CC BY
66Возрастные аспекты психиатрии
УДК 159.922.77
ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ И ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Т.Г. Плетнева1, Ю.В. Дроздовский2
1БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет»
Аннотация. Исследованы причины и условия развития школьной дезадаптации и пограничных психических расстройств у 155 детей/подростков (108 мальчиков, 47 девочек), проходивших лечение в психиатрическом дневном стационаре для детей и подростков в период с 2012 по 2015 г. Наследственная отягощённость по нервно-психическим заболеваниям в нашем исследовании наблюдается у 50% пациентов независимо от пола. У 147 пациентов (94,8%) отмечались резидуаль-но-органические проявления. Соматическая ослабленность встречалась у 95 детей/подростков (61,3%). Проведён анализ социально-психологических влияний: состава семьи, типов воспитания в различных семьях, образовательный уровень родителей и их занятость. Показано, что пограничные психические расстройства у детей/подростков, обнаруживших проявления школьной дезадаптации формируются на основе сложных патогенетических механизмов: биологических (органических) и психогенных (невротических) механизмов, от которых зависит выбор лечебно-реабилитационных и профилактических программ.
Ключевые слова. Школьная дезадаптация, пограничные психические расстройства у детей и подростков.
CAUSES AND CONDITIONS OF SCHOOL DYSADAPTATION DEVELOPMENT АND BORDERLINE MENTAL DISORDERS OF CHILDREN AND ADOLESCENTS T.G. Pletneva, Y. V. Drozdovsky
Resume. The reasons and conditions of development school dysadaptation and borderline mental disorders of 155 children / adolescents (108 boys, 47 girls), who were treated in a psychiatric day hospital for children and adolescents between 2012 and 2015 were investigated. Hereditary burdened by neuro-psychiatric disorders was observed in 50% of patients. 147 patients (94.8%) had residual-organic manifestations. Somatic weakening occured in 95 children / adolescents (61.3%). The analysis of social and psychological influences was organized. It included family composition, education of different types of families, the educational level of parents and their employment. It was demonstrated that the borderline mental disorders of children / adolescents with sings of school dysadaptation were formed on the basis of complex pathogenetic mechanisms: biological (organic) and psychogenic (neurotic) mechanisms. These mechanisms determine the choice of treatment and rehabilitation and prevention programs.
Keywords. School dysadaptation, borderline mental disorders in children and adolescents.
Показатели здоровья детей и подростков являются наиболее чувствительным индикатором социально-экономического развития общества. Устойчивую тенденцию к ухудшению психического здоровья детей и подростков отмечают многие отечественные авторы. Актуальность изучения взаимоотношения и взаимовлияния микросоциально - средовых, конституционально - биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов, участвующих в развитии пограничных психических расстройств у детей и подростков, обнаруживающих школьную дезадаптацию, обусловлена высокими показателями распространённости непсихотических психических нарушений в детско-подростковом возрасте, а также высокими показателями распространенности нервно-психических расстройств у школьников.
У значительной части обучающихся в общеобразовательных учреждениях детей и подростков обнаруживаются различные заболевания и функциональные расстройства. Более 70% школьников затрудняются в усвоении ба-
зовой школьной программы обучения. Пограничные психические расстройства часто встречаются в педиатрической практике, выражаясь в психосоматических нарушениях. Около 40% школьников страдают психосоматическими расстройствами. У 77,3% детей из конфликтных семей встречаются соматоформные и психосоматические расстройства, затяжные реакции на стресс, в том числе у 22-23% стойкие отклонения поведения с патохарактерологическими реакциями. (А.И. Аппенянский, Ю.С. Шевченко, 2011).
В 1991-2012 гг. на фоне снижения численности детского и подросткового населения растет распространенность психических расстройств у детей и подростков с увеличением доли непсихотических психических расстройств. Отмеченная тенденция изменения показателей распространенности психических расстройств, среди населения детского и подросткового возраста во многом определяется отрицательной динамикой численности населения данных воз-
растных групп по стране в целом (Е.В. Макуш-кин, Н.К. Демичева; Н.А. Творогова, 2014).
В условиях социально-экономической нестабильности современного общества, ценностно-нормативной неопределенности, кризиса семьи возникает значительное увеличение факторов риска развития школьной дезадаптации. Интенсивные процессы созревания организма детей и подростков и высокие социально-биологические требования создают условия для возникновения дезадаптационных нарушений и в последующем, пограничных психических расстройств.
Цель исследования. Разработка принципов диагностики, реабилитации и профилактических мероприятий при пограничных психических расстройствах у детей и подростков младшей возрастной группы на основе изучения клинических закономерностей формирования, типологии и динамики, обнаруженных психических нарушений и качества жизни в связи со школьной дезадаптацией.
Материалы и методы. Обследовано 155 детей/подростков (108 мальчиков, 47 девочек) обнаруживших признаки школьной дезадаптации, проходивших лечение в психиатрическом дневном стационаре для детей и подростков в период с 2012 по 2015 г. с использованием кли-нико-психопатологического, клинико-
динамического, клинико-катамнестического, психологических, инструментальных (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ), статистических методов исследования. Наличие школьной дезадаптации подтверждалось картой оценки степени выраженности школьной дезадаптации (Мазаева Н.А., Шмакова О.П., 2005).
Результаты. В основную группу исследования были включены дети и подростки в возрасте от 10 до 15 лет с астеническими проявлениями, эмоциональной лабильностью, нарушениями поведения, невротическими реакциями, лёгкими когнитивными нарушениями. Средний их возраст составил 11,97±0,24.
40 35 30 25 20 15 10
III!
I.
10 11 12 13 14 15 Возраст, годы
Рисунок 1. Абсолютное распределение обследованных по полу.
Наследственная отягощенность у детей/подростков с пограничными психическими расстройствами изучалась у родственников первой и второй степени родства по таким нервно-психическим заболеваниям, как алкоголизм, эпилепсия, шизофрения, умственная отсталость, неврозы, психопатии, депрессии, наркомании, самоубийства.
Распределение наследственной отягощен-ности по полу представлено в таблице 1.
Таблица 1 Распределение наследственной отягощенности по полу Мальчики Девочки Всего
Наследственная отягощённость Да Нет Да Нет Да Нет 54 54 23 24 77 78 50,0% 50,0% 48,9% 51,1% 49,7% 50,3%
Наследственная отягощённость по нервно-психическим заболеваниям в нашем исследовании наблюдается у 50% пациентов независимо от пола. При этом мальчиков в различных группах в 2 - 3 раза больше, чем девочек.
Анализ наследственной отягощенности по различным нервно-психическим заболеваниям представлен на рис. 2.
40
35
30
25
20 15
10
2.1 2.6 2.5 2.7 2.8 2.2 2.4 2.9 2.3
Рисунок 2. Наследственная отягощенность (2.1 -алкоголизм, 2.2 - эпилепсия, 2.3 - шизофрения, 2.4 -умственная отсталость, 2.5 - неврозы, 2.6 - психопатии, 2.7 - депрессии, 2.8 - наркомании, 2.9 - самоубийства)
Как следует из рисунка, наследственная отягощенность выявлена по всем исследуемым параметрам. Особенно высок показатель по заболеванию алкоголизмом у родственников, который встречается более чем в 32% случаев, причём 2/3 от этого числа - родители (один или оба). У отцов алкоголизм встречается в 57% случаев, у матерей в 43%. Обращает на себя внимание высокий процент выявленного алкоголизма у женщин.
5
0
5
0
Резидуально-органические проявления в исследуемой группе как клинико-патогенетический фактор, оказались значимыми (рис.3).
160 140 120 100 80 60 40 20
0 1
ПЭП ЗПР ВСД ЧМТ Рисунок 3. Резидуально-органические проявления
Так, анализ имеющихся данных показал, что у 147 пациентов (94,8%) отмечались перинатальная энцефалопатия (ПЭП), задержки пси-
137
80
37 19
хического развития (ЗПР), проявления вегето-сосудистой дистонии (ВСД), последствия ЧМТ. Всего ПЭП выявлена в 137 (88,3%) случаях, ЗПР - в 80 (51,6%), ВСД - 37 (23,8%), ЧМТ в 19 (12,2%) случаев. Во многих случаях «органическая предиспозиция» способствовала развитию и декомпенсации болезненных проявлений.
Одним из факторов, создающим предпосылки к развитию школьной дезадаптации, явилась соматическая ослабленность, включающая в себя тяжёлые соматические заболевания, в том числе инфекционные, оставляющие после своего завершения длительные состояния астении; хронические соматические заболевания; нарушения двигательной сферы, зрения, слуха, речи; травмы. В данном исследовании соматическая ослабленность встречалась у 95 детей (61,3%).
В исследуемой группе детей/подростков был проведён анализ социально-психологических влияний: состава семьи, типов воспитания в различных семьях, образовательный уровень родителей и их занятость. Анализ состава семьи приведён на рисунке 4.
■ 3 14 17 иб
Рисунок 4. Состав семьи в процентном соотношении: 1 - полные семьи, 2 - неполные семьи, воспитывает мать, 3 - неполные семьи воспитывает отец, 4 - семья с наличием мачехи, 5 - семья с наличием отчима, 6 -гражданский брак, 7 - воспитывают опекуны, не являющиеся родственниками, 8 - воспитывают опекуны (близкие родственники).
В полных семьях воспитывались 74 (47,4%) ребёнка/подростка, в неполных семьях, где воспитанием занималась только мать, воспитывались 44 пациента (28,4%), в неполных семьях, где воспитанием занимался отец 3 (1,94%), в семьях с изменённой структурой с наличием мачехи 2 (1,29%), с наличием отчима 21 (13,5%) ребёнок/подросток, в гражданском браке состояла в 1 пара родителей (0,65%), 2 (1,29%) детей/подростков воспитывали опекуны, не яв-
ляющиеся родственниками в 8 (5,16%) случаев опекунами являлись близкие родственники).
При анализе внутрисемейных отношений в полных семьях гармоничное воспитание встречалось в 43,2% случаев. В неполных семьях, семьях с изменённой структурой гармоничное воспитание встречалось в 25,9%. Неполные семьи, семьи с изменённой структурой сформировались по разным причинам, являющимся острыми или хроническими психотравмирующими
ситуациями (например, развод родителей, смерть матери или отца, воспитание матерью-одиночкой). Во многих случаях такое положение отрицательно сказывалось на психоэмоциональном состоянии детей/подростков и приводило к психосоматическому реагированию, нарушениям поведения).
В случаях неправильного воспитания со стороны взрослых чаще встречались гиперпротекция, сопровождающаяся излишней опекой, лишением самостоятельности, ограждением от трудностей, что усиливалось воспитательной неуверенностью родителей; а также гипопро-текция, проявляющаяся в заброшенности, запущенности ребёнка/подростка с недостатком требований и контроля со стороны родителей.
Анализ уровня образования родителей приведён на рис. 5.
Рисунок 5. Уровень образования родителей
При анализе уровня образования родителей преобладали отцы и матери со средне-специальным образованием, они составили 45,5%. Высшее образование получили 25,8% родителей, среднее - 23,2%. Родители, имеющие незаконченное среднее образование вели асоциальный образ жизни, не выполняли своих родительских обязанностей, их дети находились под опекой.
При исследовании были выявлены и особенности трудовой занятости родителей. В 58% случаев оба родителя работали. Анализ трудовой занятости отцов показал: по специальности работали 77 (49,6%), не по специальности 37 (23,8%), 13 (8,4%) были безработными, 6 (3,9%) находились в местах лишения свободы, 2 (1,3%) находились на инвалидности, 4 (2,6%) являлись пенсионерами. Среди матерей по специальности работали также 77 (49,6%), не по специальности работали 19 (12,2%), домохозяйками были 23 (14,8%), 10 (6,5%) были безработные, 15 (9,7%) находились в отпуске по уходу за ребёнком, 2 (1,3%) находились на инвалидности, 1 (0,6%) пенсионерка, 3 (1,9%) матерей находились в местах лишения свободы.
Безработица, работа не по специальности, пребывание в местах лишения свободы, низкий культурный уровень семьи, низкие духовные запросы являются факторами социального, семейного неблагополучия, которые отрицательно влияют на становление ребёнка/подростка и препятствуют его позитивной социализации.
На каждого ребёнка заполнялась карта оценки степени проявлений выраженности ШД на основании данных клинического обследования оценивались успеваемость, поведение, социальная контактность, личностное отношение к школьному обучению, пропуски занятий по неуважительным причинам (Н.А. Мазаева, О.П.Шмакова, 2005). Наиболее представленной оказалась группа детей/подростков с наличием школьной дезадаптации 90 чел. (58,1%), выраженные проявления школьной дезедаптации отмечались у 26 чел. (16,7%) и лёгкие проявления школьной дезадаптации у 39 чел. (25,2%). Как правило, основные формы проявлений школьной дезадаптации были смешанными и состояли из когнитивного, личностного (эмоционально-оценочного) и поведенческого компонентов, представленных в различных сочетаниях.
Распределение пациентов по степени школьной дезадаптации и возрасту представлено на рис. 6.
При распределении пациентов на группы по возрасту (с 10 до 15 лет) были выявлены следующие особенности. Так, максимальное количество пациентов были выявлены в возрасте 10 лет 34 чел.(21,9%), 31 (20%) в возрасте 11 лет, 33 (21,3%) -12 лет, 29 (18,7%) -13 лет, 19 (12,3%) - 14 лет, 9 (5,8%) - 15 лет. Количественно группы уменьшались равномерно к 15 годам.
Всем пациентам была оказана комплексная медико-психолого-педагогическая помощь в рамках индивидуально составленного плана работы полипрофессиональной бригады психиатрического детского дневного стационара для детей и подростков. Оказание помощи было разделено на этапы:
1 этап - диагностический (определяется план обследования и лечения, проводятся диагностические мероприятия), 2 этап - лечебно-реабилитационных мероприятий, 3 этап - заключительный (производится определение тактики лечения после выписки, прогноза обучения, решение социальных вопросов, психообразовательная работа с родителями).
Выводы. Таким образом, проблема взаимоотношения и взаимовлияния микросоциально -средовых, конституционально - биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов, участвующих в развитии пограничных психических расстройств у детей и подростков, обнаруживающих школьную дезадаптацию остаётся актуальной на настоящий момент.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
10 ЛЕТ
11 ЛЕТ
12 ЛЕТ
Выраженная ШД Лёгкие проявления ШД
13 ЛЕТ 14 ЛЕТ
— Наличие ШД
— Общее число в группе
15 ЛЕТ
Рис.6. Распределение пациентов по возрасту и степени школьной дезадаптации
В нашем исследовании было обнаружено, что в группе детей, обнаруживающих школьную дезадаптацию и страдающих пограничными психическими расстройствами наследственная отягощённость по нервно-психическим заболеваниям наблюдается у 50% пациентов независимо от пола.
Особенно высок показатель по заболеванию алкоголизмом у родственников, который встречается более чем в 32% случаев. Резиду-ально-органические проявления в исследуемой группе как клинико-патогенетический фактор, оказались значимыми. Так, анализ имеющихся данных показал, что у 147 пациентов (94,8%) отмечались резидуально-органические проявления (ПЭП, ЗПР, ВСД, ЗЧМТ), которые способствовали развитию и декомпенсации болезненных проявлений. Соматическая ослабленность встречалась у 95 детей (61,3%). В полных семьях воспитывались 74 (47,4%) ребёнка/подростка, в остальных случаях семьи были неполными, с изменённой структурой, либо дети находились под опекой. При анализе внутрисемейных отношений в полных семьях гармоничное воспитание встречалось в 43,2% случаев. В неполных семьях, семьях с изменённой структурой гармоничное воспитание встречалось в 25,9%. Среди неправильных стилей воспитания преобладали гиперпротекция и гипопротекция. При анализе
уровня образования родителей преобладали отцы и матери со средне-специальным образованием, они составили 45,5%. Высшее образование получили 25,8% родителей, среднее - 23,2%. Родители, имеющие незаконченное среднее образование вели асоциальный образ жизни, не выполняли своих родительских обязанностей, их дети находились под опекой. Проведённый анализ трудовой занятости родителей показал, что безработица, работа не по специальности, пребывание в местах лишения свободы, низкий культурный уровень семьи, низкие духовные запросы являются факторами социального, семейного неблагополучия, которые отрицательно влияют на становление ребёнка/подростка и препятствуют его позитивной социализации. Т.е. пограничные психические расстройства у детей/подростков, обнаруживших проявления школьной дезадаптации формируются на основе сложных патогенетических механизмов: биологических (органических) и психогенных (невротических) механизмов, от которых зависит выбор лечебно-реабилитационных и профилактических программ. Дети и подростки нуждаются в комплексной реабилитации: медикаментозной коррекции, психотерапии, в том числе семейной, с учётом выраженности компонентов школьной дезадаптации (когнитивных, поведенческих, эмоционально-личностных).
Литература
1. Иовчук Н.М., Северный А.А., Морозова Н.Б. Детская социальная психиатрия для непсихиатров. - СПб.: Питер, 2008. - 416 с.:
2. Детская и подростковая психиатрия: Клинические лекции для профессионалов / Под ред. Ю.С. Шевченко. - М. ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - 928 с.
3. Психиатрия: национальное руководство /под ред. Т. Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014, - 1000 с.: ил.
4. Е.В. Макушкин, Н.К. Демчева, Н.А. Творогова Психические расстройства в детском и подростковом возрасте у городских и сельских жителей в Российской Федерации в 1991 - 2012 гг. // Журнал неврологии и психиатрии. - 1, 2014. -Вып. II. - С. 3-14.
