CC BY
140
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.8- 009.26 616.28- 008.55
ПРИЧИНЫ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
В.А. Парфенов1, Н.В. Бестужева
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Обсуждаются причины вестибулярного (системного) головокружения. Отмечается, что в случае острого головокружения часто ошибочно устанавливается инсульт, при хроническом головокружении — вертебробазилярная недостаточность и (или) шейный остеохондроз. Представлены данные о наиболее частых причинах центрального вестибулярного головокружения — инсульт, вестибулярная мигрень — и периферического вестибулярного головокружения — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит.
Ключевые слова: инсульт, вертебробазилярная недостаточность, вестибулярная мигрень, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, бетагистин.
Key words: stroke, quality of life, migrainous vertigo, vertebrobasilar disease
Головокружение — одна из распространенных жалоб среди пациентов пожилого возраста, у женщин старше 70 лет оно представляет собой наиболее частую жалобу [5,6]. Выделяют 4 основных типа головокружения: вестибулярное (вращательное или системное); ощущение дурноты и приближающейся потери сознания (предобморочное состояние); нарушение равновесия и походки (неустойчивость); психогенное головокружение [1,3,5,6]. Вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения (кружения, падения или раскачивания) окружающих предметов или самого пациента в пространстве. Вестибулярное
1 Парфенов Владимир Анатольевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ПМГМУ. E-mail: [email protected].
головокружение часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом, оно во многих случаях усиливается (или появляется) при изменениях положения головы, быстрых движениях головы. Вестибулярное головокружение может возникать при поражении периферического (полукружные каналы, вестибулярный нерв) или центрального (ствол мозга, мозжечок) отделов вестибулярного анализатора.
При головокружении затруднительна правильная постановка диагноза из-за недостаточной осведомленности не только врачей общей практики, но и врачей-неврологов о методах рациональной диагностики головокружения [3].
Инсульт
Одной из частых причин центрального вестибулярного головокружения служат транзитор-
ная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт (ИИ) в вертебробазилярной системе, а также кровоизлияние в мозжечок [7,8,11,13]. Вестибулярное головокружение у таких больных в большинстве случаев сочетается с другими неврологическими нарушениями (дисфагией, дизартрией, двоением, парезами, чувствительными расстройствами, туловищной атаксией), что отличает нарушения мозгового кровообращения от заболеваний периферического вестибулярного аппарата, проявляющихся изолированным вестибулярным головокружением [3,7,8,11]. Однако в редких случаях ИИ или ТИА проявляется только изолированным вестибулярным головокружением, поэтому во всех случаях впервые в жизни возникшего и неясного вестибулярного головокружения у пожилого человека показано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы для исключения возможного инсульта [10,11].
Вестибулярное головокружение у больных, перенесших инсульт, в большинстве случаев проходит в течение первого месяца заболевания и редко повторяется в дальнейшем [7,13]. Ведение больного инсультом с головокружением проводится согласно врачебной тактике при ИИ или кровоизлиянии в мозг.
В настоящее время у значительной части пожилых больных, поступающих в больницу с вестибулярным головокружением, ошибочно устанавливается диагноз ТИА или ИИ вместо имеющихся заболеваний периферического вестибулярного аппарата [3]. Многие пожилые больные с острым вестибулярным головокружением госпитализируются в больницу с направительным диагнозом инсульта, потому что требуется исключение более тяжелого в прогнозе заболевания, а при его наличии — экстренное лечение. Проведение МРТ головы в таких случаях помогает исключить инсульт. Причина периферического вестибулярного головокружения (вестибулярный нейронит, доброкачественное пароксиз-мальное позиционное головокружение или другие заболевания) уточняется при дальнейшем обследовании пациента, что позволяет назначить эффективное лечение.
Вертебробазилярная недостаточность
Диагноз «вертебробазилярная недостаточность» часто устанавливается у пожилых пациентов, страдающих периодическим вестибулярным головокружением. Это связано с тем, что длительное время в качестве причины нарушений кровообращения в вертебробазилярной системе (ВБС) предполагались гемодинамические причины. Однако исследованиями последних 20 лет, в которых использовались современные методы исследования головного мозга и его сосудов (МРТ, МР-ангиография, церебральная ангиография), показано, что в патогенезе нарушений кровообращения в ВБС роль гемодинамических нарушений (вертебробазилярной недостаточности) крайне мала [7,13]. Если вестибулярное головокружение повторяется на протяжении трех недель и более, не сопровождаясь при этом другими неврологическими нарушениями, то оно практически никогда не вызвано ишемическим поражением ВБС [7,13].
Диагноз «вертебробазилярной недостаточности» нередко устанавливается пожилым пациентам, страдающим головокружением, на основании наличия у них признаков сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, «немые» лакунарные инфаркты) при МРТ [3]. Однако у таких больных обычно имеется сочетание сосудистой патологии головного мозга и поражения лабиринта, что требует лечения обоих заболеваний, при этом менее опасное поражение периферического вестибулярного аппарата может быть более тягостным для пожилого человека и значительно снижать качество его жизни [3].
Диагностика вертебробазилярной недостаточности на основании повторяющихся приступов вестибулярного головокружения — одна из распространенных ошибок в клинической практике [3]. В подавляющем большинстве случаев длительное (более трех недель) вестибулярное головокружение, не сопровождающееся другими неврологическими симптомами, никак не связано с нарушением кровообращения в ВБС [7,13]. Наиболее частые причины вестибулярного головокружения у пожилых пациентов составляют заболевания периферического вестибулярного аппарата.
Шейный остеохондроз
Пожилым пациентам, страдающим головокружением, часто проводится рентгенография или МРТ шейного отдела позвоночника. При этом во всех случаях обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения в виде остеохондроза и спондилоартроза. Эти изменения нередко расценивают как причину головокружения у пожилых людей, особенно в тех случаях, когда они сочетаются с болью в шейной области [9]. Однако в большинстве случаев у пожилых пациентов имеется другая причина периферического вестибулярного головокружения [5,6,9].
Большинство специалистов в области головокружения не выделяют дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника как причину головокружения [1,3,5,6]. Распространенная ранее точка зрения, что головокружение вызвано снижением мозгового кровотока вследствие компрессии позвоночных артерий при движениях головой, в настоящее время считается недостаточно обоснованной [5,6,7,13]. В качестве возможной причины головокружения обсуждается нарушение афферентных стимулов от проприо-рецепторов шеи, вызванное дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, патологическим напряжением мышц [5,6]. Предполагается, что неадекватные афферентные импульсы могут вызвать в вестибулярной системе искаженную информацию о позиции головы, что вызывает ощущение кратковременного головокружения и толчков в стороны.
Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных о существовании шейного головокружения, а у пациентов, которым ставится такой диагноз, обычно имеются другие заболевания, которые часто не диагностируются и потому не лечатся.
Вестибулярная мигрень
Вестибулярная мигрень редко диагностируется, хотя расценивается как частая причина повторяющегося непозиционного вестибулярного головокружения [1,3,5,6,12]. Она проявляется головокружением разной выраженности, часто сопровождается неустойчивостью и мигреноз-ной головной болью. Длятся такие приступы от нескольких минут до нескольких часов, реже — до нескольких суток. При приступе не возникают шум или звон в ушах, снижение слуха, приступы
вестибулярного головокружения нередко повторяются. У пожилых людей сравнительно часто приступы мигрени с головной болью становятся реже, протекают менее интенсивно или даже полностью проходят, при этом вестибулярное головокружение становится единственным проявлением мигренозного приступа [12].
Клиническая картина вестибулярной мигрени складывается из приступов, которые характеризуются внезапным возникновением головокружения различной степени выраженности и часто сопровождается неустойчивостью и мигренозной головной болью. Длятся такие приступы от нескольких минут до нескольких часов или реже нескольких суток. В период приступа головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, свето- и звукобоязнь. Головокружение уменьшается постепенно, при этом может усиливаться при изменениях положениях головы, приобретая позиционный характер. При приступе не возникают шум или звон в ушах, снижение слуха. В неврологическом статусе выявляются неустойчивость в пробе Ромберга и нарушение ходьбы. Сочетание приступа вестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечается не у всех пациентов с мигренью. Частота приступов вестибулярного головокружения у разных пациентов неодинаковая, в некоторых случаях наблюдаются частые (ежедневные) приступы на протяжении полугода и более [5].
Диагноз вестибулярной мигрени ставят исходя из типичной клинической картины, наличия в анамнезе приступов мигрени и исключения других возможных причин головокружения [12].
Лечение вестибулярной мигрени, как и обычной мигрени, складывается из трех направлений: устранение провоцирующих мигрень факторов; купирование приступа; профилактическая терапия [1,3,5,6,12]. Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные (триптаны, препараты эрготамина) средства или анальгетики, а также вестибулярные супрессан-ты (дименгидринат, метоклопрамид, диазепам). У пожилых людей противомигренозные препараты используются редко в связи с риском возможных осложнений. Профилактическая терапия показана при частых и сильных приступах вестибулярной мигрени; наиболее часто используют р-адреноблокаторы и трициклические антидепрессанты.
Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение (ДППГ)
ДППГ — наиболее частая причина периодического вестибулярного головокружения у пожилых пациентов, оно чаще встречается у женщин. Развитие ДППГ объясняется теорией канало-литиаза, согласно которой образуются отолиты (отолитиаз) в куполе (купулолитиаз) или каналах (каналолитиаз) лабиринта: наиболее часто (60—90%) патологический процесс локализован в заднем полукружном канале, реже он локализуется в горизонтальном и переднем каналах [1,3,5,6].
Установить причину заболевания не удается в большинстве случаев, тогда устанавливают иди-опатическое ДППГ. В части случаев причиной ДППГ становятся черепные травмы, лабирин-тит, болезнь Меньера, хирургические операции на среднем ухе или респираторные вирусные инфекции [1,5,6].
ДППГ проявляется внезапным приступом вестибулярного головокружения (с ощущением вращения предметов вокруг больного) при изменении положения головы и тела. Чаще всего головокружение возникает утром после пробуждения или во время сна при перевороте в кровати. ДППГ характеризуется большой интенсивностью, длиться не более минуты и сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом. Приступ ДППГ может сопровождаться тошнотой, в некоторых случаях и рвотой. Это часто наблюдается в тех случаях, когда приступы часто повторяются в небольшой период времени, или при частой перемене положения головы, что только усугубляет головокружение и приводит к учащению приступов. При возвращении в исходное положение головокружение регрессирует быстрее. Важно отметить, что при ДППГ не наблюдаются нарушения слуха, звон или шум в ушах, а также очаговые неврологические расстройства.
Продолжительность заболевания колеблется от нескольких часов до нескольких месяцев. Однако более чем у половины пациентов приступы ДППГ повторяются, заболевание принимает хронический характер [1].
Многие пациенты с ДППГ отмечают неустойчивость при ходьбе, которая у пожилых пациентов может оставаться даже после полного прекращения приступов, значительную часть паци-
Схема пробы Дикса-Халлпайка на выявление доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
ентов беспокоит страх падения [1]. У пожилых пациентов часто возникают падения, что нередко обусловлено наличием сочетанных заболеваний, приводящих к неустойчивости [6]. У части пациентов с ДППГ возникают тревожные расстройства и депрессия, что во многом объясняет жалобы пациентов на головокружение и страх падения.
Диагноз ДППГ основывается на сборе анамнеза и типичной клинической картине приступов [1,3,5,6]. Для подтверждения проводятся позиционные тесты, среди которых наибольшую значимость имеет проба Дикса-Халлпайка (рисунок), позволяющая выявить самый распространенный вариант ДППГ вследствие поражения заднего полукружного канала [1,3,5,6]. Позиционная проба Дикса-Халлпайка выполняется следующим образом: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45 градусов вправо или влево. Затем врач, фиксируя руками голову больного, быстро перемещает его в положение «лежа на спине», при этом голова пациента свешивается за край кушетки и находится в расслабленном состоянии, удерживаемая руками врача. Проба считается положительной, если при ее проведении возникает головокружение и с небольшой задержкой появляется горизонтально-ротаторный нистагм. Латентный период (время от выполнения наклона до появления нистагма) при патологии заднего и переднего полукружных каналов не превышает 3—4 с, его длительность — 30-40 с.
Позиционное головокружение возможно при неврологических заболеваниях, поражающих ствол мозга и мозжечок (заднюю черепную ям-
ку), однако в большинстве этих случаев имеются сопутствующие неврологические расстройства, которые отсутствуют при ДППГ. Возникающий при этих заболеваниях центральный позиционный нистагм нередко бывает вертикальным или диагональным, позиционная проба Дикса-Хал-лпайка будет отрицательной.
Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения (вестибулярная гимнастика) и лечебные маневры, которые активно разрабатываются в течение последних 20 лет [1,3,5,6]. В качестве вестибулярной гимнастики, которую пациент может выполнять самостоятельно, эффективна методика Брандта—Дароффа. Еще более эффективны лечебные маневры, которые проводятся в специализированных центрах[1].
При ведении пациентов с ДППГ большое значение имеет рациональная психотерапия, которая заключается в разъяснении пациенту доброкачественного характера заболевания, его благоприятного прогноза [1,3]. Для ускорения вестибулярной реабилитации, улучшения функции равновесия можно использовать бетагистина ди-гидрохлорид (бетасерк) по 48 мг в сутки, препараты гинкго билоба по 120—240 мг в сутки в течение нескольких недель.
Болезнь Меньера
Причина болезни Меньера не ясна, ее морфологический признак — эндолимфатический гид-ропс — увеличение объема эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха. В качестве патогенетических механизмов рассматривают наследственную предрасположенность, аутоиммунное воспаление, нарушение го-меостаза эндолимфы [1,2,5,6].
Болезнь Меньера характеризуется периодическими приступами системного головокружения, шумом и заложенностью в ушах, нейросен-сорной тугоухостью [1,2,5,6]. Болезнь чаще начинается с одной стороны, в среднем возрасте; почти у половины больных с течением времени в процесс вовлекается и другое ухо. В начале заболевания часто отмечаются периодически появляющийся шум в ухе, ощущение его заложенности. Периодически возникают приступы вестибулярного головокружения длительностью от нескольких минут до нескольких часов, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. После каждого приступа может постепенно снижаться слух (в диапазоне
низких и средних частот по данным тональной пороговой аудиометрии). Шум в ушах обычно беспокоит постоянно, усиливаясь в момент приступа вестибулярного головокружения. В дальнейшем типичные приступы головокружения становятся более редкими; преимущественно беспокоит ощущение шаткости и неустойчивости; отмечается снижение слуха разной степени выраженности по нейросенсорному типу.
Диагноз болезни Меньера основывается на клинических данных (таблица), выявлении эн-долимфатического гидропса (водянки) лабиринта (электрокохлеография и дегидратационный тест), прогрессирующего снижения слуха по данным аудиометрии [1,2,5,6] (таблица).
Лечение заболевания направлено на купирование приступов головокружения и профилактику их рецидивов [1—3,5,6]. Для купирования приступа головокружения применяют вестибулярные супрессанты. Чтобы снизить частоту приступов головокружения и замедлить про-грессирование болезни, назначают диету с ограничением приема соли, используют диуретики (ацетазоламид или гидрохлортиазид в сочетании с триамтереном). Бетагистин (бетасерк) в дозе 48 мг/сут (или более) во многих случаях уменьшает частоту приступов головокружения и их выраженность [5,6]. Оториноларингологи при неэффективности консервативного лечения иногда прибегают к интратимпанальному введению гентамицина, хирургическому лечению на эндо-лимфатическом мешочке [2].
Диагностические критерии болезни Меньера (Американская академия оториноларингологии, 1995)
Возможная болезнь Меньера:
приступы вестибулярного головокружения без нарушения слуха, или
нейросенсорная тугоухость в сочетании с расстройствами равновесия;
исключены другие причины заболевания Вероятная болезнь Меньера: один приступ головокружения, снижение слуха, подтвержденное аудиометрией, шум в ухе или ощущение заложенности в ухе; исключены другие причины заболевания Достоверная болезнь Меньера:
два или более приступа головокружения длительностью 20 или более минут,
снижение слуха, подтвержденное аудиометрией, шум в ухе или ощущение заложенности в ухе; исключены другие причины заболевания
Вестибулярный нейронит
Этиология и патогенез вестибулярного ней-ронита до конца не ясны. Заболевание связывается с избирательным воспалением (вирусного или инфекционно-аллергического генеза) вестибулярного нерва [1,3-6].
Вестибулярный нейронит развивается в любом возрасте, проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, сопровождающимся тошнотой, рвотой и нарушением равновесия [1,3-6]. Заболеванию может предшествовать респираторная вирусная инфекция. Характерен спонтанный нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону здорового уха. Мнимое вращение предметов вокруг больного также в типичном случае направлено в сторону здорового уха. Слух не снижается, при неврологическом исследовании не выявляется симптомов, указывающих на поражение ствола или других отделов головного мозга, отмечается неустойчивость при стоянии и ходьбе. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток. После прекращения головокружения больные на протяжении нескольких суток или недель продолжают испытывать неустойчивость.
Диагноз вестибулярного нейронита основывается на типичной клинической картине заболевания, подтверждается калорической пробой, выявляющей вестибулярную гипо- или арефлексию на стороне поражения [1,3-6]. Вестибулярный нейронит редко (в 2% случаев) рецидивирует, при повторном заболевании поражается «здоровый» вестибулярный нерв [1]. Если у больного, которому был поставлен диагноз вестибулярного нейронита, повторяются приступы вестибулярного головокружения, то следует искать другие причины головокружения, среди которых наиболее часто встречаются болезнь Меньера и вестибулярная мигрень [56].
Лечение направлено на уменьшение головокружения, тошноты и рвоты (симптоматическое) и ускорение вестибулярной компенсации [1,3-6]. Симптоматическое лечение предусматривает использование вестибулярных супрессантов, которые рекомендуют принимать не более 3 дней. Для ускорения восстановления вестибулярной функции рекомендуют вестибулярную гимнастику, бетагистин (бетасерк) по 48 мг/сут, препараты гинкго билоба по 120-240 мг/сут в течение 1 мес и более.
Таким образом, у пожилых пациентов, страдающих изолированным вестибулярным головокружением, в качестве диагноза часто устанавливаются ТИА или инсульт либо вертебробазилярная недостаточность и (или) шейный остеохондроз. Однако ТИА или инсульт редко проявляются только изолированным вестибулярным головокружением, а вертебробазилярная недостаточность и (или) шейный остеохондроз не служат причиной головокружения. К наиболее частым причинам периферического вестибулярного головокружения относятся ДППГ, болезнь Менье-ра и вестибулярный нейронит. Знание врачами основных причин головокружения и их симптомов позволяет им устанавливать не «сосудистые» или «вертеброгенные», а другие причины головокружения (ДППГ, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера), которые наиболее часто встречаются и во многих случаях эффективно лечатся.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борнштейн А., Лемперт Т. Головокружение: практический подход к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР, 2010. 216 с.
2. Крюков А.И., Федорова О.К., Антонян Р.Г. и др. Клинические аспекты болезни Меньера. М.: Медицина,
2006. 239 с.
3. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. М.: МИА, 2009. 152 с.
4. Baloh R.W. Vestibular neuritis // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 1027-1032.
5. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. 2 Ed. London, 2000.
6. Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. Springer, 2004.
7. Caplan L., Wityk R., Glass T. et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry // Ann. Neurol. 2004. Vol. 56. P. 389-98.
8. Dieterich M. Central vestibular disorders // J. Neurol.
2007. Vol. 254. P. 559-568.
9. Galm R., Rittmeister M., Schmitt E. Vertigo in patients with cervical spine dysfunction. // Eur. Spine J. 1998. Vol. 7. P. 55-58.
10. Kerber K., Brown D., Lisabeth L. et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study // Stroke. 2006. Vol. 37. P. 2484-2487.
11. Lee H., Sohn S.I., Cho Y.W. et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns // Neurology. 2006. Vol. 67. P. 1178-1183.
12. Neuhauser H.K., Radtke A., von Brevern M. et al Mi-grainous vertigo: prevalence and impact on quality of life // Neurology. 2006. Vol. 67. P. 1028-1033.
13.Savitz S.I., Caplan L.R. Vertebrobasilar Disease // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 2618-2626.
Поступила 24.12.2012
