CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №4, с. 12-18
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304112
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 4, pp. 12-18 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304112
РЕЗЮМЕ
Прогнозирование риска транспортировки является неотъемлемой частью предтранспортой подготовки. Доступные рекомендации по деятельности неонатальной транспортной службы основаны на эмпирической оценке риска ухудшения состояния пациента в дороге.
Цель исследования. Определить предикторы необходимости коррекции терапии при осуществлении межгоспитальной транспортировки новорожденных.
Материал и методы. В обсервационное когортное ретроспективное исследование включили данные всех эвакуационных выездов неонатальной транспортной бригады (n=2029). Эвакуация осуществлена в 79,74% случаев (n=1618). Выборку разделили в зависимости от необходимости в проведении коррекции терапии в дороге на две группы: 1-я группа (n=216) — новорожденные, которым выполнялась коррекция интенсивной терапии; 2-я группа (n=1402) — новорожденные, которым не потребовалось корректировать проводимую во время транспортировки терапию.
Результаты. Выявили статистически значимые различия по доле детей, находившихся на искусственной вентиляции легких (87,96% [82,86—91,98%] и 48,93% [46,28—51,58%], р<0,001), получавших инфузию допамина (20,37% [15,21—26,37%] и 8,20% [6,82—9,76%], р<0,001), нуждавшихся в проведении медикаментозной седации с целью синхронизации с респиратором (11,57% [7,63—16,61%] и 3,21% [2,35—4,27%], 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001). Выявили статистически значимые различия по уровню требуемого среднего давления в дыхательных путях (8,79 [7,91—10] см вод.ст. и 8,5 [7,75—9,5] см вод.ст., р=0,04), а также статистически значимые различия по необходимости коррекции интенсивной терапии, проводимой в обратившейся медицинской организации (38,43% [31,91—45,27%] и 17,40% [15,45—19,49%], 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001). В модели логистической регрессии проведение медикаментозной седации и выполнение предтранспортной коррекции терапии силами транспортной бригады статистически значимо влияли на прогнозируемый исход.
Заключение. Предикторами потребности коррекции интенсивной терапии во время транспортировки являются необходимость изменения терапии на этапе предтранспортной подготовки и потребность в проведении медикаментозной седации в обратившейся медицинской организации.
Ключевые слова: новорожденные, логистическая регрессия, ретроспективное исследование, допамин, искусственная вентиляция легких.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мухаметшин Р.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-4030-5338 Ковтун О.П. — https://orcid.org/0000-0002-5250-7351 Давыдова Н.С. — https://orcid.org/0000-0001-7842-6296
Автор, ответственный за переписку: Мухаметшин Р.Ф. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Мухаметшин Р.Ф., Ковтун О.П., Давыдова Н.С. Предикторы потребности коррекции терапии во время транспортировки новорожденного. Анестезиология и реаниматология. 2023;4:12-18. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304112
Predictors of the need for correction of therapy during neonatal transport
© R.F. MUKHAMETSHIN1' 2, O.P. KOVTUN2, N.S. DAVYDOVA2
'Regional Children's Clinical Hospital, Yekaterinburg, Russia; 2Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia
Background. Prediction of risks is essential of pre-transportation preparation. Available recommendations for neonatal transport service are based on empirical assessment of the risk of deterioration during neonatal transport.
Objective. To determine the predictors of the need for correction of therapy during inter-hospital transportation of newborns. Material and methods. An observational cohort retrospective study included data from all evacuation trips of neonatal transport team (n=2029). Evacuation was carried out in 79.74% of cases (n=1618). This sample was divided into two groups depending on the need for correction of therapy during transfer: the first group (n=216) — patients who underwent correction of intensive care, the second group (n=1402) — newborns who did not need to adjust therapy during transportation.
Results. There were significant differences in proportion of children under ventilation (87.96% [82.86—91.98%] and 48.93% [46.28— 51.58%], p<0.001), dopamine infusion (20.37% [15.21—26.37%] and 8.20% [6.82—9.76%], p<0.001) and the need for sedation
ABSTRACT
to synchronize with ventilator (11.57% [7.63—16.61%] and 3.21% [2.35—4.27%], p<0.001). Significant differences were revealed in necessary mean airway pressure (8.79 [7.91—10] cm H2O and 8.5 [7.75—9.5] cm H2O, p=0.04) and need for correction of intensive care in primary hospital (38.43% [31.91—45.27%] and 17.40% [15.45—19.49%], p<0.001). Logistic regression indicated two parameters with significant effect on the outcomes (drug sedation and pre-transport correction of therapy by transport team). Conclusion. The predictors of the need for correction of intensive care during transportation are the need to change therapy at the stage of pre-transport preparation and drug sedation in primary hospital.
Keywords: newborn, logistic regression, retrospective studies, dopamine, ventilation.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Mukhametshin R.F. — https://orcid.org/0000-0003-4030-5338 Kovtun O.P. — https://orcid.org/0000-0002-5250-7351 Davydova N.S. — https://orcid.org/0000-0001-7842-6296 Corresponding author: Mukhametshin R.F. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Mukhametshin RF, Kovtun OP, Davydova NS. Predictors of the need for correction of therapy during neonatal transport. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;4:12-18. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304112
Введение
При хорошо развитой системе перинатальной помощи в Северной Европе доля детей, родившихся в сроке гестации менее 32 нед вне учреждения целевого уровня и потребовавших постнатальной транспортировки, составляет не более 4% [1]. В то же время не всегда пренатальная маршрутизация оказывается эффективной и позволяет обеспечить рождение недоношенного в учреждении целевого уровня помощи, что в значительной степени определяется реализованной моделью регионализации [2]. Медицинская эвакуация новорожденного в критическом состоянии из организации с низким уровнем помощи в стационар, обеспеченный современными медицинскими технологиями, организационными и кадровыми ресурсами для оказания помощи таким пациентам, снижает риск смерти [3]. Однако всегда сохраняется риск ухудшения состояния пациента во время транспортировки, что может быть обусловлено как неоптимальной стабилизацией в стационаре рождения, так и самой процедурой транспортировки [4, 5]. Ухудшение состояния и неблагоприятные явления (изменение положения или проходимости эндотрахеальной трубки, разгерметизация контура аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), технические проблемы, возникающие при транспортировке) в дороге не являются редкостью, частота их варьирует от 6,25% до 54% [6—8]. Прогнозирование и оценка риска транспортировки являются неотъемлемой частью предтранспортой подготовки. Вместе с тем доступные рекомендации по деятельности неонатальной транспортной службы, как правило, основываются на эмпирической оценке риска ухудшения состояния при осуществлении транспортировки [9—12]. Ограниченность данных о возможности прогнозирования ухудшения в дороге явилась основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования — определить предикторы необходимости коррекции терапии при осуществлении межгоспитальной транспортировки новорожденных.
Материал и методы
В обсервационное когортное ретроспективное исследование включили данные всех эвакуационных выездов транспортной бригады реанимационно-консультативно-
го центра новорожденных ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница» г. Екатеринбурга в период с 1 июля 2014 г. по 31 декабря 2018 г. («=2029). Критерии обращения, критерии принятия тактического решения, критерии транспортабельности и критерии медицинской сортировки регламентированы соответствующими региональными приказами (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 18.03.11 №255-п, Приказ министерства здравоохранения Свердловской области от 07.07.15 №957-п, Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 04.10.17 №1687-п) и внутренними нормативными актами транспортной бригады (ГАУЗ СО «ОДКБ»). Эвакуация осуществлена в 79,74% случаев («=1618). Решение о необходимости коррекции интенсивной терапии во время транспортировки принимал врач — анестезиолог-реаниматолог транспортной бригады. В 13,35% (11,73—15,11%) случаев потребовалось выполнить коррекцию терапии на этапе транспортировки. Выборка разделена в зависимости от необходимости проведения коррекции терапии в дороге на две группы: 1-я группа («=216) — пациенты, которым выполняли коррекцию интенсивной терапии; 2-я группа (n=1 402) — новорожденные, которым не потребовалось корректировать проводимую во время транспортировки терапию. Источником данных была первичная медицинская документация. Проанализированы данные анамнеза, объем интенсивной терапии и параметры респираторной поддержки в обратившейся медицинской организации, объем предтранспортной подготовки, корректирующие действия транспортной бригады на этапе транспортировки. Методы описательной статистики: медиана и межквартильный интервал, доля, 95% ДИ доли. Гипотеза о нормальности распределения выборки проверялась методом Шапиро— Уилка. При анализе бинарных данных двух независимых групп применен точный критерий Фишера, при анализе количественных данных двух независимых групп — критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Сформирована модель логистической регрессии, прогнозирующая потребность в коррекции терапии во время транспортировки. Выполнен расчет относительного риска необходимости коррекции терапии в дороге. Использованы программные средства BioStas Pro 7.0.1.0 (AnalystSoft Inc., США) и Matlab R2017a (MathWorks, Inc., США).
Результаты
Медиана массы при рождении и гестационный возраст составили 2360 (1500—3200) г и 35 (32—38) нед соответственно. При анализе параметров анамнеза не наблюдали статистически значимых различий по массе при рождении и гестационно-му возрасту. При анализе возраста эвакуации новорожденных также не выявили статистически значимых различий между группами. Статистически значимые различия обнаружены при сравнении оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах: пациенты, которым не потребовалась коррекция интенсивной терапии во время транспортировки, имели более высокую оценку по шкале Апгар как на 1-й минуте (5 [3—6] баллов и 6 [4—7] баллов, 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001), так и на 5-й минуте (6 [5—8] баллов и 7 [6—8] баллов, 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001) (табл. 1).
При анализе распределения пациентов в группах по массе и гестационному возрасту выявили статистически значимые различия лишь по доле новорожденных с массой 1500— 2499 г (22,69% [17,28—28,86%] и 30,74% [28,33—33,23%], 1-я и 2-я группы соответственно, ^=0,016) и гестацион-ным возрастом 33—36 нед (23,15% [17,69—29,36%] и 32,45% [30,01—34,98%], 1-я и 2-я группы соответственно, р=0,006). При сравнении распределения пациентов между медицинскими организациями разных уровней статистически значимых различий не наблюдали.
При анализе объема интенсивной терапии, проводимой в обратившейся медицинской организации (табл. 2), выявили статистически значимые различия по доле детей, находившихся на ИВЛ (87,96% [82,86—91,98%] и 48,93% [46,28—51,58%], 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001), получавших ин-фузию допамина (20,37% [15,21—26,37%] и 8,20% [6,82— 9,76%], 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001), а также нуждавшихся в проведении медикаментозной седации с це-
лью синхронизации с респиратором (11,57% [7,63—16,61%] и 3,21% [2,35—4,27%], 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001). При этом доза допамина у пациентов 1-й и 2-й групп статистически значимых различий не имела (5 [5—6,5] мкг на 1 кг массы тела в минуту и 5 [5—5] мкг на 1 кг массы тела в минуту, 1-я и 2-я группы соответственно, р=0,915).
При сравнении параметров респираторной поддержки у пациентов, которым потребовалась коррекция интенсивной терапии во время транспортировки, и пациентов, не нуждавшихся в дополнительных терапевтических вмешательствах в дороге, выявили статистически значимые различия по уровню требуемого среднего давления в дыхательных путях (8,79 [7,91—10,00] см вод.ст. и 8,5 [7,75—9,50] см вод.ст., 1-я и 2-я группы соответственно, р=0,04), пограничную статистическую значимость наблюдали по частоте аппаратной ИВЛ. У пациентов, получавших неинвазивную респираторную поддержку (табл. 3), наблюдали статистически значимые различия по требуемой фракции кислорода (37,5% [25—60%] и 25% [21—30%], 1-я и 2-я группы соответственно, р=0,028).
Наблюдавшиеся при анализе мониторируемых параметров статистически значимые различия между уровнем систолического и диастолического давления не имели клинического значения и находились в референтном коридоре для данной массы тела (табл. 4).
Анализ предтранспортной коррекции терапии силами транспортной бригады показал статистически значимые различия в необходимости коррекции интенсивной терапии, проводимой в обратившейся медицинской организации (38,43% [31,91—45,27%] и 17,40% [15,45—19,49%], 1-я и 2-я группы соответственно, р<0,001). Наблюдали статистически значимые различия в назначении катехолами-нов или увеличении их дозы (4,17% [1,92—7,76%] и 1,07% [0,60—1,76%], 1-я и 2-я группы соответственно, р=0,002), коррекции параметров ИВЛ (33,33% [27,08—40,05%]
Таблица 1. Данные анамнеза Table 1. Anamnestic data
Параметр 1-я группа («=216) 2-я группа («=1402) р
Возраст на момент эвакуации, ч 35 (28—60) 35 (28—80) 0,361
Масса при рождении, г 2455 (1360—3245) 2350 (1580—3200) 0,884
Гестационный возраст, нед 36 (31—38) 35 (32—38) 0,863
Оценка по шкале Апгар, 1-я минута, баллы 5 (3—6) 6 (4—7) <0,001
Оценка по шкале Апгар, 5-я минута, баллы 6 (5—8) 7 (6—8) <0,001
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала: Me (IQR).
Таблица 2. Объем интенсивной терапии в обратившейся медицинской организации Table 2. Intensive care in primary hospital
Интенсивная терапия 1-я группа («=216) 2-я группа (n=1402) Р
nCPAP 10,19 (6,49- 15,01) 9,56 (8,07- 11,22) 0,804
ИВЛ 87,96 (82,86- 91,98) 48,93 (46,28- 51,58) <0,001
Высокочастотная ИВЛ 0,00 (0,00- -1,69) 0,36 (0,12- 0,83) 1
Допамин 20,37 (15,21- 26,37) 8,20 (6,82- 9,76) <0,001
Адреналин 0,00 (0,00- -1,69) 0,14 (0,02- 0,51) 1
Добутамин 0,00 (0,00- -1,69) 0,21 (0,04- 0,62) 1
Простагландины (PGE) 3,70 (1,61- -7,17) 3,71 (2,78- 4,84) 1
Седация 11,57 (7,63- 16,61) 3,21 (2,35- 4,27) <0,001
Миоплегия 1,39 (0,29- 4,01) 0,43 (0,16- 0,93) 0,107
Примечание. Данные представлены в виде доли и 95% ДИ доли: % (95% ДИ). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Оригинальные статьи Original articles
Таблица 3. Параметры респираторной поддержки
Table 3. Parameters of respiratory support
Параметр 1-я группа («=216) 2-я группа («=1402) Р
FiO2 (пациенты на ИВЛ), % 30 (21—40) 30 (21—35) 0,631
Частота дыхания, циклов в минуту 50 (40—60) 50 (40—54) 0,047
Pip, см вод.ст. 18 (17—20) 18 (17—20) 0,375
PEEP, см вод.ст. 5 (5—5) 5 (5—5) 0,501
Среднее давление в дыхательных путях, см вод.ст. 8,79 (7,91 — 10) 8,5 (7,75—9,50) 0,04
Сатурационный индекс оксигенации 2,57 (1,88—3,73) 2,5 (1,86—3,43) 0,273
Ti, с 0,34 (0,30—0,36) 0,34 (0,30—0,36) 0,175
FiO2 (пациенты на пСРАР), % 37,5 (25—60) 25 (21—30) 0,028
СРАР, см вод.ст. 6 (6—6) 6 (5—6) 0,241
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала: Ме (IQR). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Таблица 4. Параметры мониторинга Table 4. Monitoring parameters
Параметр 1-я группа («=216) 2-я группа («=1402) Р
ЧСС, уд/мин 140 (130—147) 140 (130—145) 0,239
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. 60 (53,5—68,0) 62 (58—70) 0,001
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст. 36,5 (32,0—41,5) 38 (34—40) 0,048
Т, С° 36,6 (36,6—36,7) 36,6 (36,6—36,7) 0,262
SpO2, % 96 (94—97) 96 (95—97) 0,063
SpO2/FiO2 323,33 (237,50—457,14) 320 (240,00—452,38) 0,419
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала: Ме (IQR). ЧСС — частота сердечных сокращений.
Таблица 5. Коррекция интенсивной терапии на этапе предтранспортной подготовки Table 5. Correction of intensive care at the stage of pre-transport preparation
Манипуляции предтранспортной подготовки 1-я группа («=216) 2-я группа («=1402) Р
Проведение сердечно-легочной реанимации 0,00 (0,00- -1,69) 0,07 (0,00— 0,40) 1
Выполнение сосудистого доступа 0,00 (0,00— -1,69) 0,36 (0,12— 0,83) 1
Назначение инфузионной терапии / волемической нагрузки 2,31 (0,76— 5,32) 1,07 (0,60— -1,76) 0,173
Назначение катехоламинов или коррекция их дозы 4,17 (1,92— 7,76) 1,07 (0,60— -1,76) 0,002
Установка дренажа плевральной полости 1,39 (0,29— 4,01) 0,07 (0,00— 0,40) 0,008
Установка дренажа брюшной полости 0,46 (0,01 — -2,55) 0,00 (0,00— 0,26) 0,134
Коррекция параметров респираторной поддержки 33,33 (27,08 —40,05) 14,41 (12,61— 16,36) <0,001
Начало неинвазивной ИВЛ 0,00 (0,00— -1,69) 0,64 (0,29— -1,22) 0,617
Интубация/переинтубация трахеи 9,26 (5,75— 13,94) 3,78 (2,84— 4,92) 0,001
Переливание компонентов и препаратов крови 0,00 (0,00— -1,69) 0,21 (0,04— 0,62) 1
Начало процедуры тотальной гипотермии 0,00 (0,00— -1,69) 0,43 (0,16— 0,93) 1
Введение препарата сурфактанта 0,93 (0,11— 3,30) 0,21 (0,04— 0,62) 0,135
Все манипуляции, связанные с респираторной поддержкой 34,72 (28,39- —41,48) 15,83 (13,96— 17,85) <0,001
Все манипуляции, направленные на стабилизацию гемодинамики 6,48 (3,59— 10,64) 1,93 (1,27— 2,79) <0,001
Коррекция интенсивной терапии 38,43 (31,91 —45,27) 17,40 (15,45— -19,49) <0,001
Примечание. Данные представлены в виде доли и 95% ДИ доли: % (95% ДИ). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
и 14,41% [12,61—16,36%], 1-я и 2-я группы соответственно, /<0,001), выполнении интубации или переинтубации трахеи (9,26% [5,75—13,94%] и 3,78% [2,84—4,92%], 1-я и 2-я группы соответственно, />=0,001), а также в выполнении торакоцен-теза. Таким образом, пациентам 1-й группы, нуждавшимся в корректирующих действиях транспортной бригады во время транспортировки, статистически значимо чаще в сравнении с пациентами 2-й группы (табл. 5) выполняли манипуляции, направленные на коррекцию дыхательной недоста-
точности (34,72% [28,39—41,48%] и 15,83% [13,96—17,85%], 1-я и 2-я группы соответственно, /<0,001) и недостаточности кровообращения (6,48% [3,59—10,64%] и 1,93% [1,27— 2,79%], 1-я и 2-я группы соответственно, /<0,001). Проведение коррекции интенсивной терапии на этапе предтранспортной подготовки силами транспортной бригады ассоциировано с необходимостью коррекции терапии в дороге с относительным риском 2,46 (1,93—3,15), /<0,001, эта закономерность оставалась статистически значимой так-
Таблица 6. Относительный риск необходимости коррекции терапии в дороге Table 6. Relative risk of the need to adjust therapy during neonatal transport
Тип действий Относительный риск (95% ДИ) p
Все корректирующие действия 2,46 (1,93—3,15) <0,001
Все манипуляции, связанные с респираторной поддержкой 2,37 (1,84—3,04) <0,001
Все манипуляции, направленные на стабилизацию гемодинамики 2,67 (1,71—4,16) <0,001
Таблица 7. Коррекция интенсивной терапии во время транспортировки новорожденных Table 7. Correction of intensive care during neonatal transport
Манипуляции в дороге Структура корректирующих действий в дороге (n=226)
Дополнительная волемическая нагрузка 2,65 (0,98— -5,69)
Коррекция параметров респираторной поддержки 92,48 (88,23- —95,56)
Интубация/переинтубация трахеи 0,88 (0,11— -3,16)
Назначение катехоламинов или коррекция их дозы 3,98 (1,84— -7,42)
Все манипуляции, связанные с респираторной поддержкой 93,36 (89,29 —96,24)
Все манипуляции, направленные на стабилизацию гемодинамики 6,64 (3,76— 10,71)
Примечание. Данные представлены в виде доли и 95% ДИ доли: % (95% ДИ).
Таблица 8. Логистическая регрессия предикторов потребности коррекции терапии во время транспортировки Table 8. Logistic regression of predictors of the need for correction of therapy during transportation
Параметр Estimate SE Р
Intercept -132,66 2,54х107 1,000
Среднее давление в дыхательных путях 0,09 0,05 0,079
Седация 0,63 0,29 0,028
Предтранспортная коррекция терапии 1,35 0,19 <0,001
Оценка по шкале Апгар, 1-я минута 0,043 0,09 0,619
Оценка по шкале Апгар, 5-я минута -0,02 0,09 0,838
Инфузия допамина 0,36 0,22 0,097
ИВЛ 129,99 2,54х107 1,000
Примечание. Estimate — коэффициент предиктора логистической модели; SE — стандартная ошибка; Intercept — значение логарифма шансов для случая, когда первый предиктор равен нулю. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
же в отношении корректирующих действий, направленных на компенсацию дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения (табл. 6).
За время транспортировки пациентам 1-й группы потребовалось выполнение 226 корректирующих действий со стороны реаниматолога транспортной бригады. В структуре действий более 90% составила коррекция параметров ИВЛ (табл. 7). Длительность транспортировки статистически значимо различалась между группами: 120 [60—150] мин и 90 [60—150] мин в 1-й и 2-й группах соответственно, /><0,001.
С целью определения количественного вклада предполагаемых предикторов коррекции терапии в дороге нами сформирована модель логистической регрессии. В результате только два параметра продемонстрировали статистически значимое влияние на прогнозируемый исход: проведение медикаментозной седации и потребность в проведении предтранспортной коррекции терапии силами транспортной бригады (табл. 8).
Обсуждение
Оценка состояния пациента и коррекция проводимой в исходном стационаре интенсивной терапии являет-
ся ключевой задачей транспортной бригады [9]. При этом потребность в проведении интенсивной терапии и необходимость ее коррекции на этапе подготовки служат предикторами ухудшения состояния пациента в дороге и в принимающем стационаре [4]. Дыхательная недостаточность остается основной составляющей полиорганной дисфункции у новорожденных и главным поводом для обращения в реанимационно-консультативный центр с целью эвакуации пациента [13]. Базовым и легкодоступным для оценки параметром респираторной поддержки является уровень среднего давления в дыхательных путях (mean airway pressure — МАР), косвенно указывающий на тяжесть дыхательных нарушений и определяющий дальнейшую тактику [14]. Имеются также указания на возможность использования уровня среднего давления в дыхательных путях в качестве маркера адекватности предтранспортной подготовки новорожденных [15]. В исследуемой нами выборке уровень среднего давления в дыхательных путях оказался единственным из интегральных респираторных показателей, имевшим статистически значимые различия между группами (8,79 (7,91—10,00) см вод.ст. и 8,5 (7,75—9,50) см вод.ст., 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,04), однако в рамках модели логистической регрессии роль этого параметра в прогнозировании потребности в коррек-
тирующих действиях при транспортировке оказалась статистически незначимой.
За последние два десятка лет в литературе не сформировалось единое мнение относительно необходимости выполнения седации новорожденных при проведении ИВЛ, в том числе при осуществлении медицинской эвакуации. В подавляющем большинстве случаев седация выполняется с целью синхронизации пациента с респиратором, уменьшения постнагрузки левого желудочка и снижения общей метаболической потребности. Поэтому решение о проведении седации нередко принимается при наличии выраженной респираторной зависимости [16]. В исследуемой нами выборке необходимость в проведении седации у пациентов 1-й группы статистически значимо отличалась от таковой у пациентов 2-й группы (11,57% [7,63—16,61%] и 3,21% [2,35—4,27%], /<0,001). Потребность в проведении медикаментозной седации на этапе предтранспортной оценки в рамках модели логистической регрессии продемонстрировала себя как предиктор корректирующих действий бригады во время самой транспортировки.
Другим элементом органной дисфункции, при котором необходимы коррекция оказания реанимационной помощи и осуществление медицинской эвакуации, является недостаточность кровообращения [13]. Проведение инфузии катехоламинов может осуществляться во время транспортировки [17], однако оно сопряжено, по данным литературы, со значительным ростом риска осложнений [18]. В исследуемой нами выборке мы наблюдали статистически значимые различия между группами только по частоте применения допамина (20,37% [15,21—26,37%] и 8,20% [6,82—9,76%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), при этом модель логистической регрессии не продемонстрировала статистически значимой предиктивной ценности инфузии допамина в отношении потребности коррекции терапии в дороге.
О распространенности и структуре негативных и нежелательных явлений, в связи с которыми потребовалась коррекция терапии в дороге, публикаций в литературе сравнительно немного, что связано с отсутствием единых общепринятых способов регистрации, описания, анализа и классификации неблагоприятных явлений, возникающих во время транспортировки. При этом вероятность возникновения таких событий связана с адекватностью подготовки и оценки рисков [19—21]. По данным G. Goldsmit и соавт., в 57% случаев транспортировки наблюдалось клиническое ухудшение. При этом авторы указывают на рост смертности в группе с клиническим ухудшением (OR 3,34; 95% ДИ 1,2—8,7), даже после коррекции на прочие факторы (OR 3; 95% ДИ 1,2—8,3) [22]. Исследование ценно для нас тем, что описанная в нем выборка близка по массе и сроку гестации к нашей: гестационный возраст составил 35±3 нед, масса тела при рождении 2482+904 г и средний возраст 2 дня. В нашем исследовании изменения в состоянии, при которых потребовалась коррекция терапии в дороге, возникли только в 13,35% случаев. P. Arora и соавт. сообщают, что у 54% пациентов ухудшилось состояние в дороге, и указывают на ассоциацию этого факта с более высокой оценкой по TRIPS при поступлении, то есть с большей тяжестью состояния [6]. В работе V.V. Pai и соавт. показано ухудшение состояния во время транспортировки у 30,8% новорожденных. При этом малый гестационный возраст связан с повышенным риском клинического ухудшения во время транспортировки. Повышенный риск клинического ухудшения также связан
с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте, необходимостью проведения реанимационных мероприятий после рождения [7]. В исследуемой нами выборке наблюдали статистически значимые различия между группами оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (на 1-й минуте: 5 [3—6] и 6 [4—7], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001; на 5-й минуте: 6 [5—8] и 7 [6—8], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), однако в рамках модели логистической регрессии оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах не имела статистически значимого прогностического значения. Наименьшую потребность в коррекции терапии 6,25% указали R. Kumar и соавт. [8].
По данным R. Mori и соавт., транспортировка может быть ассоциирована с дополнительным риском смерти при длительности более 90 мин [23]. В исследуемой нами выборке мы действительно наблюдали статистически значимые различия в длительности транспортировки между группами (120 [60—150] мин и 90 [60—150] мин, p<0,001), однако модель логистической регрессии не подтвердила статистически значимого влияния этого параметра на вероятность ухудшения и потребность в коррекции терапии в дороге.
Таким образом, выявленные в процессе анализа факторы, указывающие на потребность в коррекции интенсивной терапии во время транспортировки (оценка по шкале Ап-гар на 1-й и 5-й минутах жизни, проведение ИВЛ, инфузия допамина, медикаментозная седация в обратившейся медицинской организации, необходимость коррекции интенсивной терапии силами транспортной бригады в условиях обратившейся медицинской организации), лишь частично подтвердили свою предиктивную ценность в рамках модели логистической регрессии. Клиническая необходимость корректировать проводимую в обратившейся медицинской организации интенсивную терапию и потребность в медикаментозной седации, по нашим данным, являлись факторами, ассоциированными с коррекцией терапии во время транспортировки, что может быть использовано в качестве инструмента прогнозирования риска ухудшения состояния пациента в дороге.
Заключение
Предикторами потребности коррекции интенсивной терапии во время транспортировки являются необходимость изменения терапии на этапе предтранспортной подготовки и потребность в проведении медикаментозной седации в обратившейся медицинской организации. Методы и параметры респираторной и гемодинамической поддержки в рамках модели логистической регрессии не продемонстрировали статистически значимой прогностической ценности в определении необходимости коррекции терапии при транспортировке.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Мухаметшин Р.Ф., Ковтун О.П., Давыдова Н.С. Сбор и обработка материала — Мухаметшин Р.Ф. Статистический анализ данных — Мухаметшин Р.Ф. Написание текста — Мухаметшин Р.Ф., Давыдова Н.С. Редактирование — Ковтун О.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Helenius K, Gissler M, Lehtonen L. Trends in centralization of very preterm deliveries and neonatal survival in Finland in 1987—2017. Translational Pediatrics. 2019;8(3):227-232. https://doi.org/10.21037/tp.2019.07.05
2. Marlow N, Bennett C, Draper ES, Hennessy EM, Morgan AS, Costeloe KL. Perinatal outcomes for extremely preterm babies in relation to place of birth in England: the EPICure 2 study. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. 2014;99(3):181-188. https://doi.org/10.1136/archdischild-2013-305555
3. Hossain S, Shah PS, Ye XY, Darlow BA, Lee SK, Lui K; Canadian Neonatal Network; Australian and New Zealand Neonatal Network. Outborns or Inborns: Where Are the Differences? A Comparison Study of Very Preterm Neonatal Intensive Care Unit Infants Cared for in Australia and New Zealand and in Canada. Neonatology. 2016;109(1):76-84. https://doi.org/10.1159/000441272
4. Helenius K, Longford N, Lehtonen L, Modi N, Gale C. Association of early postnatal transfer and birth outside a tertiary hospital with mortality and severe brain injury in extremely preterm infants: observational cohort study with propensity score matching. BMJ. 2019;367:l5678. https://doi.org/10.1136/bmj.l5678
5. Кохно В.Н., Шмаков А.Н., Левин О.Б., Юданов А.В., Ягупов Д.П. Критерии тактического решения у новорожденных в критическом состоянии. Анестезиология и реаниматология. 2005;1:44-46.
Kokhno VN, Shmakov AN, Levin OB, Yudanov AV, Yagupov DP. Criteria for tactical decision in newborns in critical condition. Anesteziologiya i Re-animatologiya. 2005;1:44-46. (In Russ.).
6. Arora P, Bajaj M, Natarajan G, Arora NP, Kalra VK, Zidan M, Shankaran S. Impact of interhospital transport on the physiologic status of very low-birth-weight infants. American Journal of Perinatology. 2014;31(3):237-244. https://doi.org/10.1055/s-0033-1345259
7. Pai VV, Kan P, Gould JB, Hackel A, Lee HC. Clinical deterioration during neonatal transport in California. Journal of Perinatology. 2020;40(3):377-384. https://doi.org/10.1038/s41372-019-0488-5
8. Kumar R, Wasim S, Gupta G, Mathur S, Kahlon DS. Experience of Mass Intrahospital Neonatal Transport: Impact on Vitals. Cureus. 2022;14(3):e22785. https://doi.org/10.7759/cureus.22785
9. Шмаков А.Н., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Заболотский Д.В., Разумов С.А. Оказание реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке (проект клинических рекомендаций). Альманах клинической медицины. 2018;46(2):94-108. Shmakov AN, Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Zabolotskiy DV, Ra-zumov SA. Intensive care of children who require interhospital transport (a clinical guideline draft). Al'manakh klinicheskoj meditsiny. 2018;46(2): 94-108. (In Russ.).
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-2-94-108
10. Морозова И.А., Якиревич А.С., Попов Н.Я., Зубков В.В., Буров А.А., Подуровская Ю.Л., Дегтярев Д.Н. Санитарно-авиационная скорая медицинская помощь новорожденным. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017;15(1):39-46.
Morozova IA, Yakirevich AS, Popov NYa, Zubkov VV, Burov AA, Podu-rovskaya YuL, Degtyarev DN. Sanitary aviation emergency medical care for children in the neonatal period. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2017;15(1):39-46. (In Russ.).
11. Gould JB, Danielsen BH, Bollman L, Hackel A, Murphy B. Estimating the quality of neonatal transport in California. Journal of Perinatology. 2013;33(12):964-970.
https://doi.org/10.1038/jp.2013.57
12. Jordán Lucas R, Boix H, Sánchez García L, Cernada M, Cuevas IL, Couce ML; en representación de las Comisiones de Estándares y Transporte Neonatal, Sociedad Española de Neonatología. Recommendations on the skills profile and standards of the neonatal transport system in Spain. Anales de Pediatria. 2021;94(6):420.e1-420.e11. https://doi.org/10.1016/j.anpede.2021.02.006
13. Александрович Ю.С., Нурмагамбетова Б.К., Пшениснов К.В., Паршин Е.В. Особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у доношенных и недоношенных новорожденных. Вопросы практической педиатрии. 2009;4(1):19-21.
Aleksandrovich YuS, Nurmagambetova BK, Pshenisnov KV, Parshin EV. Specific features of the course of multiple organ dysfunction syndrome in the full-term and premature neonate. Voprosy prakticheskojpediatrii.
2009;4(1):19-21. (In Russ.).
14. Mhanna MJ, Iyer NP, Piraino S, Jain M. Respiratory severity score and ex-tubation readiness in very low birth weight infants. Pediatrics and Neonatology. 2017;58(6):523-528. https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2016.12.006
15. Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Паршин Е. В., Нурмагамбетова Б.К., Череватенко Р. И. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с полиорганной недостаточностью. Скорая медицинская помощь. 2009;10(1):9-13.
Alexandrovich YC, Pshenisov KB, Parshin EV, Nurmagambetova BK, Che-revatenco RI. Hospital-to-hospital transportation of the newborns with multiple organ insufficiency. Skorayameditsinskayapomoshch'. 2009;10(1):9-13. (In Russ.).
16. McPherson C, Ortinau CM, Vesoulis Z. Practical approaches to sedation and analgesia in the newborn. Journal of Perinatology. 2021;41(3):383-395. https://doi.org/10.1038/s41372-020-00878-7
17. Kumar PP, Kumar CD, Shaik F, Yadav S, Dusa S, Venkatlakshmi A. Transported neonates by a specialist team — how STABLE are they. Indian Journal of Pediatrics. 2011;78(7):860-862. https://doi.org/10.1007/s12098-010-0362-0
18. Leung KKY, Lee SL, Wong MSR, Wong WH, Yung TC. Clinical outcomes of critically ill infants requiring interhospital transport to a paediatric tertiary centre in Hong Kong. Pediatric Respirology and Critical Care Medicine. 2019;3(2):28-35.
https://doi.org/10.4103/prcm.prcm_6_19
19. Flabouris A, Runciman WB, Levings B. Incidents during out-of-hospital patient transportation. Anaesthesia and Intensive Care. 2006;34(2):228-236. https://doi.org/10.1177/0310057X0603400216
20. Lim MT, Ratnavel N. A prospective review of adverse events during interhospital transfers of neonates by a dedicated neonatal transfer service. Pedi-atric Critical Care Medicine. 2008;9(3):289-293. https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e318172dbfd
21. Ramnarayan P. Measuring the performance of an inter-hospital transport service. Archives of Disease in Childhood. 2009;94(6):414-416. https://doi.org/10.1136/adc.2008.147314
22. Goldsmit G, Rabasa C, Rodríguez S, Aguirre Y, Valdés M, Pretz D, Car-mona D, López Tornow S, Fariña D. Risk factors associated to clinical deterioration during the transport of sick newborn infants. Archivos Argentinos de Pediatria. 2012;110(4):304-309. https://doi.org/10.5546/aap.2012.eng.304
23. Mori R, Fujimura M, Shiraishi J, Evans B, Corkett M, Negishi H, Doyle P. Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: systematic review and cohort study. Pediatrics International. 2007;49(4):452-458. https://doi.org/10.1111/j.1442-200X.2007.02393.x
Поступила 04.03.2023 Received 04.03.2023 Принята к печати 22.03.2023 Accepted 22.03.2023
