CC BY
113
УДК: 617.5+611-019]: 616-056.4
ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ТИПОВОЙ АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА ПО ДАННЫМ КАФЕДРЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВГМА ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
А.В. ЧЕРНЫХ, Ю.В. МАЛЕЕВ, Н.М. КОСЯНЧУК, Т.В. ГУСЕВА, В.В. СТЕКОЛЬНИКОВ, А.Н. ШЕВЦОВ
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, ул. Студенческая, д. 10, г. Воронеж, 394036
Аннотация: изучение типовой анатомии человека традиционно является основным направлением научных исследований на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Комплексное применение антропометрических, топографо-анатомических, гистологических и ультразвуковых методов исследования позволило выявить и систематизировать различные особенности типовой, вариантной, клинической, хирургической анатомии ряда образований передней области шеи. Полученные данные способствуют развитию новых и совершенствованию известных методов диагностики и лечения заболеваний.
Ключевые слова: Индивидуальная анатомическая изменчивость, типовая анатомия шеи, щитовидная и околощитовидная железы.
APPLIED ASPECTS OF TYPICAL HUMAN ANATOMY ACCORDING TO THE DATA OF THE DEPARTMENT OF OPERATIVE SURGERY AND TOPOGRAPHIC ANATOMY IN THE VORONEZH STATE N.N. BURDENKO MEDICAL
ACADEMY
A.V. CHERNYKH, YU.V. MALEEV, N.M. KOSYANCHUK, T.V. GUSEVA, V.V. STEKOLNIKOV, A.N. SHEVTSOV
Voronezh State N.N. Burdenko Medical Academy
Abstract: the complex use of the anthropometry, topographic anatomical, histological and ultrasound methods allowed to identifying and systematizing the various features of a typical, variable, clinical, surgical anatomy of some structures in the front of the neck. These data contribute to the development and improvement of the new known methods of diagnosis and treatment of diseases.
Key words: individual anatomical variability, typical anatomy of the neck, thyroid and parathyroid glands.
Учение об индивидуальной анатомической изменчивости человека является основой для выявления конституциональной предрасположенности к заболеваниям, служит стимулом к разработке и усовершенствованию оперативных приемов, а также -современных методов диагностики и лечения больных. Со времен заведования кафедрой проф. Т.Ф. Лавровой на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко изучение типовой анатомии человека традиционно является основным направлением научных исследований. Так, выявлен ряд конституциональных факторов риска образования грыж передней брюшной стенки. Они отражены в монографии Т.Ф. Лавровой «Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки», являющейся настольной книгой хирургов и по настоящее время [3]. Коллективом сотрудников кафедры установлена связь между формой живота, полом и топографической анатомией желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков. В 20022007 гг. в ходе совместного исследования с сотрудниками кафедры факультетской хирургии впервые установлена закономерность между топографией абдоминального отдела пищевода и кардиальной части
желудка, толщиной тканевых футляров стенки различных секторов эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта и трещинообразованием при синдроме Меллори-Вейсса, а также выявлены конституциональные факторы риска развития данного заболевания [2]. В последние два десятилетия на кафедре изучается клиническая анатомия шеи.
Цель исследования - улучшение результатов диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) на основании внедрения новых данных по клинической анатомии передней области шеи.
Материалы и методы исследования. С целью усовершенствования методики изучения типовых особенностей шеи обследовано 775 лиц, среди которых было 300 мужчин в возрасте от 17 до 47 лет (22±4 года) и 475 женщин в возрасте от 16 до 66 лет (21,9±5 лет). Для наиболее полного отражения конституциональных особенностей шеи определялись ее продольные, поперечные и обхватные размеры с ориентацией на хорошо доступные костные и хрящевые образования: угол нижней челюсти, тело подъязычной кости, щитовидный хрящ (ЩХ), верхнегрудинная точка, наружный затылочный бугор, вершина остистого отростка седьмого шейного позвонка [12]. Данная методика основана на новых подходах в
соматометрии, позволяет объективно и точно отразить типовые особенности шеи по абсолютным антропометрическим признакам, а не по методу индексов [11]. Наиболее достоверными и диагностически значимыми антропометрическими показателями являются измерения, производимые на уровне тела подъязычной кости: окружность и ширина шеи, переднезадний диаметр - расстояние от тела подъязычной кости до остистого отростка седьмого шейного позвонка на том же уровне [14,16].
Объектами антропометрического и топографоанатомического исследований послужили 426 трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи.
Результаты и их обсуждение. В морфологической части работы при изучении вариантной анатомии мышц подподъязычной области установлено, что в 45,5% случаев у мужчин и в 41,9% случаев у женщин встречаются добавочные мышцы. Всего обнаружено 9 вариантов мышц, большинство из которых описаны впервые. Три наиболее часто встречающиеся добавочные мышцы начинались от подъязычной кости, фасциального узла белой линии шеи, щитовидного хряща и прикреплялись к различным отделам ЩЖ (пирамидальной доле, перешейку, правой и левой боковым долям) [4]. Например, подъязычно-щитовидножелезистая мышца имела своеобразную лопастную структуру. В верхней половине она уже, чем в нижней, а в верхней трети -толще, чем в нижних двух третях. Выявленную особенность следует использовать для облегчения ее ин-траоперационной идентификации [7]. При операциях на ЩЖ травматизация добавочных мышц в случаях их прикрепления к железе приводит к возникновению кровотечения из них. При этом мышцы, сокращаясь, погружаются в глубину раны, что вызывает развитие гематом, а впоследствии - избыток рубцовой ткани. Поэтому, при необходимости пересечения мышцы ее следует лигировать, предупреждая возникновение подобных осложнений [1,26].
Далее в морфологической части исследования изучена вариантная анатомия пирамидальной доли (ПД) ЩЖ. Она была выявлена в 35% наблюдений и имела следующие размеры: высота - 1,35±0,04 см, ширина - 1,16±0,03 см, толщина - 0,37±0,01 см. Ее локализация по отношению к срединной линии шеи и размеры не имели статистически достоверных половых отличий. Чаще верхушка ПД располагалась на уровне нижнего края ЩХ, что следует использовать как ориентир для ее интраоперационного выделения. Во многих атласах и руководствах указывается, что ПД может достигать уровня тела подъязычной кости, но в данной работе такой вариант ее расположения не встретился [17]. В 58,1% наблюдений к ПД прикрепляются добавочные мышцы, которые ошибочно могут быть приняты за нее. Неполное удаление ее ткани при ти-реоидэктомии может привести к рецидиву заболева-
ния. Кроме того, ее наличие является дополнительным фактором риска повреждения верхнего гортанного нерва, а также возникновения интра- и послеоперационных кровотечений [22].
Определены варианты формы ЩЖ. Чаще всего встречалась ЩЖ ладьевидной формы и в виде «бабочки». При ультразвуковой диагностике считается, что толщина перешейка железы в норме не превышает 0,5 см, а увеличение данного показателя расценивается как признак ее патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что подобный подход неверен. Так, при ладьевидной и полулунной формах железы толщина перешейка достигала в ряде случаев 1,5 см (на фоне ее неизмененной ткани). Соответственно, и пальпаторное определение увеличенного перешейка железы при объективном обследовании пациентов не может считаться патогномо-ничным симптомом ее гиперплазии [8,28].
Почти в половине наблюдений на задней поверхности боковых долей ЩЖ у лиц обоего пола обнаружены продольно расположенные ретрощито-видные отростки (РЩО), тесно связанные с подлежащей тканью железы. Они чаще встречаются на уровне верхней трети высоты боковых долей [23,28].
На 220 органокомплексах изучена вариантная анатомия околощитовидных желез (ОЩЖ). При этом использовалась собственная методика их идентификации на биологическом материале [18].
При выявлении особенностей расположения желез по отношению к боковым долям использовалась общеизвестная схема Альверида - 5 основных зон и 4 уточненные, предложенные нами.
Размеры околощитовидных желез были следующими: длина - 0,70±0,01 см (0,2-1,7 см), ширина -
0,42±0,01 см (0,15-1,1 см) и толщина - 0,29±0,01 см (0,1-
0,75 см) [5,6].
Наиболее часто встречалось 5 или 4 железы, реже - 3 и 6. Число желез увеличивалось в направлении от верхнего полюса боковой доли ЩЖ к нижнему, причем максимальное их количество отмечается на уровне ее нижней трети и ниже [10,13].
Применение силиконовых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов позволило разработать на кафедре способ изготовления муляжей полых и трубчатых органов, изучать особенности их кровоснабжения [19,20]. С использованием указанного способа установлено, что в большинстве случаев (75,5%) ОЩЖ кровоснабжаются ветвями нижней щитовидной артерии, в 18,4% - верхней щитовидной артерии и лишь в 6,1% - ветвями артерий гортани, трахеи или пищевода [20].
На следующем этапе работы на базе отделения опухолей головы и шеи областного онкологического диспансера была интраоперационно изучена хирургическая анатомия возвратного гортанного нерва (ВГН) и ОЩЖ. Обследовано 74 пациента, направленных в
стационар для оперативного лечения по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ: 68 лиц женского пола в возрасте от 17 до 78 лет (51,6±1,7 года) и 6 - мужского в возрасте от 15 до 68 лет (45±7,8 лет). Из них было 37 (50%) больных узловым зобом, 21 (28%) - многоузловым зобом, 4 (6%) пациента - аденомой ЩЖ, 7 (9%) - раком ЩЖ. Рецидив узлового зоба был отмечен у 3 (5%) больных, а многоузлового - у 2 (3%). Всем пациентам выполнялась геми- или тиреоидэктомия по экстрафасциальной методике. Во время операции выделялся ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща. Всего было визуализировано 48 ВГН с правой стороны и 53 - с левой. Изучались синтопические взаимоотношения ВГН с окружающими анатомическими образованиями в условиях интраоперационной тракции боковой доли ЩЖ в передне-медиальном направлении, а также после ее удаления. У этих же пациентов в ходе операции визуализировано 158 ОЩЖ (74 -справа, 84 - слева) [5,10,24].
В ходе интраоперационной идентификации ОЩЖ следует учитывать, что максимально опасны манипуляции на уровне нижней трети высоты боковых долей ЩЖ и ниже, где чаще всего встречаются ОЩЖ. Соответственно, и поиск их следует начинать именно на данных уровнях [10].
С целью предупреждения возникновения послеоперационных парезов и параличей гортани, кровотечения, а также развития гипопаратиреоза выделение ВГН необходимо осуществлять до
перевязки ветвей нижней щитовидной артерии,
являющиейся основным источником
кровоснабжения ОЩЖ [27]. Одновременно,
лигирование ветвей нижней щитовидной артерии при выделении боковой доли ЩЖ следует
производить как можно ближе к ее ткани.
При выделении шейной части ВГН в ходе операций используются следующие анатомические ориентиры: трахеопищеводная борозда (ТПБ), нижняя щитовидная артерия, связка Берри, ОЩЖ, нижний рог ЩХ. Однако вследствие вариабельности топографии большинства данных анатомических образований их идентификация возможна не во всех случаях, особенно при патологии ЩЖ, а наиболее удобным ориентиром в последнее время считается ТПБ [27]. Так, в клинической и морфологической части собственных исследований установлено, что слева на всем протяжении шейной части ВГН наиболее значимым ориентиром является ТПБ. Справа следует ориентироваться на зону возможного расположения ВГН, определяемую ниже ЩЖ в пределах угла а, открытого книзу и вершиной которого является место пересечения нерва с ТПБ, а выше ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща - по аналогичным значениям угла р. В пределах конечного отрезка ВГН в качестве ориентира оптимально использовать нижний край перстневидного
хряща [25]. При инграоперационном поиске нерва в первую очередь следует учитывать «расчетную зону его вероятного расположения». Прогнозируемые в предоперационном периоде типовые особенности топографии нерва могут позволить снизить риск его интраоперационного повреждения.
С целью изучения формы ЩЖ и клинической анатомии задней поверхности ее боковых долей было проведено интраоперационное обследование 140 пациентов на базе отделения эндокринной хирургии Областной Клинической Больницы. Среди них было 118 женщин (84,3% пациентов) в возрасте от 18 до 79 лет (51,3±1,2 года) и 22 мужчины (15,7% больных) в возрасте от 24 до 70 лет (52,9±2,3 года), госпитализированных в стационар по поводу узлового зоба (106/75,7%), диффузного токсического зоба (20/14,3%), смешанного зоба (12/8,6%) и тиреотокси-ческой аденомы (2/1,4%). Оперативные вмешательства выполнены в объеме, соответствующем характеру патологического процесса в ЩЖ: тиреоидэктомия (44/31,5%), предельно-субтотальная резекция (19/13,6%), субтотальная резекция ЩЖ (33/23,6%), правосторонняя (28/20%) и левосторонняя гемити-реоидэктомия (16/11,4%).
В клинических исследованиях РЩО были обнаружены достаточно часто (43% наблюдений) и располагались они аналогично данным морфологической, полученным в морфологической части. Они имели следующие размеры: высота - от 0,8 до 6,9 см, ширина - от 0,5 до 4,0 см и толщина - от 0,4 до 2,3 см [17]. Наличие РЩО является дополнительным фактором риска интраоперационного повреждения щитовидных артерий с их анастомозами, верхнего и возвратного гортанных нервов, а так же ОЩЖ. При гистологическом исследовании аутопсийного материала, полученного в ходе операции, было установлено, что у трети пациентов в отростках имелись новообразования [17].
Кроме того, анализируя варианты формы ЩЖ, мы пришли к выводу, что в клинической практике, с учетом размеров и топографии перешейка, следует выделять три основные формы железы:
1. ЩЖ с высоким, широким и толстым перешейком, который характерен для ладьевидной и полулунной форм;
2. ЩЖ с невысоким, узким и тонким перешейком (в виде «бабочки» и буквы «Н»);
3. ЩЖ без перешейка [9]. Полученные закономерности следует учитывать при проведении УЗИ и пальпаторном обследовании ЩЖ у пациентов, что и было сделано в диагностической части исследования.
Обследовано 103 человека без тиреоидной патологии и 27 человек с заболеваниями ЩЖ. По нашему мнению, при проведении УЗИ ЩЖ следует учитывать знание всех вариантов ее формы и особенности расположения боковых долей относительно срединной линии шеи.
По общепринятой методике для измерения длины боковых долей ультразвуковой датчик ставят в косое продольное положение, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом, если боковые доли железы расположены параллельно срединной линии шеи (ЩЖ в виде «буквы Н», ладьевидная), плоскость сканирования при традиционном косом положении датчика не проходит через верхние и нижние полюсы боковых долей ЩЖ, на что указывает тень трахеи у ее нижнего полюса. В этом случае полученная длина долей меньше истинной, что влияет на результат расчета объема ЩЖ. Кроме того, существует вероятность не заметить очаг патологии, локализующийся в полюсах боковых долей. В этом случае, для максимально точного исследования и измерения боковых долей, датчик следует располагать сбоку от трахеи, параллельно срединной линии шеи [21].
Наличие ПД врач ультразвуковой диагностики может заподозрить при поперечном сканировании ЩЖ по предложенному в настоящем исследовании признаку «бугорка» - выпячиванию ткани ЩЖ по передней поверхности перешейка. Данный признак проявился в 43% наблюдений.
У 50% пациентов без патологии ЩЖ были визуализированы РЩО. В 33% случаев они были парными, располагаясь справа и слева от срединной линии шеи. Выяснилось, что при сонографии по стандартной методике возможна визуализация лишь РЩО, расположенных сбоку от гортаноглотки, трахеи и пищевода, на уровне верхней, средней и нижней трети боковых долей ЩЖ. Визуализация и измерение отростков, находящихся преимущественно позади гортаноглотки, трахеи и пищевода, по традиционной методике невозможна, поэтому предлагается использовать датчик конвексного сканирования. При этом, эхосканирование щитовидной железы необходимо проводить как с передней области шеи, так и с боковой [21]. Нередко в РЩО, расположенных позади трахеи и пищевода, визуализируются узлы и кисты. При локализации отростков сбоку органов шеи, объем ЩЖ, измеряемый на основании данных УЗИ по стандартной методике, оказывается завышенным. Для более точного расчета объема ЩЖ необходимо сначала высчитать по стандартной формуле Брунна объем боковых долей, а затем рассчитать объем РЩО по формуле для расчета объема эллипсоида [15,21]. Использование дополненной формулы позволяет снизить погрешность исследования с 29 до 2,7% - более чем в 9 раз.
Выводы. Комплексное применение
антропометрических, топографо-анатомических, гистологических и ультразвуковых методов исследования, в сочетании с изучением аутопсийного материала в клинике, а также интраоперационная идентификация ОЩЖ и ВГН позволили выявить и систематизировать различные
особенности типовой, вариантной, клинической, хирургической анатомии ряда образований передней области шеи. Последнее, в свою очередь, может способствовать развитию новых и совершенствованию известных методов диагностики и лечения заболеваний, качественно улучшить результаты хирургических вмешательств в передней области шеи.
Литература
1. Вопросы хирургической анатомии подподъ-язычной области при выполнении трахеостомии / А.В. Черных [и др.] // Вестник оториноларингологии.- 2010.- № 5.- С. 51-53.
2. Диплом РАЕН № 324 на открытие. Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса) / Е.Ф. Чередников [и др.]; Воронеж. гос. мед. академия им. Н.Н. Бурденко.- № А- 410; заявл. 17.07.06; опубл. 25.01.07.
3.Лаврова, Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки» / Т.Ф. Лаврова.- Воронеж, 1979.- 105 с.
4. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия добавочных мышц подподъязычной области / Ю.В. Малеев,
А.В. Черных, А.В. Петров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2004.- Т.
3.- № 3.- С. 29-30.
5. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия околощи-товидных желез / Ю.В. Малеев // ЦНИЛ- вчера, сегодня, завтра: сборник научных трудов, посвящённый 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко и 40-летию со дня организации ЦНИЛ.- Воронеж, 2003.- С. 118-121.
6. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия околощи-товидных желез / Ю.В. Малеев // Морфология-2010.- Т. 137.- №4.- С. 120-121.
7. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия подподъя-зычных мышц / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфологические ведомости.- 2004.- № 1-2.- С. 63.
8. Малеев, Ю.В. Вариантная анатомия щитовидной железы / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Морфология.- 2006.- № 4.- С. 135-136.
9. Малеев, Ю.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научнопрактический журнал.-2009.- Т. 2.- № 4.- С. 316- 329.
10. Малеев, Ю.В. Клинико-анатомические параллели хирургической анатомии околощитовидных желез / Ю.В. Малеев // Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения: материалы международного научного форума, 28-30 мая 2010 г.- СПб, 2010.- С. 57- 60.
11. Малеев, Ю.В. Методика проведения антропометрических измерений шеи с учетом ее конституциональных особенностей / Ю.В. Малеев // Морфологические ведомости.- 2009.- № 3.- С. 87-89.
12. Малеев, Ю.В. Новые подходы в методологии антропометрии шеи / Ю.В. Малеев // Материалы научного конгресса: 4 международные Пироговские чтения, посвященные 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: 5 съезд анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украины.- Винница, 2010.- С. 73.
13. Малеев, Ю.В. Особенности хирургической анатомии паращитовидных желез, возвратного гортанного нерва в аспекте повреждения операционных осложнений / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.М. Шмакова // Вестник Винницкого национального медицинского университета.- 2010.- С. 228-230.
14. Малеев, Ю.В. Типовая анатомия шеи / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Морфологические ведомости.- 2004.- №1.- С. 134-135.
15. Малеев, Ю.В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: дис. ... д-ра мед. наук / Ю.В. Малеев.- Воронеж, 2010.- 366 с.
16. Малеев, Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: дис. ... канд. мед. наук / Ю.В. Малеев.- Воронеж, 1999.- 155 с.
17. Особенности строения и топографии щитовидной железы у лиц Центрально-Черноземного региона в норме и при патологии / А.В. Черных [и др.] // Вестник морфологии.- 2010.- С. 464-468.
18. Пат. № 2119297 Ш. МКИ С1 6 А 61 В 5/117, С 01 N 1/30. Способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале / Ю.В. Малеев, Н.А. Огнерубов; заявл. 10.10.96.; опубл. 27.09.98 // Бюл. Рос. агентства по патентам и товарным знакам РФ.- 1998.- №27.- С. 349.
19. Пат. № 2395126 Ки. Использование силико-
новых герметиков в качестве наполнителя при изготовлении анатомических коррозионных препаратов / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Петров,
В.В. Стекольников, М.А. Черенков; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.- 2009114654; заявл. 17.04.09; опубл. 20.07.2010.
20. Пат. № 2404581 Ки. Способ изготовления муляжей анатомических препаратов полых и трубчатых органов / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.В. Пет-
ров, В.В. Стекольников, М.А. Черенков; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.- 2009114652/15; заявл. 17.04.09; опубл. 27.11.2010.
21. Пат. № 2454947 Ки. Способ определения размерных величин щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Н.М. Шмакова; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.- 2010153253; заявл. 24.12.2010; опубл. 10.07.2012.
22. Романчишен, А.Ф. Хирургия щитовидных и околощитовидных желез / А.Ф. Романчишен.- СПб, 2009.- 647 с.
23. Черных, А.В. Клинико-морфологические аспекты топографической анатомии задней поверхности щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Малеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал.- 2010.- Т. 3, №3.-
С. 201-206.
24. Черных, А.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска развития его интраоперационных повреждений / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии: научно-практический журнал.- 2008.- Т.1.- № 1.- С. 45-50.
25. Черных, А.В. Новые данные по топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вопросы реконструктивной и пластической хирурги.- Томск, 2007.- Т. 2223.- № 3-4.- С. 115-116.
26. Черных, А.В. Новые данные по хирургической анатомии подподъязычных мышц / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, В.В. Стекольников // Морфологические ведомости.- 2009.- № 3.- Вып. 9.- С. 149-150.
27. Черных, А.В. Новый подход к визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Морфологические ведомости.- 2009.- № 3.- С. 150-151.
28. Черных, А.В. Топографо-анатомические особенности строения щитовидной железы у жителей Центрально-Черноземного региона / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Морфология.- 2010.- Т. 137.- №4.- С. 211.
УДК: 618.14-065.819.8
ДОКАЗАНО ИЛИ НЕТ? СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ
(обзор литературы)
О.А. СЛЮСАРЕВА Российский университет дружбы народов, ул. Вавилова, д.61, Москва, 117292 Аннотация: в настоящее время еще не разработаны общепризнанные схемы лечения ГЭ, в которых были бы
