CC BY
26ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции
УДК [613.84:616-08](045) Сперанская Ольга Ивановна - кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник, заведующая кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
О.И. Сперанская1, В.К. Смирнов1, К.А. Богданов1, И.Г. Ларина2
Предпосылки к применению безлекарственных методов лечения в преодолении резистентности к никотинозаместительной терапии у лиц с табачной зависимостью
#
Clinical factors influencing drug-free therapeutic modalities in the treatment of tobacco dependent patients resistant to nicotine replacement therapy
O.I. Speranskaya, V.K. Smirnov, K.A. Bogdanov, I.G. Larina
The objectives of this study was to review clinical and physiological parameters affecting the efficiency of treatment of tobacco dependence, with resistance to the drugs nicotine replacement therapy (NRT). It is noted that in order to overcome resistance and smoking cessation in patients with secondary resistance to NRT is an effective combination of pharmacotherapy and nicotine (pirazidol). In patients with primary resistance of tobacco dependence to NRT was effective use of adjuvant therapy, which included, along with pharmacological treatment of non-drug methods.
Key words: tobacco dependence, therapy resistance to NRT, alexithymia, EEG, bioresonance therapy
1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
2 Воронежский областной наркологический диспансер
1 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Voronezh Regional Narcological Dispensary
В задачи настоящего исследования входило рассмотрение клинико-физиологических показателей, влияющих на эффективность лечения больных табачной зависимостью (ТЗ), имеющих резистентность к препаратам никотинозаместительной терапии (НЗТ). Отмечено, что для преодоления резистентности и прекращения курения у больных с вторичной резистентностью к НЗТ эффективным является сочетание никотинозаместительной и психофармакотерапии (пиразидол). У больных ТЗ с первичной резистентностью к НЗТ эффективным было применение комплексной терапии, включавшей наряду с фармакологическими немедикаментозные методы лечения.
Ключевые слова: табачная зависимость, резистентность к НРТ, алекситимия, ЭЭГ, биорезонансная терапия
82
#
О.И. Сперанская, В.К. Смирнов, К.А. Богданов и др.
Никотинозамесительная терапия (НЗТ) - нико-ретте, варениклин - принадлежит к методам международного терапевтического стандарта в лечении табачной зависимости (ТЗ) [1, 11, 12, 19, 21, 23, 24]. Основной механизм действия препаратов НЗТ обусловлен их заместительным влиянием на никотиновые а4р2-рецепторы, активизация которых никотином стимулирует секрецию дофамина (ДА) и повышает его содержание в мозгу, что играет центральную роль в формировании табачной зависимости [20].
Несмотря на несомненную патогенетическую направленность НЗТ, эффективность ее применения у больных ТЗ является достаточно низкой и составляет, по данным разных авторов, от 8 до 18% [1-3], в том числе и при сочетании с психофармакотерапией, интенсивной психологической поддержкой [15]. Низкую эффективность терапии ТЗ большинство исследователей объясняют тем, что желание прекратить курение табака и попытки отмены курения наиболее часто встречаются у лиц среднего и пожилого возраста [18], отягощенных коморбидными аффективными расстройствами и соматическими заболеваниями [14, 17].
Клинические исследования показали, что около 40% больных ТЗ при повторных попытках отмены курения обнаруживают резистентность к ранее эффективной для них НЗТ, что свидетельствует о формировании вторичной терапевтической резистентности [8, 10]. Данный вид терапевтической резистентности встречается при любых клинических формах ТЗ - идеаторной, диссоциированной, психосоматической. Он сопровождается следующими особенностями клинической структуры заболевания: высокой интенсивностью компонентов патологического влечения к курению (ПВК) в сочетании с коморбидной аффективной симптоматикой тревожно-депрессивного и ипохондрического регистров, постоянно нарастающей интенсивностью курения, отсутствием полных ремиссий курения в анамнезе.
Среди больных с психосоматической формой ТЗ выявляется первичная терапевтическая резистентность, которая наблюдается при безремисси-онном течении ТЗ с момента ее формирования (раннего периода) и выражается отсутствием эффекта применения НЗТ уже при первых попытках отмены курения. К клиническим признакам, характеризующим состояние первичной резистентности к НЗТ, относится наряду с выраженностью компонентов ПВК (достигающей максимальной интенсивности) наличие коморбидных аффективных расстройств и алекситимии высокого уровня, а также максимальная (до 3-4 пачек сигарет в сутки) интенсивность курения.
Принимая во внимание особенности структуры ПВК у больных с резистентностью к НЗТ в виде выраженных вегетативно-сосудистых и
невротических расстройств, а также коморбид-ных ТЗ аффективных расстройств, мы проводили лечение данного контингента больных НЗТ и психофармакотерапией (пиразидол) [10]. Применение данного лечебного комплекса оказалось эффективным у больных с вторичной терапевтической резистентностью, имевших идеаторную и диссоциированную форму ТЗ. В процессе терапии удавалось добиваться отмены курения с полным регрессом симптоматики, характеризующей патологическое влечение к курению табака - идеаторного, вегетативно-сосудистого и невротического его компонентов, а также коморбидных аффективных расстройств, что свидетельствовало о прекращении состояния резистентности.
При наличии первичной терапевтической резистентности, а также вторичной резистентности и психосоматической формы ТЗ прием НЗТ и пира-зидола не вызывал прекращения курения. На фоне терапии происходило лишь незначительное уменьшение выраженности вегетативно-сосудистого и невротического компонентов ПВК и аффективных расстройств. Интенсивность идеаторного компонента ПВК, которая у этой группы больных коррелировала с выраженностью алекситимии (г=0,759, р<0,01), оставалась высокой, кроме того, сохранялись многократно повторяющиеся в течение дня мысленно-образные воспоминания о курении, постоянное припоминание курения.
Полученные результаты, свидетельствующие о незначительной эффективности присоединения психофармакотерапии к НЗТ у больных с резистентностью к НЗТ и высоким уровнем алекситимии, соответствуют данным о наличии отрицательной корреляционной связи между выраженностью алек-ситимии и терапевтического эффекта от психотропных соединений [3], в том числе и у больных с ТЗ [4]. Это совпадает с наблюдениями Ю.П. Сиволапа [5] о фармакорезистентности симптоматики патологического влечения к психоактивным веществам к современным психотропным средствам.
В обзорных работах, посвященных изучению применения фармакотерапии при отмене курения (никотинозаместительные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и др.), показано, что у 40- 60% больных через 24-72 ч от начала лечения происходит рецидив в связи с обострением идеаторного компонента патологического влечения к курению [16].
Эмоционально-личностные свойства больных табачной зависимостью, имеющих резистентность к НЗТ, включали такие особенности, как затруднения в осознании и словесном описании ощущений и эмоций; трудности разграничения и анализа эмоциональных состояний и телесных ощущений; склонность к фиксации на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. Это сочета-
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
лось с периодически возникающими состояниями раздражительности, вспышками гнева и в целом соответствовало клинико-психологическому определению алекситимии [7, 2].
Оценка уровня алекситимии, проводившаяся с использованием Торонтской алекситимической шкалы (TAS), показала, что у больных ТЗ с первичной терапевтической резистентностью имела место максимальная выраженность алекситимии (>80 баллов), которая коррелировала (r=0,759, p<0,01) с крайней степенью проявления идеатор-ного компонента ПВК (интенсивность 4 балла) [22]. Алекситимия пограничного уровня, характерная для больных с пограничными психическими расстройствами (от 74 до 60 баллов) [2], выявлена у пациентов со вторичной терапевтической резистентностью (идеаторная форма ТЗ - 61,52±0,9; диссоциированная - 63,05±1,5; психосоматическая -65,56±1,7 баллов).
Феномену алекситимии, по мнению большинства исследователей [2, 3, 7], соответствует наличие атипии в структурно-функциональной организации мозга с развитием аномальной межполушар-ной латерализации, что препятствует наступлению адекватного психотропного эффекта антидепрессантов и транквилизаторов.
ЭЭГ-исследования, проведенные у 20 больных с первичной терапевтической резистентностью [9], показали, что выраженности алекситимии (>80 баллов) соответствовало значительное снижение (более чем в 2 раза по сравнению с физиологической нормой) альфа-индекса в правом полушарии мозга (31,7±3,1 r=-0,66, p<0,01), а в левом полушарии - повышенный уровень тета-активнос-ти - 25,1±4,3 (достоверность на уровне тенденции получена для алекситимии: r=0,44, p=0,06) и бета-активности - 43,2 ±6,6 (для алекситимии: r=0,42, p<0,05).
Таким образом, и в наших наблюдениях наличие высокого уровня алекситимии было связано с нарушением функционального состояния мозга больных, имеющих первичную резистентность к НЗТ. У больных контрольной группы (без резистентности к НЗТ и повышенного уровня алекситимии) величина альфа-индекса приближалась к нижней границе физиологической нормы без признаков межполушарной асимметрии (49,1±5,6 и 48,5±7,5 соответственно, p<0,05).
Выраженность идеаторного компонента патологического влечения отрицательно коррелировали с альфа-индексом как в левом (r=-0,38, p<0,05), так и в правом (r=-0,39, p<0,05) полушарии. Иначе говоря, низкие значения альфа-индекса соответствовали высокой выраженности идеаторного компонента влечения.
Структура идеаторного компонента ПВК у больных ТЗ с первичной терапевтической резистентностью характеризовалась непроизвольностью
возникновения представлений, воспоминаний и желания курения начиная с раннего периода заболевания, что сопровождалось тревожно-ипохондрическими переживаниями о наличии множества тяжелых заболеваний, связанных с курением, идеями виновности по поводу «недостатка силы воли в отмене курения» и т.д.
Клиническое изучение синдрома ПВК у больных с резистентностью к НЗТ использованием радиоизотопного контроля уровня основных биологических систем организма (эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной, адренергической, дофаминер-гической, гистаминергической, пищевой) позволило раскрыть роль нейроэндокринной дизрегуляции в формировании резистентности [6, 8]. Это стало предпосылкой к поиску методов, способных оказывать избирательное воздействие на отдельные биологически а ктивных системы.
Одним из таких методов является биорезонансная терапия (БРТ), особенности применения которой заключаются в возможности избирательного воздействия электромагнитных колебаний на биологически активные системы (БАС) организма [8]. Действие на отдельные биологические системы организма - пищевую, гистаминергическую, глюкокор-тикоидную, адренергическую, дофаминергическую, андрогенную - осуществлялось с правой или левой стороны, а так же с обеих сторон путем присоединения к аппарату БРТ с помощью специального электрода-щупа отдельных гомеопатических препаратов -андростендиол-композита, гистамин-композита, адреналин-композита, дофамин-композита, глюко-кортикоиды-композита. В качестве вещества, регулирующего пищевую систему у пациентов с табачной зависимостью, использовалось 200-е гомеопатическое разведение никотина. Остальные препараты применялись в сотой гомеопатической потенции.
В результате включения данного метода в лечебный комплекс (НЗТ и психофармакотерапия) у пациентов с первичной терапевтической резистентностью и отсутствием эффекта назначения только фармакотерапии (20 наблюдений) удалось добиться полной отмены курения у 15 больных с полной редукцией всех признаков патологического влечения к курению табака и прекращением состояния резистентности (эффективность «А»). В 5 наблюдениях в результате терапии происходило прекращение курения табака с исчезновением симптоматики на невротическом и вегетативно-сосудистом уровнях и уменьшением интенсивности идеаторного компонента ПВК до 1,4±0,05 баллов (эффективность «Б»).
Выводы
1. Применение психофармакотерапии в комплексном лечении табачной зависимости прекращает состояние вторичной резистентности при
84
#
О.И. Сперанская, В.К. Смирнов, К.А. Богданов и др.
идеаторной и диссоциированной формах табачной зависимости с последующим формированием полной ремиссии курения.
2. При первичной терапевтической резистентности к НЗТ применение психофармакотерапии носит ограниченный характер, что связано с наличием алекситимии высокого уровня (>80 баллов), обусловливающей низкую эффективности воздействия на компоненты синдрома патологического влечения к курению табака.
3. Прекращение первичной терапевтической резистентности с редукцией компонентов патологического влечения к курению табака достигается применением комплексной терапии,
где медикаментозные методы сочетаются с немедикаментозными, оказывающими избирательное воздействие на биологичсески активные системы организма.
4. Представленные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к терапии табачной зависимости, в том числе с учетом наличия первичной или вторичной резистентности никотинозаместительным средствам лечения.
5. Использование описанных метдов лечения открывает широкие перспективы преодоления терапевтической резистентности и повышения эффективности лечения табачной зависимости.
Сведения об авторах
Сперанская Ольга Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующая кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: [email protected]
Смирнов Валерий Ксенофонтович - доктор медицинских наук, врач кабинета диагностики и терапии табачной зависимости ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва)
Богданов Константин Александрович - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) # E-mail: [email protected]
Ларина Ирина Георгиевна - врач кабинета терапии табачной зависимости Воронежского областного наркологического диспансера E-mail: [email protected]
Литература
1. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). - Российская Федерация, 2009. - 168 с.
2. Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Пособие для психологов и врачей. - СПб., 2005. - 24 с.
3. Калинин В.В. Максимова Е.А. Алекситимия, мозговая лате-рализация и эффективность терапии ксанаксом больных с паническим расстройством // Соц. и клин. психиатрия. -1995. - Т. 5, № 4. - С. 57-62.
4. Литвинов Е.В. Исследование мотивации к курению и ее коррекции у студентов с ХОБЛ с помощью терапии прозаком // Вестник Воронеж. гос. техн. ун-та. - 2005. - Т. 1, № 10. -С. 186-188.
5. СиволапЮ.П. К проблеме психопатологии аддиктивных расстройств // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2007. - № 11. - С. 4-7.
6. Смирнов В.К. Половая дифференцировка биологически активных систем в генезе психической деятельности мозга // Новости науки и техники. Сер. Медицина, выпуск Психиатрия. - 2007. - № 12. - С. 1-8.
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
7. Соложенкин В.В, Гузова Е.С. Алекситимия (адаптационный подход) и психотерапевтическая модель коррекции // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1994. - № 53. - С. 18-24.
8. Сперанская О.И. Применение немедикаментозной терапии для преодоления терапевтической резистентности при табачной зависимости // Психическое здоровье. - 2010. -№ 3. - С. 52-56.
9. Сперанская О.И, Киренская А.В., Ковалева М.Е. и др. Клинико-электроэнцефалографические и психологические показатели у больных табачной зависимостью с терапевтической резистентностью // Материалы X Московской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения табачной зависимости на современном этапе». - М., 2010. -С. 138-144.
10. Сперанская О.И. Применение препарата пиразидол для преодоления терапевтической резистентности при табачной зависимости // Психическое здоровье. - 2009. -№ 3. - С. 38-42.
11. Bansal M, Cumming M, Hyland A. et al. Stop smoking medications: Who uses them? Who misuses them? Who
85
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
is misinformed? // Nic. Tobacco Res. - 2005. - N 5. -P. 135-142.
12. Coe J.W., Brooks P.R., Verelino M.G. et al. Varenicline: an alpha4beta2 nicotine receptor partial agonist for smoking cessation.// J. Med. Chem. - 2005. - Vol. 48. - P. 3474-3477.
13. Grosshans M, Mutschier J. et al. Reduced affective symptoms during tobacco dependence treatment with varenicline // Addiction. - 2009. - Vol. 104. - P. 859-861.
14. Habrat B. Tobacco smoking in schizopfrenic patients // Alk. Narcomania. - 2004. - Vol. 17, N 3-4. - P. 159-171.
15. Hughes J.R., Hatsukami D.K., Mitchell J.E. et al. Signs and Symptoms of tobacco withdrawal // Arch. Gen. Psychiatry. -1986. - Vol. 43. - P. 289-294.
16. Hughes J.R. New treatment for smoking cessation // CA: Cancer J. Clin. - 2005. - Vol. 50, N 3. - P. 143-151.
17. Hatsukami D. et al. Gender and effect of different doses of nicotine gum on tobacco withdrawal symptoms // Exp. Clin. Psychopharmacol. - 1995. - Vol. 3, N 163-173. - P. 13-19.
18. Jamrosik K. Population strategies to prevent smoking // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 759-762.
19. Laugesen M, Scollo M. World's best practice in tobacco control // Tob. Control. - 2000. - Vol. 9. - P. 228-236.
20. Lee Hong-Seock, Kim Seung-Hyun, Lee Heon-Jeong. Gender -specific molecular heterosis of dopamine D2 receptor gene (DRD2) for smoking in schizophrenia // Am. J. Med. Genet. -2002. - Vol. 114, N 6. - P. 593-597.
21. Raw M. Fighting tobacco dependence in Europe // Nat. Med. -2001. - Vol. 7, N 1. - P. 13-14.
22. Taylor G.J. Alexithymia: consept, measurement and implications for treatment // Am. J. Psychiatry. - 1984. - Vol. 141. -P. 725-732.
23. Tschabitscher P., Homaier I., Lichtenschopf A. Varenicline-pharmacological therapy of tobacco dependence // Wien. Med. Wochenschr. - 2009. - Vol. 159, N 1-2. - P. 17-23.
24. WHO. Making the Difference // World Health Report. - Geneva, 1999.
86
