CC BY
20
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
01.09.2014 г.
Шарова Е.А.
Предотвратимые потери здоровья при черепно-мозговой травме у детей: оценка и пути снижения
Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии, Москва
Sharova ЕА
Preventable health loss in traumatic brain injury in children: assessment and ways to reduce
Clinical and Research Institute of Urgent Pediatric Surgery and Trauma, Moscow
Резюме. Черепно-мозговая травма у детей является одной из серьезных проблем здравоохранения, потери здоровья от которой возможно предотвратить.
В основу концептуального подхода по сокращению предотвратимых потерь здоровья у детей положена идея расчета потерь лет здоровой жизни на разных этапах утраты здоровья, а также возможность их предотвращения, исходя из современных знаний и практики здравоохранения. Показатели DALY наиболее подходят для оценки потерянных лет жизни, а также служат задаче обнаружения основных проблем, стоящих перед службами здравоохранения.
Цель исследования - произвести расчет основных потерь здоровья при черепно-мозговой травме у детей в целях оценки «бремени болезни» и выявления первоочередных действий, направленных на снижение предотвратимых потерь здоровья детей с черепно-мозговой травмой.
Материалы и методы - основные тенденции индекса DALY при черепно-мозговой травме (DALY при заболеваемости, DALY при смертности, DALY в целом или суммарное DALY) детского населения России и регионов в 2003-2010 годы по данным государственной статистической отчетности.
Результаты и выводы. Динамика индекса потерянных лет жизни у детей в результате черепно-мозговой травмы отражает существующую эпидемиологическую ситуацию в отношении детского черепно-мозгового травматизма, когда на фоне сокращающейся смертности наибольшие потери здоровых лет жизни от черепно-мозговой травмы связаны с ростом заболеваемости, особенно выраженным у девочек.
Сопоставление регионов по уровням DALY и по динамике показателей, позволяет оценивать региональную ситуацию в целом, учитывая и величину конечных позиций, и происходящие изменения. Это способствует правильному определению характера разрабатываемых мер и выбору их первоочередного направления.
Наиболее целесообразным в целях снижения предотвратимых потерь здоровья детей от черепно-мозговой травмы является применение комплексного подхода, который включает в себя: а) использование превентивных мер социального и государственно-правового характера, направленных на формирование здоровьесберегающей модели поведения у всех
граждан, вне зависимости от возраста; б) оптимизацию оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой на всех этапах.
Ключевые слова: потери здоровья; дети; черепно-мозговая травма; критерий DALY.
Abstract. Traumatic brain injury in children is one of the urgent healthcare problems with associated preventable health loss.
The conceptual approach to reduce preventable health loss in children is based on the idea of estimation of healthy life years at different stages of health loss as well as possibility of preventing the associated health loss relying on modern knowledge and medical expertise.
DALY indexes are most relevant to estimate life years lost, and also help to identify major challenges that healthcare services face in this respect.
The aim of the study was to estimate major health loss due to traumatic brain injury in children in order to evaluate the associated "burden of disease" and identify priority measures aimed at reducing preventable health loss in children with traumatic brain injury.
Methods and data. - main trends of DALY indexes in case of traumatic brain injury (morbidity DALY, mortality DALY and summary DALY) in children population of Russia and its regions in 2003-2010 based on data of the State statistical reporting.
Results and conclusions. Index dynamics of lost life years in children due to traumatic brain injury reflects current epidemiological situation with pediatric brain injury: the highest loss of healthy life years due to traumatic brain injury is associated with increased morbidity especially in girls against the background of reduced mortality.
Regional comparison by DALY indexes and their dynamics allows to evaluate the regional situation in general including both final figures and current changes. This helps to determine the correct focus of measures and priority selection.
To reduce health loss due to traumatic brain injury in children it is most appropriate to use a comprehensive approach that includes the following: a) preventive social and legal measures aimed at developing health protective behavior in population of different ages; b) optimization of health care delivery to children with traumatic brain injury at all stages.
Keywords: health loss; children; traumatic brain injury; DALY criterion
Оценка состояния здоровья является одним из главных критериев для выбора приоритетов развития здравоохранения, позволяя определить те причины заболеваемости и смертности, которые, с одной стороны, наносят максимальный социально-экономический ущерб, а с другой, являются предотвратимыми при современном уровне развития медицинской помощи [7].
В последнее десятилетие XX века одним из наиболее популярных в мире методов оценки здоровья стал расчет индекса, который количественно определяет потери населения в активной жизни из-за болезни. Этот метод предложен в 1993 г. экспертами Мирового банка реконструкции и развития для оценки эффективности инвестиций в здравоохранение. В России он известен как «Глобальное бремя болезней» (ГББ). Единица, используемая для измерения ГББ, - индекс DALY. DALY был впервые разработан Всемирной организацией здравоохранения, и, в настоящее время, все чаще используется в сферах общественного здравоохранения [12].
Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (DALY, сокр. от «Disability-adjusted life year») - показатель, оценивающий суммарное «бремя болезни» (уровень ограничения жизнедеятельности, измеряющий потерю функционирования). Показатель представляет собой линейную сумму потенциальных лет жизни, потраченных из-за
преждевременной смерти и нетрудоспособности. Таким образом, смертность и заболеваемость (инвалидность) удается оценить в одних единицах измерения и представить в виде одного показателя [13,14].
Следует отметить, что для России, имеющей существенные резервы снижения преждевременной смертности, с одной стороны, и высокую частоту распространенности заболеваний, сопровождающихся выраженными ограничениями жизнедеятельности, - с другой, актуальной проблемой здравоохранения является увеличение продолжительности жизни, в том числе в здоровом состоянии - без болезней и инвалидности. Специфика российской ситуации определяется востребованностью соответствующих индикаторов для оценки эффективности деятельности здравоохранения[7].
Идеология расчета показателей DALY направлена на подсчет лет, спасенных для активной и дееспособной жизни, в связи с чем показатели DALY наиболее подходят для оценки экономических потерь трудового потенциала, а также служат задаче обнаружения основных проблем, стоящих перед службами здравоохранения [7].
Особую актуальность данный метод оценки приобретает у детей, так как другими методами трудно подсчитать экономические потери (или экономическую эффективность вмешательства) [7].
В России проводились единичные исследования, касающиеся предотвратимых потерь здоровья [7].
Учитывая вышеуказанное, в нашем исследовании был произведен расчет основных потерь здоровья при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у детей в целях оценки «бремени болезни» и выявления первоочередных действий, направленных на сокращение предотвратимых потерь здоровья детей с ЧМТ.
Исследование проводилось за период 2003-2010 гг. в целом по России, а также в разрезе семи федеральных округов (Центрального, Северо-Западного, Южного, Приволжского, Уральского, Сибирского и Дальневосточного) и двух городов федерального значения (Москвы и Санкт-Петербурга).
В исследовании была применена методика, разработанная в НЦЗД РАМН и указанная в монографии «Методы оценки и концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения» под редакцией А.А.Баранова и В.Ю.Альбицкого [7].
У детей при подсчете DALY следует учитывать и смертность, и заболеваемость, и инвалидность.
DALY=Xзаболеваемость+Xсмертность+Xинвалидность (лет или лет на 100 т. детского населения соответствующего возраста)
Тем не менее, в нашем исследовании, при расчете индекса потерь здоровья детей от ЧМТ инвалидность не учитывалась, поскольку в отчетной форме федерального статистического наблюдения №19 «Сведения о детях-инвалидах» данные о заболеваниях, обусловивших возникновение инвалидности у ребенка, представлены только в целом по классу травм и отравлений, без отдельного выделения инвалидности детей 0-17 лет от ЧМТ.
Расчет потерь здоровья детей от ЧМТ производился по следующим формулам:
1) DALY=Xзаболеваемость+Xсмертность (лет или лет на 100 т. детского населения 0-17 лет)
2) Х= (N-M)*K Р
X-среднее число лет жизни одного ребенка определенного возраста, прожитых с последствиями заболевания до наступления смерти/ потерянных в связи с преждевременной смертностью,
N-средняя продолжительность жизни при рождении, годы, М- средний возраст возникновения заболевания или смерти, годы, К-число случаев травмы/смерти, абс,
Р- численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет.
В отношении детского черепно-мозгового травматизма учет заболеваемости при расчете индекса DALY имеет особое значение. Выявлено, что у всех детей, перенесших ЧМТ, нарушаются основные компоненты качества жизни (физическое, эмоциональное, социальное, психическое, ролевое функционирование) и становятся более выраженными с нарастанием тяжести ЧМТ [5,6,8].
Исследователи также склоняются к тому, что даже легкая форма ЧМТ не проходит бесследно и через месяцы, иногда через годы после ее острого периода возможно формирование непрямых последствий [1,4].
Именно поэтому, опираясь на отсроченность и длительность отдаленных последствий и их влияние на качество жизни детей и впоследствии будущего трудоспособного населения, при расчете суммарного бремени болезни учитывались и годы жизни, скорректированные при наступлении случая заболеваемости, и годы жизни, утраченные в результате наступления преждевременной смерти.
Для расчета использовались данные по заболеваемости и смертности детей в абсолютных показателях в возрасте 0-17 лет от ЧМТ (травмам головы) с учетом гендерных особенностей. За основу была взята отчетная форма № 57, отражающая заболеваемость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также сведения Росстата (форма С-51) с использованием базы данных Минздрава России "МедСтат" и программно-методического обеспечения ФГБУ "ЦНИИОИЗ Минздрава России». Кроме того, использовались данные Росстата по ожидаемой продолжительности жизни при рождении и по численности детского населения 0-17 лет включительно. Поскольку детское население относится к молодому возрасту, дисконтирование не проводилось.
В результате исследования были получены все необходимые данные для расчета DALY при ЧМТ детского населения России и регионов: численность населения в возрасте до 17 лет включительно, число случаев возникновения ЧМТ и число случаев смерти от ЧМТ. Поскольку все данные рассматривались в целом для когорты 0-17 лет включительно, средний возраст возникновения ЧМТ и смертности определялся как 8,9 лет. На основе ожидаемой продолжительности жизни при рождении была рассчитана ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 17 лет. Сравнивались два крайних года периода наблюдения - 2003 и 2010 гг. Указанные показатели по России для детей 0-17 лет представлены в таблице 1.
Таблица 1
Основные показатели, необходимые для расчета DALY при ЧМТ в России
Показатели 2003 год 2010 год
Численность населения 0-17 лет 31180434 25992336
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, годы 64,85 68,94
Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 17 лет, годы 46,86 50,95
Заболеваемость ЧМТ, абс 169257 162592
Средний возраст возникновения ЧМТ, годы 8,9 8,9
Смертность от ЧМТ, абс 2878 1271
Средний возраст смертности от ЧМТ, годы 8,9 8,9
В результате расчетов были получены следующие индексы потерь здоровья при ЧМТ у детей: DALY при заболеваемости, DALY при смертности, DALY в целом или суммарное DALY (Табл.2).
Таблица 2
DALY при ЧМТ у детей в России (потерянные годы здоровой жизни)
Причины потери здоровья 2003 2010
абс. на 100 тыс.детей абс. на 100 тыс.детей
ЧМТ в целом 6534244,6 20956,2 6890439,2 26509,5
Заболеваемость 6424995,7 20605,9 6836993,6 26303,9
Смертность 109248,9 350,4 53445,6 205,6
При сравнении показателей DALY в целом при ЧМТ в 2003 г. и 2010 г было установлено увеличение потерянных лет жизни как в абсолютных величинах, так и в пересчете на 100 тысяч детского населения. Если в абсолютных показателях рост составил 105,5%, то в относительных - 126,5%. При этом он был полностью обусловлен увеличением DALY при заболеваемости. Вклад заболеваемости в DALY в целом при ЧМТ у детей в России соответствовал в 2003 году 98,3% и возрос к 2010 году до 99,2%. В регионах он также составлял 98% - 99%. Факт подобной тождественности значений позволил нам не рассматривать отдельно DALY при заболеваемости, а ограничиться изучением DALY в целом при ЧМТ, относя полученные данные и к DALY при заболеваемости.
DALY при смертности в рассматриваемый период сократилась практически в 2 раза -в абсолютных величинах на 51,1 %, а при пересчете на 100 тыс. детского населения - на 41,3%.
В гендерном разрезе прослеживались аналогичные тенденции (Табл. 3,4). У девочек рост DALY в целом при ЧМТ оказался более значительным и составил 117,1% в абсолютных показателях и 140,9% в относительных, тогда как у мальчиков соответственно 100,9% и 120,7%. Сокращение DALY при смертности, наоборот, было несколько ярче у мальчиков: 51,9% в абсолютных показателях и 42,3% в относительных, в то время как у девочек 48,7% и 38,3%.
Таблица 3
DALY при ЧМТ у мальчиков 0-17 лет в России (потерянные годы здоровой
жизни)
Причины потери здоровья 2003 2010
абс. на 100 тыс.детей абс. на 100 тыс.детей
ЧМТ в целом 3669638,8 23054,5 3702065,4 27821,5
Заболеваемость 3609997,4 22679,8 3673322,6 27605,5
Смертность 59641,4 374,7 28742,8 216,0
Таблица 4
DALY при ЧМТ у девочек 0-17 лет в России (потерянные годы здоровой жизни)
Причины потери здоровья 2003 2010
абс. на 100 тыс.детей абс. на 100 тыс.детей
ЧМТ в целом 2524683,8 16541,0 2955992 23301,5
Заболеваемость 2480038,6 16248,5 2933100,8 23121,0
Смертность 44645,28 292,5 22891,2 180,4
Таким образом, динамика индекса потерянных лет жизни у детей в результате ЧМТ полностью соответствует выявленным эпидемиологическим особенностям детского черепно-
мозгового травматизма, когда на фоне сокращающейся смертности наибольшие потери здоровых лет жизни от ЧМТ связаны с ростом заболеваемости, особенно выраженным у девочек [2,3,9].
Для того чтобы понимать значимость полученных абсолютных показателей DALY, в качестве эквивалента возьмем смерть одного младенца, которому соответствуют 33 DALYs. Получается, что, если общее бремя болезни от ЧМТ в 2003 году соответствовало смерти 198007 младенцев, из которых девочки составляли 76505, т.е. 38,6%, то в 2010 году оно соответствовало смерти 208801 младенца, где девочек насчитывалось уже 89575, т.е. 42,3%. Эквивалентом DALY при смертности от ЧМТ в 2003 году являлись смерти 3310 младенцев, а в 2010 году - 871.
В региональном аспекте сравнение показателей DALY в целом при ЧМТ в пересчете на 100 тыс. детского населения в 2003 и 2010 гг. не выявило различий в их распределении относительно средних показателей по России. Преимущественно, значения регионов находились в пределах среднероссийских, а разброс показателей сократился к 2010 году с 4,3 до 3,7, что обусловлено всеобщим повышением DALY в целом при ЧМТ в регионах. Наиболее высокие показатели, в 2,5 раза превышающие средние по России, отмечались в Москве и Санкт-Петербурге, а также в Северо-Западном ФО, где превышение составляло 1,5 раза. Сниженные практически в 2 раза показатели фиксировались в Южном ФО. Гендерных различий при этом не выявлялось.
Изучение динамики в рассматриваемый период показало, что наибольший рост DALY в целом при ЧМТ отмечался в Москве (136,3%), Уральском (138,1%) и Южном ФО (141,2%), а наименьший - в Сибирском ФО (107,9%), при среднем росте по России 126,5%.
У девочек значительный рост DALY в целом при ЧМТ фиксировался в Москве (162,1%), у мальчиков - в Уральском ФО (132,7%) и Южном ФО (143,8%). Сибирский ФО характеризовался сниженными темпами роста показателей как у девочек - 116,7%, так и у мальчиков -104,5% (Табл.7).
Сравнение показателей DALY при смертности от ЧМТ в рассматриваемый период также не выявило расхождений в их распределении относительно среднероссийских значений. Как в 2003 г., так и в 2010 г., повышенные показатели отмечались в Дальневосточном ФО, а низкие - в Москве, Санкт-Петербурге и Северо-Западном ФО. Кроме того, в 2003 году повышенные показатели фиксировались в Сибирском ФО, а в 2010 г. - в Южном ФО.
Изучение в гендерном аспекте показало, что в 2003 году различий не наблюдалось, тогда как в 2010 г. повышенные показатели у мальчиков отмечались только в Южном ФО, а у девочек - в Дальневосточном ФО.
При рассмотрении динамики наибольшее снижение индекса DALY при смертности от ЧМТ в сравнении с Россией (41,3%) отмечалось в Санкт-Петербурге (70,7%) и СевероЗападном ФО (60,4%), наименьшее - в Южном ФО (21,3%) (Табл.7). В гендерном аспекте происходили идентичные изменения.
Таким образом, региональные уровни и динамика индекса потерянных лет жизни у детей при ЧМТ в 2003-2010 гг. полностью отражают существующую эпидемиологическую ситуацию по детскому черепно-мозговому травматизму в регионах России [3] , выявляя резервы и возможности для сокращения предотвратимых потерь.
Сопоставление показателей DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности позволило сформировать следующие группы регионов в 2003 и 2010 гг. (Табл.5,6). Деление регионов как в 2003 году, так и в 2010 году на группы с высокими, средними и низкими
значениями показателей DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности происходило следующим образом. Группу со средними значениями составляли регионы, у которых показатели DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности варьировали вокруг среднероссийского уровня в пределах +20% и -20%. Соответственно, значения показателей, превышающие среднероссийский уровень более, чем на 20%, были отнесены к высоким, а пониженные от среднероссийского уровня более, чем на 20% - к низким.
Таблица 5
Распределение регионов в 2003 г. в зависимости от величины показателей DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности в сравнении с среднероссийскими
значениями
DALY в целом при ЧМТ в 2003 г. DALY при смертности в 2003 г. Регион
высокие низкие Москва, Санкт-Петербург, СЗАО
низкие средние ЮФО
средние высокие ДФО, СФО
средние средние ПФО, ЦФО, УФО
Таблица 6
Распределение регионов в 2010 г. в зависимости от величины показателей DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности в сравнении с среднероссийскими
значениями
DALY в целом при ЧМТ в 2010 г. DALY при смертности в 2010 г. Регион
высокие низкие Москва, Санкт-Петербург, СЗАО
низкие высокие ЮФО (мальчики)
средние высокие ДФО (девочки)
средние средние СФО, ПФО, ЦФО, УФО
Как в 2003 году, так и в 2010 году, в группу с повышенными показателями DALY в целом при ЧМТ и низкими DALY при смертности входили Москва, Санкт-Петербург и Северо-Западный ФО.
Южный ФО в 2003 году относился к группе с невысокими значениями DALY в целом при ЧМТ и средними DALY при смертности. В 2010 году он перешел в группу с невысокими значениями DALY в целом при ЧМТ и повышенными значениями DALY при смертности, как у лиц обоего пола, так и у мальчиков.
Группу с среднероссийскими значениями DALY в целом при ЧМТ и высокими значениями DALY при смертности в 2003 году составляли Дальневосточный ФО и Сибирский ФО. В 2010 г. в ней остался только Дальневосточный ФО, как у лиц обоего пола, так и у девочек.
Сибирский ФО в 2010 г. присоединился к группе регионов с среднероссийскими значениями, в составе которой неизменно находились Центральный ФО, Приволжский ФО, Уральский ФО.
Таким образом, наибольшее количество потерянных лет жизни при ЧМТ из-за новых случаев возникновения наблюдается в городах федерального значения и Северо-Западном ФО.
Повышенное число потерянных лет жизни в результате смертности от ЧМТ отмечается в Южном ФО, особенно у мальчиков, и Дальневосточном ФО, преимущественно у девочек.
Для оценки эпидемиологической ситуации и разработки специальных мероприятий важным представляется группировка регионов относительно динамики в 2003-2010 гг. индексов DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности (Табл.7).
Таблица 7
Распределение регионов в зависимости от динамики показателей в 2003-2010 гг. DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности в сравнении с среднероссийскими
значениями
Динамика DALY в целом при ЧМТ (рост в 2003-2010 гг.) Динамика DALY при смертности (сокращение в 2003-2010 гг.) Регион
значительный среднее Москва (девочки), УФО (мальчики)
значительный незначительное ЮФО (мальчики)
средний значительное Санкт-Петербург, СЗАО
незначительный среднее СФО
средний среднее ДФО, ПФО, ЦФО
Как видно из таблицы 7, в Москве (особенно у девочек) и Уральском ФО (мальчики) при высоких темпах роста DALY в целом при ЧМТ имело место среднее снижение DALY при смертности.
В Южном ФО, особенно у мальчиков, при значительном повышении DALY в целом при ЧМТ отмечалось незначительное сокращение DALY при смертности.
Значительное снижение DALY при смертности отмечалось в Санкт-Петербурге и Северо-Западном ФО на фоне средних темпов роста DALY в целом при ЧМТ.
В Сибирском ФО, наоборот, небольшой рост DALY в целом при ЧМТ сочетался с средним сокращением DALY при смертности.
Средние изменения в динамике значений отмечались в Дальневосточном ФО, Приволжском и Центральном ФО.
Исследование показало, что самой неоднозначной оказалась группа регионов с повышенными индексами DALY в целом при ЧМТ. В Санкт-Петербурге и Северо-Западном ФО наблюдалось значительное сокращение индекса DALY при смертности. Москва (девочки) отличалась очень высокими темпами роста показателей DALY в целом при ЧМТ.
Значительный рост DALY в целом при ЧМТ отмечался, помимо Москвы, в регионах со средними и низкими показателями (у мальчиков в Уральском ФО и Южном ФО).
Переход к 2010 году Сибирского ФО в группу с среднероссийскими значениями происходил за счет малого роста DALY в целом при ЧМТ и при среднем снижении DALY при смертности.
Сопоставление полученных групп регионов по уровням DALY и по их динамике делает возможным рассмотрение ситуации в целом, поскольку, не смотря на выявляемую общность, группировка по динамике показателей носит более углубленный и уточняющий характер, позволяя оценивать не только существующие конечные позиции, но и прослеживать происходящие изменения. В свою очередь, это способствует правильному определению характера разрабатываемых мер, а также выбору их первоочередного направления.
Согласно Концепции сокращения потерь здоровья, одним из важных компонентов является непосредственно моделирование решений по приоритетным действиям на различных этапах возможного сокращения потерь здоровья - профилактика, своевременная
диагностика, адекватное лечение. На этапе организационного моделирования предполагается определение последовательности решения проблем [7]. В нашем случае - это сокращение потерь здоровья детей, и четкий алгоритм действий по решению этой проблемы, в первую очередь, концентрируя внимание на зонах неэффективности.
Программы ситуационного моделирования, в принципе, позволяют динамически и оперативно проигрывать различные сценарии развития событий, осуществлять поиск оптимизационных состояний системы управления и прогнозировать с высокой долей вероятности результат тех либо иных действий. Организационная модель отвечает на вопросы в той строго очерченной области, в которой для нее имеются алгоритмы и данные и удовлетворяет принципам минимальности и полезности - охватывает только то, что необходимо для принятия важных решений, отбрасывая все остальное [7].
Детская ЧМТ не является только медицинской проблемой, но имеет ярко выраженную социальную окрашенность [2]. Это, несомненно, ставит ее в разряд первоочередных общегосударственных задач. ЧМТ действительно легче предотвратить, чем лечить. Поэтому, увеличение числа новых случаев, обуславливающее рост DALY в целом при ЧМТ, также как и само повышенное число потерянных лет жизни, должно сопровождаться мерами не только медицинского, но социального и государственно-правового характера. Превентивное воздействие (профилактику), необходимо осуществлять путем административного регулирования, с вовлечением различных государственных органов и структур, законодательного обеспечения, просветительской работы с населением, деятельностью социальных служб, с целью формирования здоровьесберегающей модели поведения у всех граждан, вне зависимости от возраста.
С другой стороны, исход ЧМТ напрямую зависит от самой системы здравоохранения, от организации медицинской помощи пострадавшим на всех этапах ее оказания. Поэтому высокие показатели DALY при смертности либо их малая положительная динамика свидетельствуют о существующих проблемах при оказании медицинской помощи детям с ЧМТ и ее несовершенстве, а, соответственно, и о наличии возможностей по управлению ситуацией и изменению ее в лучшую сторону. В то же время, высокие уровни детского черепно-мозгового травматизма, также как и индекса DALY в целом при ЧМТ, требуют привлечения внимания к вопросу оказания медицинской помощи в целях минимизации и предотвращения возможных последствий и потерь.
С учетом выявленных региональных особенностей индексов DALY и их динамики была составлена ситуационная модель по выбору первоочередных действий, направленных на сокращение потерь здоровья детей с ЧМТ, в зависимости от величины уровней и темпов роста/снижения (Табл.8).
Таблица 8
Направление комплекса мер с учетом уровней 2010 года и динамики в 20032010гг. индексов DALY в целом при ЧМТ и DALY при смертности в сравнении с
среднероссийскими значениями
DALY в целом при ЧМТ в 2010 г. Динамика DALY в целом при ЧМТ (рост в 2003-2010 гг.) DALY при смертности в 2010 г. Динамика DALY при смертности (сокращение в 20032010 гг.) Регион Этап
высокие значительный низкие среднее Москва (девочки) 1.Профилактика 2.Организация медицинской помощи
высокие средний низкие значительное Санкт-Петербург, СЗАО 1.Профилактика
средние средний высокие среднее ДФО (девочки) 1.Организация медицинской помощи 2.Профилактика
низкий значительный высокие незначительное ЮФО (мальчики) 1.Организация медицинской помощи 2.Профилактика
средние значительный средние среднее УФО (мальчики) 1.Профилактика 2.Организация медицинской помощи
средние незначительный средние среднее СФО 1.Организация медицинской помощи 2.Профилактика
средние средний средние среднее ЦФО, ПФО 1.Профилактика 2.Организация медицинской помощи
Согласно полученным данным, практически во всех рассматриваемых регионах требуется комплексное применение мер, как на этапе профилактики, так и на этапе оказания медицинской помощи. При этом их первоочередность определяется в зависимости от ситуации. Так, в Москве, особенно у девочек, и в Уральском ФО у мальчиков, на первый план выходит профилактическая направленность. У девочек Дальневосточного ФО и мальчиков Южного ФО, наоборот, больше внимания следует уделять проблеме оказания медицинской помощи.
В отношении средних показателей и средних темпов роста или снижения, близких к среднероссийским значениям, также предлагается использовать комплекс мер, действуя на опережение и предотвращая ухудшение ситуации. При этом, в Сибирском ФО приоритетным будет оказание медицинской помощи, а в Центральном ФО и в Приволжском ФО -профилактика.
Особого рассмотрения требуют Санкт-Петербург и Северо-Западный ФО, где по полученным данным необходимы только мероприятия профилактической направленности. Это связано с низкими потерями DALY при смертности и значительными темпами их сокращения. Возможно, это объясняется действительно оптимальной организацией медицинской помощи детям с ЧМТ на всех этапах, что позволяет избежать предотвратимых потерь, поскольку в Санкт-Петербурге существует достаточно сильная научно-клиническая нейрохирургическая база, занимающаяся именно организационными технологиями при ЧМТ [10,11]. С другой стороны, не следует исключать проблему недоучета случаев смерти детей от ЧМТ из-за особенностей кодификации и не указания ЧМТ в качестве ведущей причины смерти. Проблема недоучета вообще является достаточно актуальной при ЧМТ, как при регистрации заболеваемости, так и в случаях смерти [2,3,9].
Таким образом, в результате исследования были сделаны следующие выводы:
1) Динамика индекса потерянных лет жизни у детей в результате ЧМТ отражает существующую эпидемиологическую ситуацию в отношении детского черепно-мозгового травматизма, когда на фоне сокращающейся смертности наибольшие потери здоровых лет жизни от ЧМТ связаны с ростом заболеваемости, особенно выраженным у девочек.
2) Сопоставление регионов по уровням DALY и по динамике показателей, позволяет оценивать региональную ситуацию в целом, учитывая и величину конечных позиций, и
происходящие изменения. Это способствует правильному определению характера разрабатываемых мер и выбору их первоочередного направления.
3) Наиболее целесообразным в целях сокращения предотвратимых потерь здоровья детей от ЧМТ является применение комплексного подхода, который включает в себя: а) использование превентивных мер социального и государственно-правового характера, направленных на формирование здоровьесберегающей модели поведения у всех граждан, вне зависимости от возраста; б) оптимизацию оказания медицинской помощи детям с ЧМТ на всех этапах.
Список литературы
1. Ахмадов Т.З., Бартиев Р.А. Классификация, формулирование и кодирование диагноза черепно-мозговой травмы и ее последствий: Методические рекомендации. Грозный: ГУП «Книжное издательство»; 2009. 76 с.
2. Валиуллина С.А., Рошаль Л.М., Альбицкий В.Ю., Семенова Ж.Б., Шарова Е.А. Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности. В кн.: Актуальные проблемы социальной педиатрии. Избранные очерки. В.Ю. Альбицкий, редактор. Москва. 2012. Очерк №22. С. 306-320.
3. Валиуллина С.А., Шарова Е.А. Региональные особенности черепно-мозговой травмы у детей в России. Общественное здоровье и здравоохранение 2014; (1): 25-32.
4. Геевская Н.В. Клинические аспекты последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск. 2005. 21 с.
5. Лубенец А.Е. Черепно-мозговая травма у детей как фактор снижения качества жизни: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2012. 28 с.
6. Мелех А.В. Катамнез детей, перенесших черепно-мозговую травму: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2000. 24 с.
7. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Методы оценки и концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения. Москва: Союз педиатров России; 2013. 92 с.
8. Цибизов А.И. Результаты лечения и качество жизни детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2007. 17 с.
9. Шарова Е.А. К проблеме черепно-мозговой травмы у детей. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2013; (4): 53-64.
10.Яковенко И.В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения): автореф. дис. ... д-р. мед. наук. Санкт-Петербург. 2008. 27 с.
11.Янина Н.А. Сочетанная и множественная черепно-мозговая травма у детей (клинико-статистическая характеристика и пути совершенствования медицинской помощи): автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2009. 21 с.
12.The Global Burden of Disease. 2004 update. WHO. Library Cataloguing -in-Publication Data. Geneva, 2008.
13.Murray CJL, Lopez AD. Quantifying disability: data, methods and results. Bull World Health Organ. 1994; 72 (3): 481-494.
14.Murray CJL. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disabled-adjusted life years. Bull World Health Organ. 1994; 72:429-445.
References:
1. Akhmadov T.Z., Bartiev R.A. Classification, formulation and coding of craniocerebral trauma and its consequences: Methodical guidelines. Grozny: GUP «Knizhnoe izdatel'stvo»; 2009. 76p. (In Russian).
2. Valiullina S.A., Roshal' L.M., Al'bitskiy V.Yu., Semenova Zh.B., Sharova E.A. Craniocerebral trau ma in children: epidemiological and social features. In: Actual problems of social pediatrics. Selected essays. V.Yu. Al'bitskiy, editor . Moscow. 2012. Essay №22. P. 306-320. (In Russian).
3. Valiullina S.A., Sharova E.A. Regional features of craniocerebral trauma in children of Russia. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie 2014; (1): 25-32. (In Russian).
4. Geevskaya N.V. Clinical aspects of consequences of minor closed craniocerebral trauma in children: [thesis]. Novosibirsk. 2005. 21 p. (In Russian).
5. Lubenets A.E. Craniocerebral trauma in children as a factor of reduced life quality: [thesis]. Moscow. 2012. 28 p. (In Russian).
6. Melekh A.V. Catamnesis in children who had craniocerebral trauma: [thesis]. St. Petersburg. 2000. 24 p. (In Russian).
7. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu. Assessment methods and concepts to reduce preventable losses of children's health. Moscow: Union of pediatricians of Russia; 2013. 92 p. (In Russian).
8. Tsibizov A.I. The results of treatment and life quality in children who had severe craniocerebral trauma: [thesis]. St. Petersburg. 2007. 17 p. (In Russian).
9. Sharova E.A. On the problem of craniocerebral trauma in children. Vestnik nevrologii, psikhiatrii i neyrokhirurgii 2013; (4): 53-64. (In Russian).
10.Yakovenko I.V. Health and social aspects of concomitant craniocerebral trauma and ways to improve medical care to the injured (in cities with various population numbers): [thesis]. St. Petersburg. 2008. 27 p. (In Russian).
11.Yanina N.A. Concomitant and multiple craniocerebral traumas in children (clinical and statistical characteristics and ways to improve medical care): [thesis]. St. Petersburg. 2009. 21 p. (In Russian).
12.The Global Burden of Disease. 2004 update. WHO. Library Cataloguing -in-Publication Data. Geneva, 2008.
13.Murray CJL, Lopez AD. Quantifying disability: data, methods and results. Bull World Health Organ. 1994; 72 (3): 481-494.
14.Murray CJL. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disabled-adjusted life years. Bull World Health Organ. 1994; 72:429-445.
