CC BY
177
пользуя отношения данного стационара к линии регрессии, которая зависит от среднего значения результатов деятельности, тогда как АСФ оценивает результаты деятельности по отношению к наиболее эффективным стационарам. Стационар, идентифицированный по методу АСФ как эффективный, является таковым в части использования имеющихся ресурсов. При анализе деятельности стационаров имеющиеся ресурсы могут быть использованы как для увеличения результатов работы (числа госпитализаций), так и для уменьшении ресурсов при сохранении значений объемных показателей. Поэтому термин «эффективный» не указывает на абсолютную эффективность деятельности. Для выявления причин низкой эффективности деятельности того или иного стационара требуется провести аудит, при котором оцениваются уровни используемых медицинских технологий, владения профессиональными компетенциями врачами, информатизации деятельности стационара, наличие и применение современного диагностического и терапевтического/хирургического оборудования. Затем указанные направления деятельности анализируют в стационаре-лидере. И наконец вырабатывают управленческие решения по достижению уровня стационара-лидера по выбранным направлениям, которые позволяют разработать план реструктуризации региональной системы оказания стационарной медицинской помощи.
Ход реструктуризации оценивают в рамках системы бенчмаркинга, который состоит из нескольких последовательных этапов. Во-первых, определяются цели, которые следует достичь с помощью этого инструмента: от простого определения того, насколько стационар работает лучше или хуже, чем другие, до решения конкретной проблемы и определения того, за счет каких изменений стационар может стать более эффективным. После этого определяется один или несколько стационаров-лидеров в регионе. На третьем этапе изучают опыт стационара-лидера и его показатели. И последним, четвертым, шагом являются адаптация, приспособление изученного опыта для решения проблем неэффективного стационара.
Иванов И.В._
Предложения Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: результаты самооценки и внешнего аудита медицинских организаций
ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, Москва
Одним из актуальных вопросов в здравоохранении является повышение качества медицинской помощи. Внутренний контроль качества и безопасности в медицинской организации является существенным элементом успешного функционирования системы управления качеством.
В 2015 г. ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора (ЦМИКЭЭ) разработаны Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (далее - Предложения), в которых содержатся унифицированные подходы к внутреннему контролю как инструмента управления качества и безопасности медицинской деятельности. С 2016 г. в 12 субъектах Российской Федерации (в 17 медицинских организациях) началось внедрение практических рекомендаций.
Разработанные Предложения для стационаров включают 11 базовых разделов, по каждому из них сформированы критерии для оценки. Соответствие данным критериям характеризует качество и безопасность медицинской деятельности в медицинских организациях. Формой проведения оценки соответствия деятельности медицинской организации Предложениям является аудит. В соответ-
ствии с международным стандартом ИСО 9000:2015 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь», под аудитом понимают систематический, независимый и документированный процесс получения объективных свидетельств и их объективной оценки для установления степени соответствия установленным критериям.
Первым этапом внедрения Предложений в деятельность медицинских организаций является проведение самооценки (внутреннего аудита). Самооценка проводилась силами медицинских организаций в соответствии с критериями, изложенными в Предложениях, по следующему плану:
1. Формирование мультидисциплинарных рабочих групп в соответствии с разделами Предложений.
2. Разработка плана проведения самооценки.
3. Проведение самооценки, включая сбор и обработку данных.
4. Анализ полученных результатов.
5. Подготовка общего отчета по медицинской организации.
Вторым этапом внедрения является проведение в медицинских организациях внешних аудитов экспертами ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора.
Цель данной работы - анализ результатов внутренних и внешних аудитов в медицинских организациях, внедряющих в свою деятельность Предложения.
Медицинские организации соответствовали следующим критериям:
■ профиль деятельности - многопрофильный стационар;
■ количество коек - >350;
■ форма собственности - государственная.
В рамках проведения аудитов для каждой медицинской организации (с учетом профиля деятельности) на основе Предложений были разработаны оценочные листы с качественными показателями. По каждому из 11 разделов Предложений оценочный лист включал перечень критериев, которые были объединены в группы. Система для оценки показателей - двоичная, определяющая соответствие или несоответствие тому или иному критерию.
Методология проведения аудитов на основе Предложений предполагает расчет общего показателя соответствия деятельности медицинской организации по каждому разделу. При этом несоответствие даже по одному критерию внутри группы показателей раздела является основанием для отнесения данной группы показателей к числу несоответствующих.
Итоги обобщенной обработки результатов соответствия медицинских организаций в разрезе разделов Предложений представлены в таблице ниже: по результатам внутреннего и внешнего аудитов по 2 разделам Предложений достигнут уровень соответствия >80%, который характеризует меры по обеспечению качества и безопасности по данным направлениям работы медицинских организаций как эффективные и требующие лишь поддержки и минимальных улучшений.
Так, раздел «Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови», имеет наиболее высокий уровень соответствия (92%). Медицинские организации в рамках внутренних аудитов (средний уровень соответствия - 68%) чаще всего фиксировали отсутствие клинических алгоритмов: алгоритмов заказа, доставки и идентификации компонентов крови, алгоритмов переливания различных компонентов крови, подбора компонентов в особых случаях и др. Внешние эксперты оценили уровень соответствия медицинских организаций выше, так как существующие документы (под другими названиями), в целом, соответствовали требованиям. Наиболее частым несоответствием установленным критериям были дефекты, связанные с неточным исполнением алгоритмов трансфузий, например, проведения биологических проб, ведением медицинской документации, в том числе с оформлением показаний (более часто при трансфузии свежезамороженной плазмы). Кроме этого, практически во всех медицинских организациях были выявлены проблемы, связанные с оценкой эффективности трансфузионной терапии (отсутствуют согласованные показатели эффективности).
Средние показатели соответствия по разделам Предложений по результатам проведенных внутренних и внешних аудитов (%)
№ Название раздела Внутренние аудиты Внешние аудиты
1 Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетент- 36 20
ность и компетенции
2 Идентификация личности пациентов 43 56
3 Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, свя- 50 32
занных с оказанием медицинской помощи
4 Лекарственная безопасность. Фармаконадзор 63 42
5 Контроль качества и безопасности обращения медицинских из- 77 80
делий
6 Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Орга- 54 43
низация работы приемного отделения
Преемственность медицинской помощи. Передача клинической
7 ответственности за пациента. Организация перевода пациентов 58 66
в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации
8 Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных 51 53
с оперативными вмешательствами
9 Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови 68 92
и ее компонентов, препаратов из донорской крови
10 Безопасность среды в медицинской организации. Организация 61 70
ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений
Организация оказания медицинской помощи на основании данных
11 доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения) 67 н/а
По результатам анализа внутренних и внешних аудитов медицинских организаций по разделу «Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий» выявлено, что в большинстве всех оцениваемых медицинских организаций есть несоответствия, связанные с организационными аспектами обращения медицинских изделий. В частности не организовано обучение персонала по вопросам контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий, не проводятся внутренние аудиты по данному направлению. В медицинских организациях доминирует формальный подход к регистрации и учету побочных действий и нежелательных реакций при применении медицинских изделий, в том числе в части направления извещений в АИС Росздравнадзора и (или) Территориальные органы Росздравнадзора субъектов РФ. Тем не менее общий уровень соответствия по данному разделу один из самых высоких.
По всем медицинским организациям относительно высоким уровнем соответствия, по данным внешних аудитов, характеризуются разделы Предложений 7 и 10.
По разделу «Преемственность медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации» (раздел 7) при анализе результатов внутренних и внешних аудитов были выявлены следующие несоответствия: в большинстве медицинских организаций отмечаются организационные проблемы при обеспечении преемственности медицинской помощи. В частности отсутствуют алгоритмы маршрутизации, перевода внутри медицинской организации (в отделения реанимации из клинических отделений), выписки и перевода в другое медицинское
учреждение (в том числе для выполнения диагностических процедур), организации внешних консультаций, алгоритмы трансфера разных категорий пациентов, алгоритмы передачи клинической информации за пациента при переводе и передаче дежурств, в том числе при передаче информации от медицинских сестер врачам, особенно в экстренных ситуациях - при ухудшении состояния пациентов.
По разделу «Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений падений» (раздел 10) как в рамках внутренних аудитов (61%), так и в рамках внешних аудитов (70%) в медицинских организациях отмечается относительно высокий уровень соответствия в части обеспечения безопасной среды для пребывания пациентов. Притом что в большинстве организаций не существует системы профилактики падений и пролежней пациентов, учет не ведется, а значит, эти случаи не анализируются, алгоритмы по профилактике рисков падений и пролежней не разработаны, пациенты и их родственники по вопросам профилактики рисков пролежней и падений не информируются.
Следующая группа разделов характеризуется уровнем соответствия от 40 до 65%. По разделу Предложений, связанному с обеспечением лекарственной безопасности в медицинских организациях (раздел 4), в большинстве медицинских организаций директивно исполняются требования по контролю условий хранения лекарственных препаратов (хотя во время проведения аудитов во всех организациях были зафиксированы случаи нарушения хранения прежде всего термолабильных лекарственных препаратов, в том числе в укладках врачей-реаниматологов - листенон, адреналин). В большинстве медицинских организаций были зафиксированы несоответствия установленным критериям в части маркировки флаконов с инфузионными растворами. Остаются нерешенными проблемы со знаниями и учетом врачами факторов риска при назначении лекарственных препаратов, а также процесса назначения лекарственных препаратов, в том числе при гипердиагностике и по-липрагмазии. При этом оценить соответствие выбора лекарственного препарата и его дозировки клиническим рекомендациям/протоколам лечения практически невозможно, ввиду того что на большинстве рабочих мест протоколы лечения (даже при их наличии в федеральной электронной медицинской библиотеке) отсутствуют.
В рамках раздела «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре» (раздел 6) обращает внимание отсутствие в некоторых медицинских организациях локальных алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи, описывающих действия персонала в конкретных условиях стационара, а также отсутствие системы обучения персонала на рабочем месте (с использованием симуляторов) навыкам оказания экстренной помощи, например сердечно-легочной реанимации, первичной помощи при шоке. Имеющиеся в медицинских организациях клинические алгоритмы зачастую не соответствуют современным рекомендациям. При проведении аудитов было зафиксировано наличие разных алгоритмов в различных подразделениях одной организации.
При оценке раздела «Хирургическая безопасность» (раздел 8) в большинстве медицинских организаций имелись проблемы организационного характера: отсутствовали документы об организации полноценной системы обеспечения хирургической безопасности, включающей разработку и использование хирургического чек-листа, алгоритмов передачи клинической ответственности в послеоперационном периоде, оценку эффективности анестезиологических пособий и обезболивания в послеоперационном периоде. В большинстве организаций не используются шкалы оценки боли, помогающие объективизировать и индивидуализировать подход к обезболиванию.
При анализе результатов внутренних и внешних аудитов медицинских организаций по разделу «Идентификация личности пациентов» (раздел 2) не бралась в расчет группа показателей, предписывающих использование в медицинских организациях для идентификации личности пациентов специальных идентификационных браслетов, поскольку данные показатели в большей степени носят рекомендательный характер. Хотя, пример нескольких медицинских организаций, внедривших систему браслетов, в том числе цветных, для идентификации особых групп пациентов высокого ри-
ска: аллергии и падений, подтвердила эффективность такого подхода. В некоторых медицинских организациях приказами главного врача не определены минимальный набор идентификаторов (например, ФИО и возраст, но не палата и отделение) для установления личности пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, не разработаны алгоритмы идентификации пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, в том числе без документов, и пациентов, не владеющих русским языком.
В рамках анализа результатов внутренних и внешних аудитов медицинских организаций определены 2 раздела Предложений, по которым средний уровень соответствия является критически низким, - разделы 1 и 3.
По разделу Предложений «Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции» (раздел 1) в Система управления медицинских организаций наблюдается значительное несоответствие установленным критериям, что свидетельствует об отсутствии современных подходов к комплексному управлению персоналом.
В большей степени несоответствие касается организационных аспектов работы медицинских организаций в отношении развития кадрового потенциала сотрудников, использования социально-психологических методов управления персоналом и системы оценки эффективности и результативности. При этом анализ показывает, что в оцениваемых организациях имеются некоторые элементы непрерывного обучения и развития персонала, кадрового делопроизводства и использования административных методов управления персоналом, однако указанные элементы не позволяют судить о комплексном подходе к управлению персоналом.
Результаты анализа по разделу Предложений «Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (раздел 3) показывают, что медицинские организации оценивают собственные мероприятия по обеспечению эпидемиологической безопасности гораздо оптимистичнее, чем внешние аудиторы (50 и 32% в среднем соответственно). При этом в большинстве медицинских организациях, особенно тех, что имеют централизованное стерилизационное отделение, хорошо поставлена работа по стерилизации медицинских изделий, оказанию помощи пациентам, требующим изоляции, и организации противоэпидемических мероприятий при возникновении случаев инфекции. К наиболее проблемным зонам практически все организации, внедряющие систему управления качеством на основе Предложений, относят отсутствие эффективного микробиологического мониторинга, проведения микробиологических исследований (прежде всего обеспечения доступности в режиме 24/7/365) и обеспечению рационального использования антибактериальных лекарственных препаратов. Кроме того, во многих медицинских организациях требует существенных улучшений работа по сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре (в том числе плановых хирургических больных) и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Медицинские организации по результатам внутреннего аудита высоко оценили соответствие критериям раздела «Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения)» (раздел 11). При проведении внешних аудитов выяснилось, что большинство врачей не используют в повседневной работе протоколы лечения, основанные на данных доказательной медицины, чаще ведение больных осуществляется по принципу «у нас так принято», «у нас такая школа» и т.д.
Таким образом, по результатам внутренних и внешних аудитов в медицинских организациях, можно сделать следующие выводы:
1. Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) и оценочные листы, разработанные на основе данных Предложений, позволяют медицинским организациям самостоятельно комплексно подойти к оценке качества и безопасности медицинской деятельности при осуществлении внутренних аудитов.
2. По результатам и внутренних, и внешних аудитов наиболее проблемными, имеющими значительные несоответствия, оказались следующие разделы медицинской деятельности: управление персоналом, обеспечение эпидемиологической и лекарственной безопасности, организация экстренной и неотложной помощи.
3. Внутренний аудит (самооценка) в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является действенным инструментом для оценки качества и безопасности как этап проекта, позволяет медицинским организациям самостоятельно выявить проблемы в своей деятельности и сформулировать приоритеты по необходимости корректировки своей деятельности.
4. Внешний аудит, проводимый экспертами ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора в рамках второго этапа внедрения в деятельность медицинских организаций Предложений, позволяет объективно оценить систему управления качеством в медицинской организации и сформировать на основе результатов аудита комплексный план по внедрению в организации современной и эффективной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Аудит в рамках внутреннего контроля позволяет медицинской организации создать инструмент профилактики нарушений и, как следствие, минимизировать риски наступления нежелательных событий, связанных с несоблюдением требований при осуществлении медицинской деятельности.
Карайланов М.Г., Русев И.Т., Прокин И.Г._
Совершенствование первичной медико-санитарной помоши в России
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург
На современном этапе реформирования здравоохранения и развития амбулаторно-поликли-нических учреждений весьма актуально изучение отечественного опыта организации первичной медико-санитарной помощи населению крупных городов. Начало развития городская медицина в России берет в XVIII в., когда в 1737 г. медицинской канцелярией был подготовлен Указ «О содержании в знатных городах лекарей с производством им жалованья из ратуш». Спустя год был учрежден «особенный для бедных врач», а в 1775 г. при губернских управлениях были созданы приказы общественного призрения, которые занимались организацией и контролем деятельности больниц и сиротских приютов. Первая в России городская поликлиника возникла в 1804 г. в г. Юрьеве (ныне Тарту, Эстония), где при терапевтической клинике медицинского факультета университета были организованы амбулаторный прием и посещение больных на дому студентами и преподавателями. В том же 1804 г. в Санкт-Петербурге силами Медико-филантропического комитета был разработан передовой для того времени проект «домового призрения» больных. В 1836 г. в Петербургской медико-хирургической академии была впервые открыта нештатная амбулаторная клиника для приходящих больных, впоследствии амбулаторные клиники были организованы при различных академических кафедрах и госпиталях. Особенно стройная система такой помощи действовала в Санкт-Петербурге. Большая заслуга в ее организации принадлежит С.П. Боткину - в 1880-е гг. по его инициативе был разработан проект организации амбулаторной помощи бедному населению. Город был разделен на участки, и к каждому участку были прикреплены врачи, названные думскими, осуществлявшие бесплатную помощь больным на дому и амбулаторный прием. Врач консультировал пациентов и назначал лечение; в необходимых случаях больных госпитализировали. На основе опыта организации амбулаторной помощи в Санкт-Петербурге в 1905 г. правление Пироговского общества представило на съезде доклад об основных началах врачебно-санитарного строя в городах. В первые годы строительства со-
