CC BY
44
УДК 616.147.3-008.-64-089
Применение Актовегина в комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
В.В.Михальченко, А.К. Баймагамбетов
Медицинский сосудистый центр, клиника МКТУ им.Х.А. Яссави г. Шымкент РК
Аннотация. Проведен анализ комплексного лечения больных 2240 с ХВННК (исследуемая группа) и 1050 пациентов (контрольная группа). Всем больным проведено комплексное обследование до и после лечения в динамике. В комплексном лечении использованы сорбенты, биополимеры, озонотерапия на фоне актовегина, хирургическое лечение с использование плоскостных разрезов в комбинации склеротерапии.
Блажащие и отдаленные результаты показали хороший эффект (ближайшие -98,5%) и отдаленные в 87,2%. Клинический эффект: снижение сроков заживления язв - 2,-2,5 раза, улучшение качества жизни пациентов снижение процента ранних и поздних осложнений. Новые инновационные методики, улучшающие микроциркуляторные и обменные процессы, позволяют применять их в амбулаторных и стационарных условиях.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, озонотерапия, актовегин, флебэктомия
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК) до настоящего времени остается актуальной проблемой в связи распространенностью среди населения планеты. Средний показатель по всем странам у больных ХВННК в возрасте 30-70лет (по данным Relief) составляет 25-50%, при чем осложненные формы с трофическими расстройствами наблюдаются у 15%.
По данным многих авторов в Японии 8-9% населения страдает ХВННК, в Африке 70-80%, в Англии 10-17%, в США 20-30%.
Клиническими формами ХВННК являются: трофические расстройства кожи - у 20,7% больных; отек нижних конечностей у 20%; трофические язвы от 0,13,2%. Причинами трофических язв являются варикозная и посттромботическая болезни у 75-90% случаев. Осложнения ХВННК в виде трофических язв, дерматитов, тромбофлебитов снижают трудоспособность и в 10 - 67% случаев приводят к инвалидности.
У большинства больных с ХВННК вследствие развития необратимых деструктивных изменений мягких тканей пораженной конечности при лечении традиционным методом добиться хороших результатов невозможно в результате сохраняющих рецидивов у 30-78%, что в значительной степени снижают качество жизни пациентов.
Принимая во внимание актуальность лечения больных с осложненной формой ХВННК и общую тенденцию развития современной клинических флебологии и лимнологии по внедрению новых высокоэффективных
и малоинвизивных методов хирургического лечения мы поставили цель: повысить эффективность и оптимизацию сроков реабилитации больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей ХВННК.
Задачи:
- изучить особенности кровообращения метаболических процессов, бактериологическую и цитологическую характеристику язвенной поверхности и больных с трофическими язвами при ХВННК.
- провести анализ результатов эффективности консервативного лечения дистрофическими нарушениями мягких тканей и кожи, трофических язв с внутривенным введением озонированных растворов на фоне актовегина в дозах от 750 - 2500 мг и подкожного введения озона в пораженную конечность.
- выработать рационный подход к методам хирургического лечения и мерам профилактики послеоперационных осложнений с учетом формы и выраженности ХВННК, возраста и наличия сопутствующей патологии.
- оценить результаты комплексного лечения по ближайшим и отдаленных результатам
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 1260 больных с осложненной формой ХВННК, в возрасте от 18-80 лет. Женщин - 78,1%, мужчин - 21,9%. Городские - 54%, сельские - 46%. Наибольшая часть составляли пациенты трудоспособного возраста - 88,6%. Длительность заболевания колебалась от года до 28 лети более. Язвенная поверхность на голени от 1 см2 до 37 см2 . у 89,2% больных язвенная поверхность не превышала 29см2. По этиологическому признаку пациенты распределялись: посттромбофлебитической болезни (ПТФ) - 61,3%, варикозная болезнь (ВБ) - 32,1%, артериовенозные свищи - 6,6%.
Патологический процесс локализовался на левой нижней конечности у 63,3%, правой - у 26,1%, обеих - 10,6% (исследуемая группа). Контрольную группу составляли 1050 пациента, которые соответствовали идентично по всем параметрам (ретроспективный анализ истории болезни) исследуемой группы.
Всем пациентам проводилось комплексное клиническое обследование: лабораторное (общий анализ крови, мочи, свертывающая система крови; показатели метаболических процессов - перекисное окисление липидов (Пол), молекул средней массы (МСМ), внеэритроцитарный гемоглобин (ВЭГ), ЭИ - групп, газы крови (рО2 рСО2)). Инструментальные методы -
ультразвуковое исследование артериальной и венозной системы; окклюзионное реоплетизмография, реография нижних конечностей. У больных с наличие трофических язв проводили бактериологическое и цитологические исследование раневой поверхности. Все показатели проводили как до., так и после комплексного лечения в динамике по ближайшим и отдаленным результатам в сроках от года до 10 лет и более.
Консервативные методы лечения трофических язв использованы в предоперационной подготовке: местно озон, сорбенты, биополимеры, внутривенное введение озонированных растворов на фоне актовегина в дозах от 750- 2500 мг., и подкожное введение озона. Для озонирования физиологического раствора использовали озонатор Отри - 01, для местного и подкожного введения озона аппарат (озонатор Гроза -г.Томск.). Хирургическое лечение проводилось после заживления язв (размерами 29 см2) , снятия воспалительных процессов , улучшения дегенеративных процессов мягких тканей кожи. В объем оперативного пособия большой подкожной вены (БПВ) по Троянову в овальном отверстии, удаление БПВ на бедре Бебкокку, на голени расширенные вены бассейна БПВ удалены из небольших плоскостных разрезов и перевязка коммуникантных вен по Коккету и Линтону (предпатент № 8220 от 25.05 .1999г..); электросклерокоагуляция БПВ на голени.
Результаты и обсуждения
Проведенный анализ клинических симптомов показал, что основными клиническими симптомами осложненных форм ХВННК являлись: боль в пораженной конечности к концу дня, утомляемость, чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, зябкость и онемение в пальцах после физической нагрузки, пигментация кожи и склероз подкожной жировой клетчатки в области голени, умеренный отек пораженной конечности. Указанные симптомы коррелировали с размером трофических язв с расстройствами кожи и мягких тканей.
Клиническое комплексное обследование системы кровообращения, включающие инструментальными методами позволяющие выявить нарушение венозного, капиллярного и артериального кровообращения, степень выраженности которых коррелировала с дистрофическими нарушениями мягких тканей, размерами язв и наличие сопутствующих заболеваний.
У больных с осложненной формой ХВННК в 100% случаев выявлено поражение клапанного аппарата коммуникантных и поверхностных вен, обнаружен патологический рефлюкс, венозный гипертонус и утолщение стенки вен.
В артериальной системе обнаружено наличие вторичного ангиоспазма и артериовенозных свищей (2,1%). Капилляроскопическая картина свидетельствовала о нарушении микроциркуляции. Подводя анализ различных методов диагностики используемых при обследовании больных с осложненной формой ХВННК нужно отметить, что УЗИ дает достоверную информацию о состоянии венозной и артериальной систем, с достаточной точностью позволяет определить наличие и уровень поражения клапанов поверхностных вен (от 95 до 100%), коммуникантных (100%), глубоких (от 13 до 40%) вен нижних конечностей, в динамике проследить реканализацию их, оценить состояние регионарного кровотока, уточнить показания к оперативному вмешательству.
Рентгено - контрастную флебография целесообразно применять с введением контрастных веществ в малой концентрации - 30 -36% триомбраста и триомбрина (предпатент № 8242от 25 .05.1999 г). Разработанная нами методика значительной улучшает диагностику пороков венозной и артериальной систем, позволяет выявить распространенной патологических процессов и определить объем хирургической вмешательства, снизить процент осложнений, как во время флебографии, так и после ее (флебитов, тромбозов и аллергических реакций).
Реографические исследования позволил установить нарушение притока крови в дистальные отдела и затруднение оттока из пораженной конечности. РВГ позволяет объективно оценить кровоток в терминальном сосудистом русле, указывают на снижение кровенаполнения капиллярной области у больных с осложненной формой ХВННК за счет открытия артериовенозных анастомозов.
Денситометрические исследования позволили обнаружить изменения в костях, надкостнице и мягких тканях (от 17,6 до 40%). Наиболее выраженные изменения наблюдались в коже и подкожной клетчатке (от 66,6 до 92,7%) особенно в области трофической язвы. Патологическая картина проявлялась в утолщении и уплотнении тканей, развитие отека. Поражение мышц развивалось тем раньше, чем слабее развит слой подкожно-жировой клетчатки, которые проявлялись в виде периостита (от 24,3 до 66,6%). Денситометрические исследования мягких тканей обеспечивают более дифференциальный подход к адекватной терапии.
Нарушение кровообращения и микроциркуляции в пораженной конечности ХВННК приводят к гипоксии ткани, изменению метаболических процессов.
Напряжения кислорода (рО2) падает венозной крови отекающей от пораженной конечности на 53,4% и в локтевой вене на 18,7%. Нарушение кровообращения , застой крови в пораженной конечности приводит не только к развитию микроциркуляторной гипоксии, но и накоплению углекислого газа (рСО2). Напряжение рСО2 венозной крови отекающая от пораженной конечности увеличивалось на 132% по отношению к здоровым пациентам. В результате гипоксии, накопление недоокисленных продуктов, а также задержки углекислоты, пораженной конечности поражается смешанный и дыхательный ацидоз. Ацидоз имеется также и в общем кровотоке, но обусловлен уже только метаболической составляющей с умеренной выраженной дыхательной компенсации.
Гипоксия как следствие нарушения кровообращения и метаболических процессов, приводят к стимуляции ПОЛ, сопровождающееся дестабилизацией всех видов биологических мембран, которая завершается повреждением тканей и развитием эндотоксикоза. Степень эндотоксикоза находилась в прямой зависимости от размера язв и глубины дистрофических изменений мягких тканей пораженной конечности и усугублялась наличием сопутствующих заболеваний.
Наряду с трофическими расстройствами пораженной конечности падает общая резистентность организма и неблагоприятным внешним фактором, в том числе к микробной агрессии. Токсические дегенеративные изменения в зоне трофических расстройств мягких тканей кожи и язвы, уменьшение фагоцитарной активности на фоне общей гипоксии, снижение защитных возможностей организма создают благоприятные условия для микробной обсемененности язв. Анализ микрофлоры трофических
язв свидетельствовал о преобладании ассоциации микробов у 70,2%, количество микробных тел в 1 гр. ткани раны составляло 107 - 108. Значительный удельный вес в структуре микрофлоры имели грамм-положительные бактерии. Суммарно в монокультуре и ассоциациях они составляли 56,9% больных. Обсемененность значительно различалась в группах с язвой до 5 см2 и 6-29 см2. возрастало в 1,5-2 раза.
В мазках с поверхности язв определялась однородность клеточного состава: полиморфноядерные нейтрофилы, в общей части с дегенеративными изменениями с патологической зернистостью цитоплазмы. Полибласты выявлялись от 2,3 до 3,3 % случаев, фибробласты -2,6 - 3,6%. От 64 до 77% больных отмечался слабый фагоцитоз, активный фагоцитоз - 16,9 - 25,8% пациентов.
У больных с ХВННК имелось общее тенденция к уменьшению времени свертывания крови, особенно при выраженных диструктивных изменений тканей и при язвах более 30 см2. и наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет). Повышение активности свертывающей системы связано с накоплением в венах пораженной конечности проакогулянтов. Концентрация фибриногена увеличилась в 3-3,2 раза, протромбиновый индекс в 1,01 - 1,1 раза, тромбиновое время возрастало в 1,02 - 1,09 раза. Повышенное свертываемость крови у больных с ХВННК приводит к усиленному выходу кальция из крови. В результате время рекальцификации плазмы увеличивалось 1,1 - 1,24 раза. Наряду с повышенной склонностью к тромбообразованию отмечалось угнетение фибринолиза, фибринолитическая активность падала в 1,4-2,0 раза.
Таким образом, проведенные исследования позволили изучить гемодинамику пораженной конечности (наличие патологического венозного рефлюкса, периферического ангиоспазма, нарушение капиллярного кровотока) и метаболических процессов, у больного с большой степенью достоверности установить характер и степень выраженности ХВН, распространенность поражения венозных сосудов и полученные результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований использовали для рациональной тактики консервативного лечения, выбора оптимального хирургического вмешательства и для проведения объективной оценки эффективности комплексного лечения.
Традиционные способы консервативного лечения осложненных форм и язв ХВННК направлены в основном на устранение микробной инфекции и очищение раневой поверхности от некротических масс. При рациональном медикаментозном лечении средние сроки эпителизации язв составляет 3-6 месяцев, длительное применение их приводит к аллергическим дерматитам.
Мы использовали новый патогенетический метод лечения с использованием озона, сорбентов, биополимеров и гиперболическую оксигенацию (ГБО). Сорбенты и биополимера направленных на очищение раневой поверхности и обладает антимикробным действием.
Терапевтические дозы озона усиливают микроциркуляторные процессы, улучшают трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, улучшают иммуномодулирующий эффект, способствует активизации детоксикационной системы защиты организма. Использования озонированных растворов на фоне актовегина в дозах от 750-2500 мг (по возрастающей системе) позволяет улучшить ме-
таболические и микроциркуляторные процессы, как в пораженной конечности, так и в общем организме. Местное и подкожное введение озона позволяет в комплексе в медикаментозными препаратами (флеботониками) оказывает антибактериальное, противовоспалительное и иммуномодулирующие действия, усиливает микроциркуляцию и обмен веществ, нормализуется при нарушении ПОЛ, повышает активность системы антиоксидантной защиты, улучшение трофики кожи, что связано с очищение организма и удаление токсинов насыщение клеток кислородом, стимулирует синтез коллагена и эластина. Озон действует на органы и системы обеспечивая общее очищение сочетания озонотерапии с лекарственными препаратами, повышает эффективность проводимого лечения.
Результаты проведенных исследований показали, что применение озонированных растворов на фоне актовегина в дозах 750мг-2500 мг, озона, сорбентов, биополимеров эффективнее традиционных методов лечения. Сроки очищения и заживления язв снижались в 1,7-2,9 раза по сравнению с традиционной терапией.
После комплексного консервативного лечения у больных с ХВННК нормализуется показатели лабораторных исследований: интенсивность ПОЛ существенно превышало контрольные значения. На 12 сутки со всех исследуемых группах больных при использовании исследуемых препаратов и их комбинации показатели б Н групп, МСМ, ВЭГ приближались к норме, как в общем кровотоке, так и в пораженной конечности, при традиционной терапии они оставались неизмененными.
Основной целью применяемого нами оперативного лечения больных с осложненной формой ХВННК являлось устранение рефлюкса из глубоких вен в поверхностную систему, перевязка коммуникантных вен на бедре и голени производили из небольших плоскостных разрезов по Кокету у 38,6%, Линтону у 61,4% случаев. Удаление большой подкожной вены на бедре по Бебкокку на голени БПВ не удалялась, а электросклерозировалась (предпатент № 8222 от 25.05.1999 г.), что позволило меньше травмировать трофически измененную кожу голени. Больным с большими трофическими расстройствами, язвами более 30см2 при наличии сопутствующей патологии (14,5%) флебэктомия проводилась барооперационной, в 10,1% произведена флебэктомия с одновременной ауто-дермопластикой (предпатент № 8220.от25.05. 1999 г) с первичным заживлением лоскута у 96,4% случаев.
Применение предлагаемой нами хирургических методик у пациентов с осложненной формой ХВННК позволило добиться в 98,4% случаев косметического эффекта. Флебэктомия является не окончательным этапом лечения. Мы придавали большое значение реабилитационным мероприятиям, которые последовательно выполнялись в послеоперационном периоде в стационаре и в поликлинике.
Изучение ближайших и отдаленных результатов от 6 месяцев до 5 лет показало, что хорошие результаты составляли 96,4% случаев. Показатель хороших результатов возрастал при использовании в комплексном лечении и составлял 98,2%, при сахарном диабете 86,8%.
Отдаленные результаты комплексного лечения в сроки от 6 до 10 лет хорошие результаты были у 83,6%, с сопутствующей патологией 80,9%, в контрольной группе соответственно 42,40%
Таким образом, комплексное обследование больных с осложненной формой ХВННК с учетом клинической
симптоматики и наличия сопутствующей патологии, выявлением характера сосудистых поражений, степени бактериальной обсемененности язв, гипоксии и эндотоксикоза позволило разработать эффективный патогенетический комплекс терапевтических средств и осуществить дифференцированный подход к тактике хирургического лечения. Применение озона в раннем и отдаленном послеоперационном периоде позволило снизить процент осложнений и способствовало полной и быстрой реабилитации больных улучшая их качество жизни.
Выводы
Комплексное обследование пациентов с осложненной формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей позволяет выбрать правильный алгоритм лечения.
Использование озона сорбентов, биополимеров улучшает сроки заживления трофических язв при ХВН в 2-2,5 раза.
Внутривенное введение озонированных растворов на фоне актовегина в дозах от 750мг до 2500 мг улучшают метаболические и микроциркулярные процессы, как в пораженной конечности, так и в общем организме, улучшает качество жизни пациента.
Использование плоскостных разрезов, электросклеротерапия при флебэктомии уменьшают процент послеоперационных осложнений у пациентов с ХВННК.
Комплексный подход к обследованию и лечению осложненных форм ХВННК дают хорошие ближайшие (98,5%) и отдаленные (10 лет - 87,2%; 15 лет и более -74,1%) результаты.
Литература
1. Бокерия Л.А. Хирургическая тактика лечения осложненной хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Методические рекомендации. 2002г. 23 стр.
2. Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Егоров Ю.С. и др. Эндовазальная реконструкция венозных клапанов при варикозной болезни.//Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№3.-С.109-119
3. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика./Под редакцией Балуда.-М.,1999.
4. Константинова Г.Д. Повреждение бедренных сосудов во время операции Троянова -Тределенбурга.//Хирургия-1985.-№3.-С.99-102.
5. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р. и др. Ультразвуковое исследование в динамике хронических заболеваний вен нижних конечностей. // Хирургия.-1991.-№10.-С.105-111.
6. Савельев В. С. Реабилитация больных с трофическими язвами нижних конечностей в условиях поликлиники. //Вестник хирургии.-1988.-№2.-С.92-95.
7. Савельев С.С., Константинова Г.Д. и соавторы. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1992.-№7-8.-С. 4-6.
8. Савельев В.С., Константинова Г.Д. Пути решения проблемы хирургического лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечности.//Гоудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990.-№7. С. 33-36
9. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии./ОспэШит те^сит. Приложение журнала доказательной медицины для врачей. Хирургия 2000г. С.-22
