CC BY
88
© СИВАКОВ В.П., ПОДПАЛОВ В.П., 2011
«ПРЕГИПЕРТЕНЗИЯ» - НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ТРА ДИЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ДАЛЬНЕЙШЕМ (ДАННЫЕ ДЕСЯТИЛЕТНЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ)
СИВАКОВ В.П ПОДПАЛОВ В.П. **
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,
кафедра поликлинической терапии, * кафедра терапии № 1 ФПК и ПК**
Резюме. Проведено исследование 224 лиц с нормальным артериальным давлением, которое длилось десять лет. Были сформированы две группы: первая состояла из 86 человек с оптимальным артериальным давлением, вторая группа состояла из 138 человек с «прегипертензией» (МС VII).
Были изучены традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: возраст, пол, ЧСС, ПВЧС, ИМТ, липидный спектр крови. Кроме того, были изучены и другие факторы: образование, характер труда, статус курения, статус употребления алкоголя, физическая активность, наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, семейное положение.
Было выявлено, что у лиц с «прегипертензией» за весь период исследования клиническая артериальная гипертензия развилась на 22,1% больше, чем у лиц с оптимальным артериальным давлением.
По данным нелинейной бинарной логистической регрессии определены наиболее значимые факторы риска: ЧСС, ИМТ, общий холестерин.
Ключевые слова: «прегипертензия», факторы риска, развитие, артериальная гипертензия.
Abstract. The research of 224 persons with normal arterial blood pressure which lasted for ten years has been carried out. Two groups have been composed: the first consisted of 86 persons with the optimal arterial blood pressure; the second group was made up of 138 persons with «prehypertension» (JNC VII).
Traditional risk factors of cardiovascular diseases development have been studied: age, sex, heart rate, threshold of salt sensitivity, body mass index, lipid blood spectrum. Besides, other factors have been studied: education, occupation, smoking, alcohol consumption, physical activity, cardiovascular diseases heredity, marital status.
It has been revealed, that in persons with «prehypertension» during the whole period of research clinical arterial hypertension has developed by 22,1% more often than in persons with optimal arterial blood pressure.
On the basis of the data of nonlinear binary logistical regression the most significant risk factors have been determined: heart rate, body mass index, total cholesterol.
На протяжении многих лет всесторонне обсуждается проблема «неоптимального» артериального давления
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра поликлинической терапии, тел. 8 (0212) 25-68-59, e-mail: [email protected] -Сиваков В.П.
(АД), при котором уже существует риск развития клинической артериальной гипертензии (АГ) и сердечно-сосудистых осложнений, связанных с наличием данного заболевания [4, 15].
Согласно современным представлениям, цифры нормального артериального давления разграничены на три градации: оптимальное,
нормальное и высокое нормальное (в соответствии с Европейскими рекомендациям ESH/ ESC, 2007) [4]. В данных рекомендациях оптимальное артериальное давление считается менее 120/80 мм рт. ст. Для того чтобы подчеркнуть важность данной проблемы, в Североамериканских рекомендациях JNC-VII (2003) было введено понятие «прегипертензия», что соответствует диапазону артериального давления в пределах от 120/80 мм рт ст. до 139/89 мм рт. ст. [15] (также оптимальным считается артериальное давление менее 120/ 80 мм рт. ст.), а выше данного предела цифры артериального давления позиционируются как «клиническая артериальная гипертензия».
Целью нашего исследования явилась оценка традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с оптимальными цифрами артериального давления и лиц с «прегипертензией» и, кроме того, выявление тех факторов риска, при наличии которых достоверно увеличивается риск развития «клинической артериальной гипертензии» в дальнейшем.
Методы
Было проведено первое проспективное исследование и ещё два исследования с интервалом в пять лет, где анализировались данные 224 человек, у которых цифры артериального давления не превышали 140/90 мм рт. ст. (данные пациенты были прослежены на протяжении десяти лет).
По результатам проведённого исследования были сформированы две группы для дальнейшего анализа: первая группа - 86 человек с оптимальными цифрами артериального давления ( артериальное давление менее 120/80 мм рт. ст.), и вторая группа, которая состояла из 138 человек с «прегипертензией» (диапазон артериального давления 120/80-139/89 мм рт. ст.).
Исследование начиналось с заполнения регистрационной карты пациента, где указывались паспортные данные, пол, возраст, данные из амбулаторной карты, антропометрические данные, анамнез, семейный анамнез, семейное положение, характер профессиональной занятости, образование, данные объектив-
ного обследования, данные электрокардиографии, данные лабораторных исследований.
При проведении исследования всем пациентам неоднократно измерялось артериальное давление ртутным сфигмоманометром согласно общепринятым рекомендациям, при необходимости пациенты проходили дообследование с использованием стандартных методов исследования, а также применялись нагрузочные пробы (ортоклиностатическая, информационная и велоэргометрическая).
В исследовании приведён анализ базовых данных первого проспективного исследования по факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а именно: возраст, пол, частота сердечных сокращений (ЧСС), порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧС), индекс массы тела (ИМТ), общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП), триглицериды.
Кроме того, были проанализированы данные социально-поведенческого характера: образование, характер трудовой занятости, статус курения, статус употребления алкоголя, физическая активность и факт отягощённой наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, семейное положение.
Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли определялся по модифицированной методике Я.1. Непкт. На переднюю треть языка в возрастающей концентрации по капле наносился раствор поваренной соли. Раствор поваренной соли получали при её разведении в дистиллированной воде. Концентрация раствора от 0,03125 до 2% каждый раз повышалась в два раза, за порог вкусовой чувствительности принималась та концентрация раствора, при которой пациент впервые почувствовал солёный вкус.
Индекс массы тела считался нормальным при значении, не превышающем 24,9 кг/м2; избыточный вес определялся в пределах от 25 до 29,9 кг/м2; ожирение - более 30,0 кг/м2.
Низкая физическая активность диагностировалась, когда обследуемый более 5 часов сидел на рабочем месте и при активном отдыхе менее 10 часов в неделю.
Статус курения определялся как: лица некурящие; лица, курившие в прошлом; лица, выкуривающие до 19 сигарет/сутки; лица, выкуривающие более 19 сигарет/сутки.
Статус употребления алкоголя: лица, не употребляющие алкоголь; не злоупотребляющие алкоголем (24 г чистого алкоголя в сутки для мужчин и 16 г чистого алкоголя для женщин или для мужчин с небольшой массой тела); злоупотребляющие алкоголем (более чем 24 г чистого алкоголя в сутки для мужчин и более чем 16 г чистого алкоголя для женщин или для мужчин с небольшой массой тела).
Статистический анализ полученных результатов исследования проводился при использовании пакетов для статистической обработки данных Statistica 8 (базовый статистический анализ, непараметрические методы, логарифмическая трансформация данных) и SPSS PASW Statistics 18 (нелинейная бинарная логистическая регрессия).
Сравнение по двум несвязанным выборкам проводилось при помощи непараметрической статистики: U-тест Манна и Уитни, минимальный уровень критической достовер-
ности p<0,05 (для статистического обработки данные по факторам риска подготавливались при помощи логарифмической трансформации анализируемых параметров).
Для определения наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний применялся метод нелинейной бинарной логистической регрессии (вычислялся коэффициент beta и его стандартное отклонение, статистика %2 - Вальда и достоверность).
Результаты и обсуждение
При анализе данных проведённого исследования были выявлены достоверные различия по традиционным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые приведены в таблице 1.
Согласно таблице 1, лица с «прегипер-тензией» по сравнению с группой лиц с оптимальными цифрами артериального давления отличались более старшим возрастом (p<0,05), имели более низкий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (p<0,01) и большую распространённость уровня поро-
Таблица 1
Сравнение традиционных факторов риска у лиц с оптимальным артериальным давлением и лиц с «прегипертензией» по Х№С-УП (2003)
Фактор Оптимальное АД Прегипертензия Р*
n=86 n=138
Возраст, лет 35,5±1,3 39,5±1,1 p < 0,05
Мужчины, % 60,5 % 60,9 % p > 0,05
Женщины, % 39,5 % 39,1 % p > 0,05
САД,мм рт. ст. 118,0±0,4 129,5±0,5 p < 0,001
ДАД,м м рт. ст. 77,4±0,5 81,8±0,5 p < 0,001
ЧСС,уд. в мин 67,6±0,8 72,2±0,7 p < 0,001
ПВЧС,у.е. 0,477±0,045 0,528±0,033 p < 0,05
ПВЧС < 0,25 % 54,6 % 36,9 % p < 0,01
ИМТ,кг/м2 23,9±0,3 26,4±0,4 p < 0,001
Общий холестерин, ммоль/л 5,68±0,10 5,98±0,08 p < 0,05
ХС-ЛВП, ммоль/л 1,39±0,03 1,35±0,02 p > 0,05
ХС-ЛНП, ммоль/л 3,81±0,09 4,12±0,08 p < 0,05
Триглицериды, ммоль/л 1,07±0,04 1,13±0,04 p > 0,05
Примечание: * - и-тест Манна и Уитни, минимальный уровень критической достоверности р < 0,05.
га вкусовой чувствительности к поваренной соли «ниже среднего уровня» (р<0,01).
Кроме того, у лиц с «прегипертензией» отмечается достоверно более высокий индекс массы тела по сравнению с группой лиц с оптимальными цифрами артериального давления (р<0,001), а также более высокие цифры общего холестерина (р<0,05) и холестерина липопротеидов низкой плотности (р<0,05).
Однако по полу, холестерину липопро-теидов высокой плотности и уровню триглицеридов группы не достигли критического уровня статистической достоверности.
По факторам риска социально-поведенческого характера в исследуемых группах достоверных различий выявлено не было.
Выявленные достоверные различия указывают на неоднородность группы лиц с нормальными цифрами артериального давления по распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии.
Большая распространённость традиционных факторов риска в группе лиц с «преги-пертензией» способствует повышению вероятности роста артериального давления в дальнейшем и развития клинической артериальной гипертензии в дальнейшем.
При последующем анализе данных в группе лиц с «прегипертензией» подтверждается большая распространённость клинической артериальной гипертензии в дальнейшем.
Данные распределения обследованных лиц по факту развития клинической артериальной гипертензии в дальнейшем приведены в таблице 2.
Как видно из представленной таблицы
2, на основании проведённого десятилетнего
исследования у обследованных лиц с «преги-пертензией» была выявлена большая распространённость клинической артериальной гипертензии, а именно на 22,1% больше, чем у лиц с оптимальными цифрами артериального давления (р<0,0008).
Результаты проведённого нами исследования подтверждаются данными D.M. LloydJones [10] и А. Moran и соавт. [11], которые работают в данном направлении и также указывают на большую распространённость клинической артериальной гипертензии в дальнейшем у лиц с уровнем цифр артериального давления, которые соответствуют «прегипер-тензии».
Согласно нашему исследованию, клиническая артериальная гипертензия у лиц с «прегипертензией» развилась в 61,6% случаев, в отличие от группы лиц с оптимальными цифрами артериального давления, где распространённость клинической артериальной гипертензии в дальнейшем составила 39,5% случаев.
Наши данные согласуются с данными некоторых исследователей, которые указывают, что развитие клинической артериальной гипертензии происходит у 2/3 лиц с предшествующей « прегипертензией»[11].
Следующим шагом в нашем исследовании явилось выявление наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые были определены при помощи построения уравнения нелинейной бинарной логистической регрессии.
Наиболее значимые традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, рассчитанные при использовании
Таблица 2
Распределение обследованных лиц с оптимальным артериальным давлением и лиц с «прегипертензией» по факту развития артериальной гипертензии
Всего обследованно 224 человека
Не развилась АГ Развилась АГ % лиц с развившейся АГ
Оптимальное АД (n=86) 52 человека 34 человека 39,5 %
Прегипертензия (n=138) 53 человека 85 человек 61,6 %
А 22,1 %, р < 0,0008
нелинейной бинарной логистической регрессии, представлены в таблице 3 (приведена заключительная модель).
Как видно из таблицы 3, наиболее значимыми факторами риска в нашем исследовании явились: частота сердечных сокращений (р<0,001), индекс массы тела (р<0,0001), общий холестерин (р<0,039).
Повышенная частота сердечных сокращений в покое является признанным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [17], их осложнений [4] и смертности от этих заболеваний [б]. Однако до настоящего времени негативный фактор высоких цифр частоты сердечных сокращений не нашёл своего места при стратификации риска в рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертензией. Кроме того, выявлено, что частота сердечных сокращений является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний [12].
В нашем исследовании определено, что одним из значимых факторов риска является избыточная масса тела, данный факт подтверждается и в ряде исследований, в которых показано, что у лиц с «прегипертензией» повышенная масса тела встречается довольно часто [7, S]. Кроме того, найдена линейная зависимость между «прегипертензией» и избыточной массой тела [1б].
Нарушение липидного обмена является одним из традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [9].
В работе С. Вог§Ы и соавт. [5] показана достоверная связь между наличием гиперхолесте-ринемии и развитием артериальной гипертен-
зии у лиц с высокими нормальными цифрами артериального давления. Также данная связь была отмечена и у лиц с нормальными цифрами артериального давления, у которых в дальнейшем развилась артериальная гипертензия [13].
Артериальная гипертензия является заболеванием мультифакторной природы, и концепция факторов риска при данной патологии постоянно дорабатывается (выявляются новые факторы риска и уточняется роль уже известных) [3]. В этом плане разрабатываются новые подходы к определению суммарного сердечно-сосудистого риска и проводится внедрение данных разработок в практику здравоохранения [1, 2].
Заключение
1. По данным проведённого исследования, в группе лиц с «прегипертензией» в сравнении с группой лиц с оптимальными цифрами артериального давления отмечаются следующие различия: больший возраст (р<0,05), более высокая частота сердечных сокращений (р<0,001), более низкий порог чувствительности к поваренной соли (р<0,05), более высокий индекс массы тела (р<0,001), более высокие показатели общего холестерина (р<0,05) и холестерина липопротеидов низкой плотности (р<0,05).
Таблица 3
Наиболее значимые традиционные факторы риска, рассчитанные при использовании нелинейной бинарной логистической регрессии
Фактор риска beta S.E. Х2-Вальда Достоверность
ЧСС 0,072 ± 0,020 12,706 p < 0,001
ИМТ 0,173 ± 0,045 14,767 p < 0,0001
Общий холестеpин 0,351 ± 0,169 4,286 p < 0,039
Константа - 10,915 ± 2,147 25,844 p < 0,0001
Паpаметpы модели Х2-Вальда = 39,191; df = 3; p < 0,0001
2. При анализе выявлена большая распространенность традиционных факторов риска, которые способствуют развитию АГ в дальнейшем в группе лиц с «прегипертензи-ей» по сравнению с группой оптимального АД: 61,6% и 39,5% соответственно (А 22,1%, р<0,0008).
3. Наиболее значимыми факторами риска, по данным нелинейной бинарной логистической регрессии, явились: частота сердечных сокращений ( р<0,001), индекс массы тела (р<0,0001) и общий холестерин (р<0,039).
4. Данные нелинейной бинарной логистической регрессии могут лечь в основу построения прогностических моделей индивидуального риска развития АГ у данного кон -тингента лиц.
5. Данные проведённого исследования целесообразно учитывать при планировании профилактических мероприятий среди населения.
Литература
1. Мамедов, М.Н. Оценка риска развития сердечнососудистых заболеваний у взрослых лиц трудоспособного возраста: уроки исследования КРОССВОРД / М.Н. Мамедов, А. Д. Деев // Кардиология. - 2008. -Т. 48, № 10. - С. 28-33.
2. Оганов, Р.Г. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска для населения России / Р.Г. Оганов, С. А. Шальнова, А.М. Калинкина, А. Д. Деев, О.С. Глазачёв, Е.И. Гусев, И. А. Беляева, А.М. Сударев // Кардиология. - 2008. - Т. 48, № 5. -
С. 87-91.
3. Сидоренко, Г.И. Прегипертония (перспективы исследований) / Г.И. Сидоренко // Кардиология в Беларуси. - 2009. - № 2 (03). - С. 69-75.
4. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force the management of arterial hypertension of the ESH and ESC // Hypertension. - 2007. - Vol. 25, № 6. - P. 1105-1187.
5. Borghi, C. Serum cholesterol levels? Blood pressure response to stress and incidence of stable hypertension in young subjects with high normal blood pressure / C. Borghi, M. Veronesi, S. Bacchelli, D.D. Esposti, E. Cosentino, E. Ambrosioni // J. Hypertension. - 2004. - Vol. 22. - P. 265-272.
6. Goulopoulou, S. Hemodynamics responses and linear non-linear dynamics of cardiovascular autonomic regulation following supramaximal esercise [Electronic recourse] / S. Goulopoulou // Eur. J. Appl. Physiol. -2008. - Mode of access: http:// ncbi.nlm.nih.gov. -Date of access: 05.09.2011.
7. Israeli, E. Prehypertension and obesity in adolescents / E. Israeli, T. Schochat, Z. Korzets, D. Terek-Manova, J. Bernheim, E. Golan // Am. J. Hypertens. - 2006. - Vol. 19. - P. 708-712.
8. Kotchen, Th. Obesity-Related Hypertension: Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Management / Th.A. Kotchen // American Journal of Hypertension. - 2010. - Vol. 23. - P. 1170-1178.
9. Lewington, S. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex and blood pressure: a meta-analysis of individual participant data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths / S. Lewington, G. Whitlock, R. Clarke, P. Sherliker, J. Emberson, J. Halsey // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 1829-1839.
10. Lloyd-Jones, D.M. Cardiovascular Risk Prediction Basic Concepts, Current Status, and Future Directions / D.M. Lloyd-Jones // Circulation/ - 2010. - Vol. 121. -P. 1768-1777.
11. Moran, A. Future cardiovascular disease in China: Markov model and risk factor scenario projections from coronary heart disease policy model-China / А. Moran,
D. Gu, D. Zhao, P. Coxson, Y.Cl. Wang, Ch-Sh. Chen, J. Liu, J. Cheng, K. Bibbins-Domingo, Yu-M. Shen, J. He, L. Goldman // Circulation: cardiovascular quality and outcomes. - 2010. - Vol. 3. - P. 243-252.
12. Paul, L. Resting heart rate pattern during follow-up and mortality in hypertensive patients / L. Paul, C.E. Hastie, W.S. Li, C. Harrow, S. Muir, J.M.C. Connell, A.F. Dominiczak, G.T. McInnes, S. Padmanabhan // Hypertension. - 2010. - Vol. 55. - P. 567-574.
13. Practice Guidelines for Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC. Hypertension Guidelines // J. Hypertens. -2003. - Vol. 21. - P. 1779-1786.
14. Qureshi, A.I. Is prehypertension a risk factors for cardiovascular diseases? / A.I. Qureshi, J.F. Kirmani, A.A. Divani, Y Mohammad // Stroke. - 2005. - Vol. 36. - P. 1859-1863.
15. Seventh report of the joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Hypertens. - 2003. - Vol. 42. -P. 1206-1252.
16. Sharabi, Y. Susceptibility of the influence of weight on blood pressure in man versus women: lessons from a large-scale study of young adults / Y. Sharabi, I. Grotto, M. Huerta, E. Grossman // Am. J. Hypertens. - 2004. -Vol. 175. - P. 404-408.
17. Tverdal, A. Heart rate and mortality from cardiovascular
causes: a 12 year follow-up study 379843 men and women aged 40-45 years / A. Tverdal, B. Martin, J.T. Solomen // Europ. Heart J. - 2008. - Vol. 29 (22). - P. 2772-2781.
Поступила 28.07.2011 г. Принята в печать 02.09.2011 г.
