CC BY
119
^^/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.28-009-053.31/.32 МЕЛЬНИЧУК О.П.
Харьковский городской перинатальный центр
ПРЕДИКТОРЫ НАРУШЕНИЯ СЛУХА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Резюме. Одной из важных проблем перинатального периода у недоношенных детей следует считать нарушения слуха. Исследование слуха было проведено у 1537 недоношенных новорожденных со сроком ге-стации от 22 до 36 недель, находившихся на лечении в Харьковском городском перинатальном центре с 2009 по 2012 г. Аудиологический скрининг новорожденных осуществляли при помощи прибора «ОтоРид» (Дания). В ходе проведенных исследований результат скрининга «тест пройден» был зарегистрирован у 893 недоношенных новорожденных, что составило 67,9 % всех обследованных при первичном скрининге детей. Результат «тест не пройден» зарегистрирован у 388детей (30,3 % обследованных при первичном скрининге). Детей с результатом скрининга «тест не пройден» бинаурально выявлено 237 (18,5 % от обследованных), «тест не пройден» на одно ухо —151 (11,8 % от обследованных при первичном скрининге). При исследовании слуха у недоношенных со сроком гестации 28 и менее недель выявлено следующее: «тест пройден» — 6 (13,6 %) детей, «тест не пройден»: 31 (70,4 %) ребенок — бинаурально и 7 (16 %) детей — на одно ухо. Частота нарушений слуха у новорожденных с перинатальной патологией значительно выше общепопуляционных показателей.
Ключевые слова: новорожденные с перинатальной патологией, нарушение слуха, отоакустическая эмиссия.
Введение
Одной из важных проблем перинатального периода у недоношенных детей следует считать нарушения слуха. По данным ВОЗ, тяжелые нарушения слуха наблюдаются у 0,1—0,2 % новорожденных детей, нарушения легкой и средней степени выраженности — у 1—2 % [3, 4]. У новорожденных с перинатальной патологией, требующих проведения интенсивной терапии, нарушения слуха встречаются еще чаще — в 10—15 % случаев. За последние годы существенно выросла значимость перинатальной патологии как одной из причин формирования тугоухости и глухоты у новорожденных и у недоношенных детей в большей степени [1, 2].
Считается, что наиболее полный охват всей популяции новорожденных с целью выявления нарушений слуха возможен при использовании скри-нинговых программ и формировании групп риска по тугоухости и глухоте. Важность раннего выявления нарушений слуха у новорожденных не вызывает сомнений, так как чем раньше начата реабилитация, тем лучше эффект. Если снижение слуха диагностировано в первое полугодие жизни и до 6-месячного возраста у ребенка достигнуто адекватное звукоусиление, то психоэмоциональное и речевое развитие
малыша не будет отличаться от развития сверстников без патологии [3, 5—7].
Лишение ребенка слухоречевой обстановки может привести к необратимым последствиям в отношении его последующей способности использовать потенциальные возможности своего остаточного слуха [4-6, 8, 9].
Цель исследования — выявить частоту встречаемости и факторы, детерминирующие нарушения слуха у недоношенных новорожденных с перинатальной патологией, в зависимости от срока геста-ции.
Материалы и методы
Исследование слуха было проведено у 1537 недоношенных новорожденных с перинатальной патологией со сроком гестации от 22 до 36 недель, находившихся на лечении в Харьковском городском перинатальном центре с 2009 по 2012 г. У обследованных детей были проанализированы особенности клинического, биохимического, ультразвукового полиморфизма перинатальной
© Мельничук О.П., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
патологии с учетом динамики состояния, пола и степени тяжести в возрасте от 2 дней до 4 месяцев жизни. Первичный скрининг слуха проведен 1281 недоношенному ребенку, а 256 детям проведен повторный аудиологический скрининг через 2—6 недель после первого тестирования с последующим мониторированием слуховой функции. Повторное исследование проводилось от одного до четырех раз, в зависимости от сроков пребывания ребенка в стационаре.
По массе тела при рождении все обследованные новорожденные дети распределились следующим образом: 44 (3,4 %) — с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), 215 (16,8 %) — с очень низкой (1000-1499 г), 464 — (36,2 %) — с низкой (1500— 1999 г), 531 (41,5 %) — с массой тела при рождении 2000—2500 г, 27 (2,1 %) детей — с массой тела свыше 2500 г.
Методы исследования слуха делятся на 2 большие группы: психоакустические, которые базируются на регистрации субъективного звукового восприятия пациента (что невозможно в неонатальной практике), и объективные, которые основываются на биоэлектрическом ответе структур слухового анализатора на звуковой раздражитель. К объективным методам исследования слуха относится регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ). Этот метод лежит в основе действия скрининговых аппаратов для исследования слуха у новорожденных.
Аудиологический скрининг у новорожденных проводился при помощи прибора «ОтоРид» (Дания). Данный аппарат позволяет исследовать два вида вызванной отоакустической эмиссии: задержанную отоакустическую эмиссию и отоакусти-ческую эмиссию на частоте продукта искажения. «ОтоРид» — это быстродействующий компактный автоматический прибор, позволяющий очень точно, безопасно, неинвазивно и безболезненно выявить дефекты восприятия звуковой информации. Процедура обследования занимает несколько минут, она очень проста. Дети обследовались в утренние часы после кормления в состоянии покоя или физиологического сна. Результаты обследования выводятся на экран прибора в виде графика. При получении положительного результата на экране прибора высвечивается надпись «Прошел». Если в результате обследования результат не был достигнут, на экране появляется надпись «Нет». Все полученные результаты распечатываются на имеющемся в комплекте термопринтере и фиксируются в историях болезни детей. Положительный результат скрининга свидетельствует о нормальной функции волосковых клеток улитки у обследованных детей. Дети с результатом «тест не пройден» формируют группу детей, требующих дальнейшего исследования органа слуха — осмотра лор-врачом для исключения патологии наружного и среднего уха, а также консультации сурдолога с проведением углубленного аудиоло-гического обследования.
Результаты и их обсуждение
Проанализированы факторы риска развития тугоухости и глухоты у новорожденных. Было выявлено, что все обследованные дети имели 2 и более перинатальных фактора риска. Среди последних наиболее значимыми являются:
— неблагоприятное течение беременности — угроза прерывания и преждевременных родов, ге-стоз, иммунологические конфликты, инфекционные заболевания (острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), грипп, пневмонии, инфекции ТОЯСН-комплекса), анемии, прием матерью лекарств, употребление алкоголя и табакокурение, воздействие различных видов излучения;
— патологические роды — преждевременные, стремительные, затяжные, наложение акушерских щипцов, кесарево сечение, отслойка плаценты, ягодичное и тазовое предлежание, другие патологии, приводящие к гипоксии или травме плода;
— патология периода новорожденности — асфиксия, выраженная гипербилирубинемия (уровень билирубина выше 200 мкмоль/л), масса тела менее 1500 г, врожденные пороки развития, пневмонии, сепсис, родовая травма, применение ото-токсичных антибиотиков и др.
Наследственной формы тугоухости (угроза рождения ребенка с тугоухостью при заболевании одного из родителей составляет 50 %) не было выявлено ни в одном случае.
Матери всех обследованных детей относились к группе высокого риска перинатальной патологии, течение беременности у всех осложнилось различными патологическими состояниями.
Наиболее часто выявлялись угроза прерывания беременности — у 36 % беременных, преэклампсия средней и тяжелой степени — у 34 %, фетоплацентар-ная недостаточность — у 28 %. По данным ультразвукового обследования признаки материнско-плодо-вой инфекции отмечены у 47 % пациенток, синдром задержки развития плода — у 11 %, многоводие — у 10 %, маловодие — у 8 %. Анемия во время беременности выявлена в 17 % случаев, кольпит — в 11 %, инфекции ТОЯСН-комплекса — в 8 %, ОРВИ во время беременности перенесли 14 % женщин, хронический пиелонефрит с обострением — 7 %, бактериурию — 6 %. У 5 % беременных была выявлена истмико-цер-викальная недостаточность с наложением швов на шейку матки. В 2 % случаев у беременных отмечены: диффузный токсический зоб, сахарный диабет, нейроциркуляторная дистония, гепатиты В и С. Во время беременности не наблюдались 5 % женщин. В 11 % случаев беременность наступила вследствие ЭКО в связи с длительным бесплодием.
Течение родов в 82 % случаев было осложненным: длительным безводным периодом — в 34 % случаев (из них более суток — в 21 %), в 11 % — острым дистрессом плода, отслойкой плаценты — в 10 %, быстрыми родами — в 7 %, предлежанием плаценты — в 3 %. С обвитием пуповины вокруг шеи родилось 13 % новорожденных.
В ходе проведенных исследований результат скрининга «тест пройден» (т.е. отмечена отоакусти-ческая эмиссия) был зарегистрирован у 893 недоношенных новорожденных, что составило 67,9 % всех обследованных при первичном скрининге детей. Результат «тест не пройден» был зарегистрирован у 388 детей (30,3 % обследованных при первичном скрининге). Детей с результатом скрининга «тест не пройден» бинаурально выявлено 237 (18,5 % от обследованных), с результатом «тест не пройден» на одно ухо — 151 (11,8 % от обследованных при первичном скрининге).
По срокам гестации дети с отрицательным результатом аудиологического скрининга распределились следующим образом: 34-36 недель — 94 ребенка, 32-33 недели — 87, 30-31 неделя — 109, 28-29 недель — 49, менее 28 недель гестации — 49 детей.
Дети с отрицательным результатом аудиологи-ческого скрининга имели тяжелую перинатальную патологию: внутриутробную пневмонию — 89 %, респираторный дистресс-синдром — 65 %, брон-холегочную дисплазию — 26 % новорожденных. У подавляющего большинства детей была выявлена патология центральной нервной системы (ЦНС): отек головного мозга — у 52 %, внутрижелудоч-ковые кровоизлияния (ВЖК) II и III ст. — у 32 %, перивентрикулярная ишемия II и III ст. — у 78 %, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — у 46 % новорожденных. У 30 % детей верифицирован ге-модинамически значимый открытый артериальный проток, синдром персистирующего фетально-го кровообращения — у 91 %, у 31 % — аномальная хорда левого желудочка, у 6 % — врожденный порок сердца. Ретинопатия недоношенных сформировалась у 48 % детей, не прошедших тест отоакустиче-ской эмиссии. В 78 % случаев у новорожденных отмечалась гипербилирубинемия средней и тяжелой степени, у 28 % детей — анемия II и III ст., синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания был выявлен в 11 % случаев, неонатальный сепсис — в 2 %.
Оценка состояния здоровья недоношенных новорожденных, у которых при первичном скрининге получен положительный результат теста (893 ребенка), показала менее выраженные по сравнению с группой детей, не прошедших тест, варианты поражения ЦНС: отек головного мозга — в 32 % случаев, папилломавирусная инфекция (ПВИ) — в 36 %, ВЖК — в 11 %, ПВЛ — в 16 %.
При мониторировании слуха у 256 недоношенных детей в виде повторного аудиологического скрининга отоакустическая эмиссия бинаурально отмечена у 71 ребенка, что составило 29,9 % от количества детей, не прошедших первичный скрининг. У 29 детей (12,2 %) выявлена отоакустическая эмиссия с одного уха и у 60 детей (25,3 %) отрицательный результат теста не изменился. Из 151 ребенка с результатом «тест не пройден» на одно ухо при повторных исследованиях 73 ребенка (48,3 %)
прошли тест бинаурально, у 39 детей результаты не изменились. Следует отметить, что у детей, у которых показатели теста улучшились, было отмечено клинически и лабораторно улучшение состояния, прежде всего неврологического статуса (купирование отека головного мозга, лизис ВЖК, уменьшение степени ПВИ).
Таким образом, при проведении мониторинга слуха в ХГПЦ из 388 детей с отрицательным результатом первичного скрининга при повторных исследованиях результат «тест пройден» бинаурально отмечен у 144 детей, что составляет 37 % от количества детей с отрицательным первичным результатом, и у 29 детей — на одно ухо (7,5 % соответственно). Полученные результаты подтверждают мнение специалистов о том, что недоношенные новорожденные, имеющие тяжелую перинатальную патологию, нуждаются в проведении нескольких исследований в динамике по мере увеличения постконцептуального возраста.
С внедрением в ХГПЦ современных перинатальных технологий увеличилась выживаемость детей с экстремально низкой массой при рождении. За 2009-2012 г. исследование слуха проведено 44 детям с массой тела менее 1000 г. Тест прошли только 6 детей (13,6 %), результат «тест не пройден» на оба уха зафиксирован у 31 ребенка (70,4 %) и у 7 (16 %) детей — на одно ухо. В результате неоднократных повторных исследований у 23 детей (52,4 %) из 44 сохранился отрицательный результат. Постконцептуальный возраст этих детей на момент исследования составлял 31-44 недели. Особенностями недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются тяжелые неврологические и метаболические нарушения на фоне незрелости ЦНС и сенсорной части слухового анализатора.
Все вышеизложенное является доказательством необходимости разработки и реализации комплекса эффективных мероприятий по ранней диагностике и терапии нарушений слуха у недоношенных новорожденных.
Выводы
1. Проведение аудиологического скрининга необходимо всем новорожденным, особенно недоношенным детям. Оптимальным сроком для начала ау-диологического скрининга у недоношенных следует считать постконцептуальный возраст 32-33 недели.
2. Регистрация отоакустической эмиссии при помощи аппарата «ОтоРид» (Дания) — объективный, точный, быстрый и безболезненный тест по выявлению дефектов восприятия звуковой информации у недоношенных новорожденных.
3. Частота нарушений слуха при первичном обследовании у недоношенных новорожденных с перинатальной патологией значительно выше обще-популяционных показателей и составляет 30,3 %.
4. Среди детей с экстремально низкой массой при рождении частота нарушений слуха составляет
86,4 % при первичном скрининге, что связано с тяжестью перинатальных поражений ЦНС и незрелостью сенсорной части слухового анализатора.
5. Тяжелые гипоксические поражения ЦНС у недоношенных новорожденных приводят к поражению сенсорной части слухового анализатора при прочих равных условиях.
Список литературы
1. Пономарева Л.П., Ширина Н.С. Вызванная отоакустиче-ская эмиссия в диагностике нарушений слуха у новорожденных// Педиатрия. — 2001. — № 3. — С. 100-102.
2. Гарбарук Е.С., Королева И.В. Аудиологический скрининг новорожденных. — СПб., 2009. — 125 с.
3. Барашнев Ю.И., Пономарева Л.П. Зрение и слух у новорожденных. — М.: Триада-Х, 2008. — С. 123-171.
4. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни: Методические рекомендации. — М., 2012. — 25 с.
5. Pereira P.K. Newborn hearing screening program: association between hearing loss and risk factors // Revista de atualizacao cientifica. — 2007Sep-Dec. — 19(3). — 267.
6. Королева И.В. Кохлеарная имплантация и слуховая реабилитация глухих детей и взрослых. — СПб.: Каро, 2009. — 230 с.
7. Королева И.В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции у детей раннего возраста. — СПб. : Каро, 2005. — 288 с.
8. Таварткиладзе Г.А. Методики эпидемиологического исследования нарушений слуха: Методические рекомендации. — М, 2006. — 25 с.
9. Ясинская А.А. Аудиологический скрининг у детей //Аудио-инфо. — 2006, ноябрь. — № 5. — С. 22-25.
Получено 29.01.13 □
Мельничук О.П.
Хармвський мський перинатальний центр
ПРЕДИКТОРИ ПОРУШЕННЯ СЛУХУ В НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Резюме. Одшею з важливих серед проблем перинатального перюду в недоношених дггей слщ вважати порушен-ня слуху. Дослщження слуху було проведено у 1537 недоношених новонароджених iз термшом гестаци вщ 22 до 36 тижшв, яы знаходилися на лшуванш в Харывському мюькому перинатальному центрi з 2009 по 2011 р. Аудюлопчний скриншг у новонароджених здшснювався за допомогою приладу «ОтоРщ» (Дан1я). Шд час прове-дених дослщжень результат скриншгу «тест пройдено» був зареестрований у 893 недоношених новонароджених, що становило 67,9 % вшх обстежених при первин-ному скриншгу дтей. Результат «тест не пройдено» був зареестрований у 388 дней (30,3 % обстежених при пер-винному скриншгу). Дгтей iз результатом скриншгу «тест не пройдено» бшаурально виявлено 237 (18,5 % вщ обстежених), «тест не пройдено» на одне вухо — 151 (11,8 % вщ обстежених при первинному скриншгу). При дослщженш слуху в недоношених iз термшом гестаци 28 i менше тижшв виявлено таке: «тест пройдено» — у 6 (13,6 %) дгтей, «тест не пройдено»: 31 (70,4 %) дитина — бшаурально i 7 (16 %) дтей — на одне вухо. Частота порушень слуху в новонароджених iз перинатальною патолопею значно вища вщ загальнопопуляцшних показнишв.
Ключовi слова: новонароджеш з перинатальною патолопею, порушення слуху, отоакустична емiсiя.
Melnichuk O.P.
Kharkiv City Perinatal Center, Kharkiv, Ukraine PREDICTORS OF HEARING LOSS IN PREMATURE NEWBORNS
Summary. One of the most important problems of the perinatal period in premature infants is hearing disorder. Hearing test was performed in 1537 preterm infants with a gestational age of 22 to 36 weeks, they underwent medical treatment at the Kharkiv city perinatal center from 2009 to 2012. Newborn hearing screening was performed using the device OtoRead (Denmark). In the course of the research results of screening «test passed» was recorded in 893 preterm infants, representing 67.9 % of all children examined in primary screening. Result «test failed» was recorded in 388 children (30.3 % of the children in the primary screening). Children with screening result «test failed» binaural were 237 (18.5 % of patients), with screening result «test failed» in one ear — 151 (11.8 % of the surveyed during the primary screening). In the study of hearing in preterm infants with a gestational age less than 28 weeks we found the following: «test passed» — 6 (13.6 %) children, «test failed»: 31 (70.4 %) child — binaural and 7 (16 %) children — in one ear. The rate of hearing impairments in newborns with perinatal pathology is much higher than population-based indicators.
Key words: newborns with perinatal pathology, hearing loss, otoacoustic emission.
