CC BY
14
© Коллектив авторов, 2006 УДК 616.33/.342-002.44-089
С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлёв, А.Д.Смирнов, Н.А.Краснолуцкий
ПРЕВЕНТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Кафедра хирургических болезней № 1 ФПК и ППС (зав. — проф. С.А.Афендулов) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, клиническая медико-санитарная часть ОАО НЛМК (главврач — Г.Н.Проваторова), г. Липецк
Ключевые слова: язвенная болезнь, рН-мет-рия, диагностика, прогноз, хирургическое лечение, результаты лечения.
Введение. Одним из ключевых вопросов хирургической гастроэнтерологии является проблема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Прежде всего, это связано с определёнными успехами клинической и экспериментальной гастроэнтерологии [6], позволяющей, по данным разных авторов [8, 13], достигнуть заживления язв практически у 100% больных. Между тем, рецидивы язвенной болезни развиваются в течение от 1 года до 5 лет у 20—95% больных [5]. При этом у многих рецидив сопровождается развитием опасных для жизни осложнений — кровотечения, перфорации, стеноза и требует хирургического вмешательства [3, 9, 11, 12]. Считается, что язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают 2—5% взрослого населения РФ, среди которых оперируется каждый десятый [4].
Успехи консервативного лечения язвенной болезни, прежде всего, связаны с появлением и широким внедрением в клиническую практику таких групп антисекреторных препаратов, как Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов 1-, 2-го и 3-го поколения, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и в последние годы применением ингибитора протонного насоса, созданного в виде Б-изомера — эзомепразола [2, 4, 13]. Направленная антихеликобактерная (антиХБ) терапия закрепила успех консервативной ХБ терапии язвенной болезни. В какой то мере тезис «нет кислоты — нет язвы» дополнился тезисом «нет ХБ — нет язвы» [1, 9]. В то же время, роль высокой желудочной секреции большинством клиницистов, по-прежнему, ставится во главу
угла развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Результаты экстренного радикального хирургического лечения осложнённых форм язвенной болезни хуже в сравнении с аналогичными операциями, выполненными в плановом порядке.
Прогнозирование развития у больного осложнённой язвенной болезни ещё на этапе её не осложнённого течения позволит выполнить в плановом порядке превентивную операцию, тем самым, улучшив отдалённые результаты хирургического лечения язвенной болезни.
Материалы и методы. Отдалённый результат оперативного лечения неосложнённой язвы прослежен у 181 (59%) больного из 307 пациентов, выписанных из стационара (2 больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде). После резекции 2/3 желудка по Бильрот-1 отдалённый результат изучен у 61 (60,4%) больного, после резекции 2/3 желудка по Бильрот-11 — у 29 (46,8%), после резекции по Ру — у 8 (57,1%), после стволовой ваготомии (СВ) и ваготомии по Хиллу — у 65 (67%), после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) — у 18 (52,9%) пациентов. Кроме того, отдаленный результат лечения был изучен у 102 (57,3%) из 178 больных, которым, по нашим данным, было показано оперативное лечение, но по разным причинам операция не была произведена.
Для исследования состояния желудочной секреции использовали компьютерный анализ 24-часового ацидогастро-мониторинга аппаратом АГМ-24 МП «ГАСТРОСКАН-24». Одновременно изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам.
Выводы о необходимости оперативного вмешательства делали по определению агрессивности течения язвенной болезни, с учётом данных круглосуточной рН-метрии. Во время исследования проводили тесты Холандера, Кея, комбинированный тест медикаментозной ваготомии, изучали время консумции пищи и скорость опорожнения желудка. При выраженной базальной и ночной гиперацидности — рН 0,9—1,2, резистентности к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов или значительному снижению их терапевтического эффекта (до 2—4 ч), отрицательном атропиновом тесте и снижении
Таблица 1
Действие Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы
Обследованные лица Н2-блокаторы, % ИПП, %
Не действуют До 4 ч Более 8 ч Не действуют До 4 ч Более 8 ч
Здоровые - 16 70 11,4 - 88,6
Не осложнённая ЯБ 6 20 20 14,5 26 28,1
ЯБ, перфорация 25,2 39,2 9 36,4 4,5 36,4
ЯБ, кровотечение 15 49 13,4 28 - 26,8
ЯБ, стеноз 23,8 34,9 14,3 35,7 42,8 7,1
Примечание. Здесь и в табл. 2: ЯБ — язвенная болезнь.
Время
19:20 21:20 23:20 01:20 03:20 05:20 07:20 09:20 11:20 13:02
Рис. 1. Действие антисекреторных препаратов. а — антральный отдел желудка; б — тело желудка.
щелочного времени Хеллера (до 5—10 мин), вероятность развития осложнений составляет 92—95%, консервативное лечение признавали бесперспективным. Таким образом, в течение суток прогнозируется вероятность развития осложненных форм язвенной болезни и даются рекомендации о проведении превентивного хирургического вмешательства.
При изучении отдалённых результатов придерживались стандартном правил, больные проходили традиционный объём обследования. Систематизировал полученные данные и проводил оценку состояния больного один и тот же врач. Оценивались, кроме объективных критериев рецидива язвы, критерий уровня качества жизни по методикам Д. Авдеева, Х.Пезешкиан (1993), Н.Н.Крылова (1997) и анкета The MOS 36-Item Short-From Health Survey (SF-36), выделяющая три основных компонента качества жизни — психологического, социологического и медицинского статуса.
Результаты и обсуждение. При
изучении действия наиболее часто применяе-
мых Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и •локаторов К+-№+-АТФазы у различной категории больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы установили отчетливую связь между эффективностью действия антисекреторных лекарств и «злокачественностью» течения язвенной болезни (табл. 1, рис. 1).
В группе условно здоровых лиц мы не наблюдали отсутствие эффекта от ранитидина, препарат действовал на всех больных с повышенной кислотностью, причём у подавляющего большинства более 8 ч. В следующих представленных группах мы видим прогрессивное ухудшение продолжительности действия препарата, вплоть до его полного отсутствия. В частности, 6% обследованных в группе с неосложнённым течением язвенной болезни оказались не вос-
приимчивы к ранитидину, только у 20% обследованных препарат действует более 8 ч, что впрочем оказалось выше в сравнении с группой больных с осложнённым течением заболевания.
У больных с перфоративной язвой показатели невосприимчивости к Н2-блокаторам были наихудшими — 25,2%, почти у 40% обследованных препарат действовал менее 4 ч. Показатели кислотности у больных с пилородуоденальными стенозами были лучше и приближались к таковым у больных с неосложнённым течением заболевания — более чем у 14% обследованных препарат действовал дольше 8 ч, у 20% обследованных — от 4 до 8 ч. Тем не менее, невосприимчивость к препаратам этой группы была, как и у больных с перфорацией, 23,8%, к ранитиди-ну — 25,7%. Хуже в этой группе обстоят дела с блокаторами протонной помпы — у более 35% обследованных выявлена невосприимчивость к омезу, только в 7,1% наблюдений он действовал более 8 ч. В 15% наблюдений в группе больных с кровоточащими язвами мы не наблюдали действия Н2-блокаторов, этот относительно «благоприятный» процент (относительно больных с перфорацией и стенозом) можно объяснить тем, что большинство обследованных находились в стадии выздоровления. Подтверждением злокачественности течения заболевания у этих пациентов служит факт действия менее 4 ч Н2-блокаторов почти у 50% обследованных. У обследованных больных с кровоточащей язвой и перфорацией ингибиторы протонной помпы были не эффективны в 28 и 36,4% соответственно, более 8 ч они действовали у 26 и 36% обследованных. Как и с пробами на Н2-блокато-ры гистаминовых рецепторов больные с неосложнённой язвой и условно здоровые пациенты показали лучшие результаты с ингибиторами протонной помпы. Почти у 90% здоровых добровольцев омез действовал более 8 ч, невосприимчивость к нему зафиксирована у 11,4% обследованных. При неосложнённой язве не эффективным препарат оказался в 14,5% наблюдений.
Из обследованных 283 пациентов с неосложнённой язвой операция была показана 26 (9,1%) из них, из 306 больных с кровоточащей язвой — 98 (32%) обследованным и из 185 больных, у которых в анамнезе было ушивание прободной язвы, 54 (29,2%). Здесь необходимо сделать маленькую ремарку.
116 пациентов (из 283 больных) с неосложнённой язвой находились на лечении в хирургическом отделении, поступали с выраженным болевым синдромом, подозрением на острый панкреатит. У 50% из них был язвенный анам-
нез. У 18 (15,5%) из них мы выставили показания к превентивной операции. Другие 167 пациентов были обследованы в гастроэнтерологическом отделении, операция была показана 7 (4,2%) из них.
Из 306 больных с кровоточащей язвой обследование проводилось у более 50% пациентов в период ремиссии, у многих был один эпизод кровотечения, и в целом этим больным оперативное лечение было показано в 32% наблюдений. Из 133 больных, поступивших в хирургическое отделение с продолжающимся кровотечением или угрозой его возобновления, процент необходимости оперативного лечения, по данным круглосуточной рН-метрии, которая проводилась в «холодном» периоде, составил 74 (55,6%).
Из 185 больных, которым в анамнезе была выполнена операция ушивания прободной язвы у 82 (44,3%) пациентов, обследование проводили через 10—15 сут после ушивания перфорации. У этих больных были наиболее агрессивные показатели кислотности и невосприимчивости к антисекреторным препаратам. Наиболее объективные показатели обследования были получены через 1,5 мес и более после операции и мало отличались от показателей кислотности спустя год и более после операции. В силу чего процент больных с агрессивным течением язвенной болезни и кому необходима операция составил в целом 29,3%. Необходимость радикальной операции у больных, обследованных спустя год и более, составила 14,3%. А после проведённой анти-хеликобактерной терапии и индивидуального подбора антисекреторных препаратов этот процент снижается до 4,8%. Возможно такое несоответствие связано с большим, чем мы думаем, процентом перфорации острых язв.
У данных больных мы изучали уровень качества жизни, как объективный показатель субъективности [ 7 ]. Мы провели сравнительную характеристику качества жизни пациентов с «благоприятным», по данным круглосуточной рН-мет-рии, течением язвенной болезни и больными, которым была показана операция, с неосложнённым течением язвенной болезни, с кровотечением и ушиванием перфорации в анамнезе.
В отдалённом периоде, после выписки больного с агрессивным течением язвенной болезни из стационара, снижаются показатели качества жизни до (56,5±5,7)%, и эти параметры существенно ниже в сравнении с параметрами больных, у которых язвенная болезнь протекает благоприятно. Мы не выявили существенной разницы в индексе качества жизни у больных с «неосложнённым» течением язвенной болезни и у больных с кровотечением и ушиванием прободной язвы в
анамнезе, но налицо у этих пациентов синдромы социально-психологической дезадаптации.
Из 102 больных 45 (44,1%) были оперированы в плановом порядке после многократного рецидивирования язвенной болезни или возникновения осложнения, убедившись в правильности наших прогнозов и рекомендаций оперативного лечения в прошлом.
Ещё 20 (19,6%) пациентов были оперированы в экстренном порядке в течение 1—3 лет после обследования: 9 — по поводу прободной язвы, 7 — по поводу кровотечения и 4 больных — по поводу пилородуоденального стеноза.
По-прежнему отказываются от операции 29 (28,4%) больных, несмотря на то, что язвенная болезнь рецидивирует 1—3 раза в год, больные вынуждены часто находиться на больничном листе, впрочем 20 человек из них не работающие.
У 8 (7,9%) больных в течение 2—4 лет не наблюдали рецидива язвенной болезни. Пациенты поменяли образ жизни, комплаенс их высокий. Индекс качества жизни по критериям материального достатка, тревожности, питания, положения в обществе превышает 65%. Разработка комплаенс-стратегии у таких больных с учётом качественной реабилитации с индивидуальным подбором антисекреторных препаратов перестраивает профиль личности пациента, даёт мотивацию на исцеление и позволяет надеяться на относительно благоприятное течение язвенной болезни в будущем.
Тем не менее, с учётом агрессивности течения язвенной болезни у таких пациентов и безусловной необходимости у более 90% из них операции, необходимо более настойчиво предлагать, а у ряда больных настаивать на превентивном хирургическом вмешательстве.
В сравнении с операциями по поводу осложнённой пилородуоденальной язвы, у больных, оперированных по поводу неосложнённой язвы до развития осложнённых форм язвенной болезни, были получены наилучшие отдалённые результаты — у более 80% больных констатированы хорошие и отличные показатели индекса качества жизни.
Интересные данные были получены при анализе тестов медикаментозной ваготомии в предоперационном периоде. Мы применяли комбинированный (атропин+бензогексоний) и атропиновый тест. Эти данные представлены на рис. 2 и в табл. 2.
Примерно в равных соотношениях положительный тест мы наблюдали у больных с неосложнённым течением язвенной болезни и у больных, язвенная болезнь у которых осложнилась кровотечением, — 57,4 и 57,8% соответственно.
Таблица 2
Комбинированный тест медикаментозной ваготомии (атропин, бензогексоний)
Обследованные лица Атропиновый тест, %
Положительный Отрицательный
Неосложнённая ЯБ 57,4 42,6
ЯБ, кровотечение 57,8 42,2
ЯБ, перфорация 33,9 66,1
ЯБ, стеноз 74,6 25,4
Правда слабый и незначительный эффект у больных с неосложнённым течением заболевания мы встретили в 28,2% наблюдений, а при кровоточащей язве — в 68,9%. Самый слабый положительный тест мы наблюдали у больных с перфоративной язвой — 33,9%, из них у 52,6% тест был слабо или незначительно выражен. Почти у 70% больных с перфоративной язвой атропиновый тест был отрицательным. Возникает вопрос о целесообразности выполнения ваготомии в экстренном порядке у больных с перфоративной язвой. При пилородуоденальном стенозе, напротив, мы получили данные с положительным атропиновым тестом у 74,6% обследованных, у более половины (56,8%) из которых он был сильно и умеренно выраженным.
На рис. 2 показаны отрицательный атропиновый тест, слабо, умеренно и сильно положительный тест. По данным круглосуточной рН-метрии, тест медикаментозной ваготомии у больных с неосложнённым течением язвенной болезни был положительным в 57,4% наблюдений. В силу чего результаты СВ у больных, операция которым выполнялась без учёта ана-томо-функциональных особенностей гастродуоденального комплекса (1-я группа), оказались неудовлетворительными у 14,2%, а удовлетворительными — у 21,5%, но качество жизни этих пациентов было значительно снижено. Напротив, при выполнении ваготомии по показаниям (2-я группа) отличные и хорошие результаты мы получили у более 80% пациентов, а неудовлетворительный результат наблюдали у 3,9% больных.
Индивидуализация выбора операции позволила снизить процент удовлетворительных результатов с 25%, после резекции по Бильрот-1, до 10,8%, тем самым, переведя потенциальных больных из группы \Ык III в группу Уівік II и улучшив их индекс качества жизни. Отличные и хорошие результаты после резекции по Биль-рот-! у больных 2-й группы наблюдали у более 86% пациентов. Также снизился процент неудовлетворительных результатов после резекции по БильротЛ с 4,2 до 2,7.
г. Ч ТА Атр опи н
1
, № 1 1
к. л я— |-+Лч" г 1 О1 -и
Время
13:11 15:11 17:11 19:11 21:11 23:11 01:11 03:11 05:11 07:11 09:11 11:1113:10
а
□
Время
Рис. 2. Эффективность атропинового теста у разных больных.
а — отрицательная; б — слабая; в — умеренная; г — выраженная.
Основная причина рецидива язвы после СВ — выбор этого вмешательства у больных с преимущественно нейрогуморальным типом секреции, после СПВ — погрешности в её выполнении, в частности неполная ваготомия.
В целом, повторно оперированы 6 (3,3%) больных, что также является лучшим показателем сравнительно с больными, операция которым производилась по поводу осложнённой язвенной болезни.
Выводы. 1. При проведении круглосуточной рН-метрии с медикаментозными пробами можно прогнозировать возникновение у больного в будущем осложнённых форм язвенной болезни, провести индивидуальный подбор лекарственных препаратов, сократить время пребывания в стационаре, достигнуть стойкой ремиссии, избежать у ряда больных оперативного лечения, а у других — выставить объективные показания для превентивного оперативного лечения.
2. Пути улучшения отдалённых результатов операций при язвенной болезни мы видим в индивидуализации подхода к хирургическому лечению данной нозологии и выполнении превентивной операции.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Григорьев П.Я., Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И и др. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения.—М., 1998.—46 с.
2. Ильченко А.А., Селезнёва Э.Я., Сильвестрова С.Ю. рН-мет-рия в оценке ингибиторов протонной помпы // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.—2003.— № 3.—С. 78-83.
3. Кузин М.И., Кузин Н.М., Егоров А.В. Экономическая эффективность консервативного и хирургического методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Хирургия.—1991.—№ 3.—С. 14-19.
4. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний (первое Московское соглашение, 05.02.2003 г.) // Экспер. и клин. гастроэнте-рол.—2003.—№ 4.
5. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь: Некоторые клинические аспекты // Новый мед. журн.—1996.—№ 1/2.—С. 16-19.
6. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.—Краснодар,1995.—296 с.
7. Сенкевич Н.Ю.,Белявский А.С. Качество жизни — предмет научных исследований в пульмонологии (по материалам Международного конгресса интерастма-98 и 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания) // Тер. арх.—2000.—№ 3.—С. 36-41.
8. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии) — Выпуск пер-вый.—Пермь: Пермск. гос. мед. акад., 2000.—256 с.
9. Шептулин А.А. Базисная лекарственная терапия язвенной болезни // Русск. мед. журн.— 1998.—№ 7.—С. 412-417.
10. Hoffmann J., Jensen H.E. Prospective controlled vagotomy trial for duodenal ulcer // Ann. Surg.—1989.—Vol. 209, № 1.— P. 40-45.
11. Ozmen V., Muslumanoglu M., Igci A., Bugra D. Laparoscopic treatment of duodenal ulcer by bilateral truncal vagotomy and endoscopic balloon dilatation // J. Laparoendosc. Surg.— 1995.—№ 2.—P. 6.
12. Tobi M. Delayed gastric emptying after laparoscopic anterior highly selective and posterior truncal vagotomy // Amer. J. Gastroenterol.—1995.—Vol. 90, № 5.—P. 810-811.
13. Welage L.S., Berardi R.R. Evaluation of omeprazole, lanzopra-zole, pantoprazole, and rabeprazole in the treatment of acid-related diseases // J. Amer. Pharm. Assoc. (Wash).—2000.— Vol. 40, № 1.—P. 52-62.
Поступила в редакцию 15.02.2005 г.
S.A.Afendulov, G.Yu.Zhuravlev, A.D.Smirnov, N.A.Krasnolutsky
PREVENTIVE SURGICAL TREATMENT OF ULCER DISEASE
The state of gastric secretion in ulcer disease patients was investigated. Acidity was estimated by a computed analysis of 24 hour acidogastromonitoring with apparatus AG-24 MP «Gastroscan-24». The examination of 739 patients with chronic duodenal ulcers included 139 (18.8%) patients with exacerbation, 306 (41.1%) with bleeding, 185 (25%) after suturing the perforation, 59 (8%) with stenosis + 50 healthy subjects. A correlation was found between the efficiency of antisecretory drugs and «malignancy» of the course of ulcer disease. An aggressive type of the course of ulcer disease was determined in 178 patients with indications for operation, but the operations were not performed, in 102 out of them long-term results were followed up. The long-term results of operative treatment of uncomplicated ulcer were followed up in 181 (59%) patients.
