CC BY
32
Теория и практика общественного развития. 2023. № 4. С. 151-154. Theory and Practice of Social Development. 2023. No. 4. P. 151-154.
Научная статья УДК 342.72/.73
https://doi.org/10.24158/tipor.2023.4.21
Правовое регулирование врачебных ошибок и ятрогении
Олег Олегович Томилин1, Артем Валерьевич Папасов2
■^Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва, Саранск, Россия [email protected], https://orcid.org/0000-0002-0626-4037 [email protected]
Аннотация. Исследовательский интерес к проблемам правового регулирования врачебных ошибок и ятрогении вызван повышенным общественным вниманием к ответственности специалистов за оказание медицинской помощи гражданам. Правоприменительная практика ставит вопрос о необходимости дефинирова-ния понятий врачебных ошибок и ятрогении в целях определения четких критериев неправомерного поведения медицинского работника для своевременного пресечения и предупреждения его проявлений, а также возмещения причиненного пациенту вреда. На основе изучения норм российского законодательства и судебной практики делается вывод о невозможности и нецелесообразности формулирования универсальных определений понятий врачебной ошибки и ятрогении, подлежащих легальному закреплению, вследствие их неюридического характера. Авторы констатируют, что понятие ятрогении используется при проведении судебной медицинской экспертизы для выявления характера причиненного врачом вреда здоровью пациента и установления причинно-следственной связи между действиями медицинского специалиста и физическим состоянием субъекта. В совершенствовании нуждается законодательство о проведении судебно-медицинской экспертизы в части оценки качества оказанной врачебной помощи, требуется систематизация нормативных документов, определяющих порядок и условия предоставления населению медицинских услуг.
Ключевые слова: право на охрану здоровья и медицинскую помощь, врачебная ошибка, ятрогения, риск, качество медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза
Для цитирования: Томилин О.О., Папасов А.В. Правовое регулирование врачебных ошибок и ятрогении // Теория и практика общественного развития. 2023. № 4. С. 151-154. https://doi.org/10.24158/tipor.2023A21.
Original article
Legal Regulation of Medical Malpractice and Iatrogenesis Oleg O. Tomilin1, Artem V. Papasov2
National Research Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-0626-4037 [email protected]
Abstract. Research interest towards the problems of legal regulation of medical malpractise and iatrogenesis is caused by increased public attention to the responsibility of professionals for providing medical care to citizens. Law enforcement practice raises the question of the need to define the concepts of medical malpractice and iatrogenesis in order to define clear criteria of misconduct of a medical professional for timely suppression and prevention of its manifestations, as well as compensation for the harm caused to the patient. On the basis of the study of Russian legislation and judicial practice, the conclusion is made that it is impossible and inexpedient to formulate universal definitions of the concepts of medical malpractice and iatrogenesis, subject to legal enshrining, due to their non-legal nature. The authors acknowledge the fact that the concept of iatrogenesis is used in forensic medical examinations to identify the nature of the harm inflicted by the doctor on the patient's health and to fact-finding a causal link between the actions of a medical specialist and the physical condition of the subject. Legislation on forensic medical expertise to assess the quality of care provided by doctors needs to be improved, and the regulations governing the provision of medical services to the population need to be systematized.
Keywords: right to health care and medical assistance, medical malpractice, iatrogenesis, risk, quality of medical care, forensic medical examination
For citation: Tomilin, O.O. & Papasov, A.V. (2023) Legal Regulation of Medical Malpractice and Iatrogenesis. Theory and Practice of Social Development. (4), 151-154. Available from: doi:10.24158/tipor.2023.4.21 (In Russian).
Введение. Конституционная гарантия права на охрану здоровья и медицинскую помощь подчеркивает его значимость как нематериального блага, а также как высшей ценности для каж-
© Томилин О.О., Папасов А.В., 2023
\-A\N
дого человека, общества и государства в контексте права на жизнь и личную неприкосновенность. В то же время реализация права на медицинскую помощь выявляет уровень социальной заботы государства о гражданах, а также подчеркивает значимость профессии врача. Оказание медицинской помощи (услуг) в трактовке Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 (п. 3, 4 ст. 2) требует не только качественной специальной подготовки врачей и среднего медицинского персонала, но и сопровождается высоким профессиональным риском. Вмешательство в организм человека может привести к непредсказуемым последствиям даже при наличии высокой квалификации медицинского работника, поскольку индивидуальную реакцию организма и влияние внешних объективных и субъективных факторов сложно предугадать. Врачи часто действуют в условиях, требующих принятия быстрого решения, т. е. в состоянии крайней необходимости и обоснованного риска. Определить же границу между крайней необходимостью и обоснованным риском и превышением пределов крайней необходимости и необоснованным риском довольно сложно: требуется оценка действий врача с точки зрения соблюдения им требований и стандартов оказания медицинской помощи, в связи с чем встает вопрос об их четкости и определенности.
Неправильная диагностика, выбор неверной стратегии лечения могут быть результатом не только врачебного невежества и непрофессионализма, но и поведения пациента и неблагоприятного стечения обстоятельств в целом.
Именно вопрос о разграничении правомерного и неправомерного поведения врача при оказании медицинской помощи приводит к необходимости понимания сущности врачебной ошибки и ятрогении и их последствий, а также оценки важности закрепления указанных понятий в законодательстве и разработке соответствующей теории.
Цель исследования - на основе изучения материалов судебной практики и законодательства в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи сделать выводы о практической востребованности понятий врачебной ошибки и ятрогении; необходимости их закрепления в нормативных правовых актах; совершенствовании правового регулирования в части установления критериев врачебной ошибки и ятрогении, влекущих юридическую ответственность медицинского персонала.
Материал и методы исследования. Формально-юридический метод и метод анализа судебных решений составляют методологическую основу проведенного исследования. Использование последнего продиктовано необходимостью выявления прикладного значения понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». Применение статистического метода в части приведения данных о совершении преступлений медицинским персоналом ориентировано на демонстрацию востребованности и актуальности исследования. Теоретическое исследование основано на привлечении общенаучных (анализ, синтез, общение) и частнонаучных методов (исторический, логический).
Результаты исследования и их обсуждение. Понятия «врачебная ошибка» и «ятрогения» довольно давно стали результатом пристального внимания ученых. Практически в каждой научной или научно-прикладной работе констатируется отсутствие утвержденного их определения и приводятся авторские трактовки. Например, Х.В. Идрисов рассматривает врачебную ошибку исключительно как «причинение вреда жизни и здоровью пациента медицинским работником вследствие неквалифицированного виновного воздействия на здоровье пациента» (Идри-сов, 2022: 123). Автор отрицает трактование врачебной ошибки как деяния, исключающего юридическую ответственность, а также оперирует понятием ятрогенного вреда как вреда, причиненного жизни и здоровью человека в результате неквалифицированного воздействия медицинского работника. Он же настаивает на необходимости включения понятия врачебной ошибки в текст Уголовного кодекса Российской Федерации и даже предлагает ввести новый состав преступления - причинение смерти по неосторожности вследствие медицинской (врачебной) ошибки. Взгляд автора основан на исследовании рассматриваемых понятий в контексте уголовного права, но не учитывает того, что действия или бездействия медицинского персонала, пусть и ошибочные, не всегда содержат признаки преступления по степени причиненного вреда. Кроме того, ятрогения представляет собой любые нежелательные или неблагоприятные последствия действий и бездействий врача - как ошибочных, так и правильных2.
Возникшее изначально в психиатрии понятие ятрогении (введено в научный оборот в 1925 году немецким психиатром О. Витке) в настоящее время не является отдельным диагнозом.
1 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21.11.2011 № З23-Ф3 (с изм. и доп.). [Электронный ресурс]. Доступ из информ.-правовой системы «Гарант».
2 Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи : методические рекомендации (утв. ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России 21.06.2017) [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
Однако в решениях судов можно найти употребление этого термина для обозначения состояния, возникшего в результате негативного воздействия на психику пациента негативными высказываниями или действиями врача1.
Профессор И.В. Буромский отмечает, что ятрогения - это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана2. Сама по себе ятрогения не влечет каких-либо правовых последствий. Действительно, при изучении материалов судебной практики обнаруживается, что в заключениях судебно-медицинской экспертизы конкретное действие (бездействие) врача часто рассматривается как ятрогенное. Например, в этом ключе была расценена передозировка препарата «Лидо-каин»3. В большинстве судебных решений ятрогения рассматривается как патологическое состояние, вызванное действиями медицинского персонала. Суд также определяет ее и как дефект оказания медицинской помощи, связанный с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников, т. е. несчастный случай4. Такое понимание ятро-гении не соответствует ее сущности, поскольку несчастный случай подразумевает правильные действия врача, а ятрогения включает и ошибочные. Иными словами, это более широкое понятие, включающее неблагоприятные последствия для человека, возникшие в результате несчастных случаев, недостатков в оказании медицинской помощи, врачебной ошибки, медицинского деликта. Ятрогения указывает на связь неблагоприятных последствий для здоровья пациента и действий врача, которые могут быть правомерными и неправомерными. В этом отношении закрепление понятия «ятрогения» в законодательстве не имеет практического значения. Оно должно быть отражено лишь в нормативных правовых актах, регулирующих производство судебно-медицинской экспертизы, а также в методических рекомендациях по ее производству.
Врачебная ошибка часто рассматривается как понятие, аналогичное ятрогении, поскольку включает в свое содержание действия или бездействия врача, связанные с нарушением им правил оказания медицинской помощи, например, в силу малого опыта или отсутствия необходимых знаний, недостаточного сбора данных о состоянии пациента либо при инъекционном лечении во время приготовления и введения лекарств (Cheon et al., 2023: 101). Но врачебная ошибка может и не привести к неблагоприятным последствиям, что не означает ее отсутствия. Врачебную ошибку отличает отсутствие умысла на причинение вреда пациенту, что не исключает его вины в форме неосторожности, которая приводит, при наличии доказательств причинно-следственной связи между деянием врача и причиненным вредом здоровью пациента, к привлечению первого к уголовной или гражданско-правовой ответственности. Такую врачебную ошибку можно считать медицинским деликтом, т.е. деянием врача (медицинского персонала), влекущим правовые последствия. При этом, как отмечается отдельными учеными, врачебные ошибки, особенно те, которые приводят к причинению вреда человеку, оказывают негативное психологическое воздействие как на пациентов, так и на медицинских работников (Aubin et al., 2022).
Действующее уголовное законодательство содержит достаточное количество составов преступлений, по которым врача можно привлечь к ответственности за наступление неблагоприятных последствий для здоровья пациента и даже его смерти (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 Уголовного кодекса Российской Федерации5). По данным Следственного комитета России, в 2021 г. от граждан поступило 6 248 заявлений о ятрогенных преступлениях, принято 2 095 решений о возбуждении уголовных дел, в то время как в 2020 г. таких обращений было 5 452, что показывает значительных рост таких прецедентов6.
Полагаем, что в сложившихся условиях не требуется введения новых составов преступлений, предусматривающих ответственность за врачебную ошибку, поскольку само указанное понятие не носит юридического характера, оно, скорее, относится к медицинской и социальной сфере. Практика показывает, что при вынесении решений по гражданским делам по искам о компенсации причиненного вреда (в соответствии в правилами главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации7) суды не используют термин «врачебная ошибка» как неправовой.
1 Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2016 по делу № А12-6901/2016 [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
2 Буромский И. Врачебные ошибки и последствия их совершения // Адвокатская газета. 2021. 19 апреля.
3 Кассационное определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 09.02.2021 № 77236/2021 [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
4 Апелляционное определение Ульяновского областного суда от 18.03.2014 по делу № 33-798/2014 [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
5 Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 18.03.2023) [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
6 СК привел новые данные о количестве обвиняемых в ятрогенных преступлениях медработников // Мед-вестник. URL: https://medvestnik.ru/content/news/SK-privel-novye-dannye-o-kolichestve-obvinyaemyh-v-yatrogennyh-prestupleniyah-medrabotnikov.html (дата обращения: 10.03.2023).
7 Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) от 30.11.1994 № 51-ФЗ [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
LAW
Основная проблема при разрешении дел по неправомерным действиям врачей состоит в оценке качества оказанной медицинской помощи. В соответствии с Федеральным законом № 323-ф31 качественной она является в том случае, если оказана своевременно и правильно в части выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Важным критерием является и степень достижения запланированного результата. При этом в настоящий период особое значение приобретает точность и правильность применения стандартов и протоколов лечения, что требует систематизации нормативного правового регулирования и его определенности, исключающей при проведении судебно-медицинских экспертиз широты поля усмотрения эксперта и его солидарности с медицинским сообществом.
Заключение. Понятия «врачебная ошибка» и «ятрогения» не являются правовыми, включают целый спектр действий и бездействий врачей (медицинского персонала), часто влекущих неблагоприятные последствия для здоровья пациента. Понятие ятрогении используется при проведении судебной медицинской экспертизы для определения характера причиненного вреда здоровью и установления его причинно-следственной связи с действиями или бездействием врача. В совершенствовании нуждается законодательство о проведении судебно-медицинской экспертизы в части оценки качества оказанной медицинской помощи. Кроме того, на наш взгляд, необходима систематизация всего нормативного массива, регулирующего порядок и условия предоставления медицинских услуг.
Список источников:
Идрисов Х.В. Медицинская (врачебная) ошибка как источник ятрогенного вреда: вопросы причинно-следственной связи и юридической ответственности // Lex Russica (Русский закон). 2022. Т. 75, № 7 (188). С. 120-130. https://doi.org/10.17803/1729-5920.2022.188.7.120-130.
Aubin D.L., Soprovich A., Diaz Carvallo F., Prowse D., Eurich D. Support for Healthcare Workers and Patients after Medical Error Through Mutual Healing: Another Step Towards Patient Safety // BMJ Open Quality. 2022. Vol. 11, iss. 4. Р. e002004. https://doi.org/10.1136/bmjoq-2022-002004.
Cheon Y.J., Ye K.N., Park K.H., Kim J.B., Yoon J.E., Lee M.K., Kim J.T., An S.H. Implementation of Pharmacists' Monitoring for Intravenous Drug Compatibility // European Journal of Hospital Pharmacy: Science and Practice. 2023. Vol. 30, iss. 2. Р. 101-106. https://doi.org/10.1136/ejhpharm-2021 -003187.
References:
Aubin, D. L., Soprovich, A., Diaz Carvallo, F., Prowse, D., & Eurich, D. (2022). Support for Healthcare Workers and Patients after Medical Error through Mutual Healing: Another Step Towards Patient Safety. BMJ Open Quality. 11 (4), e002004. Available from: doi:10.1136/bmjoq-2022-002004.
Cheon, Y. J., Ye, K. N., Park, K. H., Kim, J. B., Yoon, J. E., Lee, M. K., Kim, J. T. & An, S. H. (2023). Implementation of Pharmacists' Monitoring for Intravenous Drug Compatibility. European Journal of Hospital Pharmacy: Science and Practice. 30 (2), 101-106. Available from: doi:10.1136/ejhpharm-2021-003187.
Idrisov, K. V. (2022) Medical Error as a Source of Iatrogenic Harm: Issues of Causality and Legal Liability. Lex Russica. 75 (7 (188)), 120-130. Available from: doi:10.17803/1729-5920.2022.188.7.120-130 (In Russian).
Информация об авторах
О.О. Томилин - кандидат юридических наук, доцент, заведующий кафедрой государственного и административного права Национального исследовательского Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарёва, Саранск, Россия.
https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?authorid=452947
А.В. Папасов - студент медицинского института Национального исследовательского Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарёва», Саранск, Россия.
Information about the author
O.O. Tomilin - PhD in Law, Associate Professor, Head of the Department of State and Administrative Law, National Research Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia.
https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?authorid=452947
A.V. Papasov - Student of Medical Institute, National Research Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia.
Статья поступила в редакцию / The article was submitted 06.03.2023; Одобрена после рецензирования / Approved after reviewing 27.03.2023; Принята к публикации / Accepted for publication 25.04.2023.
1 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 (с изм. и доп.) ...
