CC BY
3
Обзорные статьи
54
Друк И.В., Сафронова С.С., Канунникова О.И.
Причины формирования и сложности диагностики сердечной недостаточности у пациентов...
10.24412/2311-1623-2024-44-54-63
Причины формирования и сложности
диагностики сердечной недостаточности
у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Друк И.В., Сафронова С.С., Канунникова О.И.
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Друк Инна Викторовна*, д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой внутренних болезней и семейной медицины
ДПО ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России, Омск, Россия. ORCID: 0000-0001-8317-7765
Сафронова Светлана Сергеевна, ассистент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО
ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России, Омск, Россия. ORCID: 0000-0001-5852-2782
Канунникова Олеся Игоревна, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России, Омск, Россия. ORCID: 0009-0003-3721-4379
Сахарный диабет (СД) является одним из самых бы-Ключевые слова: сахарный диабет, сердечная недо-строрастущих заболеваний во всем мире, распростра-статочность, диастолическая дисфункция левого желу-ненность которого за последние десятилетия достигла
дочка, диабетическая кардиомиопатия, сердечно-сосу-масштаба глобальной пандемии. Значительный рост СД
дистые заболевания.
увеличивает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых осложнений, лидирующие позиции в кото-Конфликт интересов: не заявлен.
рых занимает сердечная недостаточность (СН). У боль-Поступила: 15.09.2024
ных СД наличие СН приводит к большей выраженности
Принята:
12.11.2024
клинической симптоматики, увеличению числа госпи-тализаций, ухудшению качества жизни и прогноза. При
СД 2 типа чаще встречается СН с сохраненной фракцией выброса, диагностика которой является непростой
Для цитирования: Друк И.В., Сафронова С.С., задачей. Особое внимание уделяется диастолической
Канунникова О.И. Сахарный диабет 2 типа и сердеч-дисфункции левого желудочка, которая является важ-ная недостаточность. Международный журнал сердца
ным прогностическим фактором СН в группе пациен-и сосудистых заболеваний. 2024. 12(44):54-63. DOI: тов с СД 2 типа. Обзорная статья посвящена проблеме
10.24412/2311-1623-2024-44-54-63
взаимосвязи и диагностики СН у пациентов с СД 2 типа.
Causes of formation of heart failure and difficulties in its diagnosing in patients with type 2 diabetes mellitus
Druk I.V., Safronova S.S., Kanunnikova O.I.
Omsk State Medical University, Omsk, Russia.
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author. Тел./Tel. +7 (913) 964-15-55. E-mail: [email protected]
Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 12, № 44, декабрь 2024
ISSN: 2311-1623 (Print)
55
ISSN: 2311-1631 (Online)
http://www.heart-vdj.com
AUTHORS
Inna V. Druk, MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Internal Medicine and Family Medicine, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. ORCID: 0000-0001-8317-7765
Svetlana S. Safronova, Assistant of the Department of Internal Medicine and Family Medicine, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. ORCID 0000-0001-5852-2782
Olesya I. Kanunnikova, MD, PhD, Assistant of the Department of Internal Medicine and Family Medicine, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. ORCID 0009-0003-3721-4379
Diabetes mellitus (DM) is one of the fastest growing dis-Keywords: Diabetes mellitus, heart failure, diastolic left eases worldwide, with prevalence reaching global pan-ventricular dysfunction, diabetic cardiomyopathy, cardio-demic proportions in recent decades. The significant vascular diseases.
increase in diabetes increases morbidity and mortality from cardiovascular complications, with heart failure Conflict of interests: none declared.
(HF) being the most prominent one. In patients with DM, the presence of HF leads to a greater severity of clinical Recieved: 15.09.2024
symptoms, increased hospitalization rates, poorer qual-Accepted: 12.11.2024
ity of life and poorer prognosis. HF with preserved ejection fraction is more common in type 2 DM, and its diag-For citation: Druk I.V., Safronova S.S., Kanunnikova O.I.
nosis is not an easy task. Special attention is paid to left Causes of formation of heart failure and difficulties in ventricular diastolic dysfunction, which is an important its diagnosing in patients with type 2 diabetes mellitus.
prognostic factor of HF in the group of type 2 DM patients.
International Journal of Heart and Vascular Diseases.
This review article is devoted to the problem of interrela-2024. 12(44):54-63. DOI: 10.24412/2311-1623-2024-tion and diagnosis of HF in patients with type 2 diabetes 44-54-63
mellitus.
Список сокращений
АГ
— артериальная гипертензия
СНнФВ
— сердечная недостаточность со
АССЗ — атеросклеротические сердечно-сниженной фракцией выброса
сосудистые заболевания
СНсФВ
— сердечная недостаточность
ДД
— диастолическая дисфункция
с сохраненной фракцией выброса
ДДЛЖ — диастолическая дисфункция левого
СНусФВ
— сердечная недостаточность
желудочка
с умеренной фракцией выброса
ДКМП — диабетическая кардиомиопатия
ССЗ
— сердечно-сосудистые заболевания
ДФЛЖ — диастолическая функция левого
ФВ ЛЖ
— фракция выброса левого желудочка
желудочка
ФР
— факторы риска
ИБС
— ишемическая болезнь сердца
ФП
— фибрилляция предсердий
ИМ
— инфаркт миокарда
ХСН
— хроническая сердечная
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого
недостаточность
желудочка
ЭхоКГ
— эхокардиография
ИОЛП — индексированный объем левого
BNP
— мозговой натрийуретический
предсердия
пептид
ИОТ
— индекс относительной толщины стенок
ESC
— Европейское общество кардиологов
левого желудочка
GLS
— глобальная продольная деформация
ЛЖ
— левый желудочек
левого желудочка
НУП
— натрийуретический пептид
NT-proBNP — N-терминальный фрагмент
СД
— сахарный диабет
натрийуретического мозгового
СДЛА — среднее давление легочной артерии
пропептида
СН
— сердечная недостаточность
Обзорные статьи
56
Друк И.В., Сафронова С.С., Канунникова О.И.
Причины формирования и сложности диагностики сердечной недостаточности у пациентов...
10.24412/2311-1623-2024-44-54-63
Введение
Сердечная недостаточность
Согласно прогнозам Международной диабетической
у пациентов с сахарным диабетом
федерации, к 2030 году от сахарного диабета (СД) бу-2 типа: эпидемиология и причины
дет страдать 643 млн человек, а к 2045 году — 783 млн
формирования
человек, из которых на СД 2 типа будет приходиться
СН, как неминуемый финал практически всех ССЗ, 90 % случаев, в то время как ситуация в развиваю-представляет собой нарастающую эпидемию, зани-щихся странах прогнозируется еще более тяжелой
мает лидирующие позиции в структуре общей смерт-
[1–3]. В Российской Федерации, как и в большинстве
ности и стойкой инвалидизации пациентов, в том
стран мира, отмечается тенденция не только непре-числе трудоспособного возраста. Независимо от
рывного роста распространенности СД, но и значи-фенотипа СН среди пациентов распространенность
тельное расширение заболеваемости — смещение
СД 2 типа значительно превышает среднепопуляци-дебюта СД 2 типа в молодую возрастную группу при
онный уровень (табл. 1) [12]. По данным Российского
устойчивом увеличении продолжительности жизни
исследования ЭПОХА-ХСН (репрезентативная вы-с диабетом [4].
борка Европейской части РФ) частота СД в группе
Общность факторов риска (ФР) развития СД
пациентов с СН составила 16,6 %, что несколько
и атеросклеротических сердечно-сосудистых забо-ниже соответствующего показателя в большинстве
леваний (АССЗ), подтверждается исследованиями
зарубежных исследований [13].
на основе Менделеевской рандомизации [5], определяет наблюдающееся увеличение заболеваемо-Таблица 1
сти АССЗ, сопровождающее рост заболеваемости
Распространенность CД 2 типа в исследованиях по СН
СД. При этом повышенный риск АССЗ начинает
Исследование
Распространенность СД 2 типа
формироваться уже на стадии преддиабетической
ЭПОХА-ХСН [15]
16,6 %
гипергликемии [6].
СНнФВ [12]
За последние десятилетия в целом ряде популя-PARADIGM-HF
35 %
ционных исследований (Швеция, Корея, США, SHIFT
30 %
Канада, Великобритания) отмечена динамика сни-EchoCRT
41 %
жения заболеваемости АССЗ, сердечно-сосудистой
HF-ACTION
32 %
и общей смертности при СД, что демонстрирует
SENIORS
26 %
принципиальную возможность влияния на про-SOLVD
15 %
гноз пациентов [7–9]. Безусловно, указанная поло-MERIT-HF
25 %
жительная тенденция является следствием мно-CHARM-Added
29 %
DIG-REF
28 %
жества факторов: улучшенный контроль ФР ССЗ
СНсФВ [12]
вследствие активного изменения образа жизни или
I-Preserve
27 %
целенаправленной медикаментозной терапией, PEP-CHF
21 %
в том числе с применением препаратов, имеющих
DIG-PEF
29 %
кардиопротективные эффекты, индивидуализация
CHARM-Preserved
28 %
гликемических целей и более широкое назначение
TOPCAT
33 %
сахароснижающих препаратов с низким риском ги-погликемии, междисциплинарный подход к паци-СД 2 типа ассоциирован с худшим клиническим
ентам с СД [10]. Недавний систематический обзор
статусом и повышенной сердечно-сосудистой и об-57 статей с общим числом участников около 4 млн
щей смертностью как у пациентов с СН со снижен-пациентов с СД продемонстрировал, что общая
ной (СНнФВ), так и с СН со сохраненной фракцией
распространенность АССЗ составляет 32,2 % [6, 11].
выброса (СНсФВ) по сравнению с больными СН без
Таким образом, АССЗ были, есть и будут основ-СД 2 типа. СН является независимым предиктором
ной патологией, определяющей прогноз жизни
фатальных и нефатальных событий у пациентов
пациентов с диабетом. Снижение смертности
с СД 2 типа [12]. После установления диагноза СН
вследствие острых сердечно-сосудистых событий, у пациентов с СД 2 типа старше 65 лет риск смерт-увеличение лет жизни с диабетом, устойчивый
ности возрастает в десятки раз, а 5-летняя выжи-тренд постарения населения, меняющий спектр
ваемость снижается до 12,5 % [14, 15].
коморбидной патологии при диабете, вносят вклад
К возрасту старше 40 лет у 40-50 % больных
в поддержании значительной распространенности
СД возникает, как минимум одно из ССЗ — неста-конечной стадии сердечно-сосудистого континуу-бильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), ма — сердечной недостаточности (СН).
угрожающие жизни нарушения сердечного ритма,
Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 12, № 44, декабрь 2024
ISSN: 2311-1623 (Print)
57
ISSN: 2311-1631 (Online)
http://www.heart-vdj.com
при этом хроническая сердечная недостаточность
В 2013 году Американский колледж кардиологов, (ХСН) развивается быстрее всех [16]. Для пациен-Американская ассоциация сердца и Европейское
тов с СД 2 типа высока частота безболевых форм
общество кардиологов (ESC) в сотрудничестве
ИБС и ИМ в сочетании с дислипидемией, АГ, куре-с Европейской ассоциацией по изучению диа-нием, отягощенным семейным анамнезом по ССЗ, бета определили диабетическую кардиомиопатию
микро- или макроальбуминурией [17]. ИБС и пере-
(ДКМП) как клиническое состояние дисфункции
несенный ИМ сопряжены с необратимыми изме-желудочков, возникающее при отсутствии коро-нениями сердечной мышцы и представляют собой
нарного атеросклероза, АГ и патологии клапанов
постоянный субстрат для развития и прогрессиро-сердца у пациентов с СД [22]. Сам термин подчер-вания СН [18]. Примерно 2/3 смертей у пациентов
кивает особую этиологию кардиомиопатии, отли-с СД связаны с АССЗ: из них 40 % приходится на
чающую ее от других форм. По данным одного из
ИБС, около 10 % — на инсульт, 15 % — другие ССЗ, самых крупных зарубежных популяционных иссле-главным образом, — СН. Среди пациентов с СД по-дований распространенность ДКМП составляет
вышенный риск смерти от АССЗ отмечается у лиц
16,9 % [23]. По данным российских исследователей
более молодого возраста, с длительным стажем ги-распространенность ДКМП — 18,7 % [24].
пергликемии и выраженными почечными ослож-В качестве основных факторов патогенеза
нениями [19].
ДКМП рассматриваются: прямое воздействие
Ведущими ФР АССЗ считаются СД и АГ, рассма-гипергликемии, инсулинорезистентность, слабо-триваемые как неблагоприятные взаимоотягоща-выраженное воспаление, дисфункция эндотелия, ющие друг друга заболевания в связи с общностью
фиброз, липотоксичность и стеатоз миокарда, патогенеза и причинно-следственных связей. АГ
утрата миокардом «метаболической пластичности»
встречается до 80 % у пациентов с СД 2 типа [20].
[22, 25, 26]. Стадийное течение ДКМП характеризу-Сочетание СД и АГ оказывает негативное воздей-ется прогрессированием от ранних стадий с незна-ствие на структуру левого желудочка (ЛЖ), дис-чительными патофизиологическими изменениями
функцию миокарда и жесткость артерий. Доказано, в миокарде, нормальной массой миокарда ЛЖ до
что АГ и СД независимо связаны с нарушением
поздних проявлений с нарушениями диастоличе-диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ), при этом их
ской и систолической функций, симптомами/при-сосуществование приводит к наиболее серьезному
знаками СН [22, 27, 28]. На данный момент не су-влиянию на диастолическую механику ЛЖ и свя-ществует надежных специфических гистологиче-зано с более высоким давлением наполнения, чем
ских признаков, биохимических маркеров или кли-у пациентов только с одним из указанных заболе-нических проявлений ранних стадий ДКМП [22].
ваний [21]. АГ и СД являются основными звеньями
Самым ранним объективно регистрируемым функ-кардиометаболического процесса, исходом кото-циональным проявлением ДКМП является ДДЛЖ, рого являются АССЗ.
включающая длительное и замедленное напол-Тем не менее, многочисленные популяционные
нение и расслабление ЛЖ при отсутствии сопут-исследования свидетельствуют о значительно по-ствующего нарушения систолической функции ЛЖ
вышенном риске развития СН у пациентов с СД 2
[29]. Примечательно, что существование изолиро-типа, необъяснимом традиционными ФР, такими
ванной ДДЛЖ, как индикатора ДКМП, до недав-как: ожирение, АГ, возраст, ИБС, дислипидемия
него времени оспаривалось, поскольку пациенты
и патология клапанов сердца. Даже после коррек-на ранних стадиях СД не подвергались рутинной
тировки на эти факторы относительный риск раз-тщательной оценке диастолической функции [30].
вития СН у пациентов с СД в 2 раза выше обще-Во многих исследованиях сообщается, что
популяционного, что может быть объяснено разви-ДКМП не имеет каких-либо явных клинических
тием диабетической кардиомиопатии, чаще всего
проявлений, и в большей мере характеризуется
ассоциированной с диастолической дисфункцией
известными симптомами/признаками СН при про-левого желудочка (ДДЛЖ) и развитием СНсФВ [3].
грессировании до поздней стадии. Несмотря на
В одном из исследований сообщалось, что опти-стремительный рост числа доклинических и кли-мальное управление ФР ССЗ при СД 2 типа не мо-нических исследований ДКМП в последние деся-жет нейтрализовать избыточный риск СН, который
тилетия, течение ДКМП остается до сих пор неяс-остается высоким по сравнению с пациентами без
ным. Вместе с тем подразумевается целесообраз-СД 2 типа. Эти данные свидетельствуют о том, что
ность применения при ДКМП, как и при СН, стра-профилактические вмешательства СН особенно
тегии многофакторного воздействия [31]. Следует
сложны при СД 2 типа [14].
отметить, что ДКМП — один из наиболее спорных
Обзорные статьи
58
Друк И.В., Сафронова С.С., Канунникова О.И.
Причины формирования и сложности диагностики сердечной недостаточности у пациентов...
10.24412/2311-1623-2024-44-54-63
аспектов сердечно-сосудистых проявлений СД.
гипо, так и гипердиагностики СН [29]. Для СНсФВ
Само существование этого феномена признается
характерны клинические проявления, как и у па-не всеми экспертными сообществами в области
циентов, страдающих СНнФВ [37]. Развитие кли-кардиологии [32]. Тем не менее, возможность раз-ники СН в условиях сохраненной фракции выбро-вития ДКМП определяет необходимость скрининга
са левого желудочка (ФВ ЛЖ) может объясняться
СН у всех пациентов с СД, вне зависимости от на-только одним — затруднением диастолического
личия ИБС или АГ.
наполнения ЛЖ и компенсаторным повышением
давления заполнения ЛЖ [18].
Проблемы диагностики сердечной
Наиболее широко используемыми для диагно-недостаточности у пациентов с сахарным
стики и прогноза СН в повседневной клиниче-диабетом 2 типа
ской практике являются маркеры миокардиаль-Известно, что СН является одним из наиболее
ного стресса: мозговой натрийуретический пептид
распространенных начальных проявлений ССЗ
(BNP) и N-терминальный фрагмент натрийурети-у пациентов с СД 2 типа и может проявляться
ческого мозгового пропептида (NT-proBNP) в кров виде СНсФВ, СН с умеренно сниженной фрак-ви. NT-proBNP и BNP ниже125 пг/мл и 35 пг/мл, цией выброса (СНусФВ) или СНнФВ [32]. СНсФВ
соответственно, свидетельствуют об отсутствии СН
стала доминирующей формой СН во всем мире
[37]. Трудность выявления концентраций с поло-в ассоциации со старением населения и увеличе-жительной диагностической ценностью объясня-нием распространенности ожирения, СД и АГ [33].
ется различными клиническими состояниями, ко-Показано, что в общей популяции пациентов
торые приводят к повышению НУП независимо от
с СН фенотип СНсФВ характеризуется несколь-наличия СН (например, почечная недостаточность, ко большей частотой регистрации АГ, ожирения
фибрилляция предсердий (ФП), гипертиреоз, при-и СД [34]. В частности, более чем у 40 % пациентов
ем препарата сакубитрила/валсартана, острый ко-с СНсФВ имеется СД 2 типа, в то время как у па-ронарный синдром, митральная недостаточность, циентов с СД 2 типа по некоторым данным чаще
заболевания легких, а также старший возраст, встречается именно СНсФВ [29]. По данным корей-женской пол) [38–40].
ского исследования пациенты с СД 2 типа в 64 %, Наиболее существенные ограничения чувстви-14,4 % и 21,6 % имеют СНсФВ, СНусФВ и СНснФВ, тельности НУП заключаются в том, что установлен-соответственно [35]. Вполне вероятно, что указан-ные пороговые значения, используемые для диа-ные в долях ассоциации СД и СНсФВ, объективно
гностики СН, не применимы к людям с избыточной
существуют, но недостаточно точны, прежде всего, массой тела/ожирением, что закономерно характе-в связи с трудностями верификации СНсФВ.
ризует клинический статус пациентов с СД 2 типа
Среди пациентов с СД рекомендуется регу-
[41]. Доказано, что увеличение на каждую единицу
лярно проводить систематическое обследова-индекса массы тела связано с уменьшением НУП
ние при каждом визите на наличие симптомов
на 9 пг/мл [42, 43]. Тем не менее, потенциально
или признаков СН [32]. Как и в общей популяции
НУП имеют ценное прогностическое значение, как
пациентов, подвергающихся скринингу СН, наи-для краткосрочных, так и для отдаленных сердеч-более проблемную группу составляют пациенты
но-сосудистых событий у лиц с СД [25]. В исследо-с СД и СНсФВ. В настоящее время для поста-вании SAVOR-TIMI 53 сообщалось, что у лиц с диа-новки диагноза СНсФВ, согласно рекомендациям
бетом без известных ССЗ, но с повышенным уров-Европейского кардиологического общества по
нем NT-proBNP риск развития СН в 3 раза выше, диагностике и лечению СН, должны соблюдаться
чем у лиц с известным ССЗ и нормальным уровнем
следующие условия [36]:
NT-proBNP [44]. Аналогичным образом, исследо-1. Наличие симптомов и признаков СН; вание ADVANCE показало, что NT-proBNP предска-2. Сохраненная ФВ (≥50 %);
зывает риск СН, общую смертность и смертность от
3. Повышенные уровни натрийуретических пеп-ССЗ у людей с СД 2 типа [45].
тидов (НУП);
В связи с накопленными данными в обновлен-4. Наличие ДДЛЖ сердца.
ных рекомендациях Европейского общества кар-Основной проблемой в диагностике СНсФВ яв-диологов по управлению ССЗ при СД (2023) ука-ляется бессимптомное течение на ранних стадиях, зывается, что при наличии у пациентов СД одного
а сходство симптомов между СН и другими заболе-или нескольких симптомов/признаков СН одной из
ваниями (ожирение, хроническая обструктивная
скрининговых процедур является, как и в общей по-болезнь легких) еще больше повышает риск как
пуляции, определение НУП. В целом, определение
Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 12, № 44, декабрь 2024
ISSN: 2311-1623 (Print)
59
ISSN: 2311-1631 (Online)
http://www.heart-vdj.com
содержания НУП у пациентов с СД рекомендуется
диагностическая точность алгоритма ASE/EACVI для исключения СН, но не для диагностики СН [25].
была показана в целом ряде исследований [49–51].
ДДЛЖ определяется нарушением релаксации
В 2019 г. Ассоциацией специалистов по сердеч-и увеличением жесткости камер сердца, которые
ной недостаточности предложен новый пошаговый
проявляются повышенным давлением наполне-алгоритм диагностики СНсФВ — HFA-PEFF, кото-ния в покое или при физической нагрузке [46].
рый основан на выявлении «больших» и «малых»
Доказано самостоятельное прогностическое зна-критериев, определенных в соответствии с их чув-чение ДДЛЖ, которая сопровождается значитель-ствительностью и специфичностью [52] (табл. 3).
ным повышением риска смерти от ССЗ, незави-Согласно рекомендациям ESC, для подтверждения
симо от размеров и систолической функции ЛЖ
диастолической дисфункции (ДД) также исполь-
[18]. В группе пациентов с СД 2 типа, как и в общей
зуется набор параметров с выделением большей
популяции, ДДЛЖ является важным прогностиче-значимости определения соотношения Е/e´, как
ским фактором СН. Около четверти бессимптом-лучшего неинвазивного способа оценки давления
ных пациентов с СД могут иметь ДДЛЖ, и в этой
наполнения ЛЖ [36].
группе обнаруживается вдвое больший риск раз-Согласно европейским и российским рекомен-вития СН (37 % против 17 %) через 5 лет наблюде-дациям по диагностике СНсФВ проведение диа-ния. Эхокардиография (ЭхоКГ) является наиболее
столического стресс-теста является важнейшим
широко используемым методом визуализации для
компонентом диагностического алгоритма СНсФВ
оценки сердечной функции и морфологии сердца
[36, 37]. Диастолический стресс-тест может выпол-благодаря неинвазивной оценки параметров на-няться с помощью ЭхоКГ, как правило, с использо-полнения левого желудочка, доступности и относи-ванием протокола нагрузки на полулежачем вело-тельно невысокой стоимости [47].
эргометре. При оценке результатов наибольшую
В соответствии с действующими рекоменда-диагностическую ценность имеют такие показатели
циями Американского общества эхокардиогра-как Е/e’ и скорость трикуспидальной регургитации.
фии и Европейского общества кардиоваскулярной
Поскольку диагностика СНсФВ на основе дан-визуализации оценка ДФЛЖ базируется на ком-ных ЭхоКГ и уровней НУП имеет ограниченную
плексном анализе ряда параметров, полученных
чувствительность, недавно были предложены ал-при использовании двухмерного и допплеровского
горитмы с системой подсчета баллов [33]. В част-режимов сканирования (табл. 2). В зависимости от
ности, шкала H2FPEF (H2 FPEF score; Heavy, количества выявленных признаков ДФЛЖ может
Hypertrnsive (H2); atrial Fibrillation; Pulmonary быть определена как нормальная (при наличии
hypertesion; Elder; Filling pressure) состоит из
одного признака), нарушенная (при наличии трех
шести переменных, оцениваемых дихотомически
и более признаков) или неопределенная (при на-
(при наличии признака присуждается соответству-личии двух признаков) [48].
ющий балл):
Таблица 2
— Н2 (индекс массы тела >30 кг/м2 = 2 балла; Параметры оценки ДФЛЖ у пациентов с сохраненной
использование ≥2 антигипертензивных препара-ФВ (ASE/EACVI, 2016)
тов=1 балл);
Показатель
Пороговое значение
— F (ФП = 3 балла);
Е/e’ ср
>14
— P (систолическое давление в легочной арте-e’ перегородочный/латеральный
<7 см/с/<10 см/с
рии> 35 мм рт.ст. = 1 балл);
скорость трискупидальной
— Е (возраст> 60 лет = 1 балл); F (E/e´ >9 =
регургитации
>2,8 м/с
1 балла).
ИОЛП
>34 мл/м2
Баллы варьируются от 0 до 9, и при балле ≥6
Примечание. Е — скорость раннего диастолического
наполнения ЛЖ, e’ — ранняя диастолическая скорость
СНсФВ выявляется с вероятностью ≥90 % [59].
митрального фиброзного кольца.
Алгоритм, предложенный ассоциацией по изучению СН ESC (HFA-PEFF score) состоит из сле-Ограничения алгоритма ASE/EACVI связаны дующих этапов: с тем, что он не позволяет оценить ДФЛЖ в ряде
(1) предварительная оценка;
клинических ситуаций (ФП, выраженная митраль-
(2) диагностическое обследование с помощью
ная регургитация, выраженный кальциноз митраль-ЭхоКГ (показатели включают: e’, E/e’, индекс объе-ного клапана и др.), а также в связи техническими
ма левого предсердия (ИОЛП), ИММЛЖ, относи-и методическими ограничениями ЭхоКГ. Невысокая
тельную толщину стенки ЛЖ, скорость трикуспи-
Обзорные статьи
60
Друк И.В., Сафронова С.С., Канунникова О.И.
Причины формирования и сложности диагностики сердечной недостаточности у пациентов...
10.24412/2311-1623-2024-44-54-63
Таблица 3
Сравнительная характеристика эхокардиографических критериев диагностики СНсФВ в рекомендациях ESC
по диагностике и лечению острой и ХСН
Эхокардиографические критерии СНсФВ алгоритма HFA-PEFF (2019) [52]
Критерии СНсФВ в рекомендациях ESC (2021) [36]
Функциональные
Морфологические
Нормальная ФВ ЛЖ
— e´септ. <7 см/с или е´ лат. < 10 см/с
— ИОЛП >34 мл/м2 (синусовый ритм)/ > Объективное исследование функции и структуры
(возраст <75 лет)/ е´ септ. <5 см/с или
40 мл/м2 (при ФП);
сердца:
е´ лат. <7 см/с (возраст ≥ 75 лет ) или
Основные структурные изменения:
или
— ИММЛЖ ≥149 г/м² (мужчины) и ≥122 г/м²
ИОЛП >34 мл/м2 и (или) ИММЛЖ для мужчин
— Е/е´ ≥15
(женщины) при ИОТ >0,42
115 г/м2, для женщин 95 г/м2
или
Основные функциональные изменения: отношение
льшие
— скорость ТР >2,8 м/с (СДЛА > пика раннего кровотока в диастолу на митральном
Бо
35 мм рт.ст.)
клапане к среднему значению скорости движения
кольца митрального клапана в раннюю диастолу
— Е/е´ 9-14;
— ИОЛП 29-34 мл/м² (синусовый ритм) межжелудочковой перегородки и боковой стенки
или
и 34-40 мл/м² (ФП)
(Е/е’) > 9, среднее значение скорости движения
— GLS <16%;
или
кольца митрального клапана в раннюю диастолу
— ИММЛЖ ≥115г/м² (мужчины)
межжелудочковой перегородки и боковой стенки
и ≥95 г/м² (женщины)
(е’) < 9 см/с
или
— ИОТ >0,42
В сомнительных случаях — проведение стресс
или
теста или инвазивное измерение давления
— толщина стенок ЛЖ ≥12 мм
наполнения ЛЖ
Малые
Каждый большой критерий оценивается в 2 балла, малый — в 1 балл.
Сумма баллов ≥5: СНсФВ считается подтвержденной
Сумма баллов 0-1: диагноз СНсФВ маловероятен.
Сумма баллов 2-4: проведение диастолического стресс-теста или инвазивной
оценки гемодинамических параметров наполнения ЛЖ.
Примечание. e´септ. — скорость раннего диастолического движение септальной части митрального фиброзного кольца, e´лат. — скорость раннего диастолического движения латеральной части митрального фиброзного кольца, Е — скорость раннего
диастолического компонента трансмитрального кровотока.
дальной регургитации, глобальную продольную
они могли быть рекомендованы к использованию
деформацию ЛЖ и НУП;
в рутинной практике, что вполне можно объяснить
(3) расширенное обследование с функциональ-необходимостью специального оборудования, ным тестированием в случае неопределенности
сложного и дорогостоящего программного обес-
(эхокардиографические или инвазивные методы); печения. В качестве компонента диагностической
(4) установление этиологии СН.
панели СНсФВ активно исследуются новые био-При расчете HPA-HEFF за каждый выполненный
маркеры в дополнение к НУП (тропонины, секрети-основной критерий начисляется 2 балла, за второ-руемые белки в качестве маркеров миокардиаль-степенный критерий начисляется 1 балл. Оценка ≥
ного фиброза (secreted Frizzled-related proteins), 5 баллов на этапе 2 позволяет диагностировать
метаболиты кишечной микробиоты (триметил-СНсФВ, оценка ≤1 делает диагноз СНсФВ крайне
амин-N-оксид) [25, 35]. Ранняя диагностика СН
маловероятным, при оценке 2-4 балла требуется
у пациентов с СД 2 типа тем более важна, что с но-переход к этапу 3 [52].
вым взглядом на механизмы развития кардиопро-Таким образом, по-прежнему, точная неин-тективного эффекта современных средств лечения
вазивная диагностика ДДЛЖ остается сложной
СД 2 типа и СН (прежде всего, ингибиторов натрий
задачей, что приводит к проблемам в диагности-глюкозного ко-транспортера 2 типа) открываются
ке СНсФВ. Продолжается поиск методов обследо-перспективы максимального раннего вмешатель-вания, улучшающих диагностику СН при СД 2 типа.
ства для лучшего лечения этого очень серьезного
Перспективным направлением в диагностике осложнения СД 2 типа [53].
ДДЛЖ представляется использование трехмерной
ЭхоКГ, а также оценка продольной деформации
Заключение
миокарда ЛЖ методом двухмерного отслеживания
СН остается важной клинической проблемой для вра-пятен «серой шкалы». Количество работ, подтвер-чей, курирующих пациентов с СД 2 типа. Пациенты
ждающих возможность оценки ДФЛЖ с помощью
с СН и СД имеют худший прогноз, чем пациенты без
указанных методов, постоянно растет, однако ко-СД. АГ и ИБС являются основными причина СН при
личество их все еще недостаточно для того, чтобы
СД 2 типа. Несмотря на растущий интерес к изучению
Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 12, № 44, декабрь 2024
ISSN: 2311-1623 (Print)
61
ISSN: 2311-1631 (Online)
http://www.heart-vdj.com
ДКМП, в том числе исследованию роли ДКМП в раз-остается сложной задачей, что приводит к пробле-витии СН, на сегодняшний день, отсутствует четкое
мам в диагностике СНсФВ, — одного из ведущих
понимание данного патологического состояния.
фенотипов СН у пациентов с СД. Ведется активный
Проблема взаимосвязи СН и СД 2 типа многогранна
поиск оптимального алгоритма диагностики СН
и требует дальнейшего продолжения исследований.
у пациентов с СД в направлении совершенствования
Важность скрининга СН при диабете трудно переоце-эхокардиографических критериев и поиска дополни-нить, так как континуум ССЗ начинается с таких ФР, тельных биомаркеров структурно-функциональных
как СД, прогрессирует до васкулопатии и дисфунк-изменений сердца.
ции миокарда и, наконец, заканчивается сердечно-сосудистой смертью. Скрининг СН — обязательное
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсут-условие ведения пациентов с СД 2 типа. Диагностика
ствии потенциального конфликта интересов, тре-СН при СД 2 типа проводится по общепринятым
бующего раскрытия в данной статье.
принципам. Точная неинвазивная диагностика ДДЛЖ
Литература/References
1. Lovic D, Piperidou A, Zografou I, et al. The Growing Epidemic of national survey and vital statistics data. Lancet. 2018 Jun Diabetes Mellitus. Curr Vasc Pharmacol. 2020;18(2):104-109.
16;391(10138):2430-2440. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30314-3
DOI: 10.2174/1570161117666190405165911
10. Park JH, Ha KH, Kim BY, et al. Trends in Cardiovascular 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th Complications and Mortality among Patients with Diabetes in edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, South Korea. Diabetes Metab J. 2021 Jan;45(1):120-124. DOI: 2021.
10.4093/dmj.2020.0175
3. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes 11. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, Panton UH. Prevalence of Mellitus. Circ Res. 2019 Jan 4;124(1):121-141. DOI: 10.1161/
cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic CIRCRESAHA.118.311371
literature review of scientific evidence from across the world 4. Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK, et al. Diabetes mellitus in in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol. 2018 Jun 8;17(1):83. DOI: the Russian Federation: dynamics of epidemiological indicators 10.1186/s12933-018-0728-6
according to the Federal Register of Diabetes Mellitus for the 12. Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, et al. Type 2 diabetes period 2010–2022. Diabetes mellitus. 2023;26(2):104-123.
mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Russian (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др.
Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпи-J Heart Fail. 2018 May;20(5):853-872. DOI: 10.1002/ejhf.1170
демиологических показателей по данным Федерального ре-13. Polyakov DS, Fomin IV, Belenkov YuN, et al. Chronic heart гистра сахарного диабета за период 2010–2022 гг. Сахарный
failure in the Russian Federation: what has changed over диабет. 2023;26(2):104-123). DOI: 10.14341/DM13035
20 years of follow-up? Results of the EPOCH-CHF study.
5. Fernandes SL, Vangipurapu J, Laakso M. The «Common Soil Cardiology. 2021;61(4):4– 14. Russian (Поляков Д.С., Hypothesis» Revisited-Risk Factors for Type 2 Diabetes and Фомин И.В., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердеч-Cardiovascular Disease. Metabolites. 2021;11(10):691. DOI: ная недостаточность в Российской Федерации: что изме-10.3390/metabo11100691
нилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования
6. Yun JS, Ko SH. Current trends in epidemiology of cardiovascular ЭПОХА–ХСН. Кардиология. 2021;61(4):4–14). DOI: 10.18087/
disease and cardiovascular risk management in type 2
cardio.2021.4.n1628
diabetes. Metabolism. 2021 Oct;123:154838. DOI: 10.1016/j.
14. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Risk Factors, metabol.2021.154838
Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 7. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Mortality and 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018;379(7):633-644. DOI: 10.1056/
Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes.
NEJMoa1800256
N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1407-1418. DOI: 10.1056/
15. Athithan L, Gulsin GS, McCann GP, Levelt E. Diabetic NEJMoa1608664
cardiomyopathy: Pathophysiology, theories and evidence to 8. Jung CH, Chung JO, Han K, et al. Taskforce Team of Diabetes date. World J Diabetes. 2019;10(10):490-510. DOI: 10.4239/wjd.
Fact Sheet of the Korean Diabetes Association. Improved trends v10.i10.490
in cardiovascular complications among subjects with type 2
16. Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY. Standards of specialized diabetes in Korea: a nationwide study (2006-2013). Cardiovasc diabetes care. 11th Edition; 2023. Russian (Дедов И.И., Diabetol. 2017 Jan 6;16(1):1. DOI: 10.1186/s12933-016-0482-6
Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализиро-9. Gregg EW, Cheng YJ, Srinivasan M, et al. Trends in cause-ванной медицинской помощи больным сахарным диабетом.
specific mortality among adults with and without diagnosed 11-й выпуск. М.; 2023). DOI: 10.14341/DM13042
diabetes in the USA: an epidemiological analysis of linked
Обзорные статьи
62
Друк И.В., Сафронова С.С., Канунникова О.И.
Причины формирования и сложности диагностики сердечной недостаточности у пациентов...
10.24412/2311-1623-2024-44-54-63
17. Clodi M, Saely CH, Hoppichler F, et al. Diabetes mellitus, 28. Nakamura M, Sadoshima J. Cardiomyopathy in obesity, insulin koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz (Update 2023) resistance and diabetes. J Physiol. 2020 Jul;598(14):2977-
[Diabetes mellitus, coronary artery disease and heart disease 2993. DOI: 10.1113/JP276747
(Update 2023)]. Wien Klin Wochenschr. 2023 Jan;135(Suppl 29. Nakamura K, Miyoshi T, Yoshida M, et al. Pathophysiology 1):201-206. German. DOI: 10.1007/s00508-023-02183-7
and Treatment of Diabetic Cardiomyopathy and Heart Failure 18. Jenca D, Melenovsky V, Stehlik J, et al. Heart failure after in Patients with Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2022 Mar myocardial infarction: incidence and predictors. ESC Heart 25;23(7):3587. DOI: 10.3390/ijms23073587
Fail. 2021 Feb;8(1):222-237. DOI: 10.1002/ehf2.13144
30. Ritchie RH, Abel ED. Basic Mechanisms of Diabetic Heart 19. Schlesinger S, Neuenschwander M, Barbaresko J et Disease. Circ Res. 2020 May 22;126(11):1501-1525. DOI: al. Prediabetes and risk of mortality, diabetes-related 10.1161/CIRCRESAHA.120.315913
complications and comorbidities: umbrella review of meta-31. Zhao X, Liu S, Wang X, et al. Diabetic cardiomyopathy: Clinical analyses of prospective studies. Diabetology. 2022;65(2):275-phenotype and practice. Front Endocrinol (Lausanne). 2022
285. DOI: 10.1007/s00125-021-05592-3
Dec 7;13:1032268. DOI: 10.3389/fendo.2022.1032268
20. Sunkara N, Ahsan CH. Hypertension in diabetes and the risk of 32. Marx N, Federici M, Schütt K, et al. ESC Scientific Document cardiovascular disease. Cardiovasc Endocrinol. 2017;6(1):33–
Group, 2023 ESC Guidelines for the management of 8. DOI: 10.1097/XCE.0000000000000114
cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by 21. Wang Z, Yang T., Fu, H. Prevalence of diabetes and hypertension the task force on the management of cardiovascular disease and their interaction effects on cardio-cerebrovascular in patients with diabetes of the European Society of Cardiology diseases: a cross-sectional study. BMC Public Health 21, 1224
(ESC), European Heart Journal. 2023. 44 (39), 14 October 2023: (2021). DOI: 10.1186/s12889-021-11122-y 4043–4140. DOI:10.1093/eurheartj/ehad192
22. Jia G, Hill MA, Sowers JR. Diabetic Cardiomyopathy: 33. Borlaug BA. Evaluation and management of heart failure with An Update of Mechanisms Contributing to This Clinical preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2020. 17:559–73.
Entity. Circ Res. 2018 Feb 16;122(4):624-638. DOI: 10.1161/
DOI: 10.1038/s41569-020-0363-2
CIRCRESAHA.117.311586
34. Pfeffer MA, Shah AM, Borlaug BA. Heart Failure With 23. Koziolova N.A., Karavaev P.G., Veklich A.S. Diabetic Preserved Ejection Fraction In Perspective. Circ Res. 2019 May cardiomyopathy: definition, diagnosis criteria, treatment 24;124(11):1598-1617. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.119.313572
directions and prevention of heart failure. South Russian 35. Park JJ. Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Journal of Therapeutic Practice. 2020;1(2):93-101. Russian Treatment of Heart Failure in Diabetes. Diabetes Metab J. 2021
(Козиолова Н.А., Караваев П.Г., Веклич А.С. Диабетическая
Mar;45(2):146-157. DOI: 10.4093/dmj.2020.0282
кардиомиопатия: определение, критерии диагноза, направ-36. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific ления терапии и предупреждение сердечной недостаточно-Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and сти. Южно-Российский журнал терапевтической практики.
treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the 2020;1(2):93-101). DOI:10.21886/2712-8156-2020-1-2-93-101
Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic 24. Veklich AS, Koziolova NA, Karavaev PG. Cardiovascular heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).
remodeling in patients with diabetic сardiomyopathy. Russian With the special contribution of the Heart Failure Association Journal of Cardiology. 2019;(11):42-47. Russian (Караваев П.Г., (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):4-131. DOI: Веклич А.С., Козиолова Н.А. Диабетическая кардиомиопа-10.1002/ejhf.2333
тия: особенности сердечно-сосудистого ремоделирования.
37. Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Российский кардиологический журнал. 2019;24(11):42–47).
Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083. Russian (Хроническая
DOI:10.15829/1560-4071-2019-11-42-47
сердечная недостаточность. Клинические рекоменда-25. Ceriello A, Catrinoiu D, Chandramouli C, et al. Heart failure in ции 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; type 2 diabetes: current perspectives on screening, diagnosis 25(11):4083). DOI:10.15829/1560-4071-2020-4083
and management. Cardiovasc Diabetol. 2021 Nov 6;20(1):218.
38. Oremek GM, Passek K, Holzgreve F, et al. Die Biomarker DOI: 10.1186/s12933-021-01408-1
BNP und NT proBNP [The biomarkers BNP and NT-proBNP].
26. Jankauskas SS, Kansakar U, Varzideh F, et al. Heart failure in Zentralbl Arbeitsmed Arbeitsschutz Ergon. 2023;73(2):89-95.
diabetes. Metabolism. 2021 Dec;125:154910. DOI: 10.1016/j.
German. DOI: 10.1007/s40664-022-00491-9
metabol.2021.154910
39. Bachmann KN, Gupta DK, Xu M, et al. Unexpectedly Low 27. Nirengi S, Peres Valgas da Silva C, Stanford K.I. Disruption of Natriuretic Peptide Levels in Patients With Heart Failure.
energy utilization in diabetic cardiomyopathy; a mini review.
JACC Heart Fail. 2021 Mar;9(3):192-200. DOI: 10.1016/j.
Curr Opin Pharmacol. 2020 Oct;54:82-90. DOI: 10.1016/j.
jchf.2020.10.008
coph.2020.08.015
40. Nishikimi T, Nakagawa Y. Potential pitfalls when interpreting plasma BNP levels in heart failure practice. J Cardiol. 2021
Oct;78(4):269-274. DOI: 10.1016/j.jjcc.2021.05.003
Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 12, № 44, декабрь 2024
ISSN: 2311-1623 (Print)
63
ISSN: 2311-1631 (Online)
http://www.heart-vdj.com
41. Singh S, Pandey A, Neeland IJ. Diagnostic and prognostic Echocardiography: An Update from the American Society considerations for use of natriuretic peptides in obese of Echocardiography and the European Association of patients with heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Sep-Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29:277-Oct;63(5):649-655. DOI: 10.1016/j.pcad.2020.09.006
314. DOI: 10.1016/j.echo.2016.01.011
42. Singh S, Pandey A, Neeland IJ. Diagnostic and prognostic 49. Hummel YM, Liu LCY, Lam CSP, et al. Echocardiographic considerations for use of natriuretic peptides in obese estimation of left ventricular and pulmonary pressures in patients with heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Sep-patients with heart failure and preserved ejection fraction: Oct;63(5):649-655. DOI: 10.1016/j.pcad.2020.09.006
a study utilizing simultaneous echocardiography and invasive 43. Ullah W, Ahmad A, Sattar Y, et al. Importance of Basal measurements. Eur J Heart Fail. 2017;19:1651–1660. DOI: Metabolic Index in the Diagnosis of Heart Failure With B-Type 10.1093/eurheartj/ehaa1016
Natriuretic Peptide. Cardiol Res. 2019 Aug;10(4):211-215. DOI: 50. Berthelot E, Jourdain P, Bailly MT, et al. Echocardiographic 10.14740/cr898
evaluation of left ventricular filling pressure in patients with 44. Patel SM, Morrow DA, Bellavia A,et al. Natriuretic peptides, heart failure with preserved ejection fraction: usefulness body mass index and heart failure risk: Pooled analyses of of inferior vena cava measurements and 2016 EACVI/ASE
SAVOR-TIMI 53, DECLARE-TIMI 58 and CAMELLIA-TIMI 61. Eur recommendations. J Card Fail. 2020;26:507–514. DOI: J Heart Fail. 2024 Feb;26(2):260-269. DOI: 10.1002/ejhf.3118
10.1016/j.cardfail.2020.01.018
45. Ohkuma T, Jun M, Woodward M, et al. Cardiac Stress and 51. Bovenkamp AА Validation of the 2016 ASE/EACVI Guideline for Inflammatory Markers as Predictors of Heart Failure in Diastolic Dysfunction in Patients With Unexplained Dyspnea Patients With Type 2 Diabetes: The ADVANCE Trial. Diabetes and a Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Heart Care. 2017;40(9):1203–9.
Assoc. 2021;10:e021165. DOI:10.1161/JAHA.121.021165
46. Obokata M, Reddy YNV, Borlaug BA. Diastolic Dysfunction and 52. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al. How to diagnose Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Understanding heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF
Mechanisms by Using Noninvasive Methods. JACC Cardiovasc diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Imaging. 2020 Jan;13(1 Pt 2):245-257. DOI: 10.1016/j.
Heart Failure Association (HFA) of the European Society of jcmg.2018.12.034
Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2019. 40: 3297–
47. Nikolajević Starčević J, Janić M, Šabovič M. Molecular 3317. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa1016.
Mechanisms Responsible for Diastolic Dysfunction in Diabetes 53. Packer M. Autophagy stimulation and intracellular sodium Mellitus Patients. Int J Mol Sci. 2019 Mar 9;20(5):1197. DOI: reduction as mediators of the cardioprotective effect of 10.3390/ijms20051197
sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors. Eur J Heart Fail.
48. Nagueh SF, Smiseth OA, et al. Recommendations for 2020 Apr;22(4):618-628. DOI: 10.1002/ejhf.1732
the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by
