CC BY
43
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Преждевременные роды в анамнезе: возможности реабилитации и прегравидарной подготовки
А. В. Соловьева1, А.С. Оленев2, Т. В. Хапова1, О.А. Кузнецова1
1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы, Филиал № 2
Оценка состояния здоровья женщин с преждевременными родами (ПР) показала, что практически все из них имеют отклонения в состоянии здоровья, к тому же у них достоверно увеличивается выявление гинекологических и соматических заболеваний после родов. У женщин с ПР по сравнению со своевременно родившими чаще отмечались раннее начало половой жизни (в 3 раза), раннее или позднее наступление менархе (в 7 раз), нерегулярный менструальный цикл (в 5,9 раз). После ПР, по окончании лактации, у женщин с ПР отмечалась более
высокая частота заболеваний органов малого таза: нарушения биотопа влагалища - в 5,5 раз, заболевания эндомиометрия - в 2,8-11 раз. Комплексное оздоровление женщин после ПР предупреждает прогрессирование расстройств репродуктивной системы и экстрагенитальных заболеваний. Преемственность в ведении на прегравидарном этапе женщин с неблагоприятными перинатальными исходами: выделение групп риска, оздоровление, формирование полноценного эндометрия позволяет улучшить исходы беременности.
Ключевые слова:
реабилитация после преждевременных родов, прегравидарная подготовка, ведение групп риска
Premature birth in past medical history. Possibility of rehabilitation and preconception care training
A. V. Solovyeva1, A.S. Olenev2, T. V. Khapova1, О.А. Kuznetsova1
' Peoples' Friendship University of Russia, Moscow ! City Clinical Hospital N 24, Branch N 2, Moscow
Assessment of women's health with preterm delivery showed that almost all women have impairments in health status, but they have the growth of somatic and gynecological diseases at the end of post-partum period and lactation. Women, who gave birth prematurely, have early sexual activity (by 3 times), early or late menarche (by 7 times), irregular menstrual cycles (by 5.9 times) more often than women with term delivery. At the end of lactation after preterm birth there is a high incidence of pelvic
diseases - vaginal infections by 5.5 times, diseases of the endomiometrium by 2.8-11 times more often compared with the patients with term delivery. Complete recovery of women after preterm birth prevents progression of disorders of the reproductive system and extragenital diseases. The continuity in the conduct of women in the pre-conceptional stage with unfavorable perinatal outcomes: selection of risk groups, rehabilitation, formation of high-grade endometrium improve pregnancy outcomes.
Keywords:
rehabilitation after preterm birth, pre-conceptional preparation, management of risk group
Низкий уровень здоровья женщин репродуктивного возраста выявляет чрезвычайную ценность каждой желанной беременности [1]. Целенаправленная профилактика возможных акушерских осложнений - наиболее эффективный путь снижения репродуктивных потерь [2-4]. Приоритетными задачами современной медицины являются реабилитация женщин после неразвивающейся беременности [5], привычных выкидышей, преждевременных родов (ПР) и совершенствование профилактических мероприятий, проводимых на преконцепционном этапе [6].
Цели исследования - оценка состояния здоровья женщин до и после ПР, разработка программы оздоровления данного контингента.
В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая выявление медико-социальных особенностей женщин с ПР на сроке от 22 до 37 нед гестации, заинтересованных в продолжении репродуктивной функции, оценку особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных. Реабилитационные мероприятия оценены с позиций их системной эффективности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Данная работа выполнена в 2012-2015 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.Е. Радзинский) - филиале ГБУЗ ГКБ № 1 - Родильный дом № 25 (заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, к.м.н. М.А. Оленева) и филиал № 2 ГБУЗ ГКБ № 24 (заведующий филиалом № 2, к.м.н. А.С. Оленев).
В исследование были включены 87 женщин, поступившие в родильные стационары для оказания медицинской помощи. Пациентки были разделены на 3 группы: 1-я (n=17) - женщины с ПР в сроке гестации от 22 до 27 нед, 2-я (n=28) - родившие преждевременно на сроке гестации 28-37 нед и 3-я (n=42) - со своевременными родами (СР), которые составили группу контроля.
Критерии включения: женщины с ПР от 22 до 37 нед гестации, возраст от 18 до 45 лет, одноплодная беременность, наступившая спонтанно.
Критерии исключения: беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, тяжелые экстрагенитальные заболевания, врожденные аномалии развития половых органов, женщины, родившие детей с врожденными пороками развития.
Поиск исследуемых женщин (n=87) проведен методом случайного отбора, по мере поступления в родильные стационары. Начальным этапом исследования стало определение возможных причин ПР у данного контингента женщин.
На момент обследования превалирующая доля женщин приходилась на возраст от 26 до 34 лет (табл. 1). Средний возраст женщин с ПР составлял 29,2+1,3 лет, в контрольной группе - 27+1,5 лет (p<0,05). Существенных различий по среднему возрасту у женщин в группах с ПР не найдено (в 1-й группе - 29,7+1,6 лет, во 2-й - 28,9+1,2 года) (p<0,05). 71 (81,6%) обследованных женщин состояли в законном браке. В незарегистрированном браке в группах с ПР находились 10 (22,2%) женщин, в контрольной группе - 5 (11,9%) женщин.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группах с ПР количество домохозяек составило 15 (33,3%), в группе контроля - 6 (14,3%). Большая часть пациенток, родивших преждевременно, были служащими, каждая третья была домохозяйкой (табл. 1). Число домохозяек в группах с ПР статистически достоверно было больше, чем в контрольной группе (р<0,05).
Курящие женщины (табл. 1) встречались редко как в группе с ПР, так и в группе со СР (р>0,05).
Экстрагенитальные заболевания (табл. 2) выявлены у 95,6% женщин из группы с ПР, что в 1,3 раза чаще, чем в группе со СР (р<0,05). Наиболее часто выявлялись заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ОРВИ и хронический тонзиллит. Женщины, родившие преждевременно, значительно чаще болели аутоиммунными заболеваниями: так, аутоиммунный тиреодит встречался у 5 (11,1%) пациенток.
Раннее менархе (табл. 3) отмечалось у 7 (15,6%), позднее менархе - у 6 (13,3%) женщин с ПР; это также можно считать факторами риска несвоевременного завершения беременности (р<0,05). Более половины женщин (52,9%) со сверхранними и более трети женщин (35,7%) с ПР в сроке 28-37 нед имели раннее начало половой жизни. Основные использовавшиеся методы контрацепции -прерванный половой акт и барьерные методы. Не планировали беременность 10 (58,8%) женщин со сверхранними ПР и 14 (50%) с ПР в сроке 28-37 нед. Женщины со СР беременность планировали чаще.
Наименьшее количество первобеременных было в группе со сверхранними ПР - 5 (29,4%). Самопроизвольное прерывание беременности (с выскабливанием полости матки) в анамнезе отмечали 13 (40%), 2 и более самопроизвольных прерывания беременности в этой группе у 3 (6,7%) пациенток, родивших преждевременно. У 18 (40%) женщин настоящей беременности предшествовали артифициальные аборты: 1 аборт - у 10 (22,2%) пациенток, 2 и более абортов - у 8 (17,8%) пациенток. ПР, предшествующие данной беременности, были у 4 (8,9%) пациенток, в контрольной группе таких пациенток не было (р<0,05).
Из гинекологических заболеваний у женщин с ПР превалировали частые нарушения биотопа влагалища (табл. 5).
Таблица 1. Клинико-анамнестические данные обследованных женщин
Группы n Возраст (M±m) Служащие Домохозяйки Учащиеся Совмещающие работу и учебу Курящие
1-я 17 29,7±2,6 11/64,7% 5/29,4% 1/5,8% Нет 1/5,8%
2-я 28 8,9±2,2 17/60,7 % 10/35,7% Нет 1/3,6 % 2/7,1%
3-я 42 27±2,5 34/81% 6/14,3 % 2/4,7% Нет 3/7,1%
Таблица 2. Структура заболеваемости обследованных женщин
Группы n Экстрагенитальные Заболевания Заболевания Хронический Заболевания Аутоимунный
заболевания МВП ЖКТ тонзиллит ССС тиреодити
1-я 17 16/94,2% 12/70,6 % 14/82,4 % 8/47,1% 5/29,4 % 3/17,6%
2-я 28 27/96,4% 13/46,4% 20/71,4% 12/42,9% 10/35,7% 2/7,1%
3-я 42 31/73,8%* 20/42,6%* 24/57,1% 21/50 %* 11/26,2 % Нет*
Достоверность различий найдена при сопоставлении общего числа женщин с преждевременными и своевременными родами (р<0,05). МВП - мочевыводящие пути; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ССС - сердечно-сосудистая система.
А.В. Соловьева, А.С. Оленев, Т.В. Хапова, О.А. Кузнецова ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ В АНАМНЕЗЕ: ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ
Таблица 3. Акушерско-гинекологический анамнез обследованных женщин
Группы n Раннее начало менархе, до 11 лет Позднее менархе, после 15-16 лет Начало половой жизни, до 18 лет Имели до родов более 6 половых партнеров Не планировали данную беременность
1-я 17 2/11,8% 4/23,6% 9/52,9 % 12/70,6% 10/58,8%
2-я 28 5/17,9 % 2/7,1% 10/35,7% 13/46,4% 14/50%
3-я 42 Нет* Нет* 6/14,3 %* 8/19% 15/35,7%
♦Достоверность различий найдена при сопоставлении общего числа женщин с преждевременными и своевременными родами (р<0,05).
Таблица 4. Акушерско-гинекологический анамнез обследованных женщин
Группы n Первобере-менные Первородящие Самопроизвольные выкидыши Артифициаль-ные аборты Срочные роды Преждевременные роды
1-я 17 5/29,4%* 5/29,4% 5/29,4%* 10/58,8%* 7/41,2 % 4/23,6%*
2-я 28 12/42,9 % 7/25% 8/28,6%** 8/28,6 % 9/32,1% Нет
3-я 42 17/40,5% 8/19,0 % 6/14,3% 14/33,3% 17/40,5% Нет
♦Достоверность различий найдена при сопоставлении общего числа женщин с преждевременными и своевременными родами (р<0,05).
Таблица 5. Структура гинекологических заболеваний у обследованных женщин
Группы n Нарушение менструального цикла ВЗОМТ Миома матки Эндометриоз Дисфункция яичников Бактериальный вагиноз
1-я 17 7/41,2% 12/70,6%* 4/23,6% 1/5,8% 2/11,8%* 15/88,3%*
2-я 28 12/42,9 % 11/39,3 %' 1/3,6% 1/3,6% 6/21,4%** 14/50 %**
3-я 42 3/7,1% 11/25,7% 1/2,9% 1/2,9% Нет Нет
♦Достоверность различий найдена при сопоставлении 1-й группы с контрольной группой (р<0,05); ** - достоверность различий найдена при сопоставлении 2-й группы с контрольной (р<0,05); 1 - достоверность различий найдена при сопоставлении 1-й и 2-й групп.
Статистически достоверно различалась частота воспалительных заболеваний органов малого таза - 25 (55,6%) женщин с ПР и 11 (25,7%) пациенток, родивших в срок, что неудивительно, учитывая высокую частоту выскабливаний при медицинских и самопроизвольных абортах в отсутствие реабилитационных мероприятий. Среди оперативных вмешательств в анамнезе у женщин с ПР были цистэктомия - 2 (4,4%) пациентки и диагностическая лапароскопия у 1 (2,2%) женщины (р>0,05).
8 (17,8%) пациенток с ПР страдали от дисфункции яичников, которая корректировалась гормональными препаратами (прогестины), после чего наступила данная беременность.
Миома матки выявлена при беременности у 5 (11,1%) обследованных пациенток с ПР и 1 (2,4%) пациентки со СР, однако достоверно значимых различий между группами не выявлено (р>0,05).
Низкий индекс здоровья, высокая частота заболеваний органов малого таза приводят к нарушению процессов имплантации в I триместре беременности и возникновению более поздних акушерских осложнений, в том числе преждевременному завершению беременности [7, 8]. Возникновению данных нарушений способствует ряд факторов, и среди них наиболее важными являются раннее начало половой жизни, отсутствие применения надежных средств контрацепции, высокая частота опера-
тивного прерывания беременности, отсутствие реабилитационных мероприятий после медабортов и выкидышей, с развившейся впоследствии дисфункцией эндометрия [9-11].
После окончания лактационного периода нам удалось собрать 2 группы из 49 женщин, решивших продолжить наблюдение и реабилитационные мероприятия: 29 женщин после ПР и 20 пациенток после СР.
Нами было установлено, что примерно с одинаковой частотой в цервикальном канале обследованных женщин присутствовали условно-патогенные микроорганизмы: Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemo-lyticus, Entrococus faecalis, Candida albicans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Enterobacter cloacae.
Отмечалось преобладание условно-патогенных энте-робактерий (кишечной палочки, фекального энтерококка) у 4 (13,8%) женщин после ПР, во 2-й группе после СР у 2 (10%) пациенток. У 17 (58,6%) пациенток после ПР и у 14 (70%) пациенток после СР в бактериологических анализах отделяемого из цервикального канала патологической микрофлоры не выявлено. В большинстве случаев инфекция у пациенток после ПР имела смешанный характер.
Нарушения менструального цикла отмечались более чем у половины женщин - после ПР у 15 (51,7%), после СР у 3 (15%).
У 8 (27,6%) женщин после ПР с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 биохимический анализ крови с оценкой глюкозного профиля определил повышение концентрация глюкозы: средние показатели составляли 8,38+0,35 ммоль/л, уровень инсулина - 11,2 ±2,2 мкЕд/мл, НОМА-Ш - 4,17+1,75.
У женщин после СР ожирение встречалось значительно реже - у 2 (10%), уровень глюкозы был в пределах физиологической нормы и в среднем составил 5,2+0,2 ммоль/л, концентрация инсулина была в среднем 8,2+0,75 мкЕд/мл, НОМА-Ш - 1,9+0,3.
При изучении гормонального статуса было обнаружено увеличение уровня пролактина в крови у 8 (27,6%) женщин, как после ПР, так и после СР. Средний уровень пролактина в 1-й группе составил 600,3+25,6 мЕд/л, во 2-й группе - 457,2+62,7 мЕд/л (р>0,05).
Также в нашем исследовании у 3 (10,3%) женщин после ПР было обнаружено увеличение тестостерона до 3,0 нмоль/л. Концентрации других гормонов (ТТГ, ФСГ, ЛГ) были в пределах физиологической нормы.
Согласно полученным ультразвуковым данным, расширение полости матки максимально до 0,7 см наблюдалось у 15 (51,7%) пациенток после ПР и у 7 (35%) после СР. Также у 2 (13,3%) пациенток после ПР, у 1 (7,1%) - после СР отмечалась асимметричность расширения полости матки. Неоднородность структуры эндометрия: выявление в базальном слое четких гиперэхогенных образований, максимальным размером до 0,1 см, наличие пузырьков газа с акустическим эффектом «хвоста кометы» были
обнаружены у 16 (55,2%) женщин в 1-й группе и 4 (20%) во 2-й группе. Чаще всего наблюдалось сочетание нескольких из вышеперечисленных ультразвуковых признаков, позволявших предположить наличие хронического эндометрита у данных пациенток.
Увеличение переднезаднего размера матки (табл. 5) было выявлено у 5 (33,3%) после ПР, в то время как в группе после СР данные пациентки отсутствовали. У 1 пациентки после ПР при ультразвуковом исследовании были обнаружены множественные миоматозные узлы (интерстициально-субсерозный узел размером 5,0 см и мелкие интерстициальные узлы до 2,0 см), также у 5 (17,2%) в 1-й группе были выявлены мелкие интерстициальные узлы размером до 2,0 см. Во 2-й группе пациентки с данной нозологической формой отсутствовали. При исследовании яичников фолликулярные кисты наблюдались у 5 (17,2%) пациенток 1-й группы, во 2-й -3 (15%) (р>0,05).
Методом опроса были установлены следующие данные о том, что в течение периода наблюдения уменьшилось количество жалоб на боли в низу живота ноющего характера, а также межменструальные кровяные выделения из половых путей (р>0,05).
При нерегулярном менструальном цикле по типу оли-го- или полименорреи назначался дидрогестерон по следующей схеме - по 10 мг 2 раза/сут с 11-го по 25-й дни цикла. Далее после нормализации регулярной менструальной функции пациентки получали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по контрацептивной схе-
Таблица 6. Структура заболеваемости обследованных женщин после родов
Группы п Нормобиоценоз Неспецифический вагинит Бактериальный вагиноз Нарушение менструального цикла Хронический метроэндометрит (УЗ признаки)
1-я 29 17/58,6% 8/27,6% 4/13,8%* 15/51,7% 16/55,2 %*
2-я 20 14/70% 6/30% Нет 3/15% 4/5 %
*Достоверные различия (р>0,05).
Таблица 7. Данные ультразвукового сканирования женщин после родов
Группы п Увеличение передне-заднего размера Расширение полости матки Неоднородность структуры эндометрия Миомы матки Фолликулярные кисты
1-я 29 5/33,3 % 15/51,7 % 16/55,2 % 6/20,7 %* 8/27,6%*
2-я 20 || нет 7/35% 4/20% Нет 3/15 %
*Достоверные различия (р>0,05).
Таблица 8. Реабилитационные мероприятия у женщин после преждевременных и своевременных родов по окончании лактации
Препараты
Интравагинальная прогестерона ВМК Консервативная миомэктомия Сахаросни-
Группы п антибактериальная терапия (дидрогестерон) с целью регуляции НМЦ КОК с левонор-гестрелом Диета жающие препараты
1-я 29 15/51,7 %* 9/31% 21/72,4%* 5/17,2 %* 1/6,7% 5/17,2%* 2/6,9%*
2-я 20 4/20% 5/25% 7/35% 1/5% нет 1/5 % нет
*Достоверные различия (р>0,05).
104 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015
Подари свет жизни
дюфастон
дидропестерон
Созданный светом
ДЮФАСТОН*. МНН: дидрогестерон. Регистрационный номер: П N011987/01. Показания к применению: прогестероновая недостаточность. Состояния, характеризующиеся дефицитом прогестерона: эндометриоз; бесплодие, обусловленное лютеиновои недостаточностью; угрожающий или привычный выкидыш (при недостаточности прогестерона); предменструальный синдром;
дисменорея, нерегулярные менструации; вторичная аменорея (в комплексной терапии с эстрогенами); дисфункциональные маточные кровотечения. Заместительная гормональная терапия: для нейтрализации пролиферативного действия эстрогенов на эндометрий в рамках ЗГТ у женщин с расстройствами, обусловленными естественной или хирургической менопаузой при интактной матке. Противопоказания: гиперчувствительность к дидрогестерону или другим компонентам препарата. С осторожностью: южный зуд во время предшествовавшей беременности. В настоящее время нет данных об отрицательном действии дидрогестерона у пациентов схронической почечной недостаточностью. Применение во время беременности и лактации: препарат может применяться
во время беременности (см. показания к применению). Дидрогестерон выделяется с материнским молоком. Грудное вскармливание во время приема , ' )б применения и дозы: применяется внутрь. Эндометриоз: 10 мг 2-3 раза в день с 5-го по 25-й день цикла или непрерывно. Бесплодие (обусловленное лютеиновои недостаточностью): ш мг в день с 14-го по 25-й день цикла в течение б, как минимум, следующих друг за другом циклов. Лечение рекомендуется продолжать в первые месяцы беременности так, как это рекомендовано при
привычном аборте. Угрожающий аборт: 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов. Привычный аборт: 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности, с последующим постепенным снижением дозы. Предменструальный синдром: 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла. Дисменорея: 10 мг 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла. Нерегулярные менструации: 10 мг2 раза вденьс 11-го по 25-й день цикла. Аменорея: эстрогенный препарат 1 раз в день с 1-го по 25-й день цикла вместе с 10 мг Дюфастона 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла. Дисфункциональные маточные кровотечения (для остановки кровотечения): 10 мг 2 раза в день в течение 5 или 7 дней. Дисфункциональные маточные кровотечения (для предупреждения кровотечения): 10 мг два раза в день с 11-го по 25-й день цикла. ЗГТ в сочетании с эстрогенами: при непрерывной схеме приёма эстрогенов - по 1 таб. дидрогестерона 10 мг в день в течение Мдней в рамках 28 дневного цикла. При циклической схеме приёма эстрогенов - по 1 таб. дидрогестерона 10 мг в день в течение последних 12-14 дней приёма эстрогенов. Если биопсия или ультразвуковое исследование свидетельствует о недостаточной реакции на прогестагенный препарат, суточная доза дидрогестерона должна быть повышена до 20 мг. Побочное действие: головная боль/мигрень, повышенная чувствительность молочных желез, аллергические реакции, такие как кожная сыпь, зуд, крапивница. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по применению. Передозировка: при случайном приеме в дозе значительно выше терапевтической рекомендуется промывание желудка. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: индукторы микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, рифампицин) могут ускорять метаболизм дидрогестерона и снижают эффект. Особые указания: у некоторых пациентов могут наблюдаться прорывные кровотечения, которые, могут быть предотвращены путем увеличения дозы препарата. В случае назначения дидрогестерона в комбинации с эстрогенами (например, для ЗГТ) следует внимательно ознакомиться с противопоказаниями и предупреждениями, связанными с применением эстрогенов. Во время лечения рекомендуется периодически проводить контроль индивидуальной переносимости ЗГТ. Иногда в течение первых месяцев лечения возможно возникновение прорывных кровотечении. Пациентов следует тщательно обследовать при наличии в анамнезе прогестерон-зависимой опухоли (например, менингиомы), а также в случае ее прогрессирования во время беременности или в течение предшествовавшей гормональной терапии. Пациентам с генетически обусловленной непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом мальабсорбции не следует принимать данный препарат. Срок годности: 5 лет. Условия отпуска из аптек: по рецепту. Полная информация по препарату представлена в инструкции по применению. ИМП от 2/.08.2014.
125171, Москва, Ленинградское шоссе, дом 16а, строение 1, бизнес-центр «Метрополио»
Тел.: +7 (495) 258 42 80, Факс:+7 (495) 258 42 81
www.abbott-russia.ru
RUDFS150493on25.05.2015
а
Abbott
A Promise for Life
ме. Женщинам с фолликулярными кистами также назначался дидрогестерон по 20 мг/сут с 11-го по 25-й день менструального цикла, далее назначались комбинированные оральные контрацептивы.
Женщинам после ПР с выявленным увеличением количества тестостерона 3 (10,3%) в крови и отсутствием лактации был рекомендован препарат с содержанием 0,035 мг этинилэстрадиола и 2,0 мг ципротерона ацетата.
У женщин с УЗ-признаками хронического эндометрита (55,2%), родившими преждевременно, были отмечены значительные улучшения в ультразвуковой картине после назначения КОК - практически в 2 раза сократилось количество женщин с расширением полости матки и неоднородностью структуры эндометрия. Назначение КОК способствует нормализации структуры и функции эндометрия путем восстановления морфофункционального потенциала ткани и ликвидации результатов вторичных повреждений: коррекции метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановления гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия [12].
Пациенткам с выявленными нарушениями биотопа влагалища во время беременности с учетом патогенетических особенностей развития бактериального вагиноза и вагинита была разработана тактика лечения, включающая оптимизацию гигиенического поведения, регулирование работы желудочно-кишечного тракта, в частности ликвидацию запоров и коррекцию питания, применение эубиотиков, пре- и пробиотиков, формирование нормального рН влагалища. Лечение проводилось в 2 этапа: устранение специфического возбудителя и восстановление биоценоза влагалища. Критериями излеченности являлись снижение рН влагалища не менее 4,5, отсутствие воспалительной реакции при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого и восстановление количества лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл.
С женщинами, страдающими ожирением I и II типа, совместно с врачом-эндокринологом была рекомендована диета. Создание отрицательного энергетического баланса (когда расходуемая энергия превышает потребляемую) для эффективной коррекции массы тела - снижение калорийности суточного рациона до 1200 ккал (поддер-
жание основного обмена и терморегуляции). Сокращение калорийности потребляемых продуктов главным образом за счет жиров, относительное высокое содержание в диете продуктов, богатых сложными углеводами и растительными волокнами. Расчет баланса по основным пищевым ингредиентам: количество белков - 1 г на 1 кг веса, при этом доля животного и растительного белков должна быть одинаковой. В качестве источника животного белка предложено употребление мяса, рыбы, творога, яиц; белков растительного происхождения - грибов, орехов, семечек, чечевицы, фасоли и др. Объем потребления жиров - 15-30% калорийности. Углеводы - 5575% суточной калорийности, что являлось оптимальным при сбалансированном питании. Уменьшение количества потребляемых простых углеводов, хорошо растворимых в воде и быстроусваяемых.
Совместно с врачом-эндокринологом в дополнение к соблюдению рекомендаций по питанию назначался лекарственный препарат диметилбигуанид. Начальная доза препарата у всех женщин составила 1000 мг/сут. Дальнейшая корректировка суточной дозы проводилась с учетом индивидуальной переносимости препарата, а также с учетом глюкозного профиля пациенток. В качестве маркера эффективности реабилитационной терапии оценивались снижение массы тела и уровень глюкозы в крови пациенток.
Одной женщине с диагностированным миоматозным узлами размером >4,0 см предлагалось оперативное лечение.
Женщины с обнаруженными во время настоящего исследования экстрагенитальными заболеваниями (гипертоническая болезнь, хронические цистит и гастрит) прошли обследование у смежных специалистов: терапевта, гастроэнтеролога, уролога с целью коррекции выявленных нарушений и назначения соответствующего лечения (рис. 1).
После комплексной реабилитационной терапии в 2 раза сократилось количество женщин с расширением полости матки и неоднородностью структуры эндометрия, был восстановлен нарушенный менструальный цикл, назначены надежные средства контрацепции, рекомендо-
80 70 60 50 40 30 20 10 0
27,6% 27,6 ■ Группа 1
□ Группа 2
I I
о
Рис. 1. Частота обращаемости женщин в обследуемых группах по поводу экстрагенитальных заболеваний
А.В. Соловьева, А.С. Оленев, Т.В. Хапова, О.А. Кузнецова ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ В АНАМНЕЗЕ: ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ
80
| □ после преждевременных родов
П до своевременных родов П после своевременных родов
Рис. 2. Сравнительная характеристика заболеваемости женщин до и после родов
вано диспансерное наблюдение женщинам с миомами, восстановлен нормальный биотоп влагалища, достигнуты определенные успехи в лечении ожирения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Обследование женщин с ПР подтверждает мнение академика В.Н. Серова (2009 г.): «Преждевременные роды - это всегда рождение больной матерью больного ребенка». Заболеваемость женщин как до, так и после ПР значительно - в 3,2-5,5 раза - превышала заболеваемость женщин, родивших своевременно. У женщин, родивших несвоевременно, по окончании лактации был обнаружен прирост как гинекологических, так экстраге-нитальных заболеваний (рис. 2): гипертоническая болезнь и заболевания мочевыводящих путей - в 1,4 раза, заболевания ЖКТ - в 1,2 раза, сердечно-сосудистые заболевания - в 1,6 раз, ожирение - в 1,3 раза, нарушения менструального цикла - в 1,7 раз, миома матки - в 2 раза. У женщин после СР достоверная разница по количеству заболеваний до и после родов отсутствовала.
Ухудшение репродуктивного здоровья также связано с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, использованием ненадежных средств контрацепции, большой частотой абортов. Отсутствие прерывания беременности медикаментозным способом, привело к тому, что в 2013 г. количество кюреточных абортов составило 91,7% [13]. Завершение выкидыша, неразвивающейся беременности при помощи кюретки, отсутствие реабилитационных мероприятий в сочетании с оксидативным стрессом в дальнейшем приводят к нарушению имплантации, невынашиванию, бесплодию, поздним акушерским осложнениям: преэклампсии, преждевременному излитию околоплодных вод, ПР. Поврежденный эндометрий никогда не станет полноценным плацентарным ложем. Беременность в этих условиях
протекает на фоне первичной плацентарной недостаточности, избежать этого можно лишь при назначении прогестинов (дидрогестерон), влияющих на соотношение ТИ1-/ТИ2-лимфоцитов с увеличением содержания регуляторных цитокинов, блокирующих воспалительный эндометрит. Помимо устранения прогестероново-го дефицита обеспечивается иммунная толерантность. Под влиянием прогестерона находятся Т-хелперные лимфоциты ^4+). Т-клетки под влиянием прогестерона продуцируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ) [15], который ингибирует цитоток-сичность NK-клеток. Т-хелперные лимфоциты делятся на ТИ1-продуцирующие провоспалительные цитокины (интерлейкин-2 - II-2, TNF-a и др.), которые участвуют в клеточном иммунном ответе; ТИ2-лимфоциты продуцируют регуляторные цитокины (П-4, П-5, П-6, П-10 и др.) и стимулируют гуморальный иммунитет. Поэтому дидрогестерон рекомендуется у женщин с дисфункцией эндометрия в предгравидарной подготовке за 3-6 мес и в I триместре до 16-20 нед [16].
В послеродовом периоде все женщины после ПР требовали обследования и лечения как экстрагенитальных, так и генитальных заболеваний. 31% женщин получали дидрогестерон с целью восстановления нарушенного менструального цикла, всем пациенткам были назначены средства контрацепции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Небольшая доля женщин (4-7%) получает реабилитацию после неблагоприятных исходов беременности и/или прегравидарную подготовку. Формирование групп риска, лечение больных женщин, подготовка эндометрия (включение в терапию дидрогестерона) у женщин с дисфункцией эндометрия - залог успешной беременности и рождения здорового ребенка.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва:
Соловьева Алина Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников E-mail: [email protected]
Хапова Татьяна Вячеславовна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатальной медицины Кузнецова Ольга Алексеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатальной медицины
Оленев Антон Сергеевич - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части филиала № 2, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы
ЛИТЕРАТУРА_
1. Репродуктивное здоровье : учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. М. : РУДН, 2011.
2. Архипова М.П., Хамошина М.Б., Чотчаева А.И., Пур-шаева Э.Ш. и др. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения// Доктор. Ру. 2013. № 1(79). С. 70-74.
3. Айламазян Э.К. и др. Акушерство : национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 366-367.
4. Архангельский В.Н. Рождаемость в современной России и ее возрастная модель: динамика и детерминация // Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения : сборник : материалы Всероссийской научно-практической конференции 19-20 апреля 2011. М., 2011.
5. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 101 с.
6. Чотчаева А.И. Профилактика осложненного течения беременности во втором триместре : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 19 с.
7. Ранние сроки беременности / Под. ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. 2-е изд. М.: Status Praesens, 2009. 480 c.
8. Галецкая Р.А. Демографическое развитие России в первой четверти XXI века и задачи усиления социаль-
ной поддержки населения // Пробл. прогнозирования. 2011. № 6. С. 120-130.
9. Давидян О.В. Репродуктивное здоровье женского населения как медико-социальная проблема // Молодой ученый. 2011. Т. 2, № 2. С. 152-153.
10. Кипяткова Н.Г. Мухтарова А.В. Кичеева В.А. Гаранина О.С. Контраверсии и преждевременные роды // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». 2011. Т. 13, № 9. С. 414-415.
11. Кулавский Е.В. Кулавский В.А. Актуальные проблемы преждевременных родов в современном акушерстве // Мед. вестн. Башкортостана. 2011. Т. 6, № 1. С. 49-52.
12. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Аникина Т.А. Альтернативный подход к лечению больных с хроническим неспецифическим эндометритом // Рус. мед. журн. 2013. № 14.
13. Состояние службы материнства и детства в 2013 году / под ред. Е.Н. Байбариной. М., 2014.
14. Queisser-Luft A. Dydrogesterone use during pregnancy: Overview of birth defects reported since 1977 // Early Hum. Dev. 2009. Vol. 85. P. 375-377.
15. Miko E., Halas E., Jericevic-Mulac D., et al. Progesterone-induced blocking factor (PIBF) and trophoblast invasiveness // J. Reprod. Immunol. 2011 Jun. Vol. 90, N 1. P. 50-57.
16. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010// J. Evid. Based Med. 2010 May. Vol. 3, N 2. P. 130-131.
