CC BY
26
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ здравоохраненияКГ
Причины кризиса сердечно-сосудистой смертности в республиках бывшего СССР
Разводовский Ю.Е.
Гродненский государственный медицинский университет
RazvodovskyYE.
Grogno State Medical University, Belarus
The reasons of cardiovascular mortality crisis in the former Soviet republics
Резюме. В настоящей работе обсуждаются возможные причины высокого уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в странах бывшего Советского Союза. Анализ литературных данных позволил идентифицировать основные факторы риска: злоупотребление алкоголем и табакокурение, психосоциальный дистресс, несбалансированная диета (дефицит свежих овощей и фруктов, высокий удельный вес ненасыщенных жиров, недостаток витаминов-антиоксидантов). Обсуждаются меры профилактики сердечно-сосудистой смертности с учетом идентифицированных факторов риска.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая смертность, факторы риска, республики бывшего СССР.
Summary. In this paper a possible reasons of high level of cardiovascular mortality in the former Soviet republics are discussed. The literature review makes it possible to identify the main risk factors: alcohol abuse and smoking, psychosocial distress, unhealthy diet (lack of fresh fruit and vegetables, high proportion of saturated fats, lack of vitamins-antioxidants). Taking into account identified risk factors the measures of prophylactics are discussed. Keywords: cardiovascular mortality, risk factors, the former Soviet republics.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - основная причина смертности в Европейском регионе, составляющая почти половину в структуре общей смертности (53% от всех смертей мужчин и 43% от всех смертей женщин) [20]. От ишемической болезни сердца (ИБС), являющейся основной формой ССЗ, в Европе ежегодно умирают 1,92 млн человек [25]. Еще 1,24 млн ежегодно умирают от инсульта. Согласно имеющимся оценкам, в Европе около 35% потерянных лет жизни могут быть отнесены на счет преждевременной сердечно-сосудистой смертности (ССС) [20]. Следует отметить, что уровень ССС в пределах Европы значительно варьируется. В целом этот показатель растет по направлению с Юга на Север и с Запада на Восток. Уровень ССС в странах Северной Европы примерно в 1,5 раза выше, чем в странах Южной Европы [25]. Наиболее вероятная причина этих различий - особенности так называемой средиземноморской диеты, богатой свежими овощами и фруктами, орехами, рыбой, а также умеренное потребление вина жителями Средиземноморья (так называемый «французский парадокс»). Однако из общей тенденции более низкого уровня ССС в странах Средиземноморья имеются исключения: уровень смертности от ИБС относительно высок в Греции, Португалии, а также в некоторых регионах Италии и Испании [15].
Различия в уровне ССС имеются даже в пределах одной страны: в Англии и Франции существует градиент Север-Юг уровня смертности от ИБС с более высоким показателем на Севере.
Одним из феноменов в области общественного здравоохранения, не получившим исчерпывающего объяснения вплоть до настоящего времени, является дивергенция уровня ССС в странах Западной и Центральной/Восточной Европы [15]. Начиная с 1970-х годов уровень ССС в странах Западной Европы постепенно снижался, в то время как в странах Центральной/Восточной Европы отмечалась обратная тенденция. В период с 1970 по 2000 г. уровень смертности от ИБС в странах Западной Европы в среднем снизился более чем на 50%, что соответствует ежегодному снижению на 1,8% [20]. В Польше и Венгрии рост уровня смертности от ИБС в период с 1970 по 1991 г. составил 80 и 35% соответственно, после чего отмечалось ежегодное снижение этого показателя на 2% в год [15]. В Беларуси в период с 1970 по 2005 г. уровень ССС возрос в 2,3 раза (с 350,0 до 810,0 на 100 тыс. населения), причем наибольший прирост отмечался среди мужчин возрастной группы 45-64 лет [5]. В России в период с1970 по 2005 г. уровень ССС увеличился на 42,9% (с 998,4 до 1426,6 на 100 тыс. населения) среди мужчин и на 27,6% (с 695,7 до 887,9 на 100 тыс. населения)
среди женщин [1]. Несмотря на снижение, отмечавшееся в последние годы, уровень смертности от ИБС в странах Восточной Европы в среднем в два раза выше, чем в странах Западной Европы [10]. Причины такого резкого градиента уровня смертности остаются не до конца понятными.
Результаты кросс-секционных исследований говорят о том, что различия между странами в уровне смертности от ИБС могут быть объяснены такими факторами, как распространенность курения, особенности диеты, в частности потребление больших количеств ненасыщенных жирных кислот, дефицит антиоксидантов (флавоноидов, витамина С), которые содержатся в свежих овощах и фруктах [33]. Кстати, было показано, что повышение потребления фруктов и овощей на одну единицу в день ассоциируется со снижением риска ИБС на 4% (ОЯ 0,096; 95% С1:0,94-0,99) [20]. Снижение уровня смертности от ИБС более чем на 50% в Финляндии в период с 1970 по 1992 г. объясняют благоприятной динамикой основных факторов риска, в частности, снижением распространенности курения, снижением среднего показателя уровня холестерола в плазме, а также снижением артериального давления (АД) [38]. Считается, что снижение уровня смертности от ИБС более чем на 50%, которое отмечалось в Англии и Уэллсе в период с 1981 по 2000 г. было на 60% обусловлено
снижением традиционных факторов риска, в особенности распространенности курения, и на 40% - использованием современных методов лечения, в том числе кардиохирургии [36].
Основными факторами высокого уровня ССС в странах Центральной/Восточной Европы считаются распространенность злоупотребления алкоголем и курения в сочетании с диетой, богатой насыщенными жирами и недостаточным потреблением овощей и фруктов, а также недостаточная физическая активность [12, 39]. Именно с изменением диеты связывают снижение уровня смертности от ИБС, которое отмечалось в некоторых странах Восточной Европы в 1990-х гг. К примеру, в Польше уровень смертности от ИБС среди мужчин и женщин среднего возраста в период с 1991 по 1994 г. снизился более чем на 20% [41]. В 2002 г. по сравнению с 1990 г. уровень смертности от ИБС среди мужчин возрастной группы 45-64 лет снизился на 38% (с 340 до 212 на 100 тыс. населения), а среди женщин на 42% (с 76 до 44 на 100 тыс. населения). На этом фоне соотношение потребления овощей и животных жиров увеличилось с 0,29 в 1990 г. до 0,52 в 1994 г. и до 0,61 в 2000 г. [41]. Аналогичные изменения были отмечены в соотношении потребления ненасыщенных и насыщенных жиров. Как известно, это соотношение находится в обратной зависимости с уровнем смертности от ИБС [20, 31]. Увеличением уровня потребления ненасыщенных жиров объясняют значительное снижение уровня ССС в США и Австралии, наблюдавшееся на протяжении последних десятилетий [25]. В период с 1990 по 1999 г. потребление насыщенных жиров в Польше снизилось на 7%, в то время как потребление ненасыщенных жиров увеличилось на 57%, в результате чего соотношение потребления ненасыщенных и насыщенных жиров возросло на 70% [41]. Потребление фруктов увеличилось с 33,1 кг в год на душу населения до 40,2 кг в 1994 г. и до 52,2 кг в 2000 г. Рост потребления ненасыщенных жиров и фруктов был обусловлен снижением цен и, соответственно, увеличением доступности. Распространенность курения в период с 1990 по 2004 г. снизилась среди лиц моложе 40 лет, однако несколько возросла среди женщин в возрасте 40-60 лет [41].
В Чешской Республике уровень ССС в период с 1985 по 2008 г. снизился на 50%, что объясняется значительным снижением таких факторов риска, как уровень холестерола и АД [20]. В Венгрии уровень ССС в период с 1993 по 2006 г.
снизился на 28,1% (с 640,48 до 460,25 на 100 тыс. населения), несмотря на отсутствие позитивных изменений в диете (потребление насыщенных жиров, овощей и фруктов не изменилось) и рост распространенности ожирения и табакокурения [8]. Приблизительно половину этого снижения специалисты относят на счет улучшения качества медицинской помощи, в том числе широкого применения аспирина с целью профилактики, антигипертензивных и антилипидемиче-ских препаратов, а также использования в лечении таких современных методов, как тромболизис и аортокоронарное шунтирование.
В странах Балтии уровень смертности от ИБС в период с 1994 по 2000 г. снижался в среднем на 6% в год [23]. В это же время соотношение доступности растительных и животных жиров возросло на 68%. Результаты опроса населения показали, что в 1994-1998 гг. удельный вес тех, кто использует растительные жиры для приготовления пищи, увеличился с 64 до 82% в Эстонии и с 41 до 81% в Литве. С 1994 по 2002 г. более половины населения Литвы вместо масла стали использовать маргарин с высоким содержанием ненасыщенных жиров [23]. В этот же период значительно увеличилось потребление пива, а также возросла распространенность курения среди женщин. Опыт Польши и стран Балтии свидетельствует о том, что уровень ССС может быть снижен посредством изменения диеты, в частности, увеличением доли ненасыщенных жиров и увеличение потребления овощей и фруктов.
В отличие от стран Центральной Европы (Чешская Республика, Польша, Венгрия, Румыния, Болгария), входивших в Советский блок, в славянских республиках бывшего Советского Союза (России, Украине, Беларуси) уровень ССС продолжает оставаться чрезвычайно высоким, что дало основание специалистам в области медицинской эпидемиологии говорить об эпидемии ССС в этих странах [2,3,10]. К примеру, в Украине уровень ССС среди мужчин моложе 65 лет в 14 раз, а среди женщин - в 25 раз выше, чем во Франции [14]. Среди причин высокого базового уровня ССС в республиках бывшего СССР называют нездоровый стиль жизни (злоупотребление алкоголем, табакокурение), несбалансированное питание (недостаток свежих овощей и фруктов, преобладание насыщенных жиров) [12, 14, 20]. Однако этот феномен не может быть объяснен такими традиционными факторами ССС,
как высокий уровень холестерола и ли-попротеидов низкой плотности, поскольку уровень этих показателей, к примеру, у россиян оказался даже ниже, чем у жителей Западной Европы [14]. Результаты кросс-секционного исследования, проведенного в Архангельске, показали, что уровень аполипопротеидов-А1 (АРО-А1), липопротеидов высокой плотности выше, а уровень липопротеидов низкой плотности, аполипопротеидов-В (АРО-В), индекс массы тела у россиян ниже, чем у жителей Западной Европы [22]. В тоже время, россияне потребляют значительно меньше антиоксидантов, содержащихся в свежих овощах и фруктах (витамин С, токоферол, каротиноиды). Исследование проведенное среди мужчин Финской и Российской Карелии показало, что почти все россияне страдают авитаминозом С, в то время как 95% финнов имеют нормальную обеспеченность этим витамином [7]. В другом исследовании было показано, уровень антиоксидантов в плазме крови (каротин, токоферол) у литовцев значительно ниже, чем у шведов [14].
Резкие колебания уровня ССС в республиках бывшего СССР стали предметом бурных дискуссий на протяжении последних десятилетий, однако причины этих колебаний не до конца понятны [10, 21, 39]. После существенного снижения в середине 1980-х гг., совпавшего с антиалкогольной кампанией, уровень ССС резко вырос в 1990-х гг. [1, 2, 4]. Многие исследователи полагают, что главной детерминантой колебания уровня ССС в республиках бывшего СССР является алкоголь [1, 2, 3, 10, 11]. Эта гипотеза основывается на тесной связи между динамикой уровня ССС и динамикой уровня потребления алкоголя [1, 3, 11]. Имеются основания полагать, что употребление больших доз крепких алкогольных напитков за короткий промежуток времени, так называемый «интоксикационно-ориентированный», или «эксплозивный» стиль потребления алкоголя, усиливает негативную роль алкоголя как основного фактора, обуславливающего высокий уровень ССС в республиках бывшего Советского Союза [1, 2, 3, 10, 11]. Известно, что эпизодическое употребление больших доз алкогольных напитков сопряжено с рядом негативных эффектов, среди которых повышенный риск тромбоза, аритмии, инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти [32]. С помощью кросс-секционного анализа временных серий было показано, что в странах с «благоприятным» стилем потребления алкоголя, при котором небольшие дозы
слабоалкогольных напитков употребляются совместно с пищей (Франция, Италия) уровень потребления алкоголя на душу населения отрицательно коррелирует с уровнем смертности от ИБС, в то время как в странах с «эксплозивным» стилем потребления алкоголя (Россия, Польша) общий уровень потребления алкоголя позитивно коррелирует с уровнем смертности от ИБС [13]. Косвенным подтверждением кардиотоксических эффектов эксплозивного стиля потребления алкоголя является тот факт, что уровень ССС в большей степени ассоциируется с уровнем продажи водки, нежели с общим уровнем продажи алкоголя [4, 5]. С помощью анализа временных серий было установлено, что в Беларуси увеличение общего уровня продажи алкоголя на 1 л сопровождается ростом уровня ССС на 3,1%, в то время как увеличение уровня продажи водки на 1 л приводит к росту уровня ССС на 5% [26]. При этом уровень продажи водки статистически значимо коррелирует с уровнем смертности среди мужчин возрастных групп 15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74 лет, а также среди женщин возрастных групп 45-54 и 55-64 лет.
Анализ временных серий, основанный на данных уровня потребления алкоголя на душу населения и уровня смертности от ИБС в России показал, что увеличение уровня потребления алкоголя на 1 л сопровождается ростом уровня смертности среди мужчин на 3,6%, причем для мужчин в возрасте 30-45 лет этот показатель составил 4,5% [24]. Аналогичное исследование, основанное на российских данных за период с 1956 по 2005 г. показало, что уровень ССС тесно связан с уровнем продажи водки [30]. При этом была установлена закономерность, согласно которой увеличение уровня продажи водки на 1 л сопровождается ростом уровня ССС среди мужчин на 5,3%, а среди женщин на 3,7%. В другой работе было показано, что в период с 1956 по 2005 г. уровень ССС в России тесно коррелировал с таким индикатором эксплозивного стиля потребления алкоголя, как уровень смертности от острых алкогольных отравлений [29]. Однако сам по себе стиль потребления алкоголя не в состоянии объяснить значительный градиент уровня ССС между бывшими республиками Советского Союза и другими странами Европы, поскольку уровень ССС у российских мужчин в возрасте 45-59 лет почти в 8 раз выше, чем у шведов, несмотря на то что в обеих странах преобладает так называемый северный
стиль потребления крепких алкогольных напитков [12].
Убедительные данные, подтверждающие кардиотоксические эффекты больших доз алкоголя были получены в ходе исследований, проведенных на индивидуальном уровне. В когортном исследовании, проведенном в г. Новосибирске было показано, что употребление больших доз алкоголя значительно повышает риск ССС [18]. Согласно результатам клинико-статистического исследования, проведенного в г. Курске, у 29% мужчин и 8% женщин, умерших от ССЗ, был обнаружен алкоголь в крови [1]. По данным изучения результатов 5732 аутопсий мужчин, умерших в возрасте 35-69 лет от ССЗ в г. Барнауле, в 49% случаев был обнаружен алкоголь в крови [40]. Эти данные согласуются с результатами исследования, проведенного в г. Ижевске, в котором было показано, что 24,7% российских мужчин, умерших от ССЗ в возрасте 20-55 лет, находились на момент смерти в состоянии алкогольного опьянения [34]. Из них у 13,5% концентрация алкоголя в крови превышала 2,5 г/л, что позволило авторам предположить, что значительная часть случаев фатальных алкогольных отравлений скрывается под маской ССС.
Наиболее вероятной причиной снижения уровня ССС в середине 1980-х гг. в республиках бывшего СССР было снижение доступности алкоголя в период антиалкогольной кампании 1985-1988 гг. Тем не менее существует гипотеза, согласно которой снижение уровня ССС в этот период было обусловлено либерализацией общества в период перестройки [37]. С целью опровержения этой гипотезы можно привести результаты недавнего исследования, в котором в сравнительном аспекте была проанализирована динамика числа случаев смерти от ССЗ и от острых алкогольных отравлений согласно данным Государственной службы медицинских судебных экспертиз Беларуси за период 1980-2007 гг. [28]. В среднем для всего периода алкоголь был обнаружен у 37,5% жертв сердечно-сосудистой смерти с минимальным показателем 29,8% в 1986 г. и максимальным показателем 50,8% в 1981 г. В период антиалкогольной кампании середины 1980-х годов число случаев САК-позитивной сердечно-сосудистой смерти снизилось на 33,6%, в то время как число случаев САК-негативной сердечно-сосудистой смерти выросло на 14,4%. Результаты анализа временных серий с использованием метода авторегрессии и проинтегрированного скользя-
щего среднего показали наличие тесной связи между числом острых алкогольных отравлений и числом случаев САК-позитивной сердечно-сосудистой смерти, что свидетельствуют в пользу гипотезы, согласно которой алкоголь является ключевым фактором колебания уровня ССС в рассматриваемый период.
Некоторые эксперты считают главной причиной кризиса ССС в республиках бывшего СССР в начале 1990-х годов увеличение доступности алкоголя вследствие отмены государственной алкогольной монополии в 1992 г. [1, 2, 3, 12]. Дополнительным фактором, обусловившим рост уровня ССС в этот период, было увеличение доли водки в структуре потребления алкоголя до 80% [4]. В пользу алкогольной гипотезы также свидетельствует тот факт, что в России уровень ССС в 1995-1998 гг. снижался параллельно со снижением уровня потребления алкоголя на фоне роста социальной напряженности, почти двукратного увеличения количества безработных, увеличения задолженности по зарплате, ухудшения качества жизни в виде снижения калорийности пищи и содержания в ней белков [1].
Однако, по мнению некоторых исследователей, роль алкоголя в резких колебаниях ССС в республиках бывшего Советского Союза может быть преувеличена [10, 20]. С их точки зрения, ключевой детерминантой «кризиса» ССС на постсоветском пространстве является психосоциальный дистресс, вызванный радикальными социально-экономическими преобразованиями [17]. В частности, в недавнем кросс-секционном анализе данных из 25 стран Центральной и Восточной Европы за 1989-2002 гг. было показано, что рост уровня смертности среди мужчин трудоспособного возраста в первой половине 1990-х годов отмечался в тех республиках бывшего СССР, где была применена стратегия быстрой приватизации, вызвавшая резкий рост уровня безработицы [35]. В России, где была применена «шоковая терапия», в 1992-1994 гг. уровень ССС вырос на 29,6%, в то время как в Беларуси, где темпы экономических реформ были гораздо ниже, этот показатель увеличился на 15,2% [5].
Ранее было показано, что экономический кризис, индикатором которого является уровень безработицы, ассоциируется с ростом уровня ССС [9]. При этом рост уровня смертности от ССЗ запаздывает по отношению к росту уровня безработицы на два-три года. С помощью анализа временных серий было также
показано, что последствия роста уровня безработицы в каком-то определенно году оказывают влияние на уровень ССС на протяжении как минимум шести лет [9]. В другом исследовании во всех девяти экономически развитых странах, включенных в анализ, была обнаружена взаимосвязь между уровнем безработицы и уровнем смертности от ССЗ с лагом в 2-5 лет [4]. При этом в восьми из них наиболее значительным этот эффект был на лаге в 3 года. Временной лаг между безработицей и смертностью объясняется кумулятивным эффектом хронического стресса. Ухудшение социально-экономического статуса, что само по себе является стрессом, дополняется такими стрессогенными факторами, как потеря социальных контактов и ресурсов, кризис идентичности и т.д. Углубление социально-экономического кризиса приводит к психосоциальному дистрессу, который является важным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Предполагается, что для наиболее уязвимой части населения в плане риска ССС будет отмечаться немедленный эффект роста смертности в ответ на социально-экономический шок, в то время как для более устойчивой части населения между этими показателями будет существовать временной лаг. В этой связи ожидается, что лаг в 2-3 года между пиком социально-экономического кризиса и уровнем смертности будет характерен для молодых людей, в то время как для старших возрастных групп это запаздывание будет в пределах 0-1 года [9]. Таким образом, психосоциальный дистресс оказывает острый и хронический эффекты на уровень ССС. Хронический эффект обусловлен кумулятивным эффектом дистресса, который и определяет существование временного лага.
Процессы социально-экономической и политической трансформации в странах Центральной Европы значительным образом отразились на стереотипе повседневной жизни людей, привели к ослаблению социальных связей, экономической депривации и социальному неравенству, чувству потери контроля над собственной жизнью, что негативным образом сказалось на здоровье населения. В этой ситуации наиболее уязвимыми оказались мужчины трудоспособного возраста, для которых условия на работе являются важной детерминантой здоровья. Исследование, проведенное в Венгрии в 2002 г., в котором участвовали 12 643 человека, показало, что низкий контроль на работе,
низкая социальная поддержка, работа по выходным, а также низкий уровень доходов и безработица тесно ассоциируются с преждевременной смертностью от ССЗ [16]. Традиционные психосоциальные факторы риска (отсутствие социальной поддержки, аномия, депрессия, враждебность, злоупотребление алкоголем и табакокурение) также коррелировали с уровнем ССС. Было также показано, что социально-экономические факторы объясняют 67,6% региональной вариации смертности среди мужчин среднего возраста, в то время как среди женщин -только 27,3% [16].
Следует отметить, что в Беларуси динамика уровня ССС среди мужчин возрастных групп 15-24, 25-34, 35-44 лет в 1990-х гг. укладывается в классическую теорию стресса: резкий рост с последующей фазой адаптации и тенденцией к снижению этого показателя [4]. Среди мужчин возрастных групп 55-64, 65-74 и старше 75 лет отмечалась тенденция линейного роста уровня смертности от ССЗ. Можно предположить, что мужчины молодого и среднего возраста оказались в большей степени подвержены влиянию острой фазы стресса, обусловленного радикальными социально-экономическими преобразованиями, однако быстрее адаптировались к изменившимся условиям жизни. В то же время у пожилых мужчин вследствие снижения общего адаптационного ресурса острая фаза стресса перешла в фазу истощения, что и обусловило дальнейший рост смертности во второй половине 1990-х гг.
Необходимо также обратить внимание на то обстоятельство, что в Беларуси уровень смертности от ИБС среди мужчин возрастной группы 30-44 лет снизился в середине 1980-х гг., после чего возрос в первой половине 1990-х гг., незначительно превысив уровень начала 1980-х гг. [27]. В то же время в старших возрастных группах уровень обоих видов смертности снизился в середине 1980-х гг., а затем резко увеличился в первой половине 1990-х гг. и, таким образом, значительно превысил базовый уровень начала 1980-х гг. Значительное снижение уровня смертности в период антиалкогольной кампании в возрастной группе 30-44 лет может свидетельствовать о важной роли алкогольного фактора в этиологии сердечнососудистой смертности среди молодых мужчин. Похоже, что в старших возрастных группах роль алкогольного фактора уменьшается, в то время как роль фактора дистресса возрастает. Было показано существование временного лага в 1-6
лет между уровнем самоубийств (индикатор психосоциального дистресса) и уровнем смертности от ИБС среди пожилых мужчин, что согласуется с литературными данными, согласно которым хронический дистресс - более сильный предиктор психосоциального дистресса для пожилых людей, в то время как молодые люди более подвержены негативному влиянию острого стресса [9]. На основании этого было высказано предположение, что алкоголь является фактором, оказавшим модулирующее влияние на динамику смертности от ИБС среди мужчин молодого и среднего возраста в первой половине 1990-х гг., поскольку именно среди мужчин этих возрастных групп уровень связанных с алкоголем проблем наиболее высок.
Характерно, что в 1990-х гг. темпы прироста уровня ССС в республиках бывшего СССР среди мужчин значительно превышали темпы прироста среди женщин, несмотря на одинаковые социально-экономические условия [1]. Это значит, что кроме общих факторов, обусловивших кризис ССС, существуют какие-то специфические факторы для мужчин. Очевидно, что важнейший из них - злоупотребление алкоголем. Кроме того, как уже отмечалось, мужчины более уязвимы к психосоциальному дистрессу, вызванному резкими социально-экономическими преобразованиями.
На примере республик бывшего Советского Союза видно, как социально-экономический кризис со своими непременными спутниками - безработицей, снижением уровня доходов и усилением неравномерности в их распределении, деградацией социальных отношений - негативным образом отразился на здоровье населения. Гендерные различия в уровне ССС свидетельствуют о том, что психосоциальные стрессоры действуют опосредовано, преломляясь через личностные факторы. Это значит, что на уровень смертности оказывают влияние половые особенности реагирования на стресс. В связи с традиционной гендерной ролью кормильца семьи мужчины оказались более уязвимы в условиях кризиса. Мужская гендерная роль также предполагает игнорирование проблем и опасностей, т.е. фактическое их отрицание. Кроме того, с позиции стереотипа маскулинности обращение за помощью рассматривается как проявление слабости. Не отреа-гированные отрицательные эмоции на фоне хронического дистресса проявляются чувством потери контроля, беспомощности, тревожно-депрессивной реакцией. В то же
время, с точки зрения мужского стереотипа поведения тревожно-депрессивная симптоматика считается типично женской эмоциональной реакцией. Поэтому обычные модели мужской экспрессивности в условиях дистресса - агрессивное и аутоагрессивное поведение, а также злоупотребление психоактивными веществами. Такие дез-адаптивные копинг-стратегии в настоящее время считаются эквивалентом мужского депрессивного синдрома [6]. Социально-экономический кризис в меньшей степени оказал свое негативное влияние на женщин. В отличие от мужчин женщины лучше социально интегрированы, поэтому они получают больше поддержки со стороны общества. Женщины активно используют свои социальные связи для профилактики дистресса. Кроме того, женская гендерная роль в меньшей степени предполагает стремление к успеху и власти, что снижает риск стрессовых ситуаций. Таким образом, гендерные различия в уровне смертности в значительной степени определяются поведением, ассоциирующимся с повышенным риском ССС.
Среди факторов риска, которые могли обусловить рост уровня ССС в республиках бывшего Советского Союза в 1990-х гг., необходимо отметить курение. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительной распространенности табакокурения среди населения республик бывшего СССР, в особенности среди мужчин [19]. Учитывая, что табакокурение является признанным фактором риска ССЗ, можно предположить, что высокий базовый уровень ССС в республиках бывшего СССР в значительной степени был обусловлен распространенностью табакокурения. Однако этот фактор вряд ли мог быть ведущим в кризисе смертности в 1990-х гг., поскольку, к примеру, в Беларуси продажа сигарет в середине 1990-х гг. была на уровне начала 1980-х гг. [28]. Кроме того, анализ временных серий не выявил какой-либо связи между уровнем продажи сигарет и уровнем смертности от ИБС среди мужчин в России [24].
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что в методологическом плане очень сложно дифференцировать роль психосоциального дистресса и алкоголя в кризисе ССС в республиках бывшего СССР, поскольку эти феномены тесно взаимосвязаны. Результаты
популяционного исследования, проведенного в г. Архангельске в 1999 и 2000 гг., показали, что депрессия, тревога, расстройства сна, низкое качество жизни тесно связаны с алкогольной зависимостью и ССЗ [6]. Психосоциальный дистресс может повышать риск ССС как непосредственно, вызывая патофизиологические изменения в сердечно-сосудистой системе, так и опосредовано через факторы риска, такие как курение, злоупотребление алкоголем и в целом нездоровый образ жизни. Очевидно, что рост уровня ССС - следствие порочного круга, который образуют социальная деприва-ция, депрессия, хронический дистресс и злоупотребление алкоголем.
При разработке стратегии снижения уровня ССС необходимо использовать опыт других стран в этой области. Страны Центральной Европы после распада коммунистической системы оказались более подготовленными к социально-экономической трансформации и обеспечили своим гражданам доступность свежих овощей и фруктов, растительных жиров, значительно улучшили качество медицинской помощи. Эти мероприятия позволили добиться существенного снижения уровня ССС, несмотря на психосоциальные проблемы, связанные с трансформацией общества. При этом решающую роль в снижении уровня ССС сыграли профилактические мероприятия, направленные на повышение уровня жизни, в том числе улучшение структуры питания населения. В связи с этим актуальной задачей является информирование населения о факторах риска ССС, принципах правильного питания, пропаганда здорового образа жизни. Кроме того, учитывая важность психосоциальных факторов риска ССС, необходимо совершенствовать психотерапевтическую помощь населению.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Немцов А.В. Алкогольная история России. Новейший период. - М., 2009. - 320 с.
2. Немцов А.В., Разводовский Ю.Е. // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - № 2. - С. 52-60.
3. Разводовский Ю.Е. // Мед. новости. - 2004. -№ 8. - С. 68-71.
4. Разводовский Ю.Е. // Медицина. - 2006. - № 3. -С. 67-70.
5. Разводовский Ю.Е. // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. - 2009. - № 2. - С. 21—31.
6. Averina M, Nilssen O, Brenn T. // Social Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology. - 2005. - Vol. 40. -P. 511-518.
7. Averina M, Nilssen O, Brenn T. et al. // Eur. J. Epidemiol. - 2003. - Vol. 18. - P. 871-878.
8. Balogh S, Papp R, Jozan P., Csaszar A. // BMC Public Health. - 2010. - Vol. 10. - P. 422.
9. Brenner M.H. // Soc. Sci. Med. - 1987. - Vol. 25, N 2. - P. 119-132.
10. Biitton A., McKee M. // J. Epidemiol. Community Health. - 2000. - Vol. 54, N 5. - P. 328-332.
11. Chenet L, McKee M, Leon D. et al. // J. Epidemio-lology Community Health. - 2001. - Vol. 52. - P. 772774.
12. Ginter E. // Nutrition. - 1998. - Vol. 14, N. 5. -P. 452-457.
13. Gmel G, Rehm J., Frick U. // Sucht. - 2003. - Vol. 49. - P. 95-104.
14. Huiberdina L, Koek D, Bots M.L., Grobbe D.E. // Eur. J. Epidemiology. - 2003. - Vol. 2003. - P. 843-844.
15. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. // Eur. Heart Journal. - 2006. - Vol. 27. - P. 107-113.
16. Kopp M, Skrabski A., Szanto Z, Siegrist J. // J. Epidemiology Community Heath. - 2006. - Vol. 60. -P. 782-788.
17. Leon D.A., ShkoinikovVM. // JAMA. - 1998. - Vol. 279. - P. 790-91.
18. Maiyutina S, Bobak M, Kuriiovttch S. et al. // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1448-54.
19. McKee M, Shkolnikov V, Leon D.A. // Ann. Epidemiol. - 2001. - Vol. 11. - P. 1-6.
20. Muller-Nordhorn J., Binting S, Roll S, Willich N. // Eur. Heart Journal. - 2008. - Vol. 29, N.10. - P. 1316-1326.
21. Nilssen O, Averina M, Brenn Tet al. // Int. J. Epidemiol. - 2005. - Vol. 34. - P. 781-788.
22. Perova N.V, Oganov R.G., Williams D.H. et al. // Ann. Epidemiol. - 1995. - Vol. 5. - Vol. 179-185.
23. Puska P., Heiasoja V,, Praüaia R. et al. // Eur. J. Public Heath. - 2003. - Vol. 13. - P. 11-17.
24. Ramstedt M. // Drug and Alcohol Review. - 2009. -Vol. 28, N 4. - P. 390-395.
25. Rayner M, Allender S, Scarborough P. // Eur. J. Cardiovasc. Prevention and Rehabilitation. - 2009. -Vol. 16 (suppl. 2). - P. 43-47.
26. Razvodovsky YE. // Alcologia. - 2001. - Vol. 13, N 2. - P. 107-113.
27. Razvodovsky YE. // Adicciones. - 2005. - Vol. 17, N 1. - P. 43-60.
28. Razvodovsky YE. // Adicciones. - 2009. - Vol. 21, N 3. - P. 229-238.
29. Razvodovsky YE. // Alcoholism. - 2009. - Vol. 45, N 1. - P. 27-42.
30. Razvodovsky Y.E. // J. Environmental and Public Health. - 2010. - Vol. 2. - P. 1-6.
31. Reddy K.S., Yusuf S. // Circulation. - 1998. -Vol. 97. - P. 596-601.
32. Roerecke M, Rehm J. // Am. Journ. Epidemiol. -2010. - Vol. 171, N 6. - P. 633- 644.
33. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. // Eur. Heart Journal. - 1997. - Vol. 18. - P. 1231-1248.
34. Shkolnikov V.M, McKee M, Chervyakov V.V., Kyrianov N.A. // J. Epidemiol. Community Health. -2002. - Vol. 56. - P. 171-175
35. Stuckler D. King L. McKee M. // Lancet. - 2009. -Vol. 373. - P. 399-407.
36. UnalB, Critchley J.A., CapewellS. // Circulation. -2004. - Vol. 109. - P. 1101-1107.
37. Varnik A, Wasserman D, Dankowicz M, Eklund G. // Acta Psychiatr. Scand. - 1998. - Vol. 98 (suppl. 394). - P. 20-25.
38. Vartiainen E, Puska P., Pekkanen J. et al. // Brit. Med. Journal. - 1994. - Vol. 309, N 6946. - P. 23-27.
39. Walberg P., McKee M, Shkolnikov V. et al. // Brit. Med. Journal. - 1998. - Vol. 317. - P. 312-318.
40. Zaridze D, Maximovitch D, LazarevA. et al. // Int. Journ. Epidemiol. - 2008. -Vol. 38. - P. 143-153.
41. Zatonski W.A., WHiet W. // BMJ. - 2005. -Vol. 3331. - P. 187-189.
Поступила 24.02.2011 г.
