CC BY
21© Ю.А. Александровский, 2008 УДК 616.89-008
Для корреспонденции
Александровский Юрий Анатольевич - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
Ю.А. Александровский
Предложения по внесению изменений в классификацию психических и поведенческих расстройств при подготовке МКБ-11
ф
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Offers on modification in classification of psychic and behavioral disorders by preparation ICD-11
Yu.A. Aleksandrovsky
К
числу основании для настоящих предложении относятся: 1. Недостатки классификации психических и поведенческих расстройств в МКБ-10, связанные с практическим отсутствием теоретического обоснования четкого разделения психических расстройств на отдельные нозологические формы и использованием в качестве основных признаков группировки болезненных расстройств в основном феноменологических подходов. Это объясняется недостаточно изученными этиологическими, патогенетическими, патофизиологическими основами большинства психических расстройств и нерешенными вопросами специфичности психических нарушений для отдельных психических заболеваний. Консерватизм большинства исследователей в приоритетной клинической (преимущественно клинико-описательной) оценке психических расстройств объясняется объективной ситуацией, связанной с отсутствием исчерпывающих системных данных о биологических механизмах психической деятельности в норме (показатели адаптированной физиологической деятельности) и при различных психических расстройствах (показатели патофизиологических процессов). Можно предполагать, что в будущем по мере выявления этих механизмов может быть предложен принципиально значительно более последовательный подход к группировке психических заболеваний на основе установленных данных об их этиологии и патогенезе. В этих случаях появится возможность более целенаправленно и диффе-
90
Российский психиатрический журнал № 4, 2008
ренцированно использовать различные терапевтические воздействия.
2. Сближение в последние годы специализированной психиатрической и общемедицинской практики. В первую очередь это относится к организации и проведению лечения больных с непсихотическими (пограничными) расстройствами, составляющими примерно 2/3 пациентов, обращающихся не только к психиатрам, но и к врачам разных специальностей, а также к медицинским психологам, в ряде случаев занимающихся не только психокоррекцией и психотерапией, но и диагностикой, терапией и даже организацией помощи психически больным.
3. Обращение в последние годы внимания психиатров на особо значимые для больших групп населения макросоциальные факторы, вызывающие достаточно типичные психические нарушения и обусловливающие их динамику от простой невротической реакции к невротическому состоянию и к развитию личности.
4. Возникновение новых методов изучения структурных (функционально-структурных) изменений головного мозга, генетических, биохимических, психофизиологических и других исследований, обосновывающих подходы к выявлению специфических для отдельных заболеваний нарушений (синдромов, симптомов).
Перечисленные особенности позволяют внести следующие предложения по усовершенствованию классификации:
1. До изложения схем классификации основных психических расстройств в МКБ-11 ввести дополнительную рубрику «Предболезненные состояния» (группа риска развития психических расстройств). В нее могут быть включены: А) Состояния, не являющиеся в формальном выражении болезненными расстройствами, но сопровождающиеся временно возникающими неспецифическими, несформировавшимися в симптомы и синдромы расстройствами невротического уровня.
Выраженность предболезненных состояний во многом определяется сохранением актуальности психогенной или соматогенной ситуации. В случае затягивания хронификации и усложнения психопатологической структуры эти расстройства будут классифицироваться в соответствующих разделах основных психических заболеваний. Однако в доболезненный период они могут оцениваться вне рамок собственно психических расстройств. Б) Расстройства зрелой личности и поведения (психопатии) вне состояния декомпенсации, а также акцентуированные личности. У большого числа лиц с предболезненными состояниями собственно психические расстройства не развиваются. Однако у части из них появившиеся нарушения являются базой для формирования достаточно специфических с клинической точки зрения невротических и соматоформных расстройств.
Выделение предболезненных состояний основывается на диалектическом, динамическом понимании неврозогенеза от предболезненных особенностей к соответственным реакциям, состояниям и личностным развитиям. Оно позволит привлечь к консультативной помощи врачей-психиатров в общесоматические (поликлинические) и стационарные учреждения. Это может качественно улучшить профилактическую помощь лицам группы риска развития реакций дезадаптации, невротических, соматоформных и других психических расстройств.
Типология предболезненных состояний требует специального рассмотрения. В ее основу могут быть положены две группы факторов - личностно-типологические особенности пациента и феноменологические характеристики состояния.
2. Рассматривать особенности психических нарушений в двух группах - психотические и непсихотические расстройства. В первой группе ведущими являются нарушения сознания, мышления, аффективные, когнитивные, эмоциональные и другие расстройства, формирующие продуктивную и негативную психопатологическую симптоматику. Во второй группе непсихотические расстройства в виде отдельных неспецифических психопатологических проявлений (тревожные, астенические, депрессивные, вегетативные и другие расстройства) обусловливают различные невротические, психосоматические и поведенческие нарушения. При этом, в отличие от больных с психотическими расстройствами, во второй группе не наблюдается прогредиентного слабоумия, характерного для больных с психотическими расстройствами (в первую очередь для больных шизофренией). В указанных группах, в зависимости от наличия психотической или непсихотической симптоматики, как известно, по-разному определяется прогноз социальной адаптации и обосновывается влияние организации психиатрической помощи, лечения и реабилитации больных.
Разделение больных на «психотических» и «непсихотических», при всей очевидности имеющихся у них отличий в состоянии, не может быть введено в МКБ-11 в связи с тем, что в его основе лежит прежде всего клинико-описательный, а не патогенетический принцип, к которому необходимо стремиться при создании новых классификационных схем психических расстройств. Однако при представлении психических расстройств в классификационных рубриках, а также в пояснениях к использованию МКБ-11, вероятно, было бы целесообразно рассматривать раздельно психотические и непсихотические психические расстройства. При этом важно подчеркнуть, что катамнестичес-кие наблюдения «непсихотических» больных свидетельствуют о редкости перехода патологического процесса с «невротического» уровня на «психотический». Так, например, О. В^Юв (1970), изучив 16-летний катамнез 3485 больных (2251 с диагно-
зом невротического состояния, 919 с психопатией, остальные 315 с неврозо- и психопатоподобны-ми состояниями), поступивших в психиатрическую клинику Осло в течение 10 лет, пришел к выводу, что переход в психотическое состояние (патология иного «уровня») наступает у них лишь несколько чаще, чем в контрольных группах преморбидно здоровых лиц, у которых развились аналогичные психотические нарушения. В случаях «бесспорного невроза» трансформации клинической картины в «психоз» не наблюдалось. Об этом же свидетельствуют наблюдения И.Л. Кулева (1964), М.И. Буянова (1968), Л.И. Кругловой (1972) и других исследователей, специально изучавших катамнез больных с пограничными состояниями. Сказанное подтверждает мнение М.О. Гуревича (1940), отмечавшего, что пограничные состояния не являются мостом между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем, а представляют собой своеобразную группу патологических форм sui generis.
3. В рубрику F43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») новой редакции МКБ целесообразно дополнительно ввести подраздел «Социально-стрессовые расстройства» (ССР). Обоснованием для этого является расширение области изучения психопатологии непсихотических (пограничных) психических расстройств в разных странах мира и накопление опыта отечественной психиатрической практики. При этом следует учитывать, что одними из особенностей психиатрии XX века являются расширение области изучения психопатологических психических расстройств и анализ социальных влияний на их развитие. Особое место при этом занимает рассмотрение воздействия на большие группы населения макросоциальных стрессовых ситуаций, связанных с переустройством общества. А.М. Розенштейн на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, давая анализ основных направлений развития психиатрии, отмечал, что «пограничные состояния интимно переплетаются с распространением нервности, а нервность стала массовой в «нервный век», который совпал с развитием социально-экономических отношений...». Он предложил называть пограничные состояния социальной болезнью.
Изучение влияния социальных изменений на психическое здоровье в критические периоды развития общества на протяжении XX столетия поставило целый ряд новых психопатологических, терапевтических и организационных проблем, решение которых в значительной мере определяло как «точки роста» самой психиатрии, так и ее авторитет не только в медицине, но и в обществе в целом. Критические периоды, влияющие на психическое здоровье населения, в каждом столетии в разных регионах имеют свои особенности, определяемые экономическими, этническими, историко-культурными и другими факторами.
Об этом, анализируя изменения психического состояния населения Германии после ее поражения в Первой мировой войне и сопоставляя их с психическими явлениями в неспокойные времена -после эпидемии чумы в XIV веке, во время Великой французской революции, а также после Революции 1917 г. в России, в частности, писал известный немецкий психиатр Карл Ясперс. Он пришел к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения касаются популяции в целом. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь происходит девальвация ценности человеческой жизни. Это выражается в равнодушии к смерти, снижении чувства опасности в угрожающих ситуациях, готовности жертвовать жизнью «без всяких идеалов». Наряду с этим отмечаются «неуемная жажда наслаждений и моральная неразборчивость».
Достаточно детальные описания психических изменений у населения под влиянием макро-социальных кризисных событий можно найти в ряде специальных публикаций начиная со второй половины XIX века. В частности, русский психиатр Ф.Е. Рыбаков (1906) в докладе, сделанном на заседании Московского общества невропатологов и психиатров, отметил причинную связь между политическими событиями того времени (Революция 1905 г.) и психическими расстройствами. Он обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, «пассивно участвующих в политическом движении», тревогу, страх, «подавленность в действиях» и другие расстройства. В дальнейшем у этих людей наблюдается изменение характера.
Другими примерами непосредственного влияния социальных факторов на психическое здоровье больших групп населения могут являться: описанная в США в 20-х годах XX века в период Великой депрессии неврастения («американский невроз»); приобретенная психопатия, концепция которой разработана П.Б. Ганнушкиным в послереволюционный период в России, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), понятие о котором вошло в практику при оценке психического состояния ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов; синдром хронической усталости; «боевая психическая стрессовая травма», активно изучаемая в последнее время военными психиатрами.
Особого внимания заслуживает анализ психического здоровья населения России после революционных событий 1917 г. Последовавшие вслед за сменой власти террор, передел собственности, попрание демократических свобод, голод, Вторая мировая война с ее неисчислимыми жертвами - все это являлось объективной базой для развития социально обусловленных психических
92
расстройств. Отсутствие официально зарегистрированного значительного роста числа больных неврозами и другими пограничными состояниями, вероятно, объясняется искренней верой, основанной на незнании многими людьми преступных, антидемократических действий тоталитарного режима, а также умелой идеологической обработкой масс, что создавало социальную защиту от невротизации. Кроме того, практиковалась соответствующая идеологическая подгонка официальной статистики под установку о том, что в социалистическом обществе не может быть большого числа больных неврозами. Наконец, такая ситуация объясняется также недостаточным вниманием к выявлению предболезненных состояний.
В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза была выдвинута концепция о существовании особой группы так называемых социально-стрессовых расстройств, определяемых складывающейся психогенно актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией (Александровский Ю.А., 1991). В последующем опыт работы по оказанию помощи лицам с состоянием психической дезадаптации, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и психосоматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику ССР.
Постсоциалистический период привел к изменению общественного сознания, к смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей обособленности частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются следствием коллективной травмы, естественной экспериментальной моделью социально формируемых стрессовых расстройств. ССР обусловлено индивидуальным нарушением психического здоровья, но оно всегда в силу специфики причин возникновения, выходящих за рамки мик-росредовых факторов, отражает состояние общественного психического здоровья.
При этом социально-медицинские исследования (Гурвич И.Н., 1997; Гундаров И.А., 2001) показывают, что на снижение качества жизни человека и развитие ССР материальные затруднения и бедность оказывают меньшее влияние по сравнению с духовным неблагополучием1.
Аналогичные модели можно выявить при анализе психического здоровья разных групп населения во многих странах в переломные годы развития. ССР отмечаются у большого числа жителей при
изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных стереотипов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что, в частности, отличает такие расстройства от посттравматического стрессового расстройства (которое в последнее время начало очень расширенно толковаться специалистами) и некоторых других вариантов невротических и соматоформных расстройств, выделяемых в международных классификациях болезней. ССР в ряде случаев могут иметь самостоятельное диагностическое значение, хотя в большинстве наблюдений они являются начальными предневротическими проявлениями и служат базой для развития собственно невротических и психосоматических расстройств. Именно с формированием ССР можно связать наблюдаемый в последние годы в России и в других постсоциалистических странах значительный рост непсихотических психопатологических проявлений.
К основным социальным причинам возникновения ССР во многих бывших республиках СССР можно отнести следующие. Во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах. Во-вторых, развившийся экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, значительное расслоение общества по материальному признаку, рост гражданского неповиновения и преступности.
Указанные причины, а главное - их затянувшийся характер привели к распаду привычных социальных связей, множеству мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях становятся значимым социальным фактором.
Переосмысливание жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате «образа жизни» и потере собственного достоинства, обнищание, затронувшее значительную часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации - все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов, способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис в этих случаях определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений.
И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
93
Привнесенные перестройкой демократизация, гласность, снятие политической цензуры не смогли быть быстро реализованы в силу неподготовленности большей части населения к созидательной деятельности в новых условиях, отсутствия соответствующей политической культуры, а также активного противодействия длительно сохраняющихся структур тоталитарной власти. Утрата характерного для россиян чувства общности и коллективизма, массовые и индивидуальные конфликты создали огромный трудноклассифицируемый конгломерат социально-психологической напряженности, на фоне которого у многих людей развиваются психологические (доклинические) и клинически оформившиеся варианты ССР.
При социально-стрессовых катаклизмах у жителей разных стран и регионов возможны свои специфические психогенные факторы, приводящие к ССР, отличные от тех воздействий, которые характерны для постсоциалистической России. Однако во всех случаях общая характеристика ССР будет определяться вторжением проявлений социальной ломки в жизнь огромной массы людей. При этом в различных регионах России, так же как и в зарубежных странах, особенности ССР зависят не только от конкретных причин стрессовых реакций, актуальных для больших групп населения, но и от субкультурального своеобразия, определяющего типологию наработанных веками образцов поведения и привычек.
Знание национальных традиций и культуры помогает прогнозировать и вовремя предупреждать невротизацию общества, и, наоборот, их недоучет может приводить к непредсказуемым последствиям. Наряду с глобальными политическими и экономическими проблемами значительное место в комплексе причин возникновения ССР занимают эмоциональное и рациональное начала в жизнедеятельности разных групп людей. В этих случаях имеет значение множество факторов: история нации, доминирующие в ней религиозные убеждения, система отношений в семье, ценностные ориентации, традиции и т.д.
Критерии диагностики ССР, их основные варианты, причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже.
Критерии диагностики ССР
А. Условия (причины) и особенности субъективных переживаний:
• коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
• смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, сохранявшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
• изменение социальных связей и жизненных планов;
• нестабильность и неопределенность жизненного положения.
Б. Особенности поведения:
• заострение личностно-типологических черт характера;
• развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающих поступков), панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
• утрата «пластичности общения» и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
• появление цинизма, склонности к антисоциальным действиям.
Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося невротического состояния, у многих людей с ССР появляются безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, падание престижа права, сужается круг социальных контактов, приобретающих мимолетный характер. Нередко среди окружающего выискиваются действительные или «додумывающиеся» примеры социальной несправедливости и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Во многих случаях при этом наблюдаются реакции социального протеста и совершаются правонарушения, которые, как правило, не анализируются с позиции судебно-психиатрической экспертизы из-за отсутствия основы постановки диагноза ССР (в этих случаях, вероятно, правомерно говорить о внеэкспертной криминальной психиатрии). Изменившиеся условия жизни крайне затрудняют трудовые взаимоотношения людей и адекватное использование ими своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что «происходит что-то неладное», формируется жестокость и хамство сильных. При этом трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам редки.
Основные причины возникновения и декомпенсации ССР
• Макросоциальные общегрупповые психогении (социогении), изменяющие стереотип жизнедеятельности большого контингента населения и опосредованно формирующие индивидуально значимые микросоциальные духовные, семейные, профессиональные и другие психотравмирующие факторы.
• Социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер. Их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений.
94
• Ухудшение соматического здоровья.
• Усиление невротических и патохарактерологичес-ких нарушений под влиянием биогенного воздействия экологических вредностей и соответствующая декомпенсация болезненных состояний.
Основные клинические проявления ССР
Все психические нарушения при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации и преобладанием (особенно в первый период развития болезненных нарушений) простых (малых) синдромов невротического уровня. К числу наиболее часто наблюдаемых нарушений относятся:
• вегетативные дисфункции;
• нарушения ночного сна;
• астенические расстройства;
• истерические расстройства;
• панические расстройства;
• психосоматические расстройства.
Основные варианты ССР
1. Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции:
• эмоциональная напряженность;
• декомпенсация личностных акцентуаций;
• вегетативные дисфункции;
• гипостения;
• гиперстения;
• инсомния.
Указанные основные проявления носят преходящий характер и непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства.
2. Психогенные адаптивные реакции, в том числе невротические расстройства с преобладанием:
• неврастении;
• депрессии;
• истерии;
• вегетососудистых дисфункций;
• других расстройств.
Клиническое выражение психогенной реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но готовность к ней определяется влиянием на человека осознанного или неосознаваемого социально изменившегося фона.
3. Невротические состояния (неврозы) с преобладанием:
• депрессий;
• тревожно-фобических расстройств;
• астении;
• сенестоипохондрии;
• других расстройств.
Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет:
• к невротическому (патохарактерологическому) развитию личности;
• психосоматическим расстройствам;
• алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям;
• реакциям социального протеста с противоправными действиями.
4. Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие:
• с двигательным возбуждением;
• моторной заторможенностью;
• бредом;
• псевдодеменцией;
• другими расстройствами.
Динамика ССР в условиях продолжающихся социогенных личностно значимых психотравмирующих факторов
• Непатологические (психофизиологические) реакции длятся несколько дней. Их редукция во многом связана с исчезновением конкретной причины, вызвавшей состояние дезадаптации, и появлением возможности выхода из сложившейся ситуации.
• Психогенные адаптивные реакции длятся до 6 мес.
• Невротические и соматоформные расстройства существуют длительное время. При этом во многих случаях теряется непосредственная связь с имевшей место индивидуально значимой первопричиной возникновения ССР.
• Невротическое (патохарактерологическое) развитие личности формируется при наличии стабильных невротических расстройств через 3-5 лет.
Основное отличие ПТСР от ССР
• ПТСР развивается вследствие конкретной жизнеопасной ситуации.
• ССР развиваются у людей, не только переживших конкретные жизнеопасные ситуации, но и находящихся под влиянием макросоци-альной общегрупповой психогении.
Динамика ССР в известной степени напоминает развитие всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. В классической формулировке Г. Селье подчеркивается, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает «неспецифически вызванные изменения в биологической системе». В соответствии с этим при ССР, как и при большинстве психогенных расстройств, можно говорить о специфике неврозогенеза и соответствующих психических нарушений только в том смысле, что они проявляются неспецифическими симптомами и синдромами невротического уровня. При этом наблюдаются три последовательно включающихся этапа. Во-первых, этап длительно протекающей реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособиться к изменив-
95
шимся макросоциальным (социогенным) условиям. Во-вторых, этап относительного приспособления к жизни в изменившихся условиях (этап резистентности). В-третьих, этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние «напряженного резистентного покоя». Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиям жизни, второй (при невозможности адаптироваться к новым условиям) вызывает прежде всего астеноапатическое безразличие, а третий является базой формирования многих форм и вариантов невротических и сомато-формных расстройств.
Выделение ССР может дополнить и в значительной мере обобщить описанные во второй половине XX века синдромы и состояния, обусловленные психогенными (социогенными) воздействиями.Введение их в раздел F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в качестве особой по происхождению и течению группы расстройств невротического уровня может подчеркнуть динамику психогений, значимых для развития болезненных расстройств, от относительно простых, ограниченных жизнеопасными и бытовыми ситуациями, к сложным социогениям, основу которых составляют макросоциальные конфликты. Это будет способствовать не только разработке дифференцированных дефиниций, но и социально-психологических, профилактических и лечебных мероприятий.
Отграничение ССР является примером анализа влияния социальных условий жизни на диа-
гностические подходы и понимание патоморфоза психогенных и соматоформных психических расстройств. Оно отражает потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны, изменение социально-экономической и политической ситуации, затронувшее десятки миллионов людей, и с другой - нарушения психического здоровья населения. Это необходимо не только для решения собственно медицинских вопросов, но и для разработки рациональных рекомендаций социально-медицинского характера, способствующих улучшению психологического климата в обществе и психического здоровья населения.
Профилактика ССР, а в случае их развития терапевтическая и реабилитационная тактика должны строиться, как и во всех других случаях разработки терапевтического плана для лечения больных с невротическими расстройствами, на комплексной основе, включающей социально-корригирующие мероприятия (которые условно могут иметь как этиологическое, так и патогенетическое действие), психотерапию и рационально обоснованное лекарственное лечение (носящее, особенно при неосложненных ССР, симптоматический характер). Это способствует снижению у лиц с ССР интенсивности тревоги и других невротических расстройств, уменьшению чувства незащищенности в условиях продолжающегося стрессового воздействия, позволяет находить дополнительные возможности для формирования конструктивных форм адаптации.
96
