CC BY
16
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 615.33:617.67
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ГЕРИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
12 1 О.Г. Яковлев , A.B. Жестков , Е.А. Оськина
1 Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн
2 ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава
Нерациональное использование антимикробных средств в условиях стационара сопряжено с неудовлетворительными результатами лечения, увеличением и распространением антибиотикорезистентных микроорганизмов, неоправданными затратами средств и побочными реакциями. Изучено применение противомикробных препаратов, оценено значение формулярной системы в многопрофильном гериатрическом стационаре за 2003—2005 гг. Проведен комплекс мероприятий по оптимизации антибиотикотерапии в стационаре, что позволило снизить расходы на данную группу препаратов (с 31% в 2003 г. до 21% в 2005 г. всех затрат на лекарственные средства) при сохранении стабильного уровня применения антибиотиков (36,61, 32,22 и 34,19 БББ/100 кой-ко-дней за 2003—2005 гг. соответственно). Данные анализа расходов и применения лекарственных средств (методология АТС/БББ) позволяют оптимизировать затраты, контролировать назначение, избегать неадекватного применения, выявлять нерациональное применение антимикробных средств.
Ключевые слова: антимикробные препараты, пожилые, стационар
Key words: aged, antimicrobial drugs, hospital
Население России быстро стареет, по прогнозам в ближайшее десятилетие в стране пенсионеры составят треть населения [2]. Именно данная категория составляет основную долю пациентов амбулаторной и стационарной службы. Актуальной проблемой остаётся применение лекарств, в том числе и антибиотиков, у лиц старших возрастных групп [7]. Пожилые больные отличаются наличием нескольких заболеваний, нарушением функции многих органов и систем организма [2],
количеством бесконтрольно применяемых препаратов разных групп и особенностью их действия, высоким риском бактериального инфицирования и сниженной реактивностью [7]. Основным критерием выбора того или иного антибиотика в гериатрической практике остаётся эффективность препарата и по возможности назначение наименее токсичного лекарственного средства [1].
Рост устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам является глобальной
проблемой [4,8]. Проведенные в последние годы исследования показывают, что антибиотико-резистентность достигла критического уровня и распространяется на новые препараты, которые еще широко не использовались в клинической практике [5,8].
Одной из важнейших причин антибиотико-резистентности является частое нерациональное применение антимикробных препаратов [9].
Многочисленные исследования свидетельствуют о частом необоснованном назначении [15] и (или) нерациональном применении этой группы препаратов [12]. Избыточное применение антибиотиков населением [11] , неправильные представления и недооценка антибиотикорезис-тентности врачами приводят к распространению лекарственной устойчивости микроорганизмов [10,13].
Указанные факты обосновывают целесообразность разработки программ по улучшению качества использования антимикробных препаратов в стационарах, основой которых является формулярная система [3], мониторинг потребления лекарственных средств и резистентности патогенных бактерий [14,15].
Фармакоэпидемиологический мониторинг является необходимым условием для определения проблем, связанных с нерациональным использованием лекарственных средств. Использование методологии ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Classification/Defined Daily Dose) позволяет оценить тенденции потребления лекарственных средств с течением времени, а также сравнивать реальное потребление препаратов внутри их определенной терапевтической группы, представляющей особый интерес для общества с точки зрения серьезных медицинских, социальных и экономических последствий их нерационального применения [6].
Целью исследования было изучить применение антимикробных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях, оценить работу формулярной системы и организацию обеспечения этими препаратами в многопрофильном стационаре.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Применение антимикробных препаратов оценивалось с использованием фармакоэпидемиологиче-ского метода — обзора потребления лекарственных
средств и проводилось на базе Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн за 2003—2005 гг. Обзор состоял из экономического анализа и оценки применения антимикробных препаратов. Затраты и применение оценивали ретроспективно на основании данных мониторинга фактически использованных лекарственных средств за 2003—2005 гг. с помощью электронной базы «Электронная аптека — Формуляр».
Данные о применении препаратов в стационаре представлялись с использованием АТС/БББ методологии в виде количества БББ/100 койко-дней (к-д). Для оценки антибиотикотерапии в рамках стационара анализировалось соответствие формулярного перечня антимикробных препаратов набору и чувствительности патогенных микроорганизмов в лечебно-профилактическом учреждении. Спектр патогенов изучали по данным микробиологических исследований (мокрота, моча, раневое отделяемое) у пациентов терапевтических (терапия и неврология) и хирургических (урология и хирургия) отделений за 2003-2005 гг.
Для анализа работы формулярной системы изучалась структура формуляра антимикробных препаратов в учреждении, соответствие данных обзора их применения формулярному перечню лечебного учреждения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате экономического анализа было выявлено, что расходы на антимикробные препараты среди общих затрат на лекарственные средства составили 30% — в 2003 г., 31% — в
2004 г. и 21% — в 2005 г. всех лекарственных средств соответственно.
За период исследования значительно снизились расходы на пенициллины — с 32,6 до 3,8%, линкозамины — с 1,1 до 0,4%, нитроимидазо-лы — с 6 до 3% и др. (с 4 до 1,6%) от средств на антимикробные препараты соответственно.
Стабильные затраты на эти препараты в стационаре приходятся на цефалоспорины (ЦС) — 32,5, 34,7 и 34,5%, соответственно от всех затрат на антимикробные препараты.
Увеличились расходы на аминогликозиды — с 0,9 до 5,1%, макролиды — с 0,3 до 3% и инги-биторзащищенные пенициллины — 14% от расходов на антимикробные препараты (в 2005 г.) соответственно. Затраты на аминогликозиды в
2005 г. возросли за счет амикацина (5% от расходов на антиммикробные препараты).
Данные о потреблении лекарственных средств в стационаре представлялись в виде количества DDD/100 койко-дней (таблица).
Общий уровень потребления антимикробных препаратов оставался стабильным и составил 36,61; 32,22 и 34,19 DDD/100 к-д соответственно.
За 2003—2005 гг. отмечается тенденция значительного сокращения потребления пенициллинов с 17,84 до 5,37 DDD/100 к-д, при росте применения макролидов (с 0,06 до 0,69 DDD/100 к-д), фторхинолонов (с 4,49 до 5,91 DDD/100 к-д), КАР (с 0,04 до 0,13 DDD/100 к-д), аминогли-козидов (с 1,97 и 1,34 до 3,60 DDD/100 к-д), нит-ромидазолов (с 1,18 и 1,07 до 1,49 DDD/100 к-д) и других антимикробных препаратов (с 0,44 до 1,49 DDD/100 к-д). Использование нитрофура-нов в 2003—2005 гг. остается стабильно высоким и составляет в среднем 8,2 DDD/100 к-д (от 7,9 до 8,32 DDD/100 к-д). В 2005 г. были применены ингибиторзащищенные пеницилли-ны - 1,21 DDD/100 к-д.
Спектр патогенных микроорганизмов за 2003-2005 гг. определялся у пациентов терапевтических (терапия и неврология) и хирургических (урология и хирургия) отделений. За исследуемый период чаще всего определялись штаммы E. coli: в терапевтических отделениях — 55, 57 и 21%, в хирургических — 48, 45 и 41% от общего числа штаммов в год соответственно. Во всех отделениях стационара у пациентов высевались и штаммы S. epidermidis — 23, 18 и 16%
Потребление антимикробных препаратов основных групп в виде количества DDD/100 койко-дней
Группа DDD/100 койко-дней
2003 2004 2005
Пенициллины 17,84 10,15 5,37
Цефалоспорины 3,10 3,56 4,18
Карбапенемы 0,04 0,02 0,13
ИЗП 0,00 0,00 1,21
Аминогликозиды 1,97 1,34 3,60
Тетрациклины 0,00 0,00 1,14
Макролиды 0,06 0,08 0,69
Линкозамины 0,10 0,80 0,65
Фторхинолоны 4,49 5,87 5,91
Нитрофураны 7,39 9,02 8,32
Нитроимидазолы 1,18 1,07 1,49
Другие 0,44 0,31 1,49
Итого 36,61 32,22 34,19
Примечание. ИЗП — ингибиторзащищенные пенициллины.
в терапевтических и 16, 13 и 12% в хирургических отделениях от общего числа штаммов в год соответственно.
В отделениях терапевтического профиля за 2003—2005 гг. отмечается рост числа штаммов S. aureus (с 1 до 18%) и Streptococcus spp. (от 8 и 5 до 12%), а в урологии и хирургии большое значение имеет выделение у больных штаммов P. aeuginosa — 15, 15 и 11% от общего числа штаммов в год соответственно.
Спектр активности препаратов, применяемых в 2003—2005 гг., в целом соответствует спектру патогенных микроорганизмов у пациентов лечебно-профилактических учреждений.
Для оценки работы формулярной системы изучались структура формулярного списка, соответствие данных обзора потребления антимикробных препаратов их формулярному перечню лечебного учреждения.
При сопоставлении формуляра с данными об их потреблении в 2003—2004 гг., полученными с использованием методологии ATC/DDD, были определены неиспользуемые препараты (цефо-таксим, цефтазидим, амикацин, спирамицин, тетрациклин, доксициклин). В конце 2004 г. из формулярного перечня стационара были исключены следующие препараты: ампициллин/окса-циллин, ампициллин, цефотаксим, гентами-цин, спирамицин, нитроксолин и внесены ок-сациллин, ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/суль-бактам), цефепим, левофлоксацин.
При анализе соответствия формулярного списка антимикробных препаратов и их потребления в 2005 г. установлено, что все препараты, входящие в формулярный перечень, применяются в лечебно-профилактическом учреждении.
В 2003—2004 гг. основными антимикробными препаратами по расходу и потреблению были ампициллин/оксациллин (устаревший и неэффективный препарат), цефалоспорины и фтор-хинолоны. Из аминогликозидов применялся наиболее токсичный и неэффективный, но дешевый гентамицин.
Несмотря на наличие микробиологической лаборатории, применение антимикробных препаратов в большинстве случаев не корригировалось — результаты бактериологических исследований доводились до сведения врачей примерно на 10-е сутки после забора материала, и врачи не обращали должного внимания на них. На-
значали антимикробные препараты эмпирически, без учета данных о возбудителях заболеваний, чувствительности микроорганизмов к препаратам. В формуляре не было ингибитор-защищенных пенициллинов, не все МНН антимикробные препараты использовались в стационаре.
В 2005 г. были проанализированы расходы, потребление и формуляр препаратов, изучен спектр основных возбудителей в отделениях.
С целью оптимизации антибиотикотерапии в стационаре регулируется назначение антимикробных препаратов — была выделена группа резерва, введен контроль их назначений в отделении реанимации, внедрена предоперационная ан-тибиотикопрофилактика в отделении хирургии.
Проводимые мероприятия позволили снизить расход на данную группу препаратов (с 31 до 21% от всех затрат на лекарственные средства) при сохранении стабильного уровня их потребления (36,61, 32,22 и 34,19 0 00/100 к-д за 2003—2005 гг. соответственно). Изменилась и структура потребления затрат на них — в 2005 г. отсутствуют устаревшие и токсичные препараты (амоксициллин/оксациллин и гента-мицин); применяются ингибиторзащищенные пенициллины, более безопасные и эффективные лекарственные средства (амоксициллин, амикацин и т. д.). Все позиции в формулярном перечне антимикробных препаратов применяются; препараты, не входящие в формуляр, не используются.
Однако остается высоким потребление нит-рофуранов (7,39, 9,02 и 8,32 0 00/100 к-д за 2003—2005 гг. соответственно) при инфекции мочевых путей, несмотря на то, что данная группа препаратов не является средством выбора при ее терапии в условиях стационара.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:
Анализ расходов и потребления антимикробных препаратов (методология АТС/000) позволяет оптимизировать затраты, контролировать назначение, избегать чрезмерного применения этих препаратов, выявлять нерациональное применение лекарственных средств, планировать и корректировать работу формулярной сис-
темы и перечень антимикробных препаратов в стационаре.
Организация адекватного применения, планирование предоперационной антибиотикопро-филактики и эмпирической терапии антимикробными препаратами при различной патологии возможны только при наличии данных о чувствительности и резистентности патогенных микроорганизмов к применяемым препаратам в лечебно-профилактическом учреждении.
Оптимизация применения антимикробных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении возможна только при качественном постоянном взаимодействии клинических фармакологов, микробиологов и эпидемиологов, изменении работы микробиологической службы и понимании врачами разных специальностей важности данных бактериологического исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Общая и частная клиническая фармакокинетика. М.; 2006.
2. Воробьев П.А. Медицинский вестник. 2002; 13-14.
3. Галкин Р.А., Шпигель А.С., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Как разработать формуляр. Самара; 2001.
4. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.; 2000.
5. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.; 2002.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Рачина С.А., Клиническая фармакология и терапия. 2001; 10(4): 35-40.
7. Фридман С.М. Здравоохранение Башкортостана. 1998; 12: 23-26.
8. Chen D., McGeer A., de Azavedo J., Low D. Canadian Bacterial Surveillance Network. N Engl. J. Med. 1999; 341: 233-239.
9. Improved Use of Antimicrobials Needed to Combat Drug Resistance. Proceedings of the 30th International Educational and Scientific Symposium of the Society of Critical Care Medicine; 2001 Feb 10-14; San Francisco, California, USA. Available from: http: id.medscape. com/MedscapeWire/2001/0200/medwire.0220.Im-proved.html.
10. Levy S. Antibiotic resistance: an ecological imbalance. Ciba Found Symp. 1997; 207: 1-9.
11. Liu Y., Huang W., Huang T., Kunin C. Arch Intern Med. 2001; 161: 2366-2370.
12. Marliere G., Ferraz M., dos Santos J. Adv. Ther. 2000; 17: 32-44.
13. Rubinstein E., Ronald A. Proceedings of the Global Resistance Day, 40 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto; 2000.
14. Wenzel R., Edmond M. New Engl. J. Med. 2000; 343: 1961-1963.
15. Wenzel R., Brewer T., Butzler J-P. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2n BC Decker Inc Hamilton, London, 2002. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. Смоленск; 2003.
Поступила 25.05.2006
