CC BY
82
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Преимплантационный генетический скрининг у пациенток с привычным выкидышем: факторы риска анеуплоидии эмбрионов
Коротченко О.Е., Сыркашева А.Г., Калинина Е.А.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Целью исследования было изучение факторов, влияющих на частоту анеуплоидии эмбрионов у пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием.
Материал и методы. В проспективное когортное исследование были включены 96 пациенток с привычным невынашиванием беременности (2 и более выкидышей в анамнезе) и бесплодием, обратившихся для лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Всем пациенткам проводили преимплантационный генетический скрининг (ПГС) методом полногеномной гибридизации с изучением клеток трофоэктодермы бластоцисты.
Результаты. ПГС был проведен для 315 эмбрионов, из них 155 (49%) имели различные анеуплоидии. В группе анеуплоидных эмбрионов средний возраст пациенток был выше (35,6±6,5 лет по сравнению с 33,6±5,1 лет, р=0,0011), а среднее количество полученных зрелых ооцитов - ниже (8,4±4,6 по сравнению с 9,7±4,4, р=0,0094). Пороговый возраст риска анеуплоидии эмбрионов составил 38 лет. Доля циклов с отменой переноса по причине отсутствия эуплоидных эмбрионов была значимо выше у пациенток старше 38 лет: 19 (48,7%) из 39 циклов у пациенток позднего репродуктивного возраста и 9 (15,8%) из 57 в группе пациенток раннего репродуктивного возраста (р=0,0004). В результате проведения ПГС у пациенток различного возраста были сопоставимы частота наступления клинической беременности (60 и 62,5%) и живорождения (40 и 50%).
Заключение. Основными факторами, влияющими на частоту анеуплоидии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием, является возраст и число полученных ооцитов. У пациенток позднего репродуктивного возраста (38 лет и старше) процент анеуплоидных бластоцист и доля циклов с отменой переноса из-за отсутствия эуплоидных эмбрионов значимо выше. При условии наличия хотя бы одного эуплоидного эмбриона исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) сопоставимы у пациенток различного возраста.
Ключевые слова:
бесплодие, привычное невынашивание беременности, вспомогательные репродуктивные технологии, преимплантационный генетический скрининг, матриксная сравнительная геномная гибридизация
Preimplantation genetic screening in patients with recurrent abortion: risk factors for embryo aneuploidy
Korotchenko O.E., Syrkasheva A.G., Kalinina E.A. V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National
Medical Research Center of Ministry of Healt^m of the Russian Federation, Moscow
The aim of the study was to investigate factors that affect for embryo aneuploidy frequency in patients with recurrent miscarriage and infertility.
Material and methods. 96 patients with recurrent miscarriage (2 or more miscarriages in anamnesis) and infertility were included in the prospective cohort study. All of them were treated for infertility by in vitro fertilization method (IVF) and underwent preimplantation genetic screening (PGS) by genome-wide hybridization method with blastocyst trophoectoderm cells study.
Results. PGS was performed for 315 embryos, of which 155 (49%) had different aneuploidies. In embryo aneuploidy group patients median age was higher (35.6+6.5 years compared with 33.6+5.1 years, p=0.0011), and average number of mature oocytes was lower (8.4+4.6 compared with 9.7+4.4, p=0.0094). Threshold age for embryo aneuploidy risk was 38 years. Proportion of cycles with cancellation of transfer due to absence of euploid embryos was significantly higher in patients older than 38 years: 19 of 39 cycles (48.7%) in patients of late reproductive age and 9 of 57 (15.8%) in group of patients of early reproductive age (p=0.0004). As a result of PGS realization in patients of different ages, frequency of clinical pregnancy (60% and 62.5%) and live birth (40% and 50%) were comparable.
Conclusion. Main factors affecting aneuploidy frequency in patients with recurrent miscarriage and infertility are age and number of obtained oocytes. In patients of late reproductive age (38 years and older), percentage of aneuploid blastocysts and proportion of cycles with cancellation of embryo transfer in the absence of euploid embryos are significantly higher. Subject to availability at least 1 euploid embryo, assisted reproductive technologies (ART) programs outcomes are comparable in patients of different ages.
Keywords:
infertility, recurrent miscarriage, assisted reproductive technologies, preimplantation genetic screening, array comparative genomic hybridization
Привычное невынашивание определяется как потеря беременности 2 раза и более подряд до 22 нед ге-стации [1]. В течение многих лет привычное невынашивание подразумевало не менее 3 выкидышей, однако в ряде исследований было показано, что риски последующего выкидыша после двух или трех последовательных потерь сопоставимы [2, 3], и рациональнее начинать обследование после двух последовательных спонтанных абортов, особенно у женщин старше 35 лет [4]. Привычное невынашивание беременности считается полиэтиологичным осложнением беременности. Современные методы диагностики могут установить его причину менее чем в половине случаев [4, 5]. Идентифицировать этиологические факторы у остальных не удается, а, следовательно, не существует и эффективных методов лечения таких пациенток. В поисках оптимального решения было высказано предположение о повышенной частоте хромосомных аномалий у эмбрионов, основанное на исследованиях кариотипа абортусов у женщин с привычным невынашиванием беременности [6-9]. Вследствие чего как вариант лечения для них было предложено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с преимплантационным генетическим скринингом (ПГС) эмбрионов [10]. Однако неоднозначные результаты исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у этой категории пациенток [11, 12] заставляли продолжать исследования по выявлению факторов, способствующих успеху или неудачам лечения. В ряде работ приводились данные о факторах риска анеуплоидии, к которым относятся возраст женщины [13, 14], количество предыдущих выкидышей [15]. В качестве предикторов анеуплоидии также рассматривались снижение овариального резерва [16], повышение индекса массы тела [17], особенности гормонального статуса и протокола стимуляции. Тем не менее в настоящее время нет единого мнения в отношении применения ПГС. Мнения ведущих репродуктологов варьируют от предложения использовать ПГС в качестве рутинного инструмента для всех пациенток, проходящих ЭКО, до предложения ограничить его применение только рамками научных исследований вплоть до получения надежных данных о его эффективности у отдельных категорий пациентов [11]. Дальнейшее изучение исходов программ ВРТ у женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием поможет выявить пациенток с высоким риском анеуплоидии, которые получат наибольшую выгоду от применения ПГС.
Целью исследования было изучение факторов, влияющих на частоту анеуплоидии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное когортное исследование были включены 96 супружеских пар, обратившихся для лечения бесплодия с помощью ВРТ в период с 2015 по 2017 г., с отсутствием противопоказаний к проведению ЭКО и под-
писанным информированным согласием на участие в исследовании. Критериями включения явились нормальный кариотип обоих супругов, а также наличие привычного невынашивания беременности (2 и более потери беременности в анамнезе) [18]. Наличие у пациенток аномалий строения внутренних половых органов, антифосфолипидного синдрома или эндокринных нарушений стало критерием невключения в исследование. Критериями исключения явились использование донорских гамет или суррогатного материнства, а также развитие осложнений ЭКО в изучаемом цикле.
Перед включением в протокол ЭКО все женщины были обследованы согласно Приказу Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), противопоказаниях и показаниях к их применению» [19].
Стимуляция функции яичников проводилась с применением рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) или комбинированного препарата рФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ) и назначением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).
Триггер овуляции вводился при наличии лидирующих фолликулов диаметром 17 мм и более. В качестве триггера использовали препарат а-ГнРГ в дозе 0,2 мг. Трансвагинальная пункция яичников (ТВП) осуществлялась через 36 ч после введения триггера овуляции. Оплодотворение ооцитов у всех пациенток осуществлялось методом ИКСИ.
Морфологическую оценку эмбрионов проводили на 5-е сутки после ТВП, согласно классификации Gardner и соавт. [20]. Всем пациенткам проводили ПГС: биопсию клеток трофэктодермы бластоцисты проводили на 5-6-й день культивирования эмбрионов in vitro. Хетчинг эмбриона, предшествующий биопсии, проводили на 4-5-й день культивирования эмбрионов с использованием лазерной пушки. Забор клеток с использованием микроманипулятора и подготовку клеток для сравнительной геномной гибридизации (англ. - comparative genomic hybridization, аCGH) проводили согласно принятым в рутинной практике методикам. Процедура ПГС методом аCGH проводилась с использованием оборудования фирмы Agilent (США). Полногеномную амплификацию ДНК исследуемых бластомеров проводили с помощью набора PicoPlex SingleCell WGA Kit (Rubicon Genomics, США). Качество и количество полученной в ходе амплификации ДНК контролировали с помощью 1,2% агарозного электрофореза. Ампликоны метили с помощью набора SurePrint G3 8х60К (Aglient, США), гибридизовали 16 ч, после чего проводили отмывку и сканирование на сканере биологических чипов SureScan Microarray Scanner. Интерпретацию полученных результатов проводили с помощью программного продукта Agilent CytoGenomics.
Все бластоцисты хорошего качества подвергались криоконсервации, перенос эмбрионов в криоцикле осуществляли при наличии хотя бы одного эуплоидного эмбриона по данным ПГС.
Подготовку эндометрия для переноса криоконсерви-рованных эмбрионов проводили с использованием заместительной гормональной терапии (эстрадиола вале-
рат в дозе 8 мг/сут с 4-5-го дня менструального цикла, микронизированный прогестерон 400-600 мг/сут с 1516-го дня менструального цикла). Перенос эмбрионов осуществляли на 20-21-й день цикла, размораживание эмбрионов осуществляли согласно принятым в клинической практике протоколам.
При наличии подъема уровня сывороточного хо-рионического гонадотропина (ХГЧ) через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки регистрировали биохимическую беременность, а при ультразвуковой визуализации плодного яйца в полости матки через 21 день после переноса эмбрионов - клиническую беременность.
Для статистического анализа использовался пакет статистических программ Statistica 10.0 (США). Статистический анализ проводился с применением %2-теста для сравнения категориальных переменных, ¿■-теста для сравнения средних величин. Мерой ассоциации для сравнения бинарных данных было отношение шансов (ОШ). Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05.
Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование были включены 96 пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием, которым была проведена программа ЭКО+ПГС. В общей сложности ПГС был проведен для 315 эмбрионов, из них 155 эмбрионов имели различные анеуплоидии и не были рекомендованы к переносу, 160 - имели эуплоидный набор хромосом. Для оценки факторов, влияющих на риск анеуплоидии эмбрионов, было проведено сравнение групп эуплоидных и анеуплоидных эмбрионов. Отмечено, что в группе анеуплоидных эмбрионов был выше средний возраст пациенток (35,6+6,5 по сравнению с 33,6+5,1, р=0,0011) и ниже среднее число полученных зрелых ооцитов (8,4+4,6 по сравнению с 9,7+4,4, р=0,0094). Средний индекс массы тела, средние показатели гормонов, а также особенности протокола стимуляции не различались в группах сравнения. Пороговый возраст риска анеуплоидии эмбрионов составил 38 лет. Пороговое число зрелых ооцитов по влиянию на риск анеуплоидии эмбрионов составило 4.
Для дальнейшего анализа были отобраны 2 группы пациенток: 1-ю группу составили 39 пациенток позднего репродуктивного возраста (38 лет и старше), 2-ю группу -57 пациенток раннего репродуктивного возраста (младше 38 лет). Клинические характеристики пациенток и основные характеристики протокола стимуляции представлены в табл. 1. Индекс массы тела был выше у пациенток позднего репродуктивного возраста и составил 24,0+3,9
Таблица 1. Клинико-анамнестические данные пациенток
Параметр 1-я группа (п=39) 2-я группа (п=57) р**
Индекс массы тела, кг/м2* 24,0±3,9 22,6±3,3 0,0241
Среднее число преры- 3,4±1,3 3,1±1,6 0,2437 ваний беременности в анамнезе*
ФСГ, мМЕ/мл* 6,6±1,6 6,6±1,7 0,9837
АМГ, нг/мл* 1,9±1,3 3,1±2,6 0,0138
Суммарная доза гонадотропинов* 2175±842 1782±628 0,0103
Среднее число бластоцист для биопсии* 2,5±1,7 3,6±2,7 0,0275
Число анеуплоидных эмбрионов, % 59,4 44,4 0,0162
Число циклов с отменой переноса эмбрионов** 19 (48,7) 9 (15,8) 0,0004
Примечание. * - данные представлены как средние ± стандартное отклонение, {-тест; **- данные представлены как абсолютные числа и %, х2-тест.
в 1-й группе по сравнению с 22,6+3,3 во 2-й (р=0,0241). Показатели гинекологической и соматической заболеваемости, а также особенности акушерского анамнеза не различались в группах сравнения.
Средний уровень антимюллерова гормона (АМГ) был выше в группе пациенток раннего репродуктивного возраста и составил 3,1+2,6 во 2-й группе по сравнению с 1,9+1,3 в 1-й (р=0,0138), показатели других гормонов не различались в группах сравнения. Пациентки раннего репродуктивного возраста имели меньшую суммарную дозу гонадотропинов, большее число ооцитов и эмбрионов. В 1-й группе было получено 60 анеуплоидных эмбрионов (59,4% общего числа эмбрионов в данной группе), во 2-й - 95 анеуплоидных эмбриона (44,4% общего числа эмбрионов), р=0,0128. Отношение шансов (ОШ) получения анеуплоидного эмбриона у пациенток старше 38 лет составило 1,8 (95% ДИ 1,14-2,96).
Доля циклов с отменой переноса по причине отсутствия эуплоидных эмбрионов также была значимо выше у пациенток старше 38 лет: 19 из 39 циклов (48,7%) в 1-й группе и 9 из 57 (15,8%) во 2-й (р=0,0004). ОШ отмены переноса после ПГС у пациенток старше 38 лет составило 5,07 (95% ДИ 1,8-14,8).
Исходы программы ВРТ у пациенток в группах сравнения были оценены в расчете на перенос эмбрионов. В 1-й группе частота наступления клинической беременности составила 60% (12 из 20 пациенток), во 2-й - 62,5% (30 из 48 пациенток), р=0,5281. Было зарегистрировано 10 потерь беременности в I триместре: 4 в 1-й и 6 во 2-й группе (р=0,3271). Частота живорождения не различалась в группах сравнения и составила 40% (8 из 20 пациенток) в 1-й группе и 50% (24 из 48 пациенток) во 2-й (р=0,3142).
Таблица 2. Доля анеуплоидных эмбрионов в зависимости от уровня антимюллерова гормона (АМГ)
Параметры 1-я группа (n=39) 2-я группа (n=57) р, х2-тест
АМГ <1,5 нг/мл 24 из 48 (50,0%) 22 из 39 (56,4%) 0,3521
АМГ >1,5 30 из 45 (66,7%) 68 из 160 (42,5%) 0,0030
При оценке факторов риска анеуплоидии эмбрионов было отмечено, что уровень АМГ не различался в группах эуплоидных и анеуплоидных эмбрионов. Однако при учете возраста пациенток выявлено, что доля анеуплоидных эмбрионов в группах позднего и раннего репродуктивного возраста различалась только у пациенток с сохраненным овариальным резервом. Так, у пациенток со снижением овариального резерва (АМГ<1,5 нг/мл) число анеуплоидных эмбрионов не различалось в различных возрастных группах (50,0% в 1-й группе, 56,4% во 2-й, р=0,3521). У пациенток с сохраненным овариальным резервом в группе пациенток старше 38 лет было получено значимо больше анеуплоидных эмбрионов по сравнению с пациентками до 37 лет: 66,7% в 1-й группе, 42,5% во 2-й (р=0,0030).
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании наиболее значимым фактором, влияющим на уровень анеуплоидии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием, был возраст женщины. Полученные данные согласуются с данными литературы: возраст матери является доказанным фактором риска анеуплоидии эмбрионов [21, 22]. Интересно отметить, что в данной работе пороговый возраст риска анеуплоидии эмбрионов составил 38 лет, хотя большинство исследователей рассматривают в качестве показания для ПГС возраст пациентки 40-42 года. Полученные данные могут свидетельствовать о наличии у пациенток с привычным невынашиванием беременности дополнительных факторов риска анеуплоидии эмбрионов, которые не могут быть диагностированы с помощью современных медицинских технологий.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Также отмечена связь анеуплоидии с количеством полученных зрелых ооцитов. Наличие менее 4 зрелых ооцитов ассоциируется с повышенным риском анеуплоидии. Представляется логичным учитывать эти данные при проведении ВРТ. Поздний возраст пациентки, а также небольшое число зрелых ооцитов (4 и менее) позволяет рекомендовать определенную тактику при проведении ЭКО: накопление эмбрионов в результате повторных циклов стимуляции суперовуляции с последующим проведением ПГС, что увеличит шансы получить эуплоидный эмбрион для переноса.
На 2-м этапе исследования оценили исходы ВРТ для пациенток различных возрастных групп, так как возраст стал наиболее значимым фактором риска анеуплоидии эмбрионов у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Поскольку в подгруппе пациенток позднего возраста отмечалась высокая частота отмены переноса из-за отсутствия эуплоидных эмбрионов после ПГС, исходы ВРТ были оценены в расчете на цикл переноса эмбриона, а не на цикл начала стимуляции суперовуляции. Вследствие проведения ПГС частота наступления беременности и частота живорождения были сравнимы в группах пациенток различного возраста. Это согласуется с данными нескольких проведенных ранее рандомизированных исследований [16, 23, 24] и может свидетельствовать о том, что применение ПГС способствует уравниванию шансов рождения ребенка у пациенток различного возраста.
При оценке факторов риска анеуплоидии эмбрионов средний уровень АМГ не различался в группах анеуплоидных и эуплоидных эмбрионов. Однако после разделения пациенток на подгруппы в зависимости от возраста выявлено, что доля анеуплоидных эмбрионов в группах позднего и раннего репродуктивного возраста различалась только у пациенток с сохраненным овариальным резервом. В исследовании L.K. Shahine и соавт. также были получены данные о влиянии уровня АМГ и возраста на вероятность анеуплоидии эмбрионов у пациенток с привычным невынашиванием беременности [25].
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что при выборе тактики ВРТ следует учитывать ряд факторов: возраст женщины, показатели овариального резерва, а также число полученных ооцитов. Суммируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что ЭКО с ПГС можно рассматривать как вариант лечения для женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва:
Коротченко Ольга Евгеньевна - аспирант отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия E-mail: okorotchenko@mail.ru
Сыркашева Анастасия Григорьевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова E-mail: a_syrkasheva@oparina4.ru
Калинина Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, доцент, руководитель отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия E-mail: e_kalinina@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Bashiri A., Harlev A., Agarwal A. (eds). Recurrent Pregnancy Loss : Evidence-Based Evaluation, Diagnosis and Treatment. Springer, 2016. 208 p.
2. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion // Fertil. Steril. [Internet]. 2013. Vol. 99, N 1. P. 63. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23095139. (date of access 2017 Jul 26)
3. Jaslow C.R., Carney J.L., Kutteh W.H. Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 93, N 4. P. 1234-1243. URL: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/19338986. (date of access 2017 Jul 22)
4. Kutteh W.H. Novel strategies for the management of recurrent pregnancy loss // Semin. Reprod. Med. [Internet]. 2015. Vol. 33, N 3. P. 161-168. URL: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26036897. (date of access 2017 Jul 22)
5. Серов В.А., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология : клинические рекомендации. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
6. Minasi M.G., Fiorentino F., Ruberti A., Biricik A. et al. Genetic diseases and aneuploidies can be detected with a single blastocyst biopsy: a successful clinical approach // Hum. Reprod. [Internet] 2017. Vol. 32, N 8. P. 1770-1777. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28633287. (date of access 2017 Jul 26)
7. Page J.M., Silver R.M. Genetic causes of recurrent pregnancy loss // Clin. Obstet. Gynecol. [Internet]. 2016. Vol. 59, N 3. P. 498-508. URL: http://content.wkhealth. com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage& an=00003081-201609000-00007. (date of access 2017 Jul 26)
8. Schoolcraft W.B., Fragouli E., Stevens J., Munne S. et al. Clinical application of comprehensive chromosomal screening at the blastocyst stage // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 94, N 5. P. 1700-1706. URL: http://dx.doi. org/10.1016/j.fertnstert.2009.10.015.
9. Sugiura-Ogasawara M., Ozaki Y., Katano K., Suzumori N. et al. Abnormal embryonic karyotype is the most frequent cause of recurrent miscarriage // Hum. Reprod. [Internet]. 2012. Vol. 27, N 8. P. 2297-2303. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22661547. (date of access 2017 Jul 26)
10. Munné S., Chen S., Fischer J., Colls P. et al. Preimplantation genetic diagnosis reduces pregnancy loss in women aged 35 years and older with a history of recurrent miscarriages // Fertil. Steril. [Internet]. 2005. Vol. 84, N 2. P. 331-335. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S0015028205009167.
11. Sermon K., Capalbo A., Cohen J., Coonen E. et al. The why, the how and the when of PGS 2.0: current practices and expert opinions of fertility specialists, molecular biologists, and embryologists // Mol. Hum. Reprod. [Internet]. 2016 Vol. 22, N 8. P. 845-857. URL: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/27256483. (date of access 2017 Jul 22)
12. Mastenbroek S., Twisk M., van der Veen F., Repping S. Preimplantation genetic screening: a systematic review
and meta-analysis of RCTs // Hum. Reprod. Update [Internet]. 2011. Vol. 17, N 4. P. 454-466. URL: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21531751. (date of access 2017 Jul 22)
13. Marquard K., Westphal L.M., Milki A.A., Lathi R.B. Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 94, N 4. P. 1473-1477. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j. fertnstert.2009.06.041.
14. Katz-Jaffe M.G., Surrey E.S., Minjarez D.A., Gustofson R.L. et al. Association of abnormal ovarian reserve parameters with a higher incidence of aneuploid blastocysts // Obstet. Gynecol. [Internet]. 2013. Vol. 121, N 1. p. 71-77. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23262930. (date of access 2017 Jul 22)
15. Kiss A., Rosa R.F.M., Dibi R.P., Zen P.R.G. et al. Chromosomal abnormalities in couples with history of recurrent abortion // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [Internet]. 2009. Vol. 31, N 2. P. 68-74. URL: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/19407911. (date of access 2017 Jul 22)
16. Shahine L.K., Marshall L., Lamb J.D., Hickok L.R. Higher rates of aneuploidy in blastocysts and higher risk of no embryo transfer in recurrent pregnancy loss patients with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertilization // Fertil. Steril. [Internet]. 2016. Vol. 106, N 5. P. 11241128. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0015028216613456. (date of access 2017 Jul 22)
17. Долгушина Н.В., Десяткова Н.В., Коротченко О.Е., Сыр-кашевва А.Г. и др. Влияние избыточной массы тела и ожирения на развитие анеуплоидии эмбрионов и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий // Пробл. репродукции [Internet]. 2017. Т. 23. № 1. С. 48-53. URL: http://www.mediasphera. ru/issues/problemy-reproduktsii/2017/1/downloads/ ru/1102572172017011048. [date of access 2017 Jun 16)
18. Garrisi J.G., Colls P., Ferry K.M., Zheng X. et al. Effect of infertility, maternal age, and number of previous miscarriages on the outcome of preimplantation genetic diagnosis for idiopathic recurrent pregnancy loss // Fertil. Steril. [Internet]. 2009. Vol. 92, N 1. P. 288-295. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18692844. (date of access 2017 Jul 22)
19. Приказ Минздрава России № 107н от 30 августа 2013 г. "О порядке использования испомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению". URL: https://www. rosminzdrav.ru/documents/6787-Prikaz-Minzdrava-Rossii-107n-. Available from: https://www.rosminzdrav. ru/documents/6787-prikaz-minzdrava-rossii-107n-ot-30-avgusta-2013-g
20. Platteau P., Staessen C., Michiels A., Van Steirteghem A. et al. Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in patients with unexplained recurrent miscarriages // Fertil. Steril. [Internet]. 2005. Vol. 83, N 2. P. 393-397. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15705380. (date of access 2017 Jul 22)
21. Marquard K., Westphal L.M., Milki A.A., Lathi R.B. Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 94, N 4. P. 1473-1477. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19643401. (date of access 2017 Jul 22)
22. Mastenbroek S., Repping S. Preimplantation genetic screening: back to the future // Hum. Reprod. [Internet]. 2014. Vol. 29, N 9. P. 1846-1850. URL: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/25006207.
23. Franasiak J.M., Barnett R., Hong K.H., Werner M.D. et al. Proportion of aneuploidy does not impact live birth rate or pregnancy loss rate in patients with recurrent pregnancy loss (RPL) undergoing comprehensive chromosome screening // Fertil. Steril. [Internet]. 2014. Vol. 102, N 3.
P. 171-172. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S0015028214012126.
24. Hodes-Wertz B., Grifo J., Ghadir S., Kaplan B. et al. Idiopathic recurrent miscarriage is caused mostly by aneuploid embryos // Fertil. Steril. [Internet]. 2012. Vol. 98, N 3. P. 675-680. URL: http://linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S0015028212005791. (date of access 2017 Jun 16)
25. Shahine L.K., Marshall L., Lamb J.D., Hickok L.R. Higher rates of aneuploidy in blastocysts and higher risk of no embryo transfer in recurrent pregnancy loss patients with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertilization // Fertil. Steril. [Internet]. 2016. Vol. 106, N 5. P. 11241128. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0015028216613456. (date of access 2016 Nov 2)
