этапом для последующего тройного подтаранного артро-деза. При этом артродезирующее вмешательство не заканчивалось значительным укорочением стопы.
Хорошие и удовлетворительные результаты составили 87,5 % случаев от общего количества детей (33 ребенка, 56 стоп), прооперированных по данному методу. В 14,3 % случаев (8 стоп) отмечались осложнения, из них только в 1 случае сформировался краевой некроз по ходу послеоперационного шва (в месте выполнения релиза) у ребенка 10 лет с тяжелой деформацией стопы, в остальных 7 наблюдениях осложнения характеризовались поверхностной воспалительной реакцией кожных покровов в проекции спиц на стопе. После перепроведения спиц и выполнения перевязок с раствором димексида (1 : 5) проявления воспаления были купированы и не сказались на эффективности лечения.
Выводы
1. Показаниями к коррекции рецидивирующей врожденной косолапости у детей аппаратом внешней фиксации в сочетании с тенолигаменто-капсулотомией являются:
- ригидный эквинус стопы не менее 120°;
- амплитуда пассивных движений в голеностопном суставе менее 30°;
- увеличение ТБУ более 130°, ТПУ менее 10°, тяжелая деформация таранной кости в виде уплощения блока и головки.
2. Данное вмешательство обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты почти в 90 % случаев.
3. При неблагоприятных исходах у детей старшего возраста с наиболее тяжелыми деформациями эта методика может использоваться как подготовка для последующих корригирующих ар-тродезирующих вмешательств.
Список литературы
1. Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Складнева А.Л. Лечение детей с врожденной косолапостью по методу I. Ponseti / Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов. - СПб., 2007. - С. 205-206. [Blandinskij VF, Vavilov MA, Skladneva AL. Lechenie detej s vrozh-dennoj kosolapost'ju po metodu I. Ponseti. In: Mate-rialy nauchno-prakticheskoj konferencii detskih trav-matologov-ortopedov. Saint Peterburg; 2007;205-206. (In Russ).]
2. Клычкова И.Ю., Кенис В.М., Степанова Ю.А., и др. Алгоритм лечения врожденной косолапости у детей младшей возрастной группы // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2013. - Т. 1. - № 1. - С. 21-25. [Klychkova IJ, Kenis VM, Stepanova JA, et al. Algorithm of treatment of congenital clubfoot in children of younger age group. Pediatric traumatology, or-thopedadics and reconstructive surgery. 2013;1(1):21-25. (In Russ).]. doi: 10.17816/PT0RS1121-25.
3. Banta JV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. By Ignacio У Ponseti. Oxford: Oxford University Press; 1996. 140 р. doi:10.1017/s0012162299220622.
4. Dobbs MB, Corley CL, Morcuende JA, Ponseti IV. Late recurrence of clubfoot deformity: a 45-year followup. Clin Orthop Relat Res. 2003 Jun;(411):188-92.
doi: 10.1097/01.blo.0000065837.77325.19.
5. Леончук С.С. Результат лечения ребенка с врожденной рецидивирующей косолапостью методом Илиза-рова // Гений ортопедии. - 2013. - № 1. - С. 124-127. [Leonchuk SS. The result of treatment in a child with congenital recurrent clubfoot by the Ilizarov method. Genij ortopedii. 2013;1:124-127 (In Russ).]
6. Weinstein SL, Flyn JM. Lovell&Winter's Pediatric Orthopaedics. LWW, 2014;1-2:1829.
EXPERIENCE OF USING THE ILIZAROV EXTERNAL FIXATOR
IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH RECURRENT CONGENITAL CLUBFOOT
V.V. Kozhevnikov, E.V. Voronchikhin, L.G. Grigoricheva, Z.N. Radimova
Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis, Barnaul, Russian Federation
Introduction: Congenital clubfoot is a complex orthopedic problem, and the frequency of recurrence or secondary deformities may reach up to 60% in some cases. Purpose: To determine indicators for the surgical treatment of recurrent foot deformity using the Ilizarov external fixator and to evaluate the effectiveness of this approach.
Materials and Methods: The feet of 78 children with recurrent congenital clubfoot were analyzed using X-ray and ultrasound to investigate their clinical and functional characteristics. According to the characteristics of the deformity, we performed tenoligamentocapsulotomy combined with tarsal osteotomies and tendon plastics. Furthermore, we determined the indicators for the surgical treatment of foot deformity using the Ilizarov external fixator.
Results: In total, 33 children (56 feet) were treated using a distraction external fixator combined with tenoligamentocapsulotomy. Following treatment, long term results were assessed using a three-point scale: good, satisfactory, and unsatisfactory. The number of children of 8 years of age whose treatment was graded as either good or satisfactory was higher than children who were over 9 years of age. Functional recovery was also better in the younger age group. Conclusion: By determining specific indications for different treatment methods, physicians are able to apply an individual approach for diagnosing and treating recurrent congenital clubfoot. Good and satisfactory long term results were obtained in approximately 90 % of cases.
Keywords: clubfoot, children, surgical treatment.
Сведения об авторах
Вадим Витальевич Кожевников — к. м. н., заведующий детским травматолого-ортопедическим отделением. Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России, Барнаул. E-mail: [email protected].
Евгений Владимирович Ворончихин — врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедического отделения. Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России, Барнаул.
Людмила Григорьевна Григоричева — к. м. н., главный врач. Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России, Барнаул.
Жанна Николаевна Paдимова — врач травматолог-ортопед детской поликлиники. Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России, Барнаул.
Vadim V. Kozhevnikov — MD, PhD, Department of pediatric traumatology and orthopedics. Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis, Barnaul, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Evgeny V. Voronchikhin — MD, Department of pediatric traumatology and orthopedics. Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis, Barnaul, Russian Federation.
Lyudmila G. Grigoricheva — MD, PhD, Chief of Medicine. Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis, Barnaul, Russian Federation.
Zhanna N. Radimova — MD, Pediatric out-patient department. Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis, Barnaul, Russian Federation.
