CC BY
51
УДК 616.33-036
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
В.И. Мидленко1, А.В. Смолькина1, О.В. Мидленко1, С.И. Барбашин1,
П.М. Чавкин1, П.Н. Ванюшин2
хФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия; 2ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск, Россия
e-mail: [email protected]
Цель. Улучшить результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) путём применения локального лечения клеевыми аппликациями, управляемой новокаиновой симпатической денервации (УНСД) и магнитотерапии.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 223 пациента в возрасте 60 лет и старше с ЯГДК. Нами прооперировано 159 (71 %) чел. В комплексном лечении у 42 больных были использованы УНСД в до- и послеоперационном периодах и магнитотерапия (аппарат «Магнитер») -в послеоперационном периоде. Для профилактики послеоперационного панкреатита (ПОП), га-стростаза, снижения пареза кишечника 40 больным до операции выполнена УНСД, в случае возникновения послеоперационных осложнений УНСД применялась в комплексном лечении данного осложнения. В консервативном лечении ЯГДК при достижении устойчивого местного клеевого эндоскопического гемостаза 29 больным назначалась общая гемостатическая терапия, а 22 чел. велись без неё.
Результаты. Применение УНСД за 30 мин до операции и в течение первых 3-5 сут после операции позволяет уменьшить на 35 % частоту развития ПОП и на 55 % частоту развития динамической кишечной непроходимости. УНСД и магнитотерапия в комплексном лечении оперированных по поводу ЯГДК больных старше 60 лет позволяют ускорить положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, уменьшить на 50 % частоту послеоперационных осложнений. Такая тактика ведения больных этого контингента дает возможность снизить послеоперационную летальность на 44 %, сократить сроки лечения больных на 5,7 дня. Заключение. У больных старше 60 лет с ЯГДК наблюдаются более значительные нарушения функции свёртывающей системы крови.
Отказ от назначения пациентам старших возрастных групп гемостатических препаратов системного действия при обеспечении устойчивой остановки кровотечения местным клеевым эндоскопическим гемостазом является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.
Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, клеевой эндоскопический гемостаз, магнитотерапия, управляемая новокаиновая симпатическая денервация.
Введение. В Российской Федерации язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) страдают 1,7-5 % населения, причем количество пациентов с кровотечением из хронических язв составляет 90-160 чел. на 100 тыс. населения и имеет отчетливую возрастающую тенденцию [1-3].
В случаях развития осложнений этой нозологии приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами [4, 5]. У больных ЯБЖ и ДПК в 10-15 % случаев возникают кровотечения, из них 10-14 % пациентов погибают в клинике,
а при рецидиве кровотечений летальность возрастает до 30-40 % [6, 7]. Несмотря на успехи медикаментозного лечения ЯБЖ и ДПК и внедрение эндоскопических технологий, проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) сохраняет свою актуальность [8, 9, 10], и это связано с оказанием неотложной медицинской помощи [11, 12].
Особую группу составляют больные пожилого и старческого возраста, число которых значительно возросло [13-15]. Особенности физиологии стареющего организма находят отражение в механизмах развития, течения и результатах лечения осложнённой кровотечением ЯБЖ и ДПК [16, 17]. У большинства больных старше 60 лет развивается ДВС-синдром, гиперкоагуляция является естественным компенсаторным механизмом при кровотечении и развитии острой крово-потери, риск тромбоэмболических осложнений увеличивается на фоне атеросклеротиче-ского поражения сосудов, создающего условия для постоянной активации системы сосудистого и микроциркуляторного гемостаза [18, 19]. Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вызывают гипоксию слизистой оболочки желудка и ДПК и снижение резистентности. Это способствует обострению хронической язвы с последующим разрушением сосуда и возникновением язвенного кровотечения [14, 20, 21].
Всё это указывает на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения ЯГДК у лиц пожилого и старческого возраста, позволяющих добиться оптимального результата при минимальном риске возникновения осложнений.
Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуо-денальными кровотечениями путём применения локального лечения клеевыми аппликациями, управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии.
Материалы и методы. Исследования проводились на клинической базе кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии медицинского факультета им. Т.З. Бик-
тимирова Ульяновского государственного университета (зав. кафедрой - заслуженный работник высшей школы РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Мидленко) в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова» и ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница.
Под наблюдением находились 223 пациента в возрасте 60 лет и старше с осложнённой кровотечением язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Из этой группы нами прооперировано 159 (71 %) чел. В комплексном лечении у 42 пациентов были использованы управляемая новокаиновая симпатическая денервация (УНСД) в до- и послеоперационном периодах и магнитоте-рапия (аппарат «Магнитер») - в послеоперационном периоде (группа исследования 1). Для профилактики послеоперационного панкреатита, гастростаза, снижения пареза кишечника 40 больным в предоперационном периоде выполнена УНСД, в случае возникновения послеоперационных осложнений УНСД применялась в комплексном лечении данного осложнения (группа исследования 2). 77 пациентам послеоперационный период проводили по общепринятой схеме лечения (группа сопоставления).
В консервативном лечении 51 пациента с ЯГДК (из 64 больных, пролеченных без оперативного лечения) при достижении устойчивого местного клеевого эндоскопического гемостаза 29 больным назначалась общая ге-мостатическая терапия, а 22 пациента велись без неё.
Всем больным выполнено клиническое обследование по общепринятой схеме. Диагноз заболевания ставился на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного исследования. Характер язвенного процесса, его локализация уточнялись фиброгастро-дуоденоскопией эндоскопом CIF-30 фирмы Olympus. Изучались клинические и биохимические показатели крови. Степень кровопо-тери оценивали по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина, гематокриту и дефициту циркулирующей крови по таблицам
A.И. Горбашко (1974) и Я.А. Жизненского (1994). Анализ функционального состояния свертывающей системы крови проводился по десяти параметрам гемостазиограммы; кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста оценивалась динамика показателей гемокоагуляции до и после лечения в зависимости от характера гемостатической терапии.
Методы лечения. При язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях использовали диагностическую и лечебную фиброгастро-дуоденоскопию (ФГДС) с клеевыми аппликациями тромбина, разработанными на кафедре под руководством профессора
B.И. Мидленко, на язвенный дефект. В случаях продолжающегося кровотечения операцию выполняли по экстренным показаниям, а при устойчивом гемостазе оперировали по срочным показаниям. С целью восполнения общего объёма циркулирующей крови (ОЦК) назначались инфузии растворов кристаллоидов, коллоидов, при выраженной кровопотере
Всего было оперировано 159 чел.: с выполнением резекции желудка по различным методикам: по Бильрот I - 66 (41,5 %), по Бильрот II Гофмейстер-Финстерер - 38 (23,8 %), по Бильрот II Витебский - 29 (18,2 %), по Бальфору - 14 (8,8 %) чел.; с в гастротомией
переливалась плазма.
УНСД выполнялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне УШ-ГХ грудных позвонков слева. За 30 мин до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 ч вводилось 20,0 мл 2 % раствора новокаина в течение 3-5 сут. Применялась магнитотерапия аппаратом «Маг-нитер» на область УП-ГХ грудных позвонков 1 раз в день в течение 5 сут (режим работы переменный, индукция 30 мТл).
Результаты и обсуждение. Анализ результатов исследования показал, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, нередко сочеталась с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые наблюдались у 209 (93,7 %) больных (табл. 1). У 159 (76,1 %) больных с сопутствующей патологией имело место сочетание нескольких хронических заболеваний. Продолжительность заболевания язвенной болезнью колебалась от нескольких месяцев до 45 лет.
с прошиванием кровоточащего сосуда -41 (25,9 %) чел. Достаточно большое количество выполненных гастротомий с прошиванием кровоточащего сосуда можно объяснить возрастом пациентов и сопутствующей патологией, что соответствует данным литерату-
Таблица 1
Сочетание осложненной кровотечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с заболеваниями других органов
Сопутствующие заболевания Всего больных Локализация язвенного процесса
Желудок ДПК Желудок + ДПК
абс. число % абс. число абс. число абс. число
Заболевания сердца 136 65 43 88 5
Гипертоническая болезнь 82 39,2 26 54 2
Заболевания печени и желчевыводящих путей 52 24,9 12 34 6
Заболевания лёгких 45 21,5 12 31 2
Заболевания почек и мочевыводящих путей 33 15,8 13 18 2
Сахарный диабет 21 10 4 6 -
Другие заболевания 42 20 18 22 2
ры [14, 18, 21].
В послеоперационном периоде выполнен
Всем больным в послеоперационном периоде выполняли исследование амилазы мочи. Было выявлено её повышение у 4 (9,5 %) пациентов группы исследования 1, у 4 (10 %) больных группы исследования 2 и у 18 (23,4 %) больных группы сопоставления. Данные наших наблюдений достоверно показывают, что в группах исследования снижение количества амилазы мочи и его возвращение к норме происходит в более короткие сроки по сравнению с группой сопоставления.
Больным с ЯГДК в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартного комплекса лечебных мероприятий проведена УНСД в сочетании с магнитотерапией разработанным нами способом. В послеоперационном периоде с первых суток производилось изучение внутрикишечного давления методом открытого катетера: до, во время и после сеанса магнитотерапии. В группе исследования данная методика применена у 18 больных, из которых 9 чел. прооперирова-
анализ клинических признаков развивающихся осложнений (табл. 2).
ны по способу Бильрот I и 9 - по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Произведено сравнение данной группы с 18 больными, не получавшими УНСД и магнитотерапию, из группы сопоставления в том же соотношении по методу резекции, полу и возрасту. Внутридуоде-нальное давление у больных в первые 3 сут после резекции по Бильрот I составляло от 110 до 380 мм вод. ст. Внутрикишечное давление в эти же сроки после операции Бильрот II колебалось от 45 до 110 мм вод. ст.
В группе исследования отмечалась двухфазная реакция на применение магнитного поля. Через 15 мин после начала магнитоте-рапии отмечено повышение как внутридуо-денального давления после операции по способу Бильрот I, так и внутрикишечного давления при операции по способу Бильрот II, по сравнению с его уровнем до процедуры (табл. 3).
Показатель, мм вод. ст. Время от окончания операции
2-е сут 3-и сут 4-е сут
Среднее изменение внутридуоденального давления (Бильрот I) 12,6±2,4 (р<0,05) 20,0±5,5 (р<0,05) 24,8±3,9 (р<0,05)
Таблица 2
Результаты исследования послеоперационных больных
Наименование симптомов Группа исследования 1, п=42 Группа исследования 2, п=40 Группа сопоставления, п=77 р
Боль в эпигастрии с рвотой 1 (2,3 %) 2 (5 %) 9 (11,6 %) <0,05
«Затянувшаяся» динамическая кишечная непроходимость 2 (4,7 %) 4 (7,5 %) 14 (18,2 %) <0,05
Общая слабость, тошнота 15 (35,7 %) 14 (35 %) 29 (37,7 %) >0,05
Динамическая кишечная непроходимость с симптомами перитонита 1 (2,3 %) 1 (2,5 %) 3 (3,9 %) <0,05
Иктеричность кожи и склер 2 (4,7 %) 2 (5 %) 8 (10,4 %) <0,05
Тахикардия без перитониальных симптомов 3 (7,1 %) 4 (10 %) 15 (19,5 %) <0,05
Таблица 3
Изменение внутриполостного давления во время магнитотерапии
Среднее изменение внутрикишечного давления 3,7±5,2 12,5±3,9 17,8±5,4
(Бильрот II) (р>0,05) (р<0,05) (р<0,05)
Через 30 мин после окончания процедуры у пациентов, оперированных по Бильрот I, наблюдалось уменьшение внутрипросветного давления до минимального значения. После операции по методу Бильрот II в начальном
Внутриполостное давление че
отделе тощей кишки статистически достоверных отличий, по сравнению с уровнем давления до сеанса магнитотерапии, не выявлено (табл. 4).
Таблица 4
30 мин после магнитотерапии
Показатель, мм вод. ст. Время от окончания операции
2-е сут 3-и сут 4-е сут
Среднее изменение внутридуоденального давления (Бильрот I) 18,5±5,5 (р<0,05) 11,4±5,5 (р<0,05) 15,4±6,1 (р<0,05)
Среднее изменение внутрикишечного давления (Бильрот II) 3,4±5,6 (р>0,05) 5,2±4,1 (р>0,05) 4,8±5,4 (р>0,05)
В группе сопоставления у 18 пациентов, оперированных по методам Бильрот I и Бильрот II и не получавших УНСД и магни-тотерапию, значимых изменений внутрипо-лостного давления не выявлено.
Для оценки механизма физиологического действия переменного магнитного поля сразу после окончания сеанса магнитотерапии на 3-и сут от начала лечения в двенадцатиперстную или тощую кишку в течение 2 мин вводили 100 мл тёплого физиологического раствора температурой 37 оС.
Внутридуоденальное давление после резекции по Бильрот I возрастало в среднем на 28,5±1,1 % в группе исследования и на 31,0±1,3 % в группе сопоставления (р<0,05). Среди больных, оперированных по способу Бильрот II, достоверных отличий в уровне повышения внутритощекишечного давления не отмечено. Нормализация внутридуоденаль-ного давления в группе получающих магнито-терапию происходила через 26,0±1,2 мин, а в группе сопоставления - через 36,6±1,7 мин (р<0,05). Быстрее происходила нормализация внутрикишечного давления и в группе получавших магнитотерапию после резекции по методу Бильрот II в модификации Гофмей-стера-Финстерера: 30,3±1,1 мин против 37,1±1,5 мин в группе сопоставления (р<0,05). Применение магнитотерапии позволило получить достоверный клинический эффект у всех больных в группе исследова-
ния вне зависимости от способа резекции.
В послеоперационном периоде были выявлены осложнения во всех группах больных с осложнённой кровотечением ЯБЖ и ДПК (табл. 5).
Отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода у больных обеих групп исследования, при этом время пребывания в стационаре больных первой группы уменьшилось на 5,7 дня, второй - на 4,3 дня. В группе исследования 1 (п=42) умерло 4 пациента, послеоперационная летальность -9,5 %, в группе исследования 2 (п=40) умерло 5 пациентов (12,5 %), а в группе сопоставления (п=77) умерло 13 пациентов, послеоперационная летальность - 16,9 %.
В группе больных пожилого и старческого возраста (п=51), поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением, при наличии устойчивого клеевого эндоскопического гемостаза для оценки степени влияния проводимой гемостатической терапии на показатели гемокоагуляции нами была изучена динамика изменений гемостазиограмм пациентов, которым в комплексном лечении назначались гемостатические препараты системного действия, и пациентов, которым системные прокоагулянты не назначались. Для решения поставленной задачи всех больных пожилого и старческого возраста разделили на две группы:
1) системная гемостатическая терапия
(СГТ) - 29 пациентов; ви оценивались в каждой группе по истече-
2) локальный гемостаз (ЛГ) - 22 пациента. нии 6 сут с момента поступления в клинику Показатели свёртывающей системы кро- (табл. 6).
Таблица 5
Послеоперационные осложнения
Наименование осложнения Группа исследования 1, п=42 Группа исследования 2, п=40 Группа сопоставления, п=77
Послеоперационный панкреатит 3 (7,1 %) 3 (7,5 %) 9 (11,7 %)
Динамическая кишечная непроходимость 3 (7,1 %) 4 (10 %) 17 (22,1 %)
Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки 1 (2,4 %) - 1 (1,3 %)
Рецидив кровотечения 1 (2,4 %) - 1 (1,3 %)
Анастомозит с повторной операцией - - 1 (1,3 %)
Застойная пневмония 2 (4,8 %) 3 (7,5 %) 5 (6,5 %)
ТЭЛА - 1 (2,5 %) 2 (2,6 %)
Инфаркт миокарда - - 1 (1,3 %)
Всего 10 (23,8 %) 11 (27,5 %) 37 (48,1 %)
Таблица 6
Показатели гемокоагуляции больных через 6 дней консервативного лечения
Показатель Норма СГТ ЛГ р
Мх±тх М2±т2
Фибриноген, г/л 2-4 3,31±1,68 3,10±0,82 >0,05
Фибринолитическая активность плазмы, мин 120-240 384,9±101,6 326,1±47,8 <0,02
Активность фибриназы, с 43-73 78,8±9,3 73,4±4,6 <0,02
Каолиновое время рекальцификации, мин 70-80 63,4±8,8 66,2±5,3 >0,05
Ауто ко агуляцио нный тест, с на 6-й мин 8-12 8,3±2,1 8,4±1,6 >0,05
на 8-й мин 7-11 7,6±1,8 7,9±0,9 >0,05
на 10-й мин 7-11 6,8±1,1 7,6±1,2 <0,01
Толерантность плазмы к гепарину, мин 11-16 10,7±2,8 12,4±1,5 <0,01
Время свёртывания крови, мин 5-10 7,11±1,20 7,07±1,62 >0,05
Количество тромбоцитов, х 109/л 180-320 258,1±89,6 243,4±41,1 >0,05
Статистически значимые различия выявлены при расчете средних величин фибрино-литической активности плазмы (р<0,02), активности фибриназы (р<0,02), времени ауто-коагуляционного теста на 10-й мин (р<0,01), толерантности плазмы к гепарину (р<0,01).
Данные изменения характеризовали тенденцию к нормализации гемокоагуляции по наиболее значимым и чувствительным параметрам: активности фибринолитической и про-тивосвёртывающих систем, динамике ауто-коагуляционного теста и XIII фактора свёр-
тывания - и демонстрировали эффективность избранной нами терапевтической стратегии лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с отказом от назначения системной гемостатической терапии.
Выводы:
1. У больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями наблюдаются более значительные нарушения функции свёртывающей системы крови. Выраженность расстройств гемокоагуляции и их характер зависят от степени кровопотери и метода остановки кровотечения.
2. Отказ от назначения пациентам старших возрастных групп гемостатических препаратов системного действия при обеспечении устойчивой остановки кровотечения местным клеевым эндоскопическим гемостазом является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.
3. Применение управляемой новокаино-
вой симпатической денервации за 30 мин до операции и в течение первых 3-5 сут после операции позволяет уменьшить на 35 % частоту развития послеоперационного панкреатита и на 55 % частоту развития динамической кишечной непроходимости при осложнённой кровотечением язвенной болезни желудка и ДПК у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Управляемая новокаиновая симпатическая денервация и магнитотерапия в комплексном лечении оперированных по поводу ЯГДК больных старше 60 лет позволяют ускорить положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, уменьшить на 50 % частоту послеоперационных осложнений.
5. Такая тактика предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложнённой кровотечением язвенной болезнью желудка и ДПК позволяет снизить послеоперационную летальность на 44 %, сократить сроки лечения больных на 5,7 дня.
Литература
1. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольаберг А.П., Митрофанов М.А., Голубев С.В. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Хирургия. 2001; 3: 4-7.
2. Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б. Хирургическая тактика при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Современные проблемы науки и образования. 2013; 6.
3. Щёголев А.А. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Медицинская газета. 2015; 90: 8-9.
4. Корымасов Е.А., Колесников В.В. Активная хирургическая тактика при язвенном гастродуоде-нальном кровотечении в XXI веке - реквием или ренессанс? Материалы первого съезда хирургов Приволжского федерального округа. 2-3 июня 2016. Нижний Новгород; 2013: 245.
5. Кукош М.В., Ветюгов Д.Е., Разумовский Н.К. Современное состояние диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014; 1: 50-52.
6. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударов А.А. Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Хирургия. 2014; 8: 23-27.
7. Хунафин С.Н., Федоров С.В., Петров Ю.В., Власов А.Ф., Загретдинов А.Ш. Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Пермский медицинский журнал. 2014; XXXIII (5): 17-21.
8. Богдашкин П.М. Эффективность медикаментозного гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях. Материалы первого съезда хирургов Приволжского федерального округа. 2-3 июня 2016. Нижний Новгород; 2013: 241.
9. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Петухов В.А. Повторный эндоскопический гемостаз как альтернатива хирургическому лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Хирургия. 2016; 6: 52-56.
10. Потахин С.Н., Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю., Беликов А.В., Зевякина В.А. Современное состояние проблемы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014; 10 (1): 132-138.
11. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Кан В.И., Силуянов С.В., Тронин РЮ., Ардабацкий Л.Р., Соколов Р.С., Мартиросов А.В. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия. 2013; 5: 31-35.
12. Brehant O., Fuks D., Sabbagh C. Surgical management of duodenal ulcer with hemorrhage from the gastroduodenal artery: antrectomy versus conservative surgery? J. Chir. (Paris). 2008; 145 (3): 234-237.
13. Багненко С.Ф., Вербицкий В.Г. Антифибринолитическая терапия в комплексном лечении массивных язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Хирургия. 2011; 4: 42-46.
14. Хусенов Б.А. Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности: дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2015. 131.
15. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin. Proc. 2007; 3: 286-296.
16. Брискин Б.С., Пузина С.Н., Костюченко Л.Н. Хирургические болезни в гериатрии: руководство для врачей. М.; 2006. 336.
17. Tsoi K., Chan H., Chiu P. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: A meta-analysis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 25: 8-13.
18. Ванюшин П.Н. Предоперационное и послеоперационное ведение больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами язвенной болезни желудка и ДПК: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ульяновск; 2007. 20.
19. Шугаев А.И., Земляной В.П., Сухомлин А.К., Красавцева Л.В. Особенности диагностики и лечения язвенных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2009; 2 (2): 80-83.
20. Сажин В.П., Савельев В.М., Сажин И.В., Климов Д.Е., Сорокин Н.О. Лечение больных с высокой вероятностью развития рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. 2013; 7: 20-23.
21. Федоров В.Э., Дубошина Т.Б., Харитонов Б.С., Лагун М.А. Осложненные формы язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения. 2012; 7 (2): 588-589.
PREOPERATIVE AND POSTOPERATIVE MANAGEMENT OF ELDERLY AND OLD-AGED PATIENTS WITH GASTODUODENAL ULCER BLEEDING
V.I. Midlenko1, A.V. Smolkina1, O.V. Midlenko1, S.I. Barbashin1, P.M. Chavkin1, P.N. Vanyushin2
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia;
2Ulyanovsk Regional Clinic Hospital, Ulyanovsk, Russia
e-mail: [email protected]
Objective. The aim of the paper is to improve the results of surgical treatment of elderly and old-aged patients with gastroduodenal ulcer bleeding (GDUB) using local treatment with adhesive applications, controlled novocaine sympathetic denervation (CNSD) and magnetic therapy.
Material and Methods. 223 patients aged 60 years and older with GDUB were examined. 159 (71 %) patients were operated on. 42 patients were exposed to CNSD both in pre- and postoperative period and to magnetic therapy («Magniter») only in postoperative period. To prevent postoperative pancreatitis (PP), gastrostasis, and reduction in the incidence of postoperative enteroparesis 40 patients were exposed to CNDS in preoperative period. In case of postoperative complications CNDS was used in its complex treatment. In conservative treatment of GDUB, when sustainable local endoscopic adhesive hemostasis was achieved, 29 patients were administered anticoagulation reversal, and 22 patients were treated without it.
Results. Application of CNSD 30 minutes before the operation and during the first three to five days after surgery reduced the incidence of PP by 35 % and incidence of dynamic ileus by 55 %. CNSD and magnetic therapy in complex treatment of elderly patients (more than 60 years old) with GDUB can accelerate the positive dynamics of the basic clinical and laboratory parameters, and to reduce postoperative complications by 50 %. Such method of treatment helps to reduce postoperative lethality by 44 %, and duration of treatment by 5.7 days.
Conclusions. Elderly patients with GDUB demonstrate more significant dysfunction of blood coagulation. Treating elderly and old-aged patients without systemic hemostatic drugs while providing a
stabile arrest of bleeding with local adhesive endoscopic hemostasis is pathogenetically justified and can reduce the risk of thromboembolic complications.
Keywords: gastroduodenal ulcer bleeding, adhesive endoscopic hemostasis, magnetic therapy, controlled novocaine sympathetic denervation.
References
1. Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Gol'aberg A.P., Mitrofanov M.A., Golubev S.V. Khirurgicheskoe lechenie gastroduodenal'nykh krovotecheniy yazvennoy etiologii [Surgical treatment of gastroduodenal ulcer bleeding]. Khirurgiya. 2001; 3: 4-7 (in Russian).
2. Cherkasov M.F., Lageza A.B. Khirurgicheskaya taktika pri lechenii yazvennykh gastroduodenal'nykh krovotecheniy [Surgical technique in treatment of gastroduodenal ulcer bleeding]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2013; 6 (in Russian).
3. Shchegolev A.A. Yazvennye gastroduodenal'nye krovotecheniya [Gastroduodenal ulcer bleeding]. Meditsinskaya gazeta. 2015; 90: 8-9 (in Russian).
4. Korymasov E.A., Kolesnikov V.V. Aktivnaya khirurgicheskaya taktika pri yazvennom gastroduo-denal'nom krovotechenii v XXI veke - rekviem ili renessans? [Active surgical tactics at gastroduodenal ulcer bleeding in the 21st century - requiem or renaissance?]. Materialy pervogo s"ezda khirurgov Privolzhskogo federal'nogo okruga [Proceedings of the First Congress of the Volga Region Surgeons]. 2-3 June 2016. Nizhniy Novgorod; 2013: 245 (in Russian).
5. Kukosh M.V., Vetyugov D.E., Razumovskiy N.K. Sovremennoe sostoyanie diagnostiki i lecheniya gastroduodenal'nykh krovotecheniy [Current status of diagnosis and treatment of gastroduodenal bleeding]. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii. 2014; 1: 50-52 (in Russian).
6. Lebedev N.V., Klimov A.E.., Barkhudarov A.A. Gastroduodenal'nye yazvennye krovotecheniya [Gastroduodenal ulcer bleeding]. Khirurgiya. 2014; 8: 23-27 (in Russian).
7. Khunafin S.N., Fedorov S.V., Petrov Yu.V., Vlasov A.F., Zagretdinov A.Sh. Gastroduodenal'nye yazvennye krovotecheniya [Gastroduodenal ulcer bleeding]. Permskiy meditsinskiy zhurnal. 2014; XXXIII (5): 17-21 (in Russian).
8. Bogdashkin P.M. Effektivnost' medikamentoznogo gemostaza pri gastroduodenal'nykh krovotecheniyakh [Effeciency of medically-induced hemostasis in gastroduodenal bleeding]. Materialy pervogo s"ezda khirurgov Privolzhskogo federal'nogo okruga [Proceedings of the First Congress of the Volga Region Surgeons]. 2-3 June 2016. Nizhniy Novgorod; 2013: 241 (in Russian).
9. Lebedev N.V., Klimov A.E., Petukhov V.A. Povtornyy endoskopicheskiy gemostaz kak al'ternativa khirurgicheskomu lecheniyu bol'nykh s yazvennymi gastroduodenal'nymi krovotecheniyami [Occasional endoscopic hemostasis as an alternative to surgical treatment of patients with gastroduodenal ulcer bleeding]. Khirurgiya. 2016; 6: 52-56(in Russian).
10. Potakhin S.N., Shapkin Yu.G., Klimashevich V.Yu., Belikov A.V., Zevyakina V.A. Sovremennoe sostoyanie problemy lecheniya yazvennykh gastroduodenal'nykh krovotecheniy [Current status of gastroduodenal ulcer bleeding treatment]. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2014; 10 (1): 132-138 (in Russian).
11. Stupin V.A., Baglaenko M.V., Kan V.I., Siluyanov S.V., Tronin R.Yu., Ardabatskiy L.R., Soko-lov R.S., Martirosov A.V. Struktura letal'nosti pri yazvennykh gastroduodenal'nykh krovotecheniyakh [Mortality structure in gastroduodenal ulcer bleeding]. Khirurgiya. 2013; 5: 31-35 (in Russian).
12. Brehant O., Fuks D., Sabbagh C. Surgical management of duodenal ulcer with hemorrhage from the gastroduodenal artery: antrectomy versus conservative surgery? J. Chir. (Paris). 2008; 145 (3): 234237.
13. Bagnenko S.F., Verbitskiy V.G. Antifibrinoliticheskaya terapiya v kompleksnom lechenii massivnykh yazvennykh zheludochno-kishechnykh krovotecheniy [Antifibrinolytic therapy in treatment of complex gastrointestinal ulcer bleeding]. Khirurgiya. 2011; 4: 42-46 (in Russian).
14. Khusenov B.A. Vybor metoda gemostaza pri zheludochno-kishechnykh krovotecheniyakh u bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta v usloviyakh polimorbidnosti [Choice of hemostatic method at gastrointestinal bleeding in elderly and old-aged patients under polymorbidity]: dis. ... kand. med. nauk. St. Petersburg; 2015. 131 (in Russian).
15. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C. W. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin. Proc. 2007; 3: 286-296.
16. Briskin B.S., Puzina S.N., Kostyuchenko L.N. Khirurgicheskie bolezni v geriatrii: rukovodstvo dlya vrachey [Surgical diseases in geriatrics: Guidance for physicians]. Moscow; 2006. 336 (in Russian).
17. Tsoi K., Chan H., Chiu P. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: A meta-analysis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 25: 8-13.
18. Vanyushin P.N. Predoperatsionnoe i posleoperatsionnoe vedenie bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta s oslozhnennymi formami yazvennoy bolezni zheludka i DPK [Preoperative and postoperative management of elderly and old-aged patients with complicated forms of gastric ulcer and duodenum]: avtoref. dis. ... kand. med. nauk Ulyanovsk; 2007. 20 (in Russian).
19. Shugaev A.I., Zemlyanoy V.P., Sukhomlin A.K., Krasavtseva L.V. Osobennosti diagnostiki i lecheniya yazvennykh krovotecheniy u bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta s ostrym koronarnym sindromom [Diagnosis and treatment of ulcer bleeding in elderly and old-aged patients with acute coronary syndrome]. Vestnik Sankt-Peterburgskoy meditsinskoy akademii poslediplomnogo obrazovaniya. 2009; 2 (2): 80-83 (in Russian).
20. Sazhin V.P., Savel'ev V.M., Sazhin I.V., Klimov D.E., Sorokin N.O. Lechenie bol'nykh s vysokoy veroyatnost'yu razvitiya retsidivov yazvennykh gastroduodenal'nykh krovotecheniy [Treatment of patients with high probability of gastroduodenal ulcer bleeding relapse]. Khirurgiya. 2013; 7: 20-23 (in Russian).
21. Fedorov V.E., Duboshina T.B., Kharitonov B.S., Lagun M.A. Oslozhnennye formy yazvennoy bolezni u lits pozhilogo i starcheskogo vozrasta [Complicated forms of peptic ulcer in elderly and old-aged patients]. Zdorov'e-osnova chelovecheskogo potentsiala: problemy i puti resheniya. 2012; 7 (2): 588-589 (in Russian).
