CC BY
129
Е.Ю. СУСЛОВА 1, О.А. ЧЕРНЕНКО 2, к.м.н., А.И. ИСАЙКИН 1, к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
1 Кафедра нервных болезней лечебного факультета
2 Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова
ПРИЧИНЫ, ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ
V V V
ХРОНИЧЕСКОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОИ БОЛИ В НИЖНЕМ ЧАСТИ СПИНЫ
Ведение пациентов с болью в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. Рассматриваются основные причины, принципы диагностики и лечения пациентов с хроническими неспецифическими болями в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Отмечается высокая эффективность медикаментозного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидов, антидепрессантов, лечебной физкультуры, когнитивно-поведенческой терапии в качестве компонентов мультидисциплинарного лечения.
Ключевые слова: хроническая боль в нижней части спины, нестероидные противовоспалительные препараты, декс-кетопрофен
АКТУАЛЬНОСТЬ, ПРИЧИНЫ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ
Боль в нижней части спины (БНЧС) - одна из наиболее распространенных проблем современного человека. Она занимает одно из ведущих мест среди причин обращения к врачу и нетрудоспособности у лиц различного возраста [1, 2]. По продолжительности выделяют острую (до 6 нед.), подо-струю (6-12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) боль. Согласно классификации й Waddell 1987 г., рекомендованной рабочей группой Европейской федерации неврологических обществ по ведению пациентов с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины, выделяют несколько групп патологических состояний, которые могут являться причинами БНЧС [3]:
Специфические болезни позвоночника: остеопороз, опухоли (первичные и метастатические), компрессионные переломы, инфекционные заболевания, аутоиммунные воспалительные процессы, миеломная болезнь. Также у пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте, необходимо исключать иррадиацию боли от внутренних органов [4, 5].
Корешковая боль (невропатическая), в основе которой лежит компрессия спинномозгового корешка в результате сдавления экструзией диска или диско-остеофитным комплексом или при спондилолистезе. Болевой синдром при поражении корешка сопровождается парезами индикаторных мышц, чувствительными расстройствами, выпадением рефлексов [2, 5, 6].
Неспецифическая БНЧС (более 85% случаев острой БНЧС) не связана с поражением корешков спинного мозга и специфическими заболеваниями позвоночника. Формирование неспецифической БНЧС вызвано патологией мышечно-сус-тавно-связочного аппарата.
Диагностика неспецифической БНЧС основана на исключении специфических причин и поражения спинномозговых корешков и включает в себя неврологический, невроор-топедический, соматический осмотр. При подозрении на
специфическую природу проводят лабораторные и инструментальные обследования (рентгенография, рентгеновская компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ, электронейромиография и др.).
При исключении специфических причин и отсутствии признаков компрессии корешка хронический болевой синдром в нижней части спины расценивается как хроническая неспецифическая БНЧС (ХНБНЧС) [2, 3, 7].
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ (ХНБНЧС)
Терапия ХНБНЧС должна быть направлена как на уменьшение интенсивности болевого синдрома, так и на улучшение качества жизни пациента. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным вариантом лечения пациентов с ХНБНЧС является мультидисциплинарный подход, который применяется в современных клиниках Западной Европы в виде амбулаторной и стационарной помощи. При этом в терапии участвуют врачи нескольких специализаций: невролог, психолог, физиотерапевт. Мультидисциплинарное лечение включает в себя рациональное назначение лекарственных средств, комплекс физических упражнений, эргономичную организацию рабочего места, просвещение пациента по поводу его заболевания, поведенческие компоненты. Рационализация медикаментозной терапии включает в себя адекватное обезболивание при усилении болевого синдрома с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или слабых опиоидов, применение при необходимости антидепрессантов и миорелаксантов. При этом необходимо учитывать не только вероятные положительные результаты применения препаратов, но и спектр возможных побочных явлений. Также применяют локальное инвазивное воздействие на фасеточные суставы, болезненные точки в мышцах и сухожилиях, мануальную терапию, массаж, различные физиотерапевтические процедуры, акупунктуру [8]. Комплексное лечение также включает обучение пациента приемам и упражнениям для предотвращения или облегчения рецидивов болей. Необходимо также учитывать, что при увеличении длительности заболевания увеличивает-
ся роль психологических факторов в течении ХНБНЧС. При проведении ряда исследований описаны убедительные доказательства того, что комплекс междисциплинарной биопсихосоциальной реабилитации с функциональным восстановлением уменьшает боль и улучшает функциональное состояние пациентов с ХНБНЧС, при этом более насыщенные программы более результативны в плане возобновления трудовой деятельности (уровень доказательности А).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения ХНБНЧС применяют различные лекарственные препараты. При этом доказанной эффективностью обладают НПВП, слабые опиоиды, антидепрессанты, миорелак-санты.
НПВП (декскетопрофен, мелоксикам, напроксен, дикло-фенак, коксибы и др.) - одни из наиболее часто назначаемых ЛС для лечения пациентов с БНЧС. НПВП назначают во время обострения болевого синдрома для воздействия на периферические механизмы формирования боли. Их эффективность в терапии хронической боли в спине считается доказанной (уровень доказательности А). Известно, что механизм действия НПВП заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), которая участвует в метаболизме арахидоновой кислоты. Существуют как минимум две изо-формы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2); при этом ЦОГ-2 в норме не присутствует, но образуется в воспалительном очаге. Противовоспалительный эффект НПВП в первую очередь связан с ингибированием ЦОГ-2. В то же время развитие побочных эффектов лечения связано преимущественно с ингибированием физиологической изоформы ЦОГ-1. Наиболее частыми неблагоприятными эффектами этих препаратов являются желудочно-кишечные осложнения - торможение синтеза простагландинов в слизистой оболочке уменьшает опосредованную простагландинами выработку защитной слизи и бикарбонатов, что приводит к появлению эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией (риск возникновения побочных эффектов увеличивается с возрастом) [8]. В связи с этим НПВП должны назначаться на короткий срок - 5-10 дней [9].
Изучение механизмов действия НПВП явилось стимулом к созданию новых препаратов с более низкой частотой развития побочных эффектов. Были разработаны селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые весьма эффективны и реже вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, что было показано в ходе многочисленных клинических исследований [18-20]. Однако следует отметить, что анальгетический потенциал селективных ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с неселективными НПВП далеко не всегда достаточен [21, 22]. Кроме того, крупномасштабные исследования показали, что селективные ЦОГ-2 ингибиторы могут вызывать сердечно-сосудистые осложнения.
Среди неселективных НПВП особого внимания со стороны клинициста заслуживает препарат Дексалгин® (декскето-профен). Дексалгин® (декскетопрофена трометамол) представляет собой водорастворимую соль правовращающего
энантиомера кетопрофена - препарата из группы производных пропионовой кислоты с хорошо изученными обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Существуют два энантиомера кетопрофена - левовращаю-щий (И-кетопрофен) и правовращающий ^-кетопрофен), которые имеют сходную химическую структуру и отличаются физическими характеристиками (трехмерной пространственной конфигурацией молекулы и направлением вращения плоскости поляризации света) и фармакологическими свойствами. Показано, что способностью ингибировать изо-ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2 обладает S-кетопрофен, в то время как левовращающий энантиомер И-кетопрофен лишен подобной активности. В отличие от кетопрофена, представляющего собой рацемическую смесь двух энантиомеров в соотношении 50 : 50, Дексалгин® содержит 99,9% правовращающего энантиомера S-кетопрофена, поэтому его анальгетическая активность в два раза выше, чем у кетопрофена [26-28]. Предположительно, декскетопрофен действует как на периферическом уровне, т. е. в месте поражения, так и на центральном (спинальный, супраспинальный и центральный уровень), блокируя передачу болевых импульсов в ЦНС путем ингибирования синтеза простагландинов [29, 30]. Препарат выпускается как в инъекционной, так и в таблетированной форме. Трометамоловая соль, входящая в состав препарата Дексалгин®, улучшает фармакокинетику таблетированной формы и обеспечивает быстрое наступление терапевтического эффекта [28]. В период острого болевого синдрома назначают инъекции препарата Дексалгин®, в дальнейшем рекомендуется прием препарата в виде таблеток. При перораль-ном приеме максимальная концентрация декскетопрофена в сыворотке достигается через 15-60 мин, обезболивающий эффект наступает через 30 мин и продолжается в течение 4-6 ч. Препарат на 99% связывается с белками, основное его количество (после связывания с глюкуроновой кислотой) выводится из организма почками. В клинических исследованиях пациентам с острой и хронической болью назначали декскетопрофена трометамол перорально. Результаты подтвердили высокую обезболивающую эффективность и хороший профиль безопасности препарата [24-26].
■ При исключении специфических причин и отсутствии признаков компрессии корешка хронический болевой синдром в нижней части спины расценивается как хроническая неспецифическая БНЧС
Слабые опиоиды (Трамадол) способны облегчить боль при ХНБНЧС. По поводу сильных опиоидов данных недостаточно. Из-за наличия побочных эффектов в виде головокружения, повышенного потоотделения, снижения потенции, запоров и риска развития зависимости рекомендовано ограниченное применение этих препаратов.
Среди антидепрессантов наиболее хорошо изучены три-циклические антидепрессанты (ТЦА) с норадренергическим и серотонинергическим механизмами действия. Эти препараты блокируют обратный захват нейромедиаторов: норэпи-
нефрина и серотонина и вследствие этого модулируют болевые ощущения. Другая группа препаратов - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например флуоксетин, пароксетин, циталопрам, при лечении депрессии имеют более благоприятный спектр побочных эффектов, чем ТЦА По данным нескольких литературных обзоров, ТЦА и тетрациклические антидепрессанты в рандомизированных контролируемых исследованиях показали свою высокую эффективность при лечении хронической неспецифической БНЧС, в то время как СИОЗС были неэффективными [8]. Анальгетический эффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии [2]. Среди побочных эффектов встречаются сонливость, сухость во рту, головокружение и запоры. Противопоказаниями для применения антидепрессантов являются беременность, хроническая обструктивная болезнь легких, патология почек, глаукома и сердечная недостаточность.
Из группы миорелаксантов при БНЧС наиболее часто применяются толперизон, тизанидин, баклофен, которые действуют на уровне спинного мозга или ствола головного мозга. Наиболее эффективным в отношении уменьшения болевого синдрома считается их сочетание с НПВП. Бензодиазепиновые миорелаксанты преимущественно используются в качестве транквилизаторов, снотворных, седативных, противосудорож-ных средств и гораздо реже - для расслабления скелетных мышц. Побочные эффекты миорелаксантов включают тошноту, сонливость, головокружение, обратимое снижение функции печени и зависимость (только для бензодиазепинов).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечебная гимнастика (ЛГ) - комплекс специализированных статических и/или динамических упражнений с возможным добавлением дополнительной нагрузки, предназначенных для лечения БНЧС. Проведено большое количество разнообразных исследований, изучавших эффективность различных комплексов упражнений в отношении БНЧС. Во многих из них отмечаются значительные преимущества этого вида терапии по сравнению с физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией ЛГ (уровни доказательности А, В). При этом эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия. Отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение количества дней нетрудоспособности, улучшение функционального состояния. ЛГ можно рассматривать в качестве одного из основных методов лечения ХНБНЧС [2, 8]. Наилучшие результаты при этом достигаются при сочетании лечебной гимнастики с когнитивно-поведенческой терапией в рамках мультидисциплинарного подхода (будет рассмотрено ниже).
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает процедуры, направленные на изменения в познании и поведении человека. Основание применения такого подхода состоит в том, что у пациентов с хронической неспецифической БНЧС болевая инвалидизация вызвана не только патологией позвоночника, но и психологическими и социальными факторами (взглядами и зачастую ложными убеждениями пациента, пси-
хологическими расстройствами, «болевым» поведением). Поэтому лечение хронической неспецифической БНЧС основано на снижении инвалидизации человека путем изменения окружающих обстоятельств и его когнитивных процессов. КПТ направлена на выявление и изменение т. н. «неадаптивных» мыслей пациентов по поводу их жалоб [12, 13], т. е. представлений о причинах возникновения, возможности излечения и контроля над болью, ожиданиях от тактики лечения. Основа КПТ - выявление и помощь в осознании пациентом этих «неадаптивных» мыслей и способов поведения и замена их на «адаптивные» стратегии управления болью. Существуют убедительные доказательства того, что поведенческая терапия является более эффективной при лечении хронической неспецифической БНЧС в плане уменьшения болевого синдрома, улучшения функционального состояния и достижения поведенческих результатов, а также уменьшения сроков нетрудоспособности, чем ее имитация или отсутствие лечения (уровень доказательности А) [8, 12-15].
Описаны данные, свидетельствующие о том, что мануальная терапия превосходит по эффективности ее имитацию, имеет не меньшую эффективность, чем лекарственная терапия. Мануальные приемы должны исключать грубые манипуляции на позвоночнике, хотя мягкие мышечно-энергетиче-ские техники на связочно-мышечно-суставном аппарате, такие как постизометрическая релаксация мышц, оправданны. Сочетание массажа с корригирующими упражнениями и обучением пациента может быть более результативным, чем изолированная методика [8].
■ Дексалгин® (декскетопрофена трометамол) представляет собой водорастворимую соль правовращающего энантиомера кетопрофена - препарата из группы производных пропионовой кислоты с хорошо изученными обезболивающими и противовоспалительными свойствами
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лекарственные блокады включают инъекции глюкокор-тикостероидов и/или анестетиков в область триггерных точек мышц, крестцово-подвздошных сочленений (КПС), фасеточных суставов, эпидуральное пространство. Они оказывают положительный эффект в плане уменьшения болевого синдрома преимущественно в остром периоде, при хронической неспецифической БНЧС они несколько менее эффективны. Блокады фасеточных суставов могут использоваться также в качестве диагностики фасеточного синдрома [8]. Радиочастотные методы лечения, включающие радиочастотную денервацию фасеточных суставов с целью термического разрушения нервных волокон КПС (при положительном эффекте от ранее произведенной блокады с местным анестетиком) являются сомнительно эффективными для лечения хронической неспецифической БНЧС (уровень доказательности С) [2, 8].
Хирургическое лечение в основном имеет показания к применению при наличии специфических заболеваний (опухоль, травма, миелопатический синдром) и дискоген-ной радикулопатии. Внутридисковое введение препаратов и радиочастотная внутридисковая термокоагуляция не показали своей терапевтической эффективности. Механическое вытяжение поясничного отдела позвоночника, использование ортопедических корсетов не эффективно, при этом может приводить к определенным побочным эффектам. Физиотерапевтические неинвазивные процедуры, такие как лазерная, интерференционная, тепловая, ультразвуковая терапия, накожная электрическая стимуляция нервов, значительно распространены в нашей
стране, однако они также не доказали свою эффективность.
Таким образом, наиболее эффективен для лечения хронической неспецифической БНЧС т. н. мультидисциплинарный подход, который включает в себя ЛС (НПВП, слабые опиои-ды, антидепрессанты, миорелаксанты, локальное введение ЛС) и нелекарственные методы (лечебная гимнастика, КПТ, мягкие мануальные техники). Важно отметить, что в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к лечению пациента с участием невролога, психолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, лучше всего в специализированном на лечении боли в спине отделении, которых в нашей стране очень мало. Мк
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2009, 1: 19-22.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010, 3: 30-34.
4. Цурко В.В. Пожилой возраст и боль в спине. Consilium Medicum, 2006, 8: 35-37.
5. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. В книге: Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р Штульмана. М.: Медицина, 2001. Т. 1: 106-124.
6. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В книге: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана М.: Медицина, 2005. Т. 2. С 306-331.
7. Aoki Y, Sugiura S, Nakagawa K е! al. Evaluation of nonspecific low back pain using a new detailed visual analogue scale for patients in motion, standing, and sitting: characterizing nonspecific low back pain in elderly patients. Pain Research and Treatment, 2012: 1-4.
8. Ferrell B, Argoff CE, Epplin J. et al. Pharmacological management of persistent pain in older persons. American geriatrics society panel on the pharmacological management of persistent pain in older persons.J Am Geriatr Soc., 2009, 57 (8): 1331-46.
9. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J., 2006, 15 (Suppl. 2): 192-300.
10. Birbara CA, Puopolo AD, Munoz DR. et al. Treatment of chronic low back pain with etoricoxib, a new cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor: improvement in pain and disability - a randomized, placebo-controlled, 3-month trial. J Pain, 2003, 4(6):307-15.
11. Kaplan-Machlis В, Klostermeyer BS. The cyclooxigenase-2 inhibitors: safety and effectiveness. Ann. Pharmacotherapy, 1999, 33:979-988.
12. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010, 1: 9-13.
13. Robert J. Gatchel, Kathryn H. Rollings. Evidence informed management of chronic low back pain with cognitive behavioral therapy. Spine J., 2008, Jan-Feb, 8(1): 40-44.
14. Staal JB, Hlobil H, Twisk JW et al. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med, 2004, 140(2): 77-84.
15. Sveinsdottir V, Eriksen HR, Reme SE. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain. J Pain Res, 2012, 5: 371-380.
16. Brooks P, Emery P, Evans JE. et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxigenase-l and cyclooxigenase-2. Rheumatol, 1999, 38: 779-788.
17. Feldman M, McMachon AT. Do cyclooxigenase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal antimflammatory drugs, with less gastrointerstinal toxicity. Ann. Intern. Med., 2000, 132: 134-143.
18. FitzGerald GA, Partono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxigenase-2. N Engl J. Med, 2001, 345: 433-442.
19. Simon LS, Smolen JS, Abramson SB. et al. Controversies in COX-2 selective inhibition. J. Rheumatology, 2002, 29: 1501-1510.
20. Strand Y, Hochberg MC. The risk of cardiovascular thrombotic events with selective cyclooxigenase-2 inhibitors. Arthritis Care Res, 2002, 47: 349-255.
21. МcCormack K, Urquhat E. Correlation between non-steroidal anti-inflammatory drug efficacy in a clinical pain model and the dissociation of their anti-inflammatory and analgesic properties in animal model. Clin. Drug. Invest, 1995, 9: 88-97.
22. Bannwarth B, Demotes-Mainard F, Schaeverbeke T. et al. Central analgesic effects of aspirin-like drugs. Fund. Clin. Pharm, 1995, 9: 1-7.
23. Ветшев П.С., Ветшева М.С. Принципы аналгезии в раннем послеоперационном периоде. Хирургия, 2002, 12: 49-52.
24. Marenco JL, Perez M, Navarro FJ. et al. A multicentre, randomised, double-blind study to compare the efficacy and tolerability of dexketoprofen tro-metamol versus diclofenac in the symptomatic treatment of knee osteoarthritis. Clin. Drug Invest, 2000, 19: 247-56.
25. Rodriguez MJ, Contreras D, Galvez R et al. Double-blind evaluation of short-term analgesic efficacy of orally administered dexketoprofen trometamol and ketorolac in bone cancer pain. Pain, 2003, 104: 103-10.
26. McGurk M, Robinson P, Rajayogeswaran V et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo on dental pain. J. Clin. Pharmacol, 1998, 38 (12 Suppl.): 46-54.
27. Ezcurdia M, Cortejoso FJ, Lanzon R. et al. Comparison of the efficacy and tolerability of dexketoprofen and ketoprofen in the treatment of primary dysmenorrhea. J. Clin. Pharmacol., 1998, 38 (12 Suppl.): 65-73.
28. Beltran J, Martin-Mola E, Figueroa M. et al. Comparison of dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the treatment of osteoarthritis of the knee. J. Clin. Pharmacol, 1998, 38 (12 Suppl.): 74-80.
29. Carabaza A, Cabré F, García AM, Rotllan E, García ML, Mauleón D. Stereoselective inhibition of rat brain cyclooxygenase by dexketoprofen. Chirality 1997, 9(3): 281-285.
30. Mazario J, Roza C, Herrero JF. The NSAID dexketoprofen trometamol is as potent as mu-opioids in the depression of wind-up and spinal cord nocicep-tive reflexes in normal rats. Brain Research, 1999, Jan 23, 816(2): 512-7.
