CC BY
23
УДК 347
ао1: 10.21685/2072-3016-2024-1-9
Право и современная медицина: проблемы и перспективы
Г. Б. Романовский1, О. В. Романовская2
1,2Пензенский государственный университет, Пенза, Россия [email protected], [email protected]
Аннотация. Актуальность и цели. Рассматриваются ключевые проблемы организации здравоохранения в Российской Федерации, а также перспективы их правового разрешения в силу возникновения инновационных технологий (биомедицины, геномной медицины, цифровой медицины). Рассматривается трансформация принципа автономии пациента под влиянием таких факторов, как усиление партисипативности в организации оказания медицинской помощи, смена подходов в бюджетировании организации здравоохранения, появление юридических обязанностей в сфере охраны здоровья граждан. Цель работы - провести системный анализ правового регулирования медицинской деятельности. Обосновывается корректура понимания медицинского вмешательства как разновидность услуги. В то же время показано, что модель выделения медицинской услуги не следует рассматривать как принижение значения медицинской помощи. Материалы и методы. Исследовательские задачи были решены благодаря научному анализу широкого спектра источников, посвященных правовому режиму медицинской деятельности. Был использован метод системного анализа, благодаря которому исследованы базовые проблемы, возникающие в процессе реализации понятия «медицинская услуга»: неприятие со стороны медицинского сообщества; непоследовательность судебных инстанций при разрешении дел о защите прав потребителей в сфере оказания медицинской помощи; наличие знаковых исключений (оказание экстренной помощи суициденту, искусственное прерывание беременности, донорство органов, косметологические операции, репродуктивные технологии). Результаты. Показаны особенности цифровизации системы здравоохранения. Формирование огромных массивов информации создает дополнительные трудности, но и раскрывает новые перспективы для развития профилактической медицины. Выводы. Выделены угрозы, возникающие в силу формирования информационных ресурсов в сфере здравоохранения различными негосударственными немедицинскими организациями. Представлены рекомендации по совершенствованию законодательства в сфере здравоохранения.
Ключевые слова: право, регулирование, медицина, автономия пациента, цифровая медицина, биомедицина, инновация
Финансирование: исследование выполнено при финансовой поддержке Российского научного фонда в рамках научного проекта № 24-28-00365, https://rscf.ru/project/24-28-00365/
Для цитирования: Романовский Г. Б., Романовская О. В. Право и современная медицина: проблемы и перспективы // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Общественные науки. 2024. № 1. С. 96-110. doi: 10.21685/2072-30162024-1-9
© Романовский Г. Б., Романовская О. В., 2024. Контент доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 License / This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.
Law and modern medicine: issues and prospects G.B. Romanovskiy1, O.V. Romanovskaya2
1,2Penza State University, Penza, Russia
[email protected], [email protected]
Abstract. Background. The study discusses the key problems of organizing healthcare in the Russian Federation, as well as the prospects for their legal resolution due to the emergence of innovative technologies (biomedicine, genomic medicine, digital medicine). The transformation of the principle of patient autonomy is considered under the influence of such factors as increased praticipality in the organization of medical care, a change in approaches in budgeting a healthcare organization, and the emergence of legal obligations in the field of protecting the health of citizens. The purpose of the study is to conduct a systematic analysis of the legal regulation of medical activities. The correction of the understanding of medical intervention as a type of service is substantiated. At the same time, it is shown that the model of allocating medical services should not be considered as a downplaying of the importance of medical care. Materials and methods. Research problems were solved through scientific analysis of a wide range of sources on the legal regime of medical activities. The method of system analysis was used, thanks to which the basic problems that arise in the process of implementing the concept of "medical service" were investigated: rejection by the medical community; inconsistency of the courts in resolving cases on the protection of consumer rights in the field of medical care; the presence of significant exceptions (providing emergency assistance to a suicide, artificial termination of pregnancy, organ donation, cosmetic surgery, reproductive technologies). Results. The features of digital-ization of the healthcare system are shown. The formation of huge amounts of information creates additional difficulties, but also opens up new prospects for the development of preventive medicine. Conclusions. The threats that arise due to the formation of information resources in the field of healthcare by various non-governmental non-medical organizations are highlighted. The article presents recommendations for improving legislation in the field of healthcare.
Keywords: law, regulation, medicine, patient autonomy, digital medicine, biomedicine, innovation
Financing: the research was financed by the RSF within the research project №. 24-2800365, https://rscf.ru/project/24-28-00365/
For citation: Romanovskiy G.B., Romanovskaya O.V. Law and modern medicine: issues and prospects. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Obshchestven-nye nauki = University proceedings. Volga region. Social sciences. 2024;(1):96-110. (In Russ.). doi: 10.21685/2072-3016-2024-1-9
Введение
Охрана здоровья граждан - одно из главных направлений публичной деятельности органов государственной власти. В то же время право на охрану здоровья относится к системе основных прав и свобод человека и гражданина, нашедших свое закрепление в Конституции Российской Федерации (ст. 41) и ряде международных актов (например, ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г.). Базовым
нормативным актом в заявленной сфере выступает Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон об ООЗ). Применительно к международным актам следует сделать небольшую ремарку: текстуальное закрепление права отличается от содержания Основного закона Российской Федерации. Упомянутый Международный пакт предусматривает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (что несколько шире по сравнению с правом на охрану здоровья [1]). К тому же в зарубежной доктрине нередко используется словосочетание «право на здоровье», которое подвергается определенной критике [2]. Так, оппоненты указывают, что с таким же успехом можно закрепить право каждого на гениальность, что отнюдь не будет означать обладание каждым такого блага. Состояние каждого человеческого организма может заметно различаться в течение времени, а значит, право на здоровье - некий идеал, правда, от обладания которым вряд ли бы кто отказался.
Приведенные рассуждения могут показаться ненужным теоретизированием. Однако формальное закрепление того или иного права устанавливает объем обязательств государства по его гарантированности. Не следует воспринимать конституционные права и свободы человека как некий формализм, предназначенный в большей мере для «внешнего» пользования, не имеющий прямого действия в собственной стране. Каждое право человека -это прежде всего свод требований, предъявляемых к государству, что и отличает его от иных категорий. Это обусловливает специальный подход не только к тексту юридического документа, но и к правилам его толкования. Сложность заключается в том, что право на охрану здоровья относится к так называемым стоимостным правам, объем реализации которых зависит от материальных возможностей государства. Можно провозгласить максимальный уровень лекарственного обеспечения, но будет ли он достигнут, будучи ограниченным бюджетными рамками, - вопрос дискуссионный. И здесь возникает значительное число трудноразрешимых проблем, среди которых самые сложные - обеспечение принципа справедливости и отсутствия дискриминации.
Право и «автономный пациент». Упоминая общие начала организации медицинской помощи, нельзя не проанализировать общий подход, согласно которому во главу угла поставлен пациент с автономной волей, обладающий правом на дачу согласия на медицинское вмешательство. Тем самым произошел отказ от врачебного патернализма. Однако в настоящее время возникает все больше некоторых уточнений. Во-первых, весь мир обсуждает переход на принципы персонализированной медицины, один из которых -партисипативность, в рамках которого и врач, и пациент - взаимодополняющие друг друга субъекты оказания медицинской помощи [3]. Уже сейчас можно наблюдать некоторый отход от полной автономии пациента, который в значительной мере проявился в условиях введения санитарных мер,
направленных на купирование угроз, возникших из-за массового распространения коронавирусной инфекции. Отсутствие взаимодействия приводит к неэффективности лечения (это непреложная истина, известная всем представителям врачебной корпорации).
Во-вторых, по настоящее время не утихает дискуссия о закреплении обязанностей гражданина в сфере охраны здоровья. Возвращаемся к первичному ранее указанному тезису - Конституция России закрепляет право на охрану здоровья, но не обязанность по его сохранению. Статья 27 Закона об ООЗ попыталась это подправить, введя «обязанности граждан в сфере охраны здоровья», но получилось весьма неудачно. Кроме общих фраз о соблюдении режима лечения и прохождении медицинского осмотра в законе не найти конкретных мер должного поведения. Декларативностью «грешит» также и ст. 6 Федерального закона от 30 декабря 2020 г. № 492-ФЗ «О биологической безопасности в Российской Федерации», в общих тезисах которой есть ссылки на соответствующие отраслевые документы, но в которых аналогичные обязанности давно уже закреплены. Происходит дублирование правовых положений, которое с точки зрения принципов законодательной экономии всегда считалось нарушением правил юридической техники. Получается, законодатель несколько «запутался». К тому же происходит упор на две модели регулирования - разрешение и запрет. Однако опыт (как российский, так и зарубежный) показывает, что правовые методы воздействия на поведение человека многообразны. Государство, беря на себя функции по архитектуре выбора, могло бы подталкивать граждан к полезной для государства модели поведения, обеспечиваемой определенными преференциями, льготами, привилегиями. Следует отслеживать социальные запросы населения, вникать в поведенческие стереотипы, на основе которых корректировать общегосударственную политику. Это влечет за собой изменение подхода к системе медицинского страхования. Причем не по принципу: платит больше тот, кто не следит за своим здоровьем, а иначе - платит меньше тот, кто за ним следит. Это требует оперативности и вариативности, что в свою очередь обусловливает отказ от жесткого администрирования. Одним из центров формирования как запросов, так и решений в сфере охраны здоровья должны стать институты гражданской инициативы, которым могли быть делегированы отдельные публичные полномочия. К таковым относятся ассоциации по защите прав пациентов, публичные корпорации медицинских работников, объединения бизнес-структур в сфере медицины и др.
В-третьих, необходимо менять принципы компенсации государством расходов по оплате медицинских услуг. По настоящее время у нас сохранился территориально-участковый принцип распределения населения. В Законе об ООЗ сделаны попытки предоставления больших возможностей по выбору врача и медицинской организации (ст. 21), но все они ограничены общими проблемами государственной медицины. Если в субъекте Российской Федерации значительное число вакансий, то право на выбор превращается в фикцию. Для примера, запрос через интерактивный портал службы занятости
населения Пензенской области (на октябрь 2023 г.) показывает наличие 497 вакантных мест (348 вакансий) по запросу «врач», по запросу «медицинская сестра» - 431 вакантное место (143 вакансии). По-видимому, такая же ситуация во многих регионах нашей страны. Предоставление больших прав гражданину при определении судьбы собственных страховых сумм по обязательному медицинскому страхованию - путь, который себя оправдал во многих зарубежных системах оказания медицинской помощи. Это повлечет за собой расширенное вовлечение негосударственных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования (что, кстати, последовательно происходит в Российской Федерации). Врач первичного звена должен получить большую самостоятельность (в том числе организационную и финансовую). Опять же зарубежный опыт показывает, что на этом уровне оказания медицинской помощи работает значительное число не работников медицинских организаций (что больше ассоциируется с нашей системой), а «лиц свободной профессии» (специальный термин, используемый в ряде европейских стран для нотариусов, адвокатов, врачей), т.е. не находящихся в трудовых отношениях с медицинской организацией.
Право и медицинская услуга. Серьезной критике подвергается отношение к пониманию медицинской деятельности как разновидности услуги, урегулированной не только Законом об ООЗ, но и главой 39 Гражданского кодекса РФ (часть II), а значит и Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Необходимо сделать ремарку: медицинской услугой будет не только оказание помощи в рамках гражданско-правового договора, но и в рамках реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Это подтверждается судебной практикой (п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»).
Модель выделения медицинской услуги не следует рассматривать как принижение значения медицинской помощи. К самой модели есть претензии как концептуального, так частного характер, о чем пойдет речь ниже. Законодатель посчитал, что следует унифицировать некоторые виды общественных отношений. Таким способом унификацией стало признание оказания медицинской помощи видом гражданско-правовой услуги (с соответствующим закреплением в Гражданском кодексе России). В Определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» специально подчеркивается, что подобное закрепление не вступает в противоречие с конституционным правом на охрану здоровья граждан, определяющим еще одну модель взаимодействия человека и медицинской организации. Более того, Конституционный Суд РФ указал, что введение вида медицинской услуги направлено на обеспечение права на охрану здоровья и выступает (как дополнительный эффект) правовой основой предоставления гражданам платной медицинской помощи.
Теперь о проблемах в закреплении понятия «медицинская услуга». Во-первых, медицинское сообщество без восторга восприняла саму такую концепцию. Не вдаваясь в причины такого отношения (их слишком много, и они весьма содержательны, что требует расширенных уточнений), отметим, что профессиональное отторжение не будет способствовать нормальному режиму реализации норм Гражданского кодекса РФ. Последовательно на всевозможных площадках с участием медицинских работников, а также представителей органов государственного управления в сфере здравоохранения отстаивается тезис об отказе от признания медицинской помощи разновидностью медицинской услуги. В апреле 2023 г. официально подтверждена информация о разработке соответствующего законопроекта [4].
Во-вторых, общему неприятию со стороны врачебной корпорации способствует непоследовательность судебных инстанций при разрешении дел о защите прав потребителей в сфере оказания медицинской помощи. Но и здесь следует сделать ремарку: суды пытаются совместить положения Гражданского кодекса РФ (нормы частного права) с нормами Закона об ООЗ (нормы публичного права). Так, в делах, где отношения пациента и медицинской организации укладываются в общую формулу защиты прав потребителей, суды ее последовательно используют. Примером может служить Определение Первого кассационного суда общей юрисдикции от 25 августа 2023 г. № 88-23613/2023, которым в удовлетворении заявления о взыскании денежных средств, неустойки и штрафа было отказано: «Суд учел, что доказательств того, что медицинская помощь истцу оказана с нарушением требований, предъявляемых к оказанию медицинской помощи, не представлено, а указанные в иске последствия при стоматологической профессиональной чистке зубов не являются недостатками и не свидетельствуют о некачественном оказании медицинской помощи»1. Отметим, что значительным образом наработана практика «врачебных дел», предметом которых выступают стоматологические услуги.
Сложности возникают, когда происходит «наслоение» норм Закона об ООЗ на потребительские отношения. Приведем пример - Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 30 ноября 2020 г. № 49-КГПР20-19-К6, касавшееся прохождения периодического медицинского осмотра, в рамках которого не было осуществлено своевременное выявление заболеваний, медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ (т.е., по мнению суда, «некачественное оказание медицинских услуг»). Трудно представить себе последствия потока исков работников в суд против медицинской организации, оказывавшей услуги по проведению периодического медицинского осмотра, считающих, что не были выявлены ранние признаки ухудшения здоровья, приведшие к утрате трудоспособности.
1 Определение Первого кассационного суда общей юрисдикции от 25 августа 2023 г. № 8823613/2023 // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=KSOJ
001 &n= 13 8633#mG2UO5UyEubptBaK1
В Определении Первого кассационного суда общей юрисдикции от 2 декабря 2020 г. № 88-23166/2020 предметом рассмотрения стали действия медицинской организации в условиях нарастающего ухудшения состояния здоровья. Не вдаваясь в подробности дела, укажем, что первоначальное согласие было получено на определенную операцию, но затем последовало негативное развитие заболевания, приведшее к ампутации конечности. В этот момент пациент был в бессознательном состоянии, а значит, не мог дать добровольного информированного согласия. Комплексная судебно-медицинская экспертиза подтвердила качество оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями. Показательно, что в мотивировочной части суд ни разу не сослался на Закон о защите прав потребителей.
Определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 16 декабря 2021 г. по делу № 88-29461/2021 касалось экстракорпорального оплодотворения по договору об оказании платных медицинских услуг. Истец посчитал, что, поскольку все рекомендации врачей были исполнены, оплодотворение не состоялось в силу некачественного репродуктивного материала. Заявленные требования не были удовлетворены, в то же время суд ушел от оценки отсутствия результата. Анализ свелся к тому, что предмет услуги -медицинские манипуляции - выполнены в полном объеме. И в этом деле суд не ссылался на законодательство о защите прав потребителей.
При понимании оказания медицинской помощи как разновидности услуги следует делать знаковые исключения. Перечислим только наиболее распространенные примеры:
- оказание экстренной помощи суициденту - если лицо добровольно хочет свести счеты со своей жизнью, то оказание помощи, по сути, выступает навязанной услугой;
- искусственное прерывание беременности - в этом случае налицо ломка ключевых понятий, поскольку вряд ли аборт можно расценивать и как медицинское вмешательство (рассматриваемое Законом об ООЗ в паре с такой категорией, как заболевание), и как услугу (если только отвлечься от цели - смерти плода);
- донорство органов (причем как применительно к живому донору, так и при изъятии органов у трупа);
- косметологические операции (искусственное улучшение внешних данных, не связанное с медицинскими показаниями).
Ломает регуляторный стереотип вся сфера репродуктивных технологий. В странах Западной Европы (как, впрочем, и в США) можно было наблюдать серьезные юридические конфликты по поводу судьбы замороженных эмбрионов. Одним из самых цитируемых выступает Постановление Европейского Суда по правам человека от 10 апреля 2007 г. по делу «Эванс против Соединенного Королевства», предметом которого стал спор между потенциальными родителями, вначале согласившимися на криоконсервацию эмбрионов, но впоследствии расторгнувшими брачные отношения.
В России самые либеральные правила в мире установлены для реализации программы суррогатного материнства. В юридической науке подвергалось
жесткой критике положение ч. 9 ст. 55 Закона об ООЗ, рассматривающее данную программу сквозь призму договора. Представители уголовно-правовых наук подчеркивали, что в современном виде суррогатное материнство имеет схожие черты с торговлей людьми [5]. Пандемия обнажила проблему «поставок» новорожденных за рубеж: в июне 2020 г. были обнаружены пять младенцев, рожденных суррогатными матерями в России, предназначенных для последующей отправки в Китай [6]. Еще в 2019 г. была озвучена ошеломляющая цифра - ежегодно в Китай только из Москвы «поставляется» около пяти тысяч детей [7]. Если суррогатное материнство рассматривать как услугу, тогда надо быть последовательным и указывать на деторождение как определенный сегмент рынка. В итоге было принято законодательное решение о запрете использования программы суррогатного материнства для иностранных граждан, но иные не менее значимые проблемы остались нерешенными [8].
Если анализировать зарубежный опыт, то многие аспекты медицинской (и связанной с ней) деятельности выпадают из сферы гражданско-правового регулирования: эвтаназия (в России запрещена, но в некоторых странах Европы легализована); иски женщин к медицинским организациям о возмещении вреда, причиненного в результате рождения ребенка после «неудачного» искусственного прерывания беременности (медицинские организации обязывают выплачивать аналог алиментов, а сами иски получили название - иски о жизни как вреде); привлечение беременных женщин к ответственности за поставление в опасность жизнь плода (знаковое дело Мелиссы Энн Роуланд, 2004 г., штат Юта, где было предъявлено обвинение в убийстве своего нерожденного ребенка в силу отказа от кесарева сечения).
Цифровая медицина и современное право. Цифровые технологии перевернули весь мир, и медицина здесь не исключение. Остановимся только на одном аспекте, связанном с систематизацией и обработкой информации, связанной с личностью пациентов. Почти четыре года назад был принят Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Указанный нормативный акт многими связывался с созданием правовых основ телемедицины (что, действительно, имело место), но он также заложил базу под формирование информационных систем в сфере здравоохранения.
В настоящее время происходит определенный бум в накоплении персональной информации о состоянии здоровья человека. Аналитический доклад Медицинской школы Стэнфордского университета указывает, что если в 2013 г. было накоплено 153 экзабайта (один экзабайт равен одному миллиарду гигабайт) сведений медицинского характера, то в 2020 г. обработано 2314 экзабайт [9]. В настоящее время речь идет о больших данных (Big Data) в сфере здравоохранения, которые могут подвергаться автоматической интеллектуальной обработке. Появляются новые термины - мобильное здравоохранение (использование возможностей мобильного телефона и различных
гаджетов в процессе оказания медицинской помощи), управление медицинскими данными (их систематизация из различных источников), медицинская информатика и электронное здравоохранение (eHealth). Появляется потребность в интеграции различных данных, их управлении и правильной оценке. Этому способствуют такие цифровые технологии, как искусственный интеллект, машинное обучение, «облака», блокчейн [10].
Поставщиками сведений выступают не только медицинские организации (получающие их при обращении граждан за медицинской помощью), но и сами граждане. Появляется значительное число гаджетов, считывающих те или иные данные. Никого уже не удивляют «умные часы», позволяющие измерять пульс (с его обработкой и отправкой сигнала в случае аритмии), давление, снимать кардиограмму. Формирование огромных массивов информации создает дополнительные трудности, но и раскрывает новые перспективы для развития профилактической медицины. Все системы здравоохранения нацелены на лечение заболеваний и их осложнений (реактивная медицина), новые возможности интеллектуального анализа больших данных могут перенести вектор расходов на профилактику, предотвращение болезней [11]. Это определяет еще одну проблему - перенастройка организационных и финансовых основ. Медицина 4Р - персонализированная, профилактическая, пар-тисипативная прогностическая - программа действий и для российского здравоохранения, но она потребует изменений принципов оценки расходов на организацию медицинской помощи. С этими сложностями сталкиваются все существующие системы здравоохранения [12-14].
Государственные информационные ресурсы подчиняются требованиям различных подзаконных актов, в числе которых Положение о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 9 февраля 2022 г. № 140, Порядок обезличивания сведений о лицах, утвержденный Приказом Минздрава России от 14 июня 2018 г. № 341н, Требования к ГИС в сфере здравоохранения, утвержденные Приказом Минздрава России от 24 декабря 2018 г. № 911н, и др. Есть определенные нарекания к соблюдению режима защиты персональных данных, особенно в малых населенных пунктах, где, как показывает практика, нет традиций по соблюдению личной тайны, а любопытство некоторых медицинских работников превалирует над профессиональной этикой. Соблюдение конфиденциальности - основная угроза всех систем здравоохранения [15].
Обеспокоенность вызывает формирование информационных ресурсов в сфере здравоохранения различными негосударственными организациями. Самый простой пример связан с тем, что любая информация, накапливаемая через мобильное устройство (через скаченное приложение), передается компании-разработчику в облачный сервер. Есть заверения, что накапливаемая информация носит обезличенный характер, но что-то подсказывает, что не все так просто и так конфиденциально. Необходимо понимать, что раньше обработка информации усложнялась, поскольку требовала «человеческого»
вмешательства, ограниченного по своим возможностям. Сейчас с помощью искусственного интеллекта систематизация огромного объема данных занимает доли секунды [16]. Выводы могут носить разнообразный характер: о распространенности заболеваний, о востребованности тех или иных лекарственных средств, о дефиците в оказании медицинской помощи и т.д. Классификация данных об общественном здоровье переходит на иной уровень.
Популярность приобретают различные негосударственные агрегаторы той или иной информации медицинского характера, рекламирующие свои услуги. Порой экстравагантные: в США создаются социальные сети, обрабатывающие направленные ДНК-данные для поиска родственников, а для детей, зачатых искусственным путем, - для поиска своих биологических родителей. Опять же американская компания 23andMe (создана Анной Войжицки -супругой Сергея Брина, главы Google) предлагает направить генетический тест (инструкция о сборе материала в домашних условиях прилагается) в офис своей организации (США). Уже после получения данных могут быть оказаны выбранные информационные услуги (стоимость пакета начинается от 79 долларов США): от поиска родственников и формирования семейного древа до определения гена неандертальца. К услугам таких агрегаторов прибегают и правоохранительные органы. В 2018 г. запрос со стороны правоохранительных органов США в GEDmatch (аналог 23andMe, отличие - гражданин сам загружает свои генетические данные) позволил выявить серийного убийцу [17]. После этой ситуации GEDmatch предлагала пользователям согласиться на возможность передачи информации правоохранительным органам. Но даже после этого ФБР получало необходимые данные по запросу суда.
Накопление значительного объема информации обусловливает новые подходы к содержанию права на неприкосновенность частной жизни [18]. Личность каждого становится все более уязвимой. Медицинские данные относятся к наиболее чувствительным, а значит, нуждаются в особой правовой защите [19].
Заключение
Законодательство в сфере здравоохранения нуждается в серьезной модернизации. Это обусловлено необходимостью корректуры ранее установленных подходов к оказанию медицинской помощи, развитием инновационных медицинских технологий (геномной медицины, биомедицины и др.), внедрением цифровых технологий и обработкой больших информационных баз данных. Приведем некоторые рекомендации по совершенствованию российского законодательства. Во-первых, наблюдаемое постоянное внесение изменений и дополнений в Закон об ООЗ, а также принятие специальных законов в сфере охраны здоровья граждан должно привести к кодификации отрасли - принятию единого нормативного документа - Кодекса о здравоохранении в Российской Федерации (названия кодекса могут варьироваться и требуют дополнительного обсуждения). Примером такого подхода могли бы служить некоторые европейские страны и Республика Казахстан (где принята
уже вторая редакция Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения от 7 июля 2020 г. № 360-У! ЗРК). Это позволит оптимизировать законодательную базу, сократить число законов в сфере здравоохранения, что исключит наблюдаемую путаницу в правовом материале, а также облегчит в нем ориентирование российских медицинских работников.
Во-вторых, необходимо скорректировать базовые положения, определяющие медицинское вмешательство через понятие медицинской услуги. Это изменение следует осуществлять с внесением уточнений в главу 39 Гражданского кодекса РФ. Варианты могут быть различны:
1) в ГК РФ вводится дополнение, отсылающее к особенностям регулирования медицинских услуг здравоохранительным законодательством (в части, публичных аспектов деятельности);
2) в Законе об ООЗ понятие медицинского вмешательства определяется несколько иначе, чем просто комплекс медицинских услуг.
В-третьих, необходимо готовить основу персонализированной медицины, в рамках которой должны быть выделены «зоны риска», оказывающие влияние на принципы «автономного пациента». С одной стороны, недопустимо абсолютное подчинение человека влиянию со стороны медицинского работника (тем более медицинской организации). П. Тищенко ввел в оборот такой термин, как «био-власть» [20], - явление, грозящее полному пересмотру гуманитарных принципов человеческого общежития. С другой стороны, государство должно создавать действенные механизмы противодействия возникающим угрозам.
В-четвертых, перспективное направление - повышение самостоятельности врачебной корпорации, что достигается изменением статуса самого врача, а также профессиональных объединений. За рубежом действуют публичные ассоциации (в Бельгии, например, Орден Врачей), которым передаются от государства некоторые властные полномочия.
В-пятых, нуждаются в установлении специального правового режима как отдельные инновационные медицинские технологии, так и некоторые смежные виды деятельности, способствующие развитию здравоохранения. Так, геномная медицина, выдающая значительное число достижений, позволяющих перевернуть многие каноны оказания медицинской помощи, в нашей стране отчасти регулируется Федеральным законом от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности», давно уже устаревшим. Следует модернизировать правовой режим «цифровой медицины» (так, в ряде стран вводится понятие «мобильная медицина» - использование различных гаджетов для целей оказания медицинской помощи). Необходимо синхронизировать правовой режим информации, получаемой из различных источников, но имеющих отношение к системе здравоохранения.
Список литературы
1. Абашидзе А. Х., Белоусова А. А. Разъяснения Комитета ООН по экономическим, социальным и культурным правам обязательств государств по праву на здоровье // Современное право. 2017. № 6. С. 104-107.
2. Hunt P. Interpreting the International Right to Health in a Human Rights-Based Approach to Health // Health and Human Rights. 2016. Vol. 18, № 2. Р. 109-130.
3. Hood L., Galas D. P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory: A Change of View that Changes Everything: A white paper prepared for the Computing Community Consortium committee of the Computing Research Association // Computing Research Assоciation. URL: https://cra.org/ccc/wp-content/uploads/sites/2Z 2015/05/P4_Medicine.pdf (дата обращения: 30.11.2023).
4. Хубезов: Понятие «медуслуга» хотят заменить на «медпомощь» // Парламентская газета. 2023. 13 апреля. URL: https://www.pnp.ru/social/khubezov-ponyatie-medus-luga-khotyat-zamenit-na-medpomoshh.html (дата обращения: 30.11.2023).
5. Богдан В. В., Урда М. Н. Суррогатное материнство & торговля людьми: межотраслевой конфликт // Вестник Пермского университета. Юридические науки. 2022. № 4. С. 628-657.
6. «Суррогатный бизнес». Младенцы для граждан Китая жили в жутких условиях // Аргументы и факты. 2020. 30 июня. URL: https://aif.ru/society/law/surrogatnyy_ biznes_mladency_dlya_grazhdan_kitaya_zhili_v_zhutkih_usloviyah (дата обращения: 30.11.2023).
7. Варданян А. Китайцы едут в беби-туры за детьми от русских суррогатных матерей // Комсомольская правда. 2019. 18 декабря. URL: https://www.spb.kp.ru/ daily/27069/4138796/ (дата обращения: 30.11.2023).
8. Замахина Т. Иностранцам и одиноким не предлагать // Российская газета. 2021. 20 января.
9. Stanford Medicine 2017 Health Trends Report Harnessing the Power of Data in Health. URL: https://med. stanford. edu/content/dam/sm/sm-news/documents/StanfordMedicine HealthTrendsWhitePaper2017.pdf (дата обращения: 30.11.2023).
10. Dash S. P. The Impact of IoT in Healthcare: Global Technological Change & The Roadmap to a Networked Architecture in India // Journal of the Indian Institute of Science. 2020. Vol. 100. Р. 773-785. URL: https://link.springer.com/article/10.1007/ s41745-020-00208-y?utm_source=getfr&utm_medium=geftr&utm_campaign=getftr_ pilot#citeas (дата обращения: 30.11.2023).
11. Razzak M. I., Imran M., Xu G. Big data analytics for preventive medicine // Neural Computing and Applications. 2020. Vol. 32, № 9. Р. 4417-4451. URL: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7088441/ (дата обращения: 30.11.2023).
12. Mitkova Z., Dimitrova M., Doneva M., Tachkov K., Kamusheva M., Marinov L., Gerasimov N., Tcharaktchiev D., Petrova G. Budget cap and pay-back model to control spending on medicines: A case study of Bulgaria // Front Public Health. 2022. Nov. 11. URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2022.1011928/full (дата обращения: 30.11.2023).
13. Roderick P., Pollock A. M. Dismantling the National Health Service in England // International Journal of Social Determinants of Health and Health Services. 2022. Vol. 52, № 4. Р. 470-479. URL: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00207314221114540 (дата обращения: 30.11.2023).
14. Barnea R., Niv-Yagoda A., Weiss Y. Changes in the activity levels and financing sources of Israel's private for-profit hospitals in the wake of reforms to the public -
private divide // Israel Journal of Health Policy Research. 2021. Vol. 10, № 1. URL: https://ijhpr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13584-021-00455-z (дата обращения: 30.11.2023).
15. Metty P., Leandros M., Ferrag М. А., Almomani I. Digitization of healthcare sector: A study on privacy and security concerns // ICT Express. 2023. Vol. 9, № 4. P. 571-588. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405959523000243#b10 (дата обращения: 30.11.2023).
16. McGraw D., Mandl K. D. Privacy protections to encourage use of health-relevant digital data in a learning health system // Digital Medicine. 2021. Vol. 4. URL: https://www. nature.com/articles/s41746-020-00362-8#citeas (дата обращения: 30.11.2023).
17. Дьяков В. Г. Некоторые правовые аспекты регулирования отношений, возникающие при использовании постгеномных технологий // Вестник Университета им. О. Е. Кутафина (МГЮА). 2020. № 4. С. 108-113.
18. Романовская О. В. Генетическое консультирование в семейном праве // Гражданин и право. 2014. № 12. С. 71-80.
19. Belfrage S., Helgesson G., Lynoe N. Trust and digital privacy in healthcare: a cross-sectional descriptive study of trust and attitudes towards uses of electronic health data among the general public in Sweden // BMC Medical Ethics. 2022. Vol. 23. URL: https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-022-00758-z#citeas (дата обращения: 30.11.2023).
20. Тищенко П. Д. Био-власть в эпоху биотехнологий. М. : ИФРАН, 2001. 177 с.
References
1. Abashidze A.Kh., Belousova A.A. Clarifications by the UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights of the obligations of states on the right to health. Sovremen-noeparvo = Modern law. 2017;(6):104-107. (In Russ.)
2. Hunt P. Interpreting the International Right to Health in a Human Rights-Based Approach to Health. Health and Human Rights. 2016;18(2):109-130.
3. Hood L., Galas D. P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory: A Change of View that Changes Everything: A white paper prepared for the Computing Community Consortium committee of the Computing Research Association. Computing Research Association. Available at: https://cra.org/ccc/wp-content/uploads/sites/ 2/2015/05/P4_Medicine.pdf (accessed 30.11.2023).
4. Khubezov: They want to replace the concept of "medical service" with "medical care". Parlamentskaya gazeta. 2023. 13 aprelya = Parliamentary newspaper. 2023. April 13. (In Russ.). Available at: https://www.pnp.ru/social/khubezov-ponyatie-medusluga-khotyat-zamenit-na-medpomoshh.html (accessed 30.11.2023).
5. Bogdan V.V., Urda M.N. Surrogacy & human trafficking: inter-sectoral conflict. Vest-nik Permskogo universiteta. Yuridicheskie nauki = Bulletin of Perm University. Juridical sciences. 2022;(4):628-657. (In Russ.)
6. "Surrogacy business". Babies for Chinese citizens lived in terrible conditions. Argumen-ty i fakty. 2020. 30 iyunya = Arguments and Facts. 2020. June 30. (In Russ.). Available at: https://aif.ru/society/law/surrogatnyy_biznes_mladency_dlya_grazhdan_kitaya_zhili_v_ zhutkih_usloviyah (accessed 30.11.2023).
7. Vardanyan A. Chinese go on baby tours for children from Russian surrogate mothers. Komsomol'skaya pravda. 2019. 18 dekabrya = Komsomolskaya Pravda. 2019. December 18. (In Russ.). Available at: https://www.spb.kp.ru/daily/27069/4138796/ (accessed 30.11.2023).
8. Zamakhina T. Do not offer to foreigners or single people. Rossiyskaya gazeta. 2021. 20 yanvarya = Russian newspaper. 2021. January 20. (In Russ.)
9. Stanford Medicine 2017 Health Trends Report Harnessing the Power of Data in Health. Available at: https://med.stanford.edu/content/dam/sm/sm-news/documents/Stanford MedicineHealthTrendsWhitePaper2017.pdf (accessed 30.11.2023).
10. Dash S.P. The Impact of IoT in Healthcare: Global Technological Change & The Roadmap to a Networked Architecture in India. Journal of the Indian Institute of Science. 2020;100:773-785. Available at: https://link.springer.com/article/10.1007/s41745-020-00208-y?utm_source=getftr&utm_medium=getftr&utm_campaign=getftr_pilot#citeas (accessed 30.11.2023).
11. Razzak M.I., Imran M., Xu G. Big data analytics for preventive medicine. Neural Computing and Applications. 2020;32(9):4417-4451. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC7088441/ (accessed 30.11.2023).
12. Mitkova Z., Dimitrova M., Doneva M., Tachkov K., Kamusheva M., Marinov L., Gerasimov N., Tcharaktchiev D., Petrova G. Budget cap and pay-back model to control spending on medicines: A case study of Bulgaria. Front Public Health. 2022. Nov. 11. Available at: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2022.1011928/full (accessed 30.11.2023).
13. Roderick P., Pollock A.M. Dismantling the National Health Service in England. International Journal of Social Determinants of Health and Health Services. 2022;52(4):470-479. Available at: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00207314 221114540 (accessed 30.11.2023).
14. Barnea R., Niv-Yagoda A., Weiss Y. Changes in the activity levels and financing sources of Israel's private for-profit hospitals in the wake of reforms to the public-private divide. Israel Journal of Health Policy Research. 2021;10(1). Available at: https://ijhpr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13584-021-00455-z (accessed 30.11.2023).
15. Metty P., Leandros M., Ferrag M.A., Almomani I. Digitization of healthcare sector: A study on privacy and security concerns. ICTExpress. 2023;9(4):571-588. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405959523000243#b10 (accessed 30.11.2023).
16. McGraw D., Mandl K.D. Privacy protections to encourage use of health-relevant digital data in a learning health system. Digital Medicine. 2021;4. Available at: https:// www.nature.com/articles/s41746-020-00362-8#citeas (accessed 30.11.2023).
17. D'yakov V.G. Some legal aspects of regulating relations that arise when using post-genomic technologies. Vestnik Universiteta im. O.E. Kutafina (MGYuA) = Bulletin of O.E. Kutafin University. 2020;(4):108-113. (In Russ.)
18. Romanovskaya O.V. Genetic counseling in family law. Grazhdanin i parvo = Citizen and law. 2014;(12):71-80. (In Russ.)
19. Belfrage S., Helgesson G., Lynoe N. Trust and digital privacy in healthcare: a cross-sectional descriptive study of trust and attitudes towards uses of electronic health data among the general public in Sweden. BMC Medical Ethics. 2022;23. Available at: https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-022-00758-z#citeas (accessed 30.11.2023).
20. Tishchenko P.D. Bio-vlast' v epokhu biotekhnologiy = Bio-power in the age of biotechnology. Moscow: IFRAN, 2001:177. (In Russ.)
Информация об авторах / Information about the authors
Георгий Борисович Романовский доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой уголовного права, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Georgy B. Romanovskiy Doctor of juridical sciences, professor, head of the sub-department of criminal law, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Ольга Валентиновна Романовская доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой государственно-правовых дисциплин, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Olga V. Romanovskaya Doctor of juridical sciences, professor, head of the sub-department of state legal disciplines, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflicts of interests.
Поступила в редакцию / Received 14.12.2023
Поступила после рецензирования и доработки / Revised 15.01.2024 Принята к публикации / Accepted 19.02.2024
