CC BY
19
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
КОРРЕКЦИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Хакимов Э.А., Аминов У.Х., Шакиров Б.М., Корабоев Ж.Ш., Шаханов Ш.С. Самаркандский филиал РНЦЭМП
Цель исследования. Изучение частоты органно-си-стемных поражений у больных с ожоговым шоком.
Материал и методы. Под нашем наблюдением было 189 больных с ожоговым шоком у которых развилась полиорганная недостаточность (ПОН). У 150 (79,4%) пациентов отмечалась сочетанная дисфункция трех и более органов и систем.
Результаты. Со стороны центральной нервной системы недостаточность у 47,8% больных проявлялась интоксикационным или алкогольно-интоксикационным делирием, нарушением сознания (возбуждение, заторможенность, сопор, кома).
У 106 (56,1%) обожженных больных развились поражения респираторной системы, у 82 (43,4%) -желудочно-кишечного тракта, что привело к гипоксии, нарушению метаболических процессов и водно-электролитного обмена, имеющих первостепенное значение в развитии тяжелого течения ожогового шока.
Более чем у половины больных - 96 (50,8%) - обычно на ранних стадиях ожогового шока и имевших гипоксически-метаболический генез, выявлялся синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Всего синдром почечной и печеночной недостаточности развился соответственно у 97 (51,3%) и 74 (39,2%) пострадавших.
Таким образом, синдром ПОН - закономерный исход тяжелого ожогового шока являющийся главной причиной, обусловливающей гибель больных. В то же время ПОН как ответ организма на стрессовую ситуацию различного генеза, является неспецифической. В большинстве случаев функциональные нарушения органов обусловливлены не повреждением самого органа, а нарушением его регулирующих механизмов. Поэтому важнейшей частью интенсивной терапии ожоговой болезни является устранение эндогенной интоксикации, восстановление дефицита ОЦК и расстройств микроциркуляции, улучшение обмена кислорода на всех его этапах; проведение лечебной коррекции ранних функциональных изменений в органах и системах. Она включает длительную оксигенотерапию, введение сердечных гликозидов, эуфиллина, кокарбоксилозы, гепарина, оксибутирата натрия, контрикала, длительную дезинтоксикационную инфузионную терапию, а также назначение внутрь оротата калия.
Сердечные гликозиды (строфантин и коргликон), обладающие положительным инотропным действием, применяли в сочетании с эуфиллином, который ока-
зывая спазмолитическое и сосудорасширяющее действие увеличивает легочной кровоток. Оба препарата вводили внутривенно в течение 5-6 минут в обычных возрастных дозах.
Терапевтический эффект кокарбоксилазы связан с благоприятным влиянием на окислительно-восстановительные процессы, поскольку она способствует нормальному течению цикла Кребса. Кокарбоксилазу вводили внутривенно струйно или включали в состав инфузионной терапии. Суточная доза кокарбоксилазы составляла 100 мг. Гепарин назначили с целью профилактики микротромбозов в дозе 5000 Ед в сутки. Кон-трикал, являясь ингибитором протеаз, улучшает процессы белкового синтеза. Его вводили внутривенно капельно 5% раствором глюкозы в дозе 200-300 АТ р.Е на 1 кг/ в сутки.
Дезинтоксикационную инфузионную терапию начинали сразу после выведения из состояния шока и проводили ежедневно в течение нескольких часов, постепенно уменьшая объем вводимой жидкости. В состав этой терапии включали плазму, альбумин, инфе-зол, стабизол, рефортан, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы. Суточный объем жидкости рассчитывали с учетом площади ожога и возраста обожженного.
Одним из показаний к применению оротата калия является нарушение альбуминообразующей функции печени. Кроме того, этот препарат ускоряет течение репаративных процессов, улучшает аппетит, увеличивает диурез, особенно если задержка жидкости в организме связана с гипопротеинемией. Оротат калия назначали внутрь с 3 дня болезни в дозе 0,25-0,5 г 2-3 раза в день.
Об эффективности лечебных мероприятий судили по результатам общего анализа крови, содержанию тромбоцитов, белка и его фракций, ферментов крови, а также по восстановлению нарушенной функции (ЦНС, ССС, респираторной, ЖКТ и др.).
Выводы. Предложенный комплекс лечебных мероприятий по коррекции ранних функциональных изменений при ПОН у обожженных направлен, прежде всего, на ослабление воздействия гипоксии и токсических агентов на клетки этого органа. Достоинствами схемы целенаправленной лечебной коррекции ранних нарушений печени у обожженных является ее доступность, сравнительная простота, отсутствие осложнений и благоприятное воздействие ее компонентов на клиническое течение ожоговой болезни.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА
ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хамдамов У.Р., Саломов Н.И. Бухарский филиал РНЦЭМП
Существует 2 противоположных мнения по поводу обоснованности применения антикоагулянтов прямого действия при поверхностных тромбофлебитах. Большинство авторов рекомендуют воздерживаться от их
применения, другие рекомендуют использовать антикоагулянты в сочетании с флебэктомией.
Цель. Выяснение целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия при поверхностных
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
165
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
тромбофлебитах и разработка оптимальной схемы их применения.
Мы считаем, что главным лечебным мероприятием в данной ситуации является выполнение радикальной флебэктомии и в большинстве случаев не применяем гепарин при тромбозе в системе поверхностных вен. В зависимости от уровня и объема поражения поверхностных вен использовались следующие схемы лечения: 1) оперативное: а) первичная перевязка по Троя-нову большой подкожной вены (БПВ)+венэктомия (по Бэбкоку); б) перевязка БПВ по Троянову + консервативное лечение, В) операция Троянова-Бэбкока-Нарата (ТБН) и 2) консервативное: дезагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты, а также эластичное бинтование нижних конечностей. Вопрос о целесообразности применения гепарина и выбор дозы должны решаться в каждом случае индивидуально, на основании анализа показателей коагулограммы и состояния первичного гемостаза, показателей реологии крови, уровня и распространенности тромбоза, анамнеза длительности процесса. При высоких цифрах ПТИ и АЧТВ применяли малые дозы гепарина (2500 ЕД 4 раза в день) в до- и послеоперационном периоде до нормализации этих показателей. В последующем периоде назначали дезагреганты перорально.
Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при поверхностных тромбофлебитах с целью профилактики дальнейшего распространения тромботиче-ского процесса желательно во всех случаях и ограничивается лишь соображениями экономического порядка.
Под нашим наблюдением были 76 больных (46 женщины, 30 мужчины), у 50 из них в схему лечения входил НМГ (фраксипарин), применявшийся по стан-
дартной схеме, у 26- гепарин и фраксипарин (не по стандартной схеме).
НМГ как с лечебной (при поверхностных и глубоких тромбофлебитах), так и с профилактической целью (в основном у беременных) по настоящему эффективны лишь в случае точного следования инструкциям по применению: введение препарата через 12 часов, профилактическая дозировка 0,3 мл 2 раза в день, лечебная (особенно при тромбозах глубоких вен) - 0,6мл 2 раза в день, сроки назначения- не менее 7 дней для профилактики, не менее 10 дней лечения. Развитие венозного тромбоза после отмены препарата при применении в течение 5 дней 1 раз в день, с целью профилактики поверхностного тромбофлебита наблюдались у 2 рожениц с декомпенсированной ХВН. Еще у 2 пациентов с поверхностными тромбофлебитами отмечалось увеличение границ тромбоза и ухудшение показателей коагулограммы. У 50 пациентов, получавших фраксипарин по стандартным схемам, регистрировалась его высокая эффективность как клинически, так и в отношении лабораторных параметров. Побочных явлений у этих больных не было.
Таким образом, вопрос о целесообразности применения гепарина и выбор дозы должны решаться в каждом случае индивидуально, на основании анализа показателей коагулограммы, состояния первичного гемостаза, показателей реологии крови, уровня и распространенности тромбоза, анамнеза длительности процесса. Использование антикоагулянтов (НФГ, НМГ) для лечения и профилактики дальнейшего распространения тромботического процесса у больных с поверхностным тромбофлебитом по- настоящему эффективно только при точном следовании инструкциям по применению.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Хамдамов Х.Х., Ходжиматов Г.М., Тен Д.О., Тургунов Ш.Ш. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Ущемлённые грыжи, которые часто встречаются в повседневной практике врачей, остаются наиболее грозным осложнением грыжевой болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Под нашим наблюдением находились 49 больных старше 60 лет с различными видами ущемлённых грыж. У 16 больных была паховая, у 2 - бёдерная, у 11 грыжа белой линии живота, у 13 пупочная, у 7 послеоперационная грыжа. В возрасте 60-70 лет было 32 больных, 71-80 лет - 16, старше 80 лет - 1. Мужчины - 21, женщины - 28. До 6 часов с момента ущемления грыжи в стационар доставлены 29(48,9%) больных, до 24 часов - 16 (32,6%), более 24 часов - 9(18,3%). В поздние сроки в стационар поступили 50,9% больных. Операции производились под местным обезболиванием у 32(65,3%), под общим у 17(34,6%) пациентов. Местное обезболивание при экстренном грыжесечении у проводили из-за наличия сопутствующих заболеваний со стороны лёгкого, сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов. Содержимым грыжевого мешка у 28 больных оказались петли тонкой кишки, у 18 - часть большого сальника, у 3 - толстая
кишка. Резекция кишки по поводу гангрены выполнена у 5 больных, частичная резекция большого сальника -у 13, пластика пахового канала по Мартынову - у 5, по Постемскому - у 11. Бедренное кольцо укреплено по способу Руджи-1, Бассини-1. При пупочных грыжах производили пластику по Сапежко (8) и по Мейо (5). Пластика белой линии живота у 10 больных выполнена способом Сапежко, у 8 - Шампионера.
Течение послеоперационного периода у 7 больных осложнились пневмонией у 7, у 4 - нагноение раны. Умерли 2(4,8%) больных. Причиной летальных исходов были наряду с сопутствующими заболеваниями, поздняя доставка больных в стационар, когда развился некроз содержимого грыжевого мешка и перитонит.
Клиническое течение заболевания у людей пожилого и старческого возраста осложняется наличием множество сопутствующих заболеваний, повышающих риск операций. У наших больных отмечались сопутствующие заболевания дыхательной системы (хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма), сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь,
166
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
