CC BY
14
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ^¡Я
ДИАГНОСТИКА
УДК 616.8 DOI: https://doi.org/10.34680/2076-8052.2019.3(115).72-74
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕЙРОТОКСИЧНОСТИ ПРИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА
В.В.Глущенко, Ф.В.Малиновский, А.А.Костигова
PRELIMINARY RESULTS OF NEUROTOXICITY DETECTION IN PHOTODYNAMIC CANCER TREATMENT
V.V.Glushchenko, F.V.Malinovsky, A.AKostygova
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, [email protected]
Проанализированы два клинических случая фотодинамического лечения рака кожи головы у пациентов пожилого возраста как альтернативы химиотерапевтическому методу. С целью выявления нейротоксичности при использовании данного метода применялось динамическое клиническое неврологическое обследование на этапе первичного осмотра пациента, на этапе назначения лечения и при завершении курса терапии, а также катамнестически для выявления неврологических нарушений, связанных с методом фотодинамического лечения рака. При завершении курса лечения и катамнестически неврологических расстройств не выявлено, что свидетельствует о безопасности примененного метода лечения рака кожи у пациентов пожилого возраста и отсутствии нейротоксичности фотодинамической терапии. Кроме того, у пациентов наблюдалась полная резорбция опухоли, достигнуты стойкие результаты и отличный косметический эффект, что позволяет оценить метод фотодинамической терапии для данных пациентов, как высокоэффективный и альтернативный для лечения рака кожи.
Ключевые слова: нейротоксичность, фотодинамическое лечение
Two clinical cases of the photodynamic treatment of scalp cancer in elderly patients as an alternative to the chemotherapeutic method were analyzed. In order to detect neurotoxicity when using this method, a dynamic clinical neurological examination was used at the stage of the initial examination of the patient, at the stage of prescribing treatment and at the end of the course of therapy, as well as follow-up to identify neurological disorders associated with the method of photodynamic treatment of cancer. At the end of the course of treatment, follow-up neurological disorders were not detected, which indicates the safety of the applied method of treating skin cancer in elderly patients and the absence of neurotoxicity of photodynamic therapy. In addition, complete resorption of the tumor was observed in patients, lasting results and excellent cosmetic effect were achieved, which allows us to evaluate the photodynamic therapy method for these patients as highly effective and alternative for the treatment of skin cancer. Keywords: neurotoxicity, photodynamic therapy
Лечение онкологических заболеваний основывается на использовании трех основных методов — хирургического вмешательства, лучевой терапии и фармакотерапии, либо их различных сочетаний. Ранняя профилактика, своевременное распознавание и коррекция осложнений терапии являются обязательным условием грамотного и безопасного лечения онкологических больных. При проведении оценки степени тяжести неврологических нарушений основное внимание следует уделять определению выраженности функциональных расстройств и их влиянию на повседневную активность пациента. Наиболее часто используемыми в клинической практике являются критерии нейротоксичности NCI-CTC [National Cancer Institute — Common Toxicity Criteria]. Нейро-токсичность является одним из специфических системных осложнений противоопухолевой химиотерапии, в том числе новых эффективных цитостатиков различных классов [1]. Обусловленное химиотерапи-
ей поражение периферической, центральной и вегетативной нервной системы может быть как изолированным, так и сочетанным. Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо, так как осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания; ней-ротоксический эффект лечения может значительно ухудшить состояние больного вследствие нарушений метаболизма или органной недостаточности. Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это лечебный метод, основанный на взаимодействии фотосенсибилизатора (нетоксичного светочувствительного лекарства) и светового излучения, имеющего определенную длину волны. В результате развивается фотодинамическая реакция, следствием чего является разрушение злокачественных и других больных клеток [2]. Фотосенси-билизирующие вещества (природные или синтетические) активируются под воздействием светового из-
лучения, имеющего определенную длину волны, и обладают способностью модифицировать энергию света путем поглощения света в видимой или ближней ультрафиолетовой либо инфракрасной области спектра. Суть метода сводится к разрушению опухоли с использованием направленного луча света и лекарственного препарата из группы фотосенсибилизаторов, способного избирательно накапливаться в раковых клетках и других патологических тканях с повышенным интенсивным обменом веществ. В зависимости от локализации опухоли раствор фотосенсибилизатора вводят внутривенно или наносят на кожу. Через определенное время опухоль облучают светом лазера с длиной волны, соответствующей пику поглощения сенсибилизатора [3]. Это высокотехнологичный метод фотодинамического лечения рака с возможностью лечения в условиях поликлиники без операционного вмешательства, процедура является щадящей, бесконтактной и безболезненной.
Цель исследования — выявление нейротоксич-ности при применении ФДТ в лечении больных со злокачественными новообразованиями кожи в области головы.
Проанализированы результаты лечения у двух пациентов.
Больная П., 77 лет. При плановом обследовании перед операцией (замена хрусталика) врачом окулистом рекомендована консультация онколога по поводу опухоли кожи носа. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной около 2-х лет, когда впервые обнаружила образование на коже носа. По решению консилиума врачей в составе радиотерапевта, онколога, химиотерапевта рекомендована плановая госпитализация в хирургическое отделение для проведения многокурсовой фотодинамической терапии, при гистологическом подтверждении диагноза. По данным гистологического заключения диагностирован базальноклеточный рак. При поступлении общее состояние больной удовлетворительное, жалобы на зуд, жжение в области спинки носа. Локальный статус: на коже спинки носа определяется поверхностное солитарное образование округлой формы 1,7x1,2 см, не возвышающееся над поверхностью измененной кожи. Края опухоли неровные, поверхность бугристая, а в центре эрозирована, шелушиться. Инфильтрация в глубину слабо выражена. Подвижность образования не ограничена. Пальпация безболезненная. Окружающие ткани покрыты корками, очагово пигментированы, шелушатся. Проведен курс фотодинамической терапии с внутривенным капельным введением фотодитазина 50 мг/мл в нужном количестве (рассчитывается на 1 кг массы тела пациента), разведенного в 200-400 мл хлорида натрия концентрации 0,9%. Доза света — от 150 до 300 Дж/см2 В качестве излучателя использовали лазерную установку «Эло-мед» (длина волны 662 нм). Произведена премедика-ция трамадолом 1 мл 0,5%. Сеанс больная перенесла удовлетворительно. Оценка результата лечения осуществлялась на следующие сутки после ФДТ. Наблюдался отек в периорбитальной области, который сохранялся 5 дней. Реабилитационный период с резорбцией опухоли, отторжением некротического уча-
стка и репарацией ткани в области дефекта происходил в течение 2-х месяцев после ФДТ. После курса ФДТ и катамнестически через 2 месяца очаговой и общемозговой неврологической симптоматики со стороны периферической, центральной и вегетативной нервной системы не выявлено.
Больной Ф., 65 лет. Впервые обратился за помощью к дерматологу. Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение года, когда впервые обнаружил опухоль на коже ушной раковины справа. По решению консилиума в составе радиотерапевта, онколога, химиотерапевта рекомендована плановая госпитализация в отделение общей хирургии для проведения многокурсовой фотодинамической терапии, при гистологическом подтверждении диагноза. Гистологическое заключение установило базальнок-леточный рак. При поступлении общее состояние больного удовлетворительное, жалобы на зуд, жжение в области ушной раковины справа. Локальный статус: на коже крыла ушной раковины справа определяется инфильтративное солитарное образование округлой формы 2,5x1,7 см, не возвышающееся над поверхностью неизмененной кожи. Края опухоли не ровные, поверхность бугристая, в центре эрозирова-на, шелушится. Инфильтрация в глубину умеренно выражена. Пальпация слабо болезненная. Проведен курс фотодинамической терапии с пункцией периферической вены: внутривенно капельно вводился ра-дохлорин 0,5-2,4 мг 0,35% в нужном количестве (рассчитывается на 1 кг массы тела пациента), разведенный в 200-400 мл хлорида натрия концентрации 0,9%. Доза света — от 150 до 300 Дж/см2. В качестве излучателя использовали лазерную установку «Эло-мед» (длина волны 662 нм). Произведена премедика-ция трамадолом 1 мл 0,5%. Сеанс больной перенес удовлетворительно. Оценка результата лечения осуществлялась на следующие сутки после ФДТ. Наблюдался отек в височной области и сохранялся 7 дней. Реабилитационный период с резорбцией опухоли, отторжением некротического участка и репарацией ткани в области дефекта, происходил в течение одного месяца после ФДТ. После курса ФДТ и через месяц очаговой и общемозговой неврологической симптоматики со стороны периферической, центральной и вегетативной нервной системы не выявлено.
Результаты
После проведенной ФДТ у пациентов наблюдалась полная резорбция опухоли, достигнуты стойкие результаты и отличный косметический эффект. На примере данных клинического разбора историй болезни можно оценить метод ФДТ для данных пациентов как высокоэффективный и альтернативный для лечения рака кожи с отсутствием нейротоксического эффекта лечения. Следует отметить, прежде всего, локальность воздействия — лазер направляется только на пораженный участок, в котором избирательно накопился сенсибилизатор; пациенты легко перенесли ФДТ как щадящий органосохраняющий метод, не вызывающий тяжелых системных или местных осложнений. Основной побочный эффект ФДТ — повышенная
кожная светочувствительность, которая сохраняется, пока из организма выводится фотосенсибилизатор. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность применения органосохраняющего метода фотодинамической терапии в лечении больных с раком кожи и показывает преимущества ФДТ по сравнению с базисными методами терапии. Анализ литературных данных также указывает, что ФДТ способна заменить не только хирургическую операцию, но и лучевую терапию при базалиоме кожи, плоскоклеточном и метатипическом раке кожи и первичной мела-номе кожи, а также и при других заболеваниях кожи [4]. Так, среди неврологических осложнений лучевой терапии отмечают воспалительную артериопатию с окклюзией крупных и мелких сосудов, минерализующую микроангиопатию и быстро прогрессирующий атеросклероз сосудов. Кроме того, к осложнениям лучевой терапии относят «поздний лучевой некроз головного мозга» как внутри-, так и внечерепных опухолей, который, как правило, развивается в пределах зоны облучения, обычно спустя 6-18 месяцев после окончания лучевой терапии. Особенно велик риск некроза после лучевой тканевой терапии, при этом на КТ и МРТ выявляются расширение желудочков, атрофия серого вещества, диффузные изменения перивентри-кулярного белого вещества в отсутствие признаков рецидивирования опухоли. Симптомы появляются через 6-36 месяцев (в среднем через 14 месяцев) после облучения. Часто оказывается, что у больных с этим осложнением общая доза облучения была небольшой, но ежедневные разовые дозы были высокими. Хроническая прогрессирующая лучевая миелопатия с восходящими парестезиями, выпадением преимущественно поверхностной чувствительности может появиться через 6-36 месяцев (в среднем через 12 месяцев) после облучения области головы. Высокие дозы и перекрытие полей облучения увеличивают риск лучевой мие-лопатии. Спинной мозг гораздо более чувствителен к токсическим эффектам облучения, чем головной. Определенное значение имеет также индивидуальная вос-
приимчивость больных. Лучевую миелопатию дифференцируют с эпидуральной опухолью и интрамедул-лярными метастатическими поражениями спинного мозга, диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек, некротизирующей карциноматозной миелопатией (один из паранеопластических синдромов) [5].
Таким образом, фотодинамическая терапия в онкологии позволяет расширить спектр предлагаемого лечения злокачественных новообразований. Метод ФДТ является высокоэффективным для избирательного разрушения опухолей и щадящим для организма с точки зрения отсутствия неврологических осложнений при применении данного метода лечения.
1. Шакирова И.Н. Нейротоксичность современных цитоста-тиков // Мат. VI Рос. онкологической конф. 2012. С.110.
2. Странадко Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии // Лазер. мед. 2002. Т.6. Вып.1. С.4-8.
3. Красновский А.А. Фотодинамическое действие и синг-летный кислород // Биофизика. 2004. Т.49. №2. С.305-321.
4. Салмин Р.М. Основные направления фотодинамической терапии в медицине // Новости хирургии. 2008. №3. С.155-162.
5. Семенова А.И. Кардио- и нейротоксичность противоопухолевых препаратов (патогенез, клиника, профилактика, лечение) // Практическая онкология. 2009. Т.10. №3. С.168-176.
References
1. Shakirova I.N. Neirotoksichnost' sovremennykh tsitostatikov [Neurotoxicity of modern cytostatics]. Proceedings of the VI Russian Oncological Conference, 2012. P. 110
2. Stranadko E.F. Historical essay on the development of pho-todynamic therapy. Laser Medicine, 2002, vol. 6, issue 1, pp. 4-8.
3. Krasnovsky A.A. Photodynamic action and singlet oxygen. Biophysics, 2004, vol. 49, no. 2, pp. 305-321.
4. Salmin R.M. The main directions of photodynamic therapy in medicine. Surgery News, 2008, no. 3, pp. 155-162.
5. Semenova A.I. Cardio and neurotoxicity of anticancer drugs (pathogenesis, clinic, prevention, treatment). Practical Oncology, 2009, vol. 10, no. 3.
