CC BY
4
■ УДК 616.98-022:578.825 А. В. ХАНЬ1, 2, О. В. КАЙКОВА2
ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ В ИНФЕКЦИОННОМ ГОСПИТАЛЕ
1 Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Российская Федерация
2 ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница», Оренбург, Российская Федерация
_ АННОТАЦИЯ_
Введение. Общее число зарегистрированных летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов в России продолжает расти. По данным литературы, наиболее распространенной причиной смерти является туберкулез. Несомненным предиктором летальности является тяжелый иммунодефицит.
Цель - оценить структуру причин летальных исходов пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционном госпитале г. Оренбурга.
Материалы и методы. Методом сплошного ретроспективного исследования была изучена структура причин смерти 205ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших в инфекционном госпитале г. Оренбурга в 2021-2022 гг.
Результаты. Значительную долю пациентов составили мужчины трудоспособного возраста (44,8 %), находившиеся на продвинутой стадии заболевания, с тяжелым иммунодефицитом, высокой вирусной нагрузкой и отсутствием анти-
ретровирусной терапии. Ведущая причина смерти - пневмонии различной этиологии (пневмоцистные, возвратные бактериальные, грибковые, цитомегаловирусные) - 61,0 %. Среди других причин -ВИЧ-ассоциированные поражения головного мозга (22,4 %), генерализованная туберкулезная инфекция (8,8 %), онкологические заболевания (7,8 %). Основными сопутствующими заболеваниями были хронические вирусные гепатиты В, С (39 %) и СйУЮ-19 (37,5 %).
Заключение. Сохраняется важная роль ВИЧ-ассоциированных поражений легких и головного мозга, атакже онкологических заболеваний в структуре причин летальных исходов пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционном госпитале. Реальный уровень госпитальной летальности таких пациентов от туберкулеза может быть выше.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, структура смертности, пневмония, туберкулез, оппортунистические инфекции.
Для цитирования: Хань А. В., Кайкова О. В. Причины летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов в инфекционном госпитале
// Оренбургский медицинский вестник. 2024. Т. Х11, № 2 (46). С. 76-80.
Рукопись получена: 19.03.2024 Рукопись одобрена: 15.05.2024 Опубликована: 15.06.2024
ARTYOM V. KHAN1, OKSANA V. KAYKOVA2
CAUSES OF FATAL OUTCOMES IN HIV-INFECTED PATIENTS IN INFECTIOUS DISEASES HOSPITAL
1 Orenburg State Medical University, Orenburg, Russian Federation
2 Orenburg Regional Clinical Infectious Hospital, Orenburg, Russian Federation
_ ABSTRACT_
Introduction. The total number of registered deaths of HIV-infected patients in Russia continues to grow. According to the literature, the most common cause of death is tuberculosis. An undoubted predictor of mortality is severe immunodeficiency.
Aim. To evaluate the structure of the causes of deaths of patients with HIV infection in the infectious diseases hospital of Orenburg.
Materials and methods. Using a continuous retrospective study, the structure of the causes of death of 205 HIV-infected patients who died in the Orenburg infectious diseases hospital in 2021-2022 was studied.
Results. A significant proportion of patients were men of working age (44.8 %), who were at an advanced stage of the disease, with severe immunodeficiency, high viral load and lack of
antiretroviral therapy. The leading cause of death is pneumonia of various etiologies (pneumocystis, recurrent bacterial, fungal, cytomegalovirus) - 61.0 %. Other causes include HIV-associated brain lesions (22.4 %), generalized tuberculosis infection (8.8 %), and cancer (7.8 %). The main concomitant diseases were chronic viral hepatitis B, C (39 %) and COVID-19 (37.5 %).
Conclusions. The important role of HIV-associated lung and brain lesions, as well as oncological diseases, remains important in the structure of the causes of deaths of patients with HIV infection in an infectious diseases hospital. The actual rate of hospital mortality from tuberculosis in such patients may be higher.
Keywords: HIV infection, mortality structure, pneumonia, tuberculosis, opportunistic infections.
For citation: Khan A. V., Kaykova O. V. Causes of fatal outcomes in hiv-infected patients in infectious diseases hospital. OrenburgMedical
Bulletin. 2024;ХII;2(46):76-80. (In Russia).
Received: 19.03.2024 Accepted: 15.05.2024 Published: 15.06.2024
ВВЕДЕНИЕ больше по сравнению с 2021 г., на 6,8 % больше, чем
В 2022 г. было зарегистрировано 34 410 случаев смер- в 2020 г., и на 2,4 % больше, чем в 2019 г. [1]. Согласно ти среди ВИЧ-инфицированных в России, что на 0,9 % данным Роспотребнадзора, туберкулез был ведущей
причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных в России в 2022 г., при этом каждый третий умерший от туберкулеза также страдал от ВИЧ-инфекции [2].
Эпидемиологическая обстановка по ВИЧ-инфекции в регионах России, в том числе в Оренбургской области, остается нестабильной. В Оренбургской области уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2022 г. достиг 87,4 случая на 100 тысяч населения, что в два раза выше среднего по России [3].
Тяжелый иммунодефицит является ключевым фактором, влияющим на смертность ВИЧ-позитивных пациентов. Исследование, проведенное Свердловским областным центром профилактики и борьбы со СПИД, показало, что пациенты с уровнем CD4+ менее 50 кл/мкл имеют в 1,5 раза большую вероятность наступления летального исхода по сравнению с пациентами с уровнем CD4+ от 50 до 349 кл/мкл на начало антиретровирусной терапии, что указывает на более неблагоприятный прогноз при низком иммунном статусе. Средний период до наступления смерти после начала лечения составил 82 месяца [4]. При этом у пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом, наблюдалась более сильная иммуносупрессия, чем у пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции без туберкулеза [5].
В предыдущем исследовании причин смерти ВИЧ-инфицированных пациентов в инфекционной больнице города Оренбурга в 2018-2019 гг. основными причинами были онкологические заболевания, включая генерализованные неходжкинские лимфомы, которые составили 18,1 % от общего числа. Также среди распространенных причин смерти были туберкулез, бактериальные пневмонии, пневмоцистоз, нейротоксоплазмоз и вирусные менингоэнцефалиты, при этом доля смертей от туберкулеза среди госпитализированных пациентов с ВИЧ снизилась [6].
ЦЕЛЬ исследования—оценить структуру причин летальных исходов пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционном госпитале города Оренбурга в 2021-2022 гг.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было проведено ретроспективное сплошное исследование, в которое было включено 205 пациентов с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция», госпитализированных в инфекционный госпиталь города Оренбурга по поводу этого заболевания и впоследствии умерших в нем в 2021-2022 гг. 105 человек умерло в 2021 г., 100 человек - в 2022 г. Анализируемые данные были получены из учетных форм «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (ф. 003/у) и «Протокол патологоанатомического вскрытия» (ф. 013/у). Стаж и путь инфицирования определялись исходя из эпидемиологического анамнеза, даты получения положительного результата в подтверждающих методиках (иммунный блот, ПЦР), клинических данных. Стадия и фаза ВИЧ-инфекции устанавливалась согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.03.2006 г. №№ 166). Расчет статистических показателей проводился с помощью программы Microsoft Excel 2019. Количественные данные
были представлены средним значением (М), минимумом (min) и максимумом (max).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распределение пациентов по полу, возрасту и социальному статусу представлено в таблице 1. Было выявлено большее число случаев летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов в инфекционном госпитале (205 случаев в 2021-2022 гг. по сравнению с 72 случаями в 2018-2019 гг. [6]).
В последние годы в Российской Федерации ВИЧ-инфекция выявляется среди населения наиболее активного трудоспособного возраста [1]. Так, значительную группу пациентов составили мужчины в возрасте от 30 до 49 лет (44,8 %), однако большинство из них не работало без наличия объективных причин (табл. 1). В учреждениях системы исполнения наказаний в течение жизни находились 32 пациента (15,6 %).
Таблица 1 - Распределение пациентов с ВИЧ-инфекцией по полу, возрасту и социальному статусу Table 1 -Distribution of patients with HIV infection by gender, age and social status
Признак Абс. %
Пол Мужчины 116 56,6
Женщины 89 43,4
Средний возраст, min-max Мужчины 42,3 ± 0,8 (18; 69)
Женщины 43,8 ± 0,9 (28; 67)
Социальный статус Неработающее население трудоспособного возраста 153 74,6
Работающее население трудоспособного возраста 33 16,1
Лица, не работающие по объективным причинам (пенсия, инвалидность, МЛС) 19 9,3
Преобладающим путем инфицирования среди установленных являлся парентеральный (инъекционный) путь (табл. 2). Средний стаж инфицирования среди установленного составил (7,4 ± 0,5) года (max - 27 лет). Впервые диагноз «ВИЧ-инфекция» был установлен при последней госпитализации у 38 человек (18,5 %).
Таблица 2 - Распределение пациентов по установленному пути передачи ВИЧ-инфекции
Table 2 - Distribution ofpatients according to the established route of HIV transmission
Путь передачи Абс. %
Вертикальный 2 1,0
Парентеральный 43 21,0
Половой 31 15,1
Не установлен 129 62,9
Средняя продолжительность пребывания в стационаре до момента смерти составила (13,2 ± 0,9) дня (min -2 часа, max - 63 дня).
В клинико-лабораторной характеристике пациентов было выявлено, что значительную долю составляют пациенты с длительностью клинической симптоматики
до 3 месяцев на момент госпитализации, находящиеся на стадии заболевания 4В, с тяжелым или глубоким (СЭ4+ < 50 кл/мкл) иммунодефицитом, высокой вирусной нагрузкой, в отсутствие АРВТ по тем или иным причинам (табл. 3).
Принимая во внимание, что у пациентов может быть несколько заболеваний, которые могут как сопровождать, так и усугублять клиническое течение ВИЧ-инфекции, окончательное заключение о причинах смерти основывалось на анализе влияния каждого конкретного заболевания на наступление летального исхода.
В 78,0 % случаев причиной летального исхода были заболевания, непосредственно связанные с ВИЧ-инфекцией. Среди причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией: 4 человека умерли от инфекционного эндокардита, связанного с парентеральным введением ПАВ, у 6 человек к смерти привел цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита С, 1 человек скончался от ОНМК в приемном покое, у 1 человека причиной смерти был сепсис, ассоциированный с апостематозным пиелонефритом.
Лидирующую позицию в структуре причин смерти заняли пневмонии различной этиологии (61,0 %), в том числе пневмоцистные, возвратные бактериальные, грибковые и вызванные цитомегаловирусом (рис. 1).
Таблица 3 - Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией Table 3 - Clinical and laboratory characteristics of _patients with HIV infection
Признак Абс. %
Длительность клинической симптоматики до госпитализации До 7 дней 38 18,5
От 7 дней до 3 месяцев 129 62,9
От 3 до 6 месяцев 23 11,2
От 6 месяцев до года 3 1,5
Не установлена 12 5,9
Всего 205 100
Стадия ВИЧ-инфекции 4А 16 7,8
4Б 33 16,1
4В 156 76,1
Всего 205 100
Пациенты, которым было проведено исследование параметров клеточного иммунитета 159 77,6
Среднее количество СЭ4+ Т-лимфоцитов, кл/мкл; шт-шах 104,6 ± 14,9 (1; 1100)
Степень иммунодефицита согласно классификации иммунных нарушений ВОЗ Отсутствие иммунодефицита или незначительный (СШ+ > 500 мкл) 8 5,1
Умеренный иммунодефицит (СШ+ 350-499 кл/мкл) 5 3,1
Выраженный иммунодефицит (СШ+ 200-349 кл/мкл) 11 6,9
Тяжелый иммунодефицит (СЭ4+ < 200 кл/мкл) 135 84,9
Всего 159 100
Пациенты, которым было проведено исследование вирусной нагрузки Ы!У-1 РНК 131 63,9
Уровень вирусной нагрузки Неопределяемая (< 50 копий/мл) 21 16,0
Низкая (< 20000 копий/мл) 22 16,8
Средняя (< 100000 копий/мл) 30 22,9
Высокая (> 100000 копий/мл) 58 44,3
Всего 131 100
Отношение к АРВТ Ранее не получали АРВТ 138 67,3
АРВТ начата при госпитализации 26 12,7
Получали АРВТ 41 20,0
Всего 205 100
Рисунок 1 - Структура причин смерти, связанных с ВИЧ-инфекцией,
в 2021-2022 гг., %
Figure 1 - Structure of causes of death related to HIV infection in 2021-2022,%
Второй самой распространенной причиной летального исхода стали ВИЧ-ассоциированные поражения головного мозга - церебральный токсоплазмоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вирусные менингоэнцефалиты (22,4 %).
Сохраняется определенная роль туберкулезной и MAC-инфекции в структуре госпитальной летальности пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционном стационаре. Так, генерализованный туберкулез привел к смерти 8,8 % пациентов в 2021-2022 гг.
Злокачественные новообразования по-прежнему остаются значимой причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов - 7,8 %. В их числе саркома Капоши, неход-жкинские крупноклеточные и мелкоклеточные лимфомы, плоскоклеточный рак шейки матки, перстневиднокле-точный рак желудка, гепатоцеллюлярная карцинома, рак поджелудочной железы.
Пандемия COVID-19 оставила глубокий след во всей системе общественного здравоохранения, и в том числе в инфекционной патологии. В ряде работ показано, что характеристики клинического течения и исходы COVID-19 у ВИЧ-позитивных людей не отличаются от таковых среди ВИЧ-негативных, а ЛЖВ не являются группой риска заболеваемости и тяжелого течения COVID-19 [7, 8]. В нашем исследовании инфекция COVID-19, подтвержденная ПЦР-тестом, была выявлена как сопутствующее заболевание у 77 пациентов (37,5 %). Однако в качестве конкурирующего заболевания, при-_ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_
1. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2022 г. - Москва: Специализированный научно-исследовательский отдел по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. - 2023. - 6 с. URL: http://www.hivrussia.info/wp-con-tent/uploads/2023/09/Spravka-VICH-v-Rossii-na-31.12.2022.pdf
2. Цыбикова Э. Б., Лапшина И. С. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России в период до и во время пандемии COVID-19 // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2023. - Т. 15, № 2. - С. 90-99.
3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. - Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. - 368 с. URL: https://rospotrebnadzor. ru/upload/iblock/b50/t4kqksh4b12a2iwjnha29922vu7naki5/GD-SEB.pdf
4. Балыкчинова Т. В., Жуков В. В. Структура летальных исходов и показатели выживаемости у ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунологической неэффективностью антиретровирусной терапии // Уральский медицинский журнал. - 2022. - Т. 21, № 5. - С. 67-73.
_REFERENCES_
1. HIV infection in the Russian Federation as ofDecember 31, 2022: Information. Moscow: Specialized Research Department for the Prevention and Control of AIDS ofthe Central Research InSitute of Epidemiology of Rospotrebnadzor. 2023. URL: http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2023/09/ Spravka-VICH-v-Rossii-na-31.12.2022.pdf (In Russian)
2. Tsybikova E. B., Lapshina I. S. Mortality from tuberculosis and HIV infection in Russia in the period before and during the COVID-19 pandemic. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2023;15(2):90-99. (In Russian)
3. On the ¿late of sanitary and epidemiological well-being of the population in the Russian Federation in 2022: State report. Moscow: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, 2023. 368 p. URL: https://rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/b50/t4kqksh4b12a2i-wjnha29922vu7naki5/GD-SEB.pdf (In Russian)
4. Balykchinova T. V., Zhukov V. V. Mortality patterns and survival rates in HIV-infected patients with immunological ineffectiveness of antiretroviral therapy. Ural medical journal. 2022;21(5):67-73. (In Russian)
ведшего к летальному исходу, СОУШ-19 был установлен у 33 пациентов (16,1 %).
Учитывая схожесть путей инфицирования, самым распространенным сопутствующим заболеванием у ВИЧ-инфицированных пациентов были парентеральные гепатиты (ХВГС, ХВГВ) -39,0 % случаев. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В периоде 2021-2022 гг. ВИЧ-ассоциированные поражения легочной ткани, исключая туберкулез, стали главной причиной смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционном госпитале г. Оренбурга -61,0 % случаев. По-прежнему сохраняется важная роль ВИЧ-ассоциированных поражений головного мозга и онкологических заболеваний в структуре причин летальных исходов. Был подтвержден незначительный вклад СОУШ-19 в структуру госпитальной летальности ВИЧ-положительных пациентов. У большого числа госпитализированных пациентов было выявлено сочетание позднего обращения за медицинской помощью, крайне низкой комплаентности к АРВТ, продвинутой стадии заболевания, высокой вирусной нагрузки и тяжелого, а зачастую и глубокого иммунодефицита. Отсутствие преобладания генерализованной микобактериальной инфекции в причинах смерти связано с тем, что в исследование не были включены пациенты с ВИЧ-инфекцией, госпитализированные во фтизиатрические стационары согласно маршрутизации, поэтому летальность от туберкулеза может быть выше.
5. Сергевнин В. И., Тукачева О. В., Микова О. Е. и др. Многолетняя динамика смертности ВИЧ-инфицированных и факторы риска летального исхода при наличии и отсутствии сопутствующего туберкулеза // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2022. - Т. 21, № 6. - С. 48-58.
6. Хань А. В., Калинина Т. Н., Паньков А. С. и др. Структура причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией в 2018-2019 гг. в инфекционном стационаре г. Оренбурга // Оренбургский медицинский вестник. -2021. - Т. 9, № 4. - С. 57-60.
7. Сергевнин В. И., Сармометов Е. В., Рожкова М. В. Распространенность и тяжесть клинического течения новой коронавирусной инфекции среди ВИЧ-инфицированных в сравнении с общей популяцией // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2021. - Т. 20, № 3. - С. 30-36.
8. Guo W., Ming F., Dong Y. et al. A survey for COVID-19 among HIV/ AIDS patients in two diSricts of Wuhan, China. Preprint research paper // Lancet. - 2020.
5. Sergevnin V. I., Tukacheva O. V., Mikova O. E., Rozhkova M. V. Long-term dynamics of HIV-infected mortality and risk factors of the lethal outcome in the presence and absence of concomitant tuberculosis. Epidemiology and Vaccinal Prevention. 2022;21(6):48-58. (In Russian)
6. Khan A. V., Kalinina T. N., Pankov A. S., Tuchkov D. YU. The structure of the causes of death of patients with HIV infection in 2018-2019 in the infectious hospital in Orenburg. Orenburg Medical Bulletin. 2021;9(4):57-60. (In Russian)
7. Sergevnin V. I., Sarmometov E. V., Rozhkova M. V. Prevalence and severity of new coronavirus disease' clinical course among HIV-infected people in comparison with general population. Epidemiology and Vaccinal Prevention. 2021;20(3):30-36. (In Russian)
8. Guo W., Ming F., Dong Y. et al. A survey for COVID-19 among HIV/AIDS patients in two diSricts of Wuhan, China. Preprint research paper. Lancet. 2020. URL: https://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3550029
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ/ADDITIONAL INFORMATION
Вклад авторов. А. В. Хань - концепция, дизайн исследования, анализ полученных данных, написание статьи. О. В. Кайкова - анализ полученных данных, редактирование текста статьи.
Author contribution. A. V. Khan - concept, study design, analysis of the data obtained, writing the article. O. V. Kaykova - analysis of the data obtained, editing the text of the article.
Соблюдение этических стандартов. Все данные пациентов, указанные в статье, соответствуют этическим стандартам, описаны при наличии информированного добровольного согласия на публикацию персональной медицинской информации, находящегося в первичной медицинской документации.
Compliance with ethical standards. All patient data indicated in the article complies with ethical standards and is described in the presence of informed voluntary consent for the publication of personal medical information contained in the primary medical documentation. Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.
_ ОБ АВТОРАХ_
* Хань Артем Владимирович, ассистент, врач-инфекционист; адрес: 460000, Оренбург, ул. Советская, 6; ORCID: 0000-0001-7070-3957; e-mail: [email protected]
Кайкова Оксана Владимировна,
заместитель главного врача по медицинской части, главный внештатный инфекционист Оренбургской области; ORCID: 0000-0002-7640-1105; e-mail: [email protected]
_ AUTHORS INFO_
* Artyom V. Khan, assistant, infectious diseases physician; address: 460000, Orenburg, Sovetskaya str., 6; ORCID: 0000-0001-7070-3957
Oksana V. Kaykova,
deputy chief physician for medical affairs, chief freelance infectious diseases specialist of the Orenburg region; ORCID: 0000-0002-7640-1105; e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
80
Том XIII • № 2 (46)
