CC BY
22
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-279-285
Оригинальные исследования
7. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. М.: Медицина; 1966.
8. Cubiella Fernández J., Núñez Calvo L., González Vázquez E., García García M.J., Alves Pérez M.T., Martínez Silva I., Fernández Seara J. Risk factors associated with the development of ischemic colitis. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (36): 4564—9.
9. Вихерт А.М., Жданов В.С., Матова Е.Е. Эпидемиологическое исследование атеросклероза по патологоанатомическим материалам. Арх. пат. 1977; 39 (5): 3—12.
10. Донирова О.С. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных артерий и артерий нижних конечностей в Республике Бурятия: дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2009. 100 с.
11. Novo G., Fazio G., Visconti C., Caritá P., Maira E., Fattouch K., Novo S. Atherosclerosis, degenerative aortic stenosis and statins. Curr. Drug Targets. 2011; 12 (1): 115—21.
REFERENCES
1. Abdullakhodzhaeva M.S., Daurekhanov A.M., Abdullakhodzhaeva D.G. The comparative characteristic of atherosclerosis of abdominal aorta in branches of unpaired male population of the city of Tashkent. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2000; 6 (1): 6—11. (in Ros-sian)
2. Avaliani V.M., Chernov 1.1., Shonbin A.N. Coronary surgery with multifocal atherosclerosis. [Koronarnaya khirurgiya pri mul'tifokal'nom ateroscleroze]. Moscow: Universum Pablishin; 2005: 215—21.
3. Dzhalilova D.A., Gaydukova N.I., Poteshkina N.G., Khamitov F.F. Atherosclerotic abdominal aortic aneurysm: cardiac complications
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.721-002.77-07
and their prevention in the postoperative period. Lechebnoe delo. 2011; 2: 4—9.
4. Clinical Vascular Surgery. [Klinicheskaya angiologiya]. Ed. A.V. Pokrovskiy. Moscow: Meditsina; 2004; Vol. 2. (in Russian)
5. Lipovetskiy B .M. Atherosclerosis and its Complications by the Heart, the Brain and the Aorta. [Ateroskleroz i ego oslozhneniya so storony serdtsa, mozga i aorty]. Moscow: SpetsLit; 2008. (in Russian)
6. Gubergrits N.B., Agapova N.G. Abdominal ischemic syndrome. Doktor. 2004; 3: 7—11. (in Russian)
7. Marston A. Vascular Diseases of the Bowel. [Sosudistye zabolevanija kishechnika]. Moscow: Medicina; 1966. (in Russian)
8. Cubiella Fernández J., Núñez Calvo L., González Vázquez E., García García M.J., Alves Pérez M.T., Martínez Silva I., Fernández Seara J. Risk factors associated with the development of ischemic colitis. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (36): 4564—9.
9. Vikhert A.M.. Zhdanov V.S., Matova E.E. Epidemiological study of atherosclerosis on pathologoanatomiсal materials. Arkh. pat. 1977; 39 (5): 3—12. (in Russian)
10. Donirova O.S. Sochetannoe ateroskleroticheskoe porazhenie koro-narnykh arterii i arterii nizhnikh konechnostei v Respublike Bury-atiya: dis. ... k. m. n.: Irkutsk [The combined atherosclerotic coronary arteries and the arteries of the lower limbs in the Republic of Burya-tia: Can.DIS] 2009.100P.
11. Novo G, Fazio G, Visconti C, Caritá P, Maira E, Fattouch K, Novo S. Atherosclerosis, degenerative aortic stenosis and statins. Curr. Drug Targets. 2011; 12 (1): 115—21.
Поступила 12.05.15 Принята в печать 17.11.15
Гайдукова И.З., Акулова А.И., Апаркина А.В., Ребров А.П.
ПРЕИМУЩЕСТВА ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИНГА АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С АКСИАЛЬНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОГРЕСС)
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов
Для корреспонденции: Гайдукова Инна Зурабиевна — канд. мед. наук, докторант каф. госпитальной терапии лечебного фак-та; e-mail: [email protected]
Цель. Для улучшения качества лечения пациентов со спондилоартритами изучена приверженность пациентов к терапии и своевременной коррекции лечения на основе регулярного дистанционного мониторинга активности заболевания. Материал и методы. В течение 18 мес у 46 пациентов с аксиальными спондилоартритами (анкилозирующий спондилит, нерентгенографический спондилоартрит) проводили дистанционный мониторинг путем телефонного контакта с частотой 1 раз в 4 нед. После 12 мес наблюдения мониторинге сделан перерыв на 3 мес. У 96 пациентов с аксиальными спондилоартритами наблюдение осуществляли амбулаторно в соответствии с общепринятой практикой (в произвольном порядке). Оценивали основные показатели активности аксиальных спондилоартритов. Результаты и обсуждение. Пациенты со спондилоартритами, наблюдаемые в произвольном порядке, демонстрируют низкую приверженность к лечению и низкую эффективность терапии. За 18 мес такого ведения ввиду неэффективности терапии 79% больных было рекомендовано лечение ингибиторами фактора некроза опухоли а. В группе дистанционного наблюдения в течение 18 мес только 19,5% пациентов не достигли индекса BASDAI <4. В то же время 73,9% пациентов, наблюдавшихся дистанционно, в течение года лечения достигли низкой активности или частичной ремиссии заболевания. Увеличение промежутка между звонками с 1 до 3 мес у 58,6% пациентов, достигших низкой активности, ассоциировалось с уменьшением приверженности к терапии (уменьшение числа приемов или отмена противовоспалительного препарата), что не привело к повышению активности в течение 3 мес после изменения лечения.
Заключение. Дистанционный мониторинг активности заболевания в режиме 1 раз в 4 нед позволяет достигнуть низкой активности или ремиссии заболевания у 73,9% пациентов с аксиальным спондилоартритом. Снижение частоты мониторинга до одного телефонного контакта в 3 мес приводит к уменьшению приверженности к лечению, но не ассоциируется с повышением активности заболевания в краткосрочной перспективе.
Ключевые слова: спондилоартрит; анкилозирующий спондилит; болезнь Бехтерева; мониторинг активности; дистанционный мониторинг.
Для цитирования: Гайдукова И.З., Акулова А.И., Апаркина А.В., Ребров А.П. Преимущества дистанционного мониторинга активности пациентов с аксиальными спондилоартритами (исследование ПРОГРЕСС). Клин. мед. 2016; 94 (4): 279—285. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-279-285
Gaidukova I.Z., Akulova A.I., Aparkina A. V., Rebrov A.P. ADVANTAGES OF REMOTE MONITORING THE ACTIVITY OF PATIENTS WITH AXIAL SPONDYLITIS (PROGRESS STUDY)
V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russia
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-279-285
Original investigations
Aim. To improve the quality of treatment ofpatients with spondyloarthrities based on analysis of adherence to therapy and its timely correction by regular remote monitoring the activity of the disease.
Materials and methods. 46 patents with axial spondylitis (ankylosing spondylitis, non-radiographic spondylitis) were interviewed by phone once in 4 weeks for 18 months with a 3 month interval after 12 months. 96 patients underwent routine outpatient examination for the evaluation of the main parameters of the disease.
Results and discussion. Arbitrarily examined patients with spondyloarthritis reported poor compliance with therapy and its low efficiency. During 18 months, 79% of the patients were recommended treatment with TNF-a inhibitors. Only 18.5% of them in the remote monitoring group failed to reach the BASDAI index < 4 whereas 73.9% of the patients examined remotely for 1 year had low activity of the disease or its partial remission. An increased period between two phone interviews from 1 to 3 months in 58.6% patients with low activity of the disease was associated with impaired adherence to therapy (decreased intake of the anti-inflammatory drug or its withdrawal) that did not lead to enhancement of activity during 3 months after the change in the treatment.
Conclusion. Remote monitoring of activity of the disease (one phone interview every 4 weeks) allows to decrease it or reach remission in 73.9% of the patients with axial spondyloarthritis. The decrease in the frequency of telephone calls to one every 3 months results in the impairment of compliance with therapy but does not lead to increase of disease activity in the short run. Keywords: spondylitis; ankylosing spondylitis; Bekhterev's disease; monitoring activity; remote monitoring. Citation: Gaidukova I.Z., Akulova A.I., Aparkina A.V., Rebrov A.P. Advantages of remote monitoring the activity of patients with axial spondylitis (progress study). Klin.med 2016; 94 (4): 279—285. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-279-285 Correspondence to: Inna Z. Gaidukova - MD, PhD, doctoral student; e-mail: [email protected]
Received 12.05.15 Accepted 17.11.15
Спондилоартриты — это группа системных воспалительных заболеваний, для которых характерно хроническое течение [1]. Основой успешного лечения аксиальных спондилоартритов является максимально полное подавление воспаления, для чего необходима своевременная коррекция лечения [2]. Для адекватной коррекции лечения необходим мониторинг активности заболевания [2]. В настоящий момент практически неизвестно, как часто нужно осуществлять мониторинг активности болезни. Интерес к изучению способов мониторинга аксиальных спондилоартритов неуклонно растет. Если в рекомендациях ASAS/EULAR (the Assessment for Spondyloarthritis International Society / European League Against Rheumatism) 2010 г. указано, что терапия спондилоартритов требует регулярного мониторинга активности заболевания, а его частота должна определяться особенностями клинических проявлений болезни, тяжестью заболевания, проводимым лечением [2], то в обновленных рекомендациях 2014 г. по ведению пациентов со спондилоартритами уже указано, что при отсутствии эффекта коррекция терапии должна выполняться не позже, чем через 3 мес от ее начала [3]. В этих же рекомендациях даны более точные указания по частоте мониторинга активности больных псориатическим артритом: определение активности артрита и изменение лечения должно выполняться с частотой один раз в 1—3 мес до достижения низкой активности заболевания или ремиссии, пациенты с умеренной и низкой активностью могут наблюдаться 1 раз в 6—12 мес. Следует отметить, что описанные выше рекомендации основаны на мнении экспертов (уровень доказательности 5; класс доказательности D) [2, 3].
Второй очевидной составляющей эффективного лечения является приверженность к рекомендациям врача: согласно консенсусу ВОЗ (2003), успех терапии хронических заболеваний обусловлен комплаентностью (от англ. patient compliance) или приверженностью к
лечению, т.е. степенью соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача [4]. К сожалению, по нашим данным, большое число пациентов с аксиальными спондилоартритами нарушает режим дозирования лекарственных средств [5—7], что может быть одной из причин повышения или сохранения высокой активности заболевания. Мы понимаем, что, помимо нежелания пациента выполнять рекомендации врача, низкая приверженность к лечению часто связана с такими объективными причинами, как удаленность места проживания пациента, отсутствие ревматолога по месту жительства, загруженность на работе и др. В этой связи нами было запланировано и в настоящее время выполняется исследование «Программа мониторинга активности и функционального статуса пациентов со спондилоартритами в Саратовской области (ПРОГРЕСС) — проспективное когортное одноцен-тровое исследование» (регистрационный номер С1Т^ 01201376830). Целью исследования является повышение качества лечения пациентов со спондилоартрита-ми путем повышения приверженности пациентов к терапии и своевременной коррекции лечения на основе регулярного дистанционного мониторинга активности заболевания. После окончания 1-го года наблюдения за больными установлено, что дистанционный телефонный мониторинг активности заболевания с применением электронной карты опроса пациента с частотой 1 раз в 4 нед ассоциируется с большей приверженностью пациентов к лечению, лучшими результатами терапии, чем активное очное наблюдение с частотой 1 раз в 12 нед, и тем более произвольное наблюдение, принятое в реальной амбулаторной практике. Дистанционный мониторинг с использованием электронной карты опроса пациента позволил уменьшить число госпитализаций пациентов с аксиальными спондилоар-тритами в стационар при повышении качества наблюдения за пациентами [7—9]. Вместе с тем по заверше-
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-279-285
Оригинальные исследования
нии первого этапа исследования продолжительностью 12 мес появились новые вопросы. Осталось неясным, как долго следует продолжать ежемесячный телефонный мониторинг; у каких пациентов и насколько можно увеличивать интервал между звонками; было ли изменено лечение пациентов группы наблюдения в произвольном порядке, показавших низкую эффективность лечения и плохую приверженность к терапии? Таким образом, мониторинг активности заболевания был продолжен. И в настоящей работе мы представляем результаты второго этапа изучения эффективности лечения и приверженности к терапии пациентов с аксиальными спондилоартритами, у которых мониторинг активности заболевания выполнялся в разных режимах.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты с аксиальными спондилоартритами (анкилозирующий спондилит и нерентгенографический аксиальный спондило-артрит). На момент начала первого этапа исследования все пациенты отмечали боль в спине воспалительного характера продолжительностью более 12 нед. У 152 (77,55%) пациентов имелись признаки двустороннего сакроилеита II стадии или одностороннего сакроилеита III—IV стадии по данным рентгенографии [10]; эти пациенты отвечали условиям модифицированных Нью-Йоркских критериев для анкилозирующего спондилита [11]. У 44 (22,45%) пациентов определялись признаки остеита по данным магнитно-резонансной томографии [12] и/или выявлялось носительство антигена HLA-B27 в сочетании с другими признаками спондилоартритов, т. е. эти пациенты соответствовали критериям аксиального спондилоартрита (ASAS) [13]. Пациентов, у которых на момент начала исследования отмечались признаки периферического артрита или ахиллобурсита, исследования исключали. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице.
В ходе первого этапа исследования (0—12 мес) за 96 пациентами наблюдали амбулаторно в произвольном порядке с плановой госпитализацией 1 раз в год (группа традиционного ведения). У 46 пациентов (группа дистанционного ведения) посредством телефонного анкетирования каждые 4 нед выполняли мониторинг активности аксиальных спондилоартритов. Те -лефонный звонок выполнял независимый исследователь, не уполномоченный проводить коррекцию лечения; в случае ухудшения состояния или появления дополнительных вопросов пациенту рекомендовали явку к ревматологу по месту жи-
тельства. Второй этап исследования включал период наблюдения за пациентами в период с 12 по 18 мес от начала исследования. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Во второй этап исследования были включены пациенты, наблюдавшиеся амбулаторно традиционно в произвольном порядке, и пациенты, для наблюдения за которыми на первом этапе применялся телефонный мониторинг активности спондилоартрита. В группе дистанционного ведения через 12 мес от начала наблюдения сделали перерыв в телефонных звонках на 3 мес, после чего телефонное анкетирование было возобновлено с частотой 1 раз в 4 нед. Для пациентов группы традиционного ведения продолжили сбор информации о коррекции лечения в режиме 1 раз в 6—12 мес.
Всех пациентов опрашивали с применением «Электронной карты обследования пациента со спондилоар-тритом — ЭКОП», включающей основные показатели оценки активности и функции пациента со спондило-артритом, рекомендованные национальными и международными организациями [2, 3], и вопросы, уточняющие особенности приема пациентом лекарственных средств, причины изменения режима дозирования или отмены препаратов. Оценивали следующие показатели: общую оценку активности заболевания пациентом с применением визуальной аналоговой шкалы; общую оценку активности заболевания врачом с применением визуальной аналоговой шкалы; индексы BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [14] и ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) [15]. Не менее одного раза в год выполняли общий анализ крови и определяли уровень С-реактивного белка высокочувствительным иммунотурбидиметрическим
Пациенты с аксиальным спондилоартритом
1 ~~ Пациенты с аксиальным спондилоартритом
Потеря контакта, начало терапии ИФНОа, появление периферических проявлений СпА (п=28)
Традиционное ведение (л=96)
Активное ведение, явка к врачу 1 раз в 3 мес
Дистанционный мониторинг, телефонный звонок 1 раз в мес (л=46)
Второй этап 12-18 мес
Госпитализация,
коррекция лечения(л=76)
Потеря контакта (п=20)
Отказ от продолжения исследования (п=2)
Перерыв
между звонками 3 мес(п=44)
Госпитализация, коррекция лечения(п=9)
Дистанционный мониторинг, телефонный звонок 1 раз в мес(л=37)
Рис. 1. Дизайн исследования ПРОГРЕСС.
СпА — спондилоартрит; ИФНОа — ингибиторы фактора некроза опухоли а.
Clinical Medicine, Russian journal. 2Q16; 94(4) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-4-279-285
Original investigations
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Традиционное ведение Дистанционный мониторинг
Показатель начало первого этапа (n = 96) начало второго этапа (n = 76) начало первого этапа (n = 46) начало второго этапа (n = 44)
Возраст, M ± SD 41,48 ± 11,6 42,3 ± 10,4 42,55 ± 10,55 41,38 ± 12,22
Мужчины,n (%) 58 (60,42) 38 (50) 28 (60,8) 25 (57,1)
Анкилозирующий спондилит, n (%) 73 (76) 42 (55,26) 28 (60,8) 25 (57,1)
Нерентгенографический аксиальный спондилоартрит, n (%) 23 (23,95) 34 (44,7) 18 (39,13) 19 (43,18)
методом на аппарате Hitachi 720 (Япония). В группе дистанционного мониторинга лабораторные показатели контролировали по месту жительства. Для оценки удовлетворенности пациентов собственным состоянием определяли индекс PASS (Patient Acceptable Symptom State (PASS). Индекс PASS определяли в двух вариантах: вопрос 1: « Довольны ли Вы текущей активностью заболевания (аксиальный спондилоартрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева) с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых» и вопрос 2: «Вас устроит, если текущая активность заболевания (аксиальный спондилоартрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева) с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых сохранится в течение последующих 6 мес» [16]. Время заполнения карты не ограничивали. Исследователь отвечал на технические вопросы, но не оказывал влияния на выбор ответа.
Статистический анализ проводили с применением пакета пользовательских программ SPSS17. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовали методы Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка, нормальным считали распределение при p > 0,05. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовали среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение; для описания выборочного распределения признаков, отличающегося от нормального, указывали медиану, верхний и нижний квартили. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определяли /-критерий Стьюдента для независимых групп (с учетом вида дисперсии признака, определенного методом Левена). Корреляцию двух нормально распределенных количественных признаков изучали с помощью метода Пирсона; при отклонении распределения от нормального, а также при анализе ассоциации качественных признаков использовали метод Спирмена. При p < 0,05 различия данных считали достоверными.
Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Результаты и обсуждение
За первый год исследования было выяснено, что традиционное ведение пациентов в амбулаторной практике оказался наименее эффективным способом наблю-
дения за больными, так как активность заболевания оставалась высокой: индекс BASDAI исходно и через год составил 5,32 ± 3,2 и 5,17 ± 2,16 соответственно (p > 0,05). При этом 93 (96,87%) пациента из этой группы самостоятельно изменяли рекомендованное лечение. В ходе второго этапа исследования с 20 пациентами указанной группы был утерян контакт. Оставшиеся под наблюдением пациенты (n = 76) в ходе второго этапа были госпитализированы в стационар, где проведена коррекция лечения: у 37 (48,7%) пациентов начали лечение инфликсимабом, 36 (51,3%) пациентов были внесены в реестр ожидания ингибиторов фактора некроза опухоли а, у них выполнена замена нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), у 22 (28,9%) пациентов начата программная пульс-терапия (по 500 мг метилпреднизолона в режиме 1 раз в 2—3 мес).
На момент начала второго этапа исследования в группе дистанционного мониторинга индекс BASDAI составлял 3,17 ± 2,12 (при включении в исследование 5,32 ± 3,2). Положительный PASS (вопрос: «Довольны ли Вы текущей активностью заболевания с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых») зарегистрирован у 29 (69,04%) из 42 пациентов, положительный PASS (вопрос: «Вас устроит, если текущая активность спондилоартрита с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых сохранится в течение последующих 6 мес») достигнут у 25 (59,52%) больных; 2 пациента отказались от дальнейшего проведения мониторинга. Для решения вопроса о необходимости дальнейшего ежемесячного мониторинга в группе пациентов с хорошими результатами лечения, высокой удовлетворенностью лечением и высокой приверженностью к терапии принято решение однократно увеличить интервал между звонками до 3 мес.
После 3-месячного перерыва в звонках у больных группы дистанционного мониторинга в целом сохранилась положительная динамика (индекс BASDAI снизился с 3,23 ± 2,38 до 3,01 ± 2,45). Вместе с тем после перерыва в звонках 9 пациентов, ранее отказывавшихся от госпитализации, утвердительно ответили на вопрос о необходимости стационарного лечения. Отмечено, что все пациенты этой группы на момент начала второго этапа исследования имели индекс BASDAI более 4. В связи с этим все пациенты были разделены на 2 группы: группа пациентов, достигших к началу второго этапа BASDAI < 4 (n = 30), и группа пациен-
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-279-285
Оригинальные исследования
2-
1-
Традиционное ведение, п=96 Дистанционный мониторинг, п=46
3 мес без мониторинга
BASDAI
6-
■г
4"
......73-
1-
-о- BASDAI>4, п=14 -о- BASDAK4, п=30
13 14 (15) AS
О Дата телефонного звонка, мес
Рис. 2. Динамика индекса ВАЭйАI у пациентов с разным видом мониторинга активности.
а — динамика индекса БАЭйА! у лиц традиционного ведения и пациентов, наблюдаемых дистанционно; б — динамика индекса БАЭйА! у лиц группы дистанционного мониторинга с высокой и низкой активностью спондилоартрита. * — после отмеченного визита назначено лечение с регулярным мониторингом, (ИФНОа и др.), в связи с чем последующее произвольное или дистанционное наблюдение прекращено.
тов, не достигших к началу второго этапа BASDAI < 4 (n = 14). У пациентов, не достигших низкой активности заболевания, вне зависимости от режима наблюдения сохранялась высокая активность заболевания: индекс BASDAI до и после перерыва в звонках составлял 5,65 ± 1,45 и 5,7 ± 1,1 соответственно. Из этих пациентов 3 (23%) были удовлетворены активностью заболевания и 2 (15,4%) были бы довольны, если бы такая активность сохранилась в течение последующих 6 мес; 6 (13,1%) пациентов самостоятельно усиливали лечение в перерыве между звонками. В результате 9 (20,45%) пациентов группы дистанционного мониторинга были госпитализированы, а 8 (18%) пациентам рекомендовали лечение ингибиторами фактора некроза опухоли а.
У 30 пациентов с BASDAI < 4, несмотря на перерыв в мониторинге, активность заболевания продолжала снижаться: индекс BASDAI снизился c 2,13 ± 1,35 до 1,60 ± 1,48 (р < 0,05; рис. 2). При этом сохранялась удовлетворенность пациентов своим состоянием: получено 26 (89,6%) положительных ответов на первый вопрос индекса PASS и 24 (82,7%) — на второй вопрос. Отмечено, что если при ежемесячном мониторинге самовольно корректировали лечение только 5 (19,23%) пациентов, то при увеличении промежутка между звонками уменьшили кратность приема НПВП или отменили их прием 17 (58,6%) пациентов, достигших низкой активности заболевания.
Дистанционный мониторинг с применением телефонного анкетирования и сети Интернет в настоящий момент используется при различных заболеваниях: хронической сердечной недостаточности, бронхиальной астме, нарушениях функции почек, артериальной гипертензии [17—22]. Методы выполнения дистанционного мониторинга у пациентов со спондилоартри-тами разрабатываются учеными разных стран. Так, в Италии R. Ariza-Ariza и соавт. [23] показали возможность дистанционного мониторинга при спондилоар-тритах. Проспективный характер нашего исследования позволил не только показать возможность выполнения
дистанционного мониторинга и его преимущество над другими видами ведения пациентов с аксиальными спондилоартритами в достижении большей приверженности пациентов к лечению и улучшении результатов терапии, но и установить новые факты. Во-первых, при ежемесячном телефонном контакте даже если не проводится коррекция лечения большинство пациентов продолжают выполнять ранее полученные рекомендации по лекарственной терапии. Мы расцениваем это как одну из причин, объясняющую выраженные различия достигнутых результатов лечения при разных видах мониторинга. Во-вторых, при увеличении интервала между звонками до 3 мес почти 60% пациентов, достигших низкой активности заболевания (индекс BASDAI < 4), отказываются от лечения. При этом в течение 3 мес у них не изменилась активность. Этот факт согласуется с данными I. Sieppe и соавт. [24], показавшими возможность сохранения безмедикаментозной ремиссии (частичная ремиссия ASAS) или низкой активности у пациентов СпА в течение 24 нед. после прекращения лечения [23]. Так как в настоящий момент нет четкого определения ремиссии при спондилоар-тритах [3] и неизвестно, нужно ли лечить пациентов без клинических проявлений, то мы не возобновляли прерванное лечение. Данные исследований INFAST II свидетельствуют о том, что повышение активности заболевания у больных, достигших частичной ремиссии ASAS, происходит как при отсутствии терапии, так и при приеме НПВП, но только в несколько разные сроки [24]. В этой связи для своевременного выявления активации процесса и возобновления лечения мы решили продолжить мониторинг в группе дистанционного моноторинга в ежемесячном режиме. Следует отметить, что у пациентов, не достигших низкой активности (BASDAI < 4), на фоне прекращения мониторинга уменьшается удовлетворенность собственным состоянием, появляется необходимость в госпитализации, что с учетом того, что терапия не менялась, пока трудно объяснить.
Другой аспект выполненной работы — это анализ причин низкой приверженности к лечению и неудовлетворительных результатов лечения при традиционном ведении пациентов. Анализ назначений врачей амбулаторной практики не выявил существенных отклонений от существующих рекомендаций. Худшие результаты терапии, вероятнее всего, обусловлены низкой приверженностью пациентов к назначениям врача. Эту версию подтверждает тот факт, что, по нашим данным, практически все пациенты самовольно изменяли свою терапию в течение исследования. По мнению экспертов ВОЗ, факторами, определяющими приверженность к лечению, являются (в порядке убывания значимости) удобство применения препарата, озабоченность собственным заболеванием, контакт пациента с врачом, престиж лечения и медицины в обществе в целом и в глазах пациента в частности, вторичные выгоды от заболевания, психические расстройства любого уровня. Следует отметить, что по указанным параметрам пациенты сравниваемых групп были сопоставимы. С нашей точки зрения, одним из важных факторов, определивших разную приверженность, является факт напоминания пациенту о необходимости лечения. При отсутствии напоминания пациент изменяет или отменяет лечение при уменьшении выраженности симптомов и «наращивает» лечение при ухудшении, что приводит к тому, что воспалительный процесс персистирует и приводит к структурным изменениям с присоединением боли механического характера. Исходя из данных, полученных при динамическом наблюдении за пациентами при увеличении интервала между звонками до 3 мес, а также данных, полученных ранее при изучении приверженности пациентов, посещающих врача 1 раз в 3 мес, следует, что для пациентов с хроническим болевым синдромом промежуток в общении с врачом, составляющий 3 мес и более, следует считать избыточным. Пациенты с высокой активностью заболевания должны общаться с врачом 1 раз в месяц до стойкого снижения индексов активности. Пациенты с низкой активностью при редком общении с врачом также отказываются от лечения, но, как показало наше исследование, это не приводит к резкому ухудшению состояния больного, по крайней мере в краткосрочной перспективе.
Выводы
1. Пациенты со спондилоартритами при традиционном ведении (наблюдение в произвольном порядке) демонстрируют низкую приверженность пациентов к лечению и невысокую эффективность терапии. За 18 мес традиционного ведения пациента лечение ингибиторами фактора некроза опухоли а было рекомендовано 79% пациентов.
2. Дистанционное наблюдение за пациентами в течение 18 мес продемонстрировало большую приверженность пациентов к лечению и большую эффективность терапии: 73,9% больных в течение года лечения достигли низкой активности или частичной ремиссии
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-279-285
Original investigations
заболевания, а BASDAI < 4 не достигли только 19,5% пациентов.
3. Увеличение промежутка между звонками с одного до трех месяцев у 58,6% пациентов больных с аксиальными спондилоартритами, достигших низкой активности, ассоциировалось с уменьшением кратности приема или с отменой принимаемого нестероидного противовоспалительного препарата, что не привело к повышению активности в последующие 3 мес наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в References)
5. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Полянская О.Г., Спицина М.Ю. Длительное применение нимесулида в реальной клинической практике: вопросы безопасности. Русский медицинский журнал, 2013; 9: 433—8.
6. Ребров А.П., Гайдукова И.З., Полянская О.Г., Апаркина А.В. Применение тизанидина (Сирдалуд) в лечении пациентов с ан-килозирующим спондилитом в клинической практике. Русский медицинский журнал. 2013; 6: 337—41.
8. Апаркина А.В., Акулова А.И., Спицына М.Ю., Гайдукова И.З. Сбор субъективной информации у пациентов со спондилоартритами: современные реалии и перспективы. Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2013; 3 (2): 144—146.
9. Акулова А.И., Апаркина А.В., Кобзева Е.С., Гайдукова И.З. Мониторинг статуса пациентов со спондилоартритами в клинической практике — неосуществимая мечта или возможная реальность? Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2013; 3 (2): 150—151.
17. Кошелева Н.А., Ребров А.П. Роль обучения и амбулаторного наблюдения в оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного Q-инфаркта миокарда. Лечащий врач. 2010; 5. Available at http:// www.lvrach.ru/2010/05/13775881// Accepted 04.2010. 22. Бердников С.В., Вишневский В.И., Бердникова О. А. Влияние амбулаторного самоконтроля на функциональное состояние почек и электролитные нарушения у больных с выраженной сердечной недостаточностью. Российский кардиологический журнал. 2013; 1 (99): 79—85.
REFERENCES
1. Braun J., Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007; 369 (9570): 1379—1390.
2. Braun J., van den Berg R., Baraliakos X., Boehm H., Burgos-Vargas R., Collantes-Estevez E. et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70 (6): 896—904.
3. Smolen J.S., et al. Treating spondylarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73: 6—16. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203419.
4. Burkhart P.V., Eduardo Sabate. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. J. Nurs. Scholarsh. 2003; 35 (3): 207.
5. Gaydukova I.Z., Rebrov A.P., Polyanskaya O.G., Spitsina М. Prolonged use of nimesulide in clinical practice: safety issues. Russkiy meditsiinskiy zurnal. 2013; 9: 433—8. (in Russian)
6. Rebrov A.P., Gaydukova I.Z., Polyanskaya O.G., Aparkina A.V. Tizanidine (Sirdalud) in the treatment of patients with ankylosing spondylitis in clinical practice. Russkiy meditsiinskiy zurnal. 2013; 6: 337—41. (in Russian).
7. Gaydukova I., Akulova A., Aparkina A., Rebrov A. Adherence to therapy and results of treatment in patients with the different ways of spondylarthritis monitoring. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73 (Suppl. 1): A41.
8. Aparkina A.V., Akulova A.I., Spitsyna M.Y., Gaidukova I.Z. Collection of subjective information in patients with spondyloarthritis: Contemporary Realities and prospects. Bulletin' meditsinskikh inter-net-konferentsiy. 2013; 3 (2): 144—146. (in Russian).
9. Akulova A.I., Aparkina A.V., Kobzeva E.S., Gaydukova I.Z. Monitoring the status of patients with spondyloarthritis in clinical practice — an impossible dream or possible reality? Bulletin' meditsin-skikh internet-konferentsiy. 2013; 3 (2): 150—151. (in Russian)
10. Bennett P.H., Burch T.A. Population studies of the rheumatic diseases. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation International Congress Series. 148; 1966: 456—7.
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-285-289
Оригинальные исследования
11. van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis, Rheum. 1984; 27 (4): 361—8.
12. Rudwaleit M., Jurik A.G., Hermann K.G., et al. Defining active sac-roiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondylarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMER-ACT MRI group. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68 (10): 1520—7.
13. Rudwaleit M., van der Heijde D., et al. The Assessment of Spondylo Arthritis International Society classification criteria for peripheral spondylo arthritis and for spondylarthritis in general. Ann. Rheum. Dis. 2011. Jan; 70 (1): 25—31.
14. Garrett S., Jenkinson T., Kennedy L.G., Whitelock H., Gaisford P., Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J. Rheumatol. 1994; 21 (12): 2286—91.
15. van der Heijde D., Lie E., Kvien T.K., Sieper J., Van den Bosch F., Listing J., et al. ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68 (12): 1811—18.
16. Maksymowych W.P., Richardson R., Mallon C., van der Heijde D., Boonen A. Evaluation and validation of the patient acceptable symptom state (PASS) in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis. Rheum. 2007; 57 (1): 133—9.
17. Koshelevа N.A., Rebrov A.P. Role of education and outpatient care in optimizing the treatment of patients with chronic heart failure developed after suffering a Q-myocardial infarction. Lechashiy vrach. 2010, 05. Available at http://www.lvrach.ru/2010/05/13775881// Accepted 04.2010. (in Russian)
18. McKinstry B. The use of remote monitoring technologies in managing chronic obstructive pulmonary disease. QJM. 2013; 106 (10): 883—5.
19. Van Sickle D., Magzamen S., Truelove S., Morrison T. Remote monitoring of inhaled bronchodilator use and weekly feedback about asthma management: an open-group, short-term pilot study of the impact on asthma control. PLoS One. 2013;8 (2): e55335. doi: 10.1371/journal.pone.0055335.
20. Burkhart P.V., Sabaté E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. J. Nurs. Scholarsh. 2003; 35 (3): 207.
21. McKinstry B., Hanley J., Wild S., Pagliari C., Paterson M., Lewis S. et al. Telemonitoring based service redesign for the management of uncontrolled hypertension: multicentre randomised controlled trial. B. M. J. 2013; 346. doi: 10.1136/bmj.f3030
22. Berdnikov S.V., Wisniewski V.I., Berdnikova O.A. Influence of outpatient self-control of renal function and electrolyte disturbances in patients with severe heart failure. Russkiy kardiologicheskiy zurnal. 2013; 1 (99): 79—85. (in Russian)
23. Ariza-Ariza R., Hernández-Cruz B., Navarro-Compán V., Leyva Pardo C., Juanola X., Navarro-Sarabia F. A comparison of telephone and paper self-completed questionnaires of main patient-related outcome measures in patients with ankylosing spondylitis and psori-atic arthritis. Rheumatol. Int. 2013; 33 (11): 2731—6. doi: 10.1007/ s00296-013-2800-6. Epub 2013 Jun 21.
24. Sieper J., Lenaerts J., Wollenhaupt J., et al. Maintenance of biologic-free remission with naproxen or no treatment in patients with early, active axial spondylarthritis: results from a 6-month, randomised, open-label follow-up study, INFAST Part 2. Ann Rheum Dis. 2014; 73 (1): 108—13.
Поступила 20.04.15 Принята в печать 15.09.15
© ВИРСТЮК Н.Г., СЕНЮТОВИЧ Н.Р., 2016 УДК 616.366-002.2-06:616-009.9]-07
Вирстюк Н.Г., Сенютович Н.Р.
ВЛИЯНИЕ ЛЕПТИНА НА ФУНКЦИЮ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», Украина 76018, г. Ивано-Франковск
Для корреспонденции: Вирстюк Наталия Григорьевна — д-р мед. наук, проф., зав. каф.внутренней медицины стоматологического фак. им. проф. М.М. Бережницкого; e-mail: [email protected]
Обследовано 58 больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ). Больные бъти разделены на 2 группы: в 1-ю группу включено 30 больных ХБХ на фоне метаболического синдрома (МС), во 2-ю — 28 больных ХБХ без МС. Контрольную группу составили 20 здоровых обследуемых.
МС диагностировали в соответствии с критериями International Diabetes Federation 2005 г. Оценивали антропометрические параметры — индекс массы тела, соотношение окружности талии и окружности бедер; липидный спектр крови — общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности. Уровень лептина и инсулина в крови определяли иммуноферментныж методом с помощью коммерческих наборов Leptin ELISA и Insulin ELISA (DRG International, Inc., США). Рассчитывали индекс инсулинорезистентности НОМА-IR. У больных ХБХ на фоне МС наблюдалось повышение уровня лептина в 2,61 раза по сравнению с показателями у здоровых людей (р < 0,001) и в 2,47 раза по сравнению с показателями у больных ХБХ без МС (р < 0,001). Установлена достоверная прямая корреляционная связь между содержанием в крови лептина и индексом массы тела, индексом инсулинорезистентности HOMA-IR, содержанием триглицеридов, холестерина. Установлена взаимосвязь между содержанием лептина в крови и толщиной стенки желчного пузыря (ЖП), количеством кристаллов холестерина в желчи и уменьшением скорости выделения желчи из ЖП, что доказывает влияние лептина на структурно-функциональные изменения ЖП.
Кл ючевые слова: желчный пузырь; метаболический синдром; лептин.
Для цитирования: Вирстюк Н.Г., Сенютович Н.Р. Влияние лептина на функцию желчного пузыря у больных с метаболическим синдромом. Клин. мед. 2016; 94 (4): 285—289. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-285-289
VirstyukN.G., Senyutovich N.R.
EFFECT OF LEPTIN ON THE GALLBLADDER IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
Ivano-Frankovsk National Medical University, Ivano-Frankovsk, Ukraine
The study involved 58 patients with chronic noncalculous cholecystitis (CNC) divided into two groups. Group I included 30 CNC patients with metabolic syndrome (MS), group II28 CNC patients without MS. The control group consisted of 20 healthy people. MS was diagnosed according to International Diabetes Federation guidelines (2005). The following anthropometric parameters were determined: body mass index (BMI), waist to hip ratio, blood lipid profile (total cholesterol, triglycerides, high density lipoproteins (HDL), and low density lipoproteins (LDL)). Leptin and insulin levels were measured using commercial ELISA kits «Leptin ELISA» and «Insulin ELISA» (DRG International, Inc., USA) respectively. Insulin resistance index HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) was calculated. It was shown that leptin level in CNC
