CC BY
65
УДК 616.34-089.84: 616-005
Г.П. ПРОХОРОВ, Н.Ф. ФЁДОРОВ, А.В. СИДОРОВ
ПРЕЦИЗИОННЫЙ ШОВ В ЛЕЧЕНИИ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
Ключевые слова: перитонит, кишечный свищ, прецизионный кишечный шов.
Дана сравнительная оценка заживления кишечной стенки при формировании межкишечных анастомозов прецизионным кишечным швом без захвата слизистой в модификации авторов и стандартным кишечным швом Ламбера—Альберта с прошиванием слизистой. В экспериментах доказано преимущество двухрядного прецизионного кишечного шва в точном сопоставлении слоёв кишечной стенки, минимальной травматизации и ишемизации, ускоренной регенерации тканей зоны анастомоза. Приведены результаты клинического применения предложенной модификации кишечного шва на операциях по поводу перитонита, в частности при кишечных свищах.
G.P. PROKHOROV, N.F. FEDOROV, A.V. SIDOROV PRECISION SEAM IN THE TREATMENT OF INTESTINAL FISTULA Key words: peritonitis, intestinal fistula, a precision enteroplexy.
The comparative assessment of the healing of the intestinal wall during the formation ofintestinal anastomosis between precision intestinal suture without trapping mucus in themodification of the authors and a standard intestinal suture Lambert—Albert with stitching mucosal. The experiments proved the advantage of double-row precision intestinal suture in the precise mapping of layers of the intestinal wall, minimal trauma and ischemia, accelerated tissue regeneration zone of the anas-tomosis.Results of clinical application of the proposed modification of intestinal suture in surgery for peritonitis, particularly in the intestinal fistulas.
Операции по поводу кишечных свищей («выключение» несформировав-шихся кишечных свищей, ликвидация сформировавшихся кишечных свищей) приходится производить в условиях перитонита, ишемии и воспаления стенки кишки, наличия воспалительной рубцовой ткани в области свища, массивного спаечного процесса в брюшной полости. Все эти неблагоприятные факторы обуславливают послеоперационные осложнения в виде несостоятельности кишечных анастомозов, рецидивов свищей. В последние годы многими исследователями доказана важная роль слизистой кишки в регенерации тканей в области анастомозов [2, 5].
Заживление раны кишечной стенки после наложения кишечных швов зависит от ряда причин. В. А. Горский и соавт. [4] выделяют следующие факторы, влияющие на регенерацию кишечной раны:
1) патологические процессы в ушиваемых или анастомозируемых органах;
2) неблагоприятные факторы, при которых эти швы накладываются;
3) технические особенности наложения швов.
По нашему мнению, при наложении кишечного шва в условиях перитонита и ишемии кишечной стенки, в частности при операциях по поводу кишечных свищей, максимально должны соблюдаться следующие условия:
1) всемерное щажение внутристеночного кровообращения;
2) минимальная травматизация слизистой кишечника;
3) максимальная адаптация краев слизистой и подслизистой оболочек стенки анастомозируемых петель кишечника;
4) полная ликвидация спаечного процесса в брюшной полости во избежание послеоперационной кишечной непроходимости.
Первым трем задачам наиболее полно отвечает предложенный нами к выполнению в условиях перитонита двухрядный прецизионный кишечный шов,
сохраняющий преимущества шва Н.И. Пиро-гова-В.П. Матешука в минимальной травмати-зации слизистой, а также преимущество двухрядного шва Ламбера-Альберта в надежности в виде физической герметичности шва (Прохоров Г.П.,
Федоров Н.Ф., Сидоров А.В. Прецизионный кишечный шов. Удост. на рац. предложение № 1105 от 06.04.2007 г., принятое при ЧувГУ к использованию) (рисунок).
Суть метода заключается в следующем. Первый ряд швов - швы Н.И. Пи-рогова-В.П. Матешука без захвата слизистой и завязывание узлов со стороны просвета кишки; второй ряд швов - серозо-мышечные швы.
Целью исследования явилась оценка регенерации тканей в области межкишечных анастомозов с применением предложенной авторами модификации кишечного шва и прошивного шва Ламбера-Альберта с последующим внедрением в клиническую практику.
Перед нами была поставлена задача: сравнительное изучение воспалительной реакции тканей зоны анастомоза и области слизистой кишки при применении обеих методик кишечного шва в условиях перитонита.
Материал и методы. Предложенная методика прецизионного кишечного шва отработана в лабораторных условиях на экспериментальных моделях перитонита по методике В.М. Буянова и соавт. (1997) [1]. По этой методике под наркозом производилась лапаротомия; смесь содержимого толстой кишки с венозной аутокровью в расчете 10 мл на 1 кг массы животного вводили в свободную брюшную полость. Затем через сутки производилась релапаротомия. В условиях выраженного перитонита формировался межкишечный анастомоз. Взятие материала на исследование производилось на 3-, 5-, 15-е сутки после наложения соустий. Основную группу экспериментальных животных составили морские свинки и кролики (массой 300-400 г и 3-3,5 кг, соответственно), которым под наркозом накладывались межкишечные анастомозы с применением предложенного кишечного шва (15 животных). Кроме того, на белых крысах под эфирным наркозом производились лапаротомия, колотомия на фоне перитонита. Затем рана толстой кишки ушивалась с применением шва в модификации авторов (15 животных). В контрольной группе (30 животных) на фоне перитонита применялся кишечный шов Ламбера-Альберта с формированием межкишечного анастомоза (морские свинки и кролики - 15 животных), ушиванием раны толстой кишки (белые крысы - 15 животных).
В экспериментальной работе прецизионность кишечного шва обеспечивалась применением очков-бинокуляров с трехкратным увеличением операционного поля и атравматичного шовного материала (викрил, полисорб, пролен 5/0, 6/0).
Препараты брались на 3-, 5-, 15-е сутки после произведенных релапаро-томий. Из препаратов готовились криостатные срезы, которые обрабатывались по методикам гистохимического анализа на выявление активности кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы в области анастомоза и эпителия слизистой. Активность ферментов оценивали фотометрированием в проходящем свете на микроскопе «Микмед-2» с использованием фотоэлектрона-
кишечный шов предложенной модификации
садки ФМЭЛ-1А с дальнейшим перерасчетом по общепринятой методике [5]. Полученные данные обрабатывали статистическими методами с помощью программы Ехсе1-2007 и 81ай8йса 6.0. Выбор ферментов диктовался тем, что кислая фосфатаза характеризует состояние макрофагов, а неспецифическая эстераза является маркером фагоцитарной активности, что позволяет судить о травматичности кишечного шва, степени выраженности воспалительной реакции тканей формирующегося рубца.
Результаты исследований
1. Гистологическая оценка регенерации кишечной стенки в области анастомоза проводилась на 5-е сутки. В основной группе рубец в области анастомоза преимущественно представлен тонкой линией, содержащей в себе тучные клетки и макрофаги. Слизистые анастомозированных стенок кишки точно сопоставлены через тонкую рубцовую ткань.
2. В контрольной группе рубец в области анастомоза в большей части представлен грубой рубцовой тканью с большим количеством макрофагов, причем по всему полю зрения точной картины сопоставления слоев кишечных стенок не наблюдается, в определенных участках слизистая анастомози-рованной стенки кишечника сопоставлена с мышечным слоем противоположного края анастомоза.
Гистохимическая оценка регенерации тканей анастомозов проводилась в области эпителия крипт слизистой и в области формирующегося рубца.
При гистохимической оценке регенерации тканей в области эпителия крипт слизистой на 3-и сутки в основной группе наблюдается увеличение макрофагов и тучных клеток сравнительно с контрольной группой. На 5-е сутки наблюдается снижение числа макрофагов и тучных клеток в основной группе, а также уменьшение количества дегранулированных тучных клеток и макрофагов. Эта тенденция сохраняется и на 15-е сутки по сравнению с таковой в контрольной группе.
При гистохимической оценке заживления тканей в области рубца на 3-и сутки (основная группа) число макрофагов сопоставимо с таковым в контрольной группе. На 5-е сутки число макрофагов в основной группе значительно снижено, в контрольной группе - увеличено. На 15-е сутки эта тенденция сохраняется. Снижение количества тучных клеток в основной группе наблюдается на 5-е сутки с сохранением этой тенденции на 15-е сутки. Количество дегранулированных клеток в основной группе снизилось на 5-е сутки сравнительно с аналогичным показателем в контрольной группе.
Обсуждение результатов. Результаты гистологических и гистохимических исследований регенерации тканей в области анастомозов доказывают преимущество прецизионного двухрядного кишечного шва без захвата слизистой перед двухрядным швом Ламбера-Альберта в условиях перитонита. Об этом свидетельствуют лучшее сопоставление слоев анастомозируемых стенок кишки, уменьшение числа макрофагов и тучных клеток в области рубца и слизистой на 5-е сутки, а также уменьшение числа дегранулированных клеток в эти же сроки.
Результаты наших исследований подтверждают выводы других авторов, доказавших преимущества методик кишечных швов без захвата слизистой [2, 3, 5, 8]. Полученные результаты исследований позволили нам использовать предложенную методику кишечного шва в клинической практике. На 15 операций с наложением анастомозов ЖКТ на фоне перитонитов (из них 9 операций по поводу кишечных свищей) ни в одном случае не наблюдалось несостоятельности анастомозов и рецидивов свищей кишечника.
Выводы. 1. Воспалительная реакция тканей в области анастомоза при применении кишечного шва Ламбера-Альберта с прошиванием слизистой на 5-е сутки сохраняется и заканчивается на 15-е сутки.
2. Воспалительная реакция тканей зоны анастомоза при применении прецизионного кишечного шва предложенной модификации заканчивается в основном на 5-е сутки послеоперационного периода.
3. Предложенная модификация кишечного шва имеет преимущество сравнительно со швом Ламбера-Альберта в виде минимальной травматиза-ции и ишемизации слизистой стенки кишки, лучшей адаптации анастомози-руемых слоев стенки кишки.
4. Положительные результаты экспериментально-клинического исследования предложенного прецизионного кишечного шва позволяют рекомендовать последний к широкому применению в клинической практике при перитонитах и лечении кишечных свищей.
Литература
1. Буянов В.М., Родоман Г.В., Белоус Г.Г. и др. Экспериментальная модель острого гнойного перитонита // Хирургия. 1997. № 1. С. 25-28.
2. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушения кровообращения // Вестник хирургии. 1992. № 5. С. 138-143.
3. ГалкинР.А., ГусевВ.И., Калиниченко О.А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике // Хирургия. 1997. № 8. С. 37-39.
4. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Леоненко И.В. Применение тахокомба в абдоминальной хирургии. М.: Атмосфера, 2003. 168 с.
5. Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., Пожидаев Е.А. Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии. 1989. № 1. С. 15-19.
6. Журавлев Т.Б., Прочуханов В.П. Введение в количественную гистохимию ферментов. М.: Медицина, 1978. 273 с.
7. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А., Маховко В.А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. 1978. № 10. С. 114-119.
8. Чугунов А.Н., Хорошилов Н.М., Хорошилова Н.Н., Агеев М.А. Использование прецизионной техники шва для профилактики постгастрорезекционных осложнений // Казанский мед. журн. 2004. № 5. С 343-345.
ПРОХОРОВ ГЕННАДИЙ ПЕТРОВИЧ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
PROKHOROV GENNADY PETROVICH - candidate of medical sciences, associate professor of Surgery Facultety Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
ФЁДОРОВ НИКОЛАЙ ФЁДОРОВИЧ - кандидат медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
FEDOROV NIKOLAY FEDOROVICH - candidate of medical sciences, professor of Surgery Fa-cultety Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
СИДОРОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ - хирург, Тонкинская центральная районная больница, Россия, Нижегородская область, рабочий поселок Тонкино ([email protected])
SIDOROV ALEKSEY VLADIMIROVICH - physician surgeon, Tonkino Central District Hospital, Russia, Nizhny Novgorod Region, worker village Tonkino.
