CC BY
198
Препараты калия/магния:
рациональные основы применения в клинике
Вдовиченко В.П.1, Юнчарук В.В.1, Коршак Т.А.1, Бронская Г.М.2
'Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Vdovichenko V.P.1, Goncharuk V.V.1, Korshak TA.1, Bronskaya G.M.2
'Grodno State Medical University, Belarus 2Gomel State Medical University, Belarus
Medicinal preparations of potassium/magnesium: rational basis of clinical
Резюме. В обзоре рассмотрены имеющиеся литературные данные о роли калия и магния и их влияния на уровень артериального давления, ритм сердца и иные показатели гомеостаза. В условиях относительного или абсолютного дефицита в организме калия и магния необходим прием их препаратов, а именно аспарагината калия/магния (панангин и др.). Он полезен в комплексном лечении различных видов сердечнососудистой патологии, при сахарном диабете и нарушениях сна.
Ключевые слова: калий, магний, аспарагинат калия/магния, панангин, артериальное давление, аритмии, сахарный диабет.
Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 8-10. Summary. Literature data the role of potassium and magnesium, and their influence on blood pressure, heart rate and other indicators of homeostasis are reviewed in this work. In the conditions of relative or absolute deficiency in potassium and magnesium their supplementation is required, the best of all in the form of potassium/magnesium asparaginate (for example, Panangin). It is useful in treatment of various forms of cardiovascular disease, diabetes, and sleep disorders.
Keywords: potassium, magnesium, potassium aspartate/magnesium, Panangin, blood pressure, arrhythmia, diabetes. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - Р. 8-10.
Как известно, калий и магний, наряду с натрием, кальцием, хлором и фосфором, составляют группу неорганических макроэлементов, необходимых для функционирования человеческого организма [1]. Калий (как и натрий, и хлор) входит группу электролитов, то есть неорганических веществ, обладающих электрическим зарядом. Калий имеет положительный заряд (катион), участвуя в функционировании клеток, где находится 98% всего калия организма [2]. Магний способствует поддержанию надлежащего уровня калия в клетках [2].
При диете, содержащей мало калия и в то же время избыток натрия, повышается кровяное давление вследствие повышения в сосудах объема циркулирующей жидкости. Еще больше усугубляет гипокалиемию назначение диуретиков (кроме калийсберегающих), выводящих из организма калий [3]. Потеря калия миокар-диоцитами характерна для дигиталисной интоксикации, что требует регулярного приема калийсодержащих препаратов [3].
В идеале, включение в питание фруктов (например, бананов, апельсинов), овощей и цельнозерновых продуктов, содержащих много калия, позволяет поддержать его нормальный уровень в организме. Однако в реальности человек зачастую потребляет продукты питания (включая фастфуд, чипсы и др.), содержащие избыток натрия и недостаточно калия. Калий хорошо и полно (90% от принятого количества) всасывается в тонком
кишечнике. К сожалению, из-за высокой растворимости он легко теряется в процессе приготовления пищи (жарки и варки продуктов). Избыток калия выводится с мочой и (частично) потом. Таким образом, главный регулятор уровня калия в крови - почки, которые в зависимости от уровня калия в крови могут выводить его из организма больше или меньше. Калий теряется организмом не только при обильном потоотделении, но также при рвоте и диарее. Гормон альдосте-рон усиливает выведение калия с мочой так же, как и некоторые продукты (кофе, сахар), алкоголь, диуретики (кроме калийсберегающих). Калий участвует в обеспечении некоторых ключевых функций организма, включая
нервную передачу, мышечную сократимость, регуляцию тонуса кровеносных сосудов [2].
Доказано, что калий (в виде калия бикарбоната, содержащегося в пище или виде различных солей - в фармацевтических продуктах) способствует снижению артериального давления (АД). Причем он снижает как систолическое, так и дис-толическое АД [4].
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований сделал заключение: «...результаты подтверждают предположение, что недостаточное поступление калия в организм может играть важную
роль в формировании высокого кровяного давления. Увеличение поступления калия в организм рекомендуется для профилактики и лечения гипертонии, особенно для пациентов, которым невозможно снизить потребление поваренной соли» [5].
Проведенное обширное (10 079 участников обоего пола в возрасте 20-59 лет) международное (32 страны) исследование INTERSALT оценивающее влияние приема электролитов на АД, доказало, что «потребление калия участниками исследования значительно снижало кровяное давление вне зависимости от всех других факторов» [6].
Добавка в пищу препаратов калия позволяет нейтрализовать гипертензию,
связанную с избытком натрия в пище. Механизм антигипертензивного действия препаратов калия, принимаемых внутрь, связан со снижением тонуса симпатической иннервации. Кроме того, препараты калия снижают вызванную натрием устойчивость к инсулину. При гипертензии на фоне избыточного приема поваренной соли активируется синтез активных форм кислорода (ROS). ROS стимулируют центральный симпатический тонус и вызывают устойчивость к инсулину в скелетной мускулатуре. Возможно, антигипертензивное действие препаратов калия опосредуется
При диете, содержащей мало калия и в то же время избыток натрия, повышается кровяное давление вследствие повышения в сосудах объема циркулирующей жидкости
через антиоксидантное действие калия. Антиоксидантное действие препаратов калия тормозит диастолическую дисфункцию миокарда и образование неоинтимы сосудов, суживающей их просвет [7].
Доказано, что избыточное потребление поваренной соли приводит к артериальной гипертензии, которая является причиной 62% инсультов и 49% случаев ишемической болезни сердца (ИБС). Кроме того, высокий уровень потребления соли, даже независимо от уровня АД, повышает риск инсульта, гипертрофии левого желудочка, заболеваний почек. Соль стимулирует жажду, и у людей, утоляющих ее с помощью прохладительных сахаросодержащих напитков, развивается ожирение. Выявлена связь повышенного потребления натрия с пищей и развития остеопороза, почечнокаменной болезни и рака желудка. Гипотензивное действие калия в наибольшей степени проявляется у пациентов с гипертензией (и слабо выражено при нормальном АД) и у лиц, потребляющих избыток поваренной соли. Установлено, что в гипотензивном действии препаратов калия важно как повышение поступления калия в организм, так и повышение соотношения калия и натрия в диете [8].
Натуральным источником калия для организма являются овощи, фрукты и молочные продукты. Проведенное рандомизированное 8-недельное исследование DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) на 459 добровольцах с нормальным АД или артериальной гипертензией (АГ) I стадии изучало связь структуры диеты с АД. Контрольная группа получала типичное питание среднего американца. Две другие группы получали питание, изобилующее фруктами и овощами, или то же, что и в группе 1, плюс молочные продукты с пониженным содержанием жира и ограничение насыщенных и общих жиров (DASH-диета). Наибольшие результаты в снижении АД получены от DASH-диеты - АД в группе 2 снижалось на 5,5/3 мм. рт. ст. (P<0,001/P<0,001), в меньшей степени - в группе 1: на 2,8/1,1 мм. рт. ст. (P<0,001/P=0,07). При одновременном ограничении потребления натрия уровень снижения АД в обеих группах был еще больше. На основании этих результатов сделан вывод, что диета DASH эффективна в лечении АГ I стадии [9].
То, что насыщенная калием пища (оптимально примерно 4700 мг/день) способствует снижению АД, подтверждено и другими исследователями [2]. Так, предполагается, что натрий повышает АД лишь в отсутствии в организме достаточного количества калия, который нейтрализует влияние натрия на АД. Пациенты (n=38) потребляли в течение 6 недель пищу, бедную
поваренной солью и одновременно калием. Затем в течение 4 недель их питание содержало много натрия (250 ммоль/ день), а в последующие 3 недели - калия (70-120 ммоль/день). Обнаружено, что поступление в организм достаточного количества калия (120 ммоль/день) уменьшало или полностью устраняло повышение АД в ответ на наличие повышенного содержания поваренной соли в пище [10].
Ввиду практической важности вопроса недостаточного потребления калия и связанного с этим риска различных заболеваний эксперты Всемирной Организации Здравоохранения провели систематизацию имеющихся контролируемых исследований для разработки рекомендаций. В общей сложности проанализировано 4926 публикаций. Мета-анализ изменений АД показал, что потребление калия в повышенных дозах статистически достоверно способствовало снижению систолического АД на 3,06 мм. рт. ст. у нормотензивных пациентов и на 4,68 мм. рт. ст. у лиц с АГ. Диастолическое АД статистически достоверно снижалось на 3,06 мм. рт. ст. только у пациентов с АГ. На нормотензивных любой уровень потребления калия не оказывал влияния, как и на уровень липидов и катехоламинов крови, почечную функцию [11].
В последние годы важное значение придается поддержанию надлежащего уровня калия для профилактики аритмий, вызванных приемом любых макролидных антибиотиков, особенно кларитромицина и эритромицина. Так, отмечено, что «у пациентов, получающих макролиды, должны быть скорректированы электролитные нарушения, такие как гипокалиемия» [12]. В другом исследовании не рекомендовано назначать макролиды (включая азитромицин) в условиях гипокалиемии и гипомагниемии [13].
Прием препаратов магния также способствует снижению АД. В исследовании связи между уровнем АД и приемом препаратов магния (20 ммоль/день магния оксида) в течение 8 недель у пациентов обоего пола (п=64) обнаружено, что магний способствует снижению АД, причем пропорционально тяжести АГ [14].
При изучении влияния препаратов калия (40 ммоль/д), магния (14 ммоль/д) и кальция (30 ммоль/д) по отдельности или в комбинациях друг с другом на уровень АД у нормотензивных женщин
(п=300, средний возраст 39 лет) с низким привычным потреблением этих минералов обнаружено, что калий достоверно снижал (на 2 мм. рт. ст.), кальций не влиял, а магний снижал АД (на 0,9 мм. рт. ст.) только при приеме вместе с препаратами калия. На основании этого сделан вывод о важности приема данных минералов у людей с низким их привычным потреблением для профилактики АГ [15].
Обобщенные результаты влияния приема препаратов магния (10-40 ммоль/ день) на уровень АД получены в ходе мета-анализа рандомизированных клинических исследований Результаты 20 рандомизированных исследований у 1220 участников (16 из них пациенты с АГ 4 - нормотензив-ные добровольцы) свидетельствуют о том, что, в целом, магний оказывал слабое гипотензивное действие (снижение систолического АД на 0,6, диастолического - на 0,8 мм. рт ст.). Однако этот эффект был строго дозозависимым: прием препаратов магния обеспечивал снижение систолического АД на 4,3, диастолического - на 2,3 мм. рт ст. на каждое повышение дневной дозы магния на 10 ммоль/день. [16].
В обширном (13 922 мужчины и женщины среднего возраста) эпидемиологическом исследовании была проверена гипотеза о связи гипомагниемии с риском развития ИБС. В течении 4-7 лет над ними проводилось наблюдение. Было обнаружено, что низкий уровень магния в крови статистически достоверно связан с развитием ИБС и острого тромбоза [17].
Отмечено, что дефицит магния коррелирует с повышенным содержанием атерогенных липидов: при гиперлипи-демии наблюдается выраженная гипо-магниемия [18]. Также и при сахарном диабете II типа у пожилых пациентов, как правило, присутствует гипомагниемия. Соответствующая коррекция уровня магния в крови способствует повышению инсулинозависимой утилизации глюкозы и снижению инсулинорезистентности [19].
Гипомагниемия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью связана с повышением риска возникновения у них желудочковых тахиаритмий, в том числе представляющих угрозу жизни [20].
При дигиталисной интоксикации, как правило, к препаратам калия добавляют и препараты магния, которые задерживают
Установлено, что в гипотензивном действии препаратов калия важно как повышение поступления калия в организм, так и повышение соотношения калия и натрия в диете
№ 11 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
калий в клетке и ускоряют процесс восстановления в миокарде функции мембранного натриево-калиевого насоса [21].
Обнаружено, что препараты магния эффективны также при старческой бессоннице. Так, в результате двойного слепого плацебоконтролируемого исследования обнаружено, что препараты магния повышали глубину и длительность сна, ускоряли засыпание [22].
Таким образом, необходимость приема препаратов калия и магния при различных видах сердечно-сосудистой патологии, сахарном диабете и нарушениях сна не вызывает сомнений. Из разнообразных комбинаций калия и магния с органическими кислотами (никотиновой, глутаминовой, лимонной и аспарагиновой) наиболее распространены комбинации с аспараги-новой кислотой. Она лучше других кислот проникает в клетку и участвует в промежуточном обмене веществ. Кроме того, аспарагиновая кислота играет важную роль в транспорте электролитов в клетку. Ее комбинацию с калием и магнием предложил в 1930-е годы Г. Селье для профилактики и лечения ишемических (включая инфаркт миокарда), гипоксических и некротических процессов в организме человека [23].
Аспарагиновая кислота представляет собой алифатическую аминокислоту, присутствующую в организме в составе белков, и в свободном виде играет важную роль в обмене азотистых веществ, участвует в образовании пиримидиновых оснований, мочевины.
Уменьшая содержание аммиака, аспарагиновая кислота (аспарагинат) обладает протективным действием на ЦНС, нормализует процессы возбуждения и торможения в ней, стимулирует иммунную систему. Она способствует превращению углеводов в глюкозу с увеличением запаса гликогена, что способствует поддержанию белково-энергетического гомеостаза. Соли аспарагиновой кислоты повышают выносливость, сопротивляемость организма к различным воздействиям, то есть обладают адаптогенным эффектом. Доказана высокая эффективность К-Мд соли аспарагиновой кислоты при остром инфаркте миокарда, гипоксии/ ишемии, состояниях, сопровождающихся накоплением в организме аммиака и недоокисленных продуктов обмена. Аспарагиновая кислота, включаясь в цикл Кребса, нормализует нарушенные соотношения трикарбоновых кислот, активно участвует в синтезе АТФ, способствует поступлению К+ и Мд2+ внутрь клетки и восстанавливает адекватную
работу ионных насосов в условиях гипоксии [23-25].
Отмечено, что применение комбинированных препаратов, содержащих калий и магний, является важным компонентом профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. С 1960 года началось активное применение К-Мд-аспарагината в клинической практике. Обнаружено, что наиболее эффективным оказался препарат, содержащий аспарагиновую кислоту (К-Мд-аспарагинат), - Панангин (компания «1едеон Рихтер»), обладающий оптимальным соотношением стоимость/ эффективность [23]. Эти же авторы отметили, что применение Панангина (К-Мд-аспарагината) повышает эффективность лечения сердечной недостаточности - метаболический и антигипоксический эффекты (доза вводимого препарата может быть увеличена до 20-30 мл/сутки). Немаловажна роль Панангина в лечении и предупреждении реперфузионных аритмий, в основе которых также лежат гипоксия/гипоэргоз и гипероксия. Те же реперфузионные процессы приводят к распространению зоны повреждения миокарда, возникновению ангинозных приступов, «посвежению» инфаркта миокарда - его рецидивов. Проведенные многоцентровые исследования свидетельствуют об эффективности К-Мд-аспарагината для предупреждения этих осложнений и уменьшения смертности при остром коронарном синдроме.
Не менее важна роль Панангина и для стабилизации электролитного гомеостаза у пациентов, принимающих петлевые и тиазидные диуретики, которые приводят к сдвигам в составе электролитов, что усугубляет течение той или иной патологии, лежащей в основе сердечной недостаточности. Таким образом, применение Панангина целесообразно при следующих состояниях: хронические заболевания сердца (сердечная недостаточность, состояние после инфаркта миокарда, стенокардия (в качестве вспомогательного средства)); нарушения сердечного ритма (в качестве дополнительного средства), в первую очередь, желудочковые аритмии, в том числе при инфаркте миокарда, передозировке сердечных гликозидов. Кроме того, его можно применять в составе комплексной терапии при метаболическом синдроме (ожирение, АГ нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет II типа) [21, 23, 26-28].
Как и все лекарственные средства, Па-нангин имеет и противопоказания: гиперкали-емия, гипермагниемия, острая и хроническая почечная недостаточность. Из-за возможности гиперкалиемии следует контролировать уровень калия в крови при комбинации его с калийсберегающими диуретиками и ин-
гибиторами ангиотензинпревращающего фермента [28]. Заключение
Таким образом, следует рекомендовать как можно более широкое применение аспарагината калия/магния (в частности, Панагина) вследствие его полезности и безопасности в лечении и профилактике сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, а также при назначении макролид-ных антибиотиков с целью профилактики нарушений сердечного ритма.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Berdanier C.D., Dwyer JT., Heber D. Handbook of Nutrition and Food. - 3-rd еd. - 2016. - P.211-226
2. http://hkpp.org/patients/potassium-health.
3. Katzung B.G. Basic & Clinical Pharmacology. -13th еd. - McGraw-Hill, 2015. - P.220, 249-271.
4. He FJ., MacGregor G.A. // Hypertension. - 2006. -Vol.48, N5. - P.861-869.
5. Whelton P.K., He J., Cutler J.A., et al. // JAMA. - 1997. -Vol.277, N20. - P.1624-1632.
6. Rose G, Stamler J. // J. Hum. Hypertens. - 1989. - N3 (5). - P.283-288.
7. Ando K, Matsui H, Fujita M, Fujita T // Curr. Vasc. Pharmacol. - 2010. - Vol.8, N1. - P.59-63.
8. He FJ., MacGregor G.A. // J. Hum. Hypertens. - 2009. -Vol.23, N6. - P.363-384 (doi: 10.1038/jhh.2008.144).
9. Moore T.J., Conlin P.R., Ard J., Svetkey L.P. // Hypertension. - 2001. - Vol.38, N2. - P.155-158.
10. Morris R.C.Jr., Sebastian A, Forman A., Tanaka M, Schmidlin O. // Hypertension. - 1999. - Vol.33, N1. -P.18-23.
11. Effect of increased potassium intake on blood pressure, renal function, blood lipids and other potential adverse effects. - WHO, 2012.
12. SimkoJ, Lorincz I. The cardiotoxicity of macrolides: the role of interactions // A. Mendez-Vilas Microbial pathogens and strategies for combating them: science, technology and education. - 2013. - P.1946.
13. Grandy J.K. // Peak J. Pharm. Pharmaceut. Sci. -2013. - Vol.1 (2). - P.14-18.
14. Kawano Y, Matsuoka H, Takishita S., Omae Г // Hypertension. - 1998. - N32. - P.260-265.
15. Sacks FM, Willett W.C, Smtth An, et al. // Hypertension. - 1998. - N31. - P.131-138.
16. Jee S.H., Miller- Ed.R, Guallar El., et al. // Am. J. Hypertens. - 2002. - Vol.15, N8. - P.691-696.
17. Liao F, Folsom A.R., Brancati FL. // Am. Heart J. -1998. - Vol.136, N3. - P.480-490.
18. Ueshima K. // Magnes Res. - 2005. - Vol.18, N4. -Р.275-284.
19. Lima Md.L, Cruz T, Rodrigues L.E, et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2009. - Vol.83, N2. - Р.257-262.
20. Sueta C.A., Clarke SWW., Dunlap S.H. // Circulation. -1994. - Vol.89. - Р.660-666.
21. Оковитый С.В., Гайворонская В.В., Куликов А.Н., Шуленин С.Н. Клиническая фармакология. Избранные лекции. - М., 2009. - 608 с.
22. AbbasiВ, KimiagarM., SadeghniiatK., et al. // J. Res. Med. Sci. - 2012. - Vol.17, N12. - P.1161-1169.
23. Косарев В.В., Бабанов С.А. // Рус. мед. журнал. -2012. - Т.34, №20. - С.1660-1664.
24. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. - Самара, 2010. -140 с.
25. NieperH.A. Blumberger K. // Clin. Aspects. - 1966. -Vol.2. - P.141-173 (doi:10.1159/000388596).
26. Вербовой А.Ф. Метаболический синдром: Науч.-практич. пособие. - Самара, 2010. - 98 с.
27. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия. - М., 2012. - 252 с.
28. http://www. medi .ru/doc/f23104rast.htm.
Поступила 01.09.2016 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
