CC BY
79практика применения
протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации у пациентов с экстремальной атрофией верхней челюсти
В. А. Путь, В. Г. Солодкий, Д. С. Святославов
Рис. 2-7.
Фотографии хирургического этапа проведенного интраоперационного немедленного протезирования, включая получение оттисков.
Рис. 1. КТ верхней челюсти: отсутствие костной ткани в области нижней, части медиальной и боковой границ верхнечелюстного синуса справа. Выраженная общая атрофия костной ткани верхней челюсти.
Рис. 8-10. Ортопедический этап временного протезирования, проведенного на следующий день.
май (61) • 2018
www.akvarel2002.ru
Аннотация. Приоритетным направлением в стоматологической и челюстно-лицевой имплантат-протезной реабилитации пациентов с экстремальной атрофией верхней челюсти и при наличии дефектов после удаленных опухолей в настоящее время признаны протоколы ангулярной трансскуловой и поликортикальной имплантации. Современное ортопедическое планирование такого протокола операций позволяет отказаться, в том числе, и от использования цементной фиксации, и в ряде случаев от угловых абатментов. Это не только упрощает и удешевляет конструкции, но и приводит к увеличению их надежности. Протоколы интраоперационного
непосредственного протезирования при имплантат-про-тезной реабилитации пациентов с экстремальной атрофией и при постонкологических реконструкциях верхней челюсти требуют цифрового прототипирования и проектирования результатов лечения с использованием CAD-CAM технологий.
Ключевые слова: имплантат-протезная реабилитация, интраоперационное непосредственное протезирование, ан-гулярная, трансскуловая и поликортикальная имплантация, плазмолифтинг, атрофия верхней челюсти, постонкологическая реконструкция верхней челюсти.
the practice of üsing protocols of angülarly trans-zygomatic and mülti-
cortical implantation in patients with extreme atrophy of the maxilla
V. Put', V. Solodkiy, D. Svyatoslavov
Annotation. In dental and a maxillofacial implant-prosthetic rehabilitation of patients with extreme atrophy of the upper jaw and defects after remote tumors protocols of angularly trans-zygomatic and multi-cortical implantation are recognized now. Modern surgery planning tools allow desisting cement-retained restoration and angled abutments. This leads not only to a simplified and less
expensive, but also to a more secure denture. The protocols of immediate dental implants for patients with extreme atrophy and post-oncologic reconstruction of the maxilla require the use of the CADCAM digital planning technology.
Keywords: implant-prosthetic rehabilitation, an intraoperated immediate prosthetic repair, angular, trans-zygomatic and polycortical implantation, plasmolifting, atrophy of the upper jaw, post-oncologic reconstruction of the upper jaw.
введение
Ортопедическая реабилитация с применением дентальных имплантатов существует в практике врачей-стоматологов с момента открытия проф. Бранемарком осте-оинтеграции. За это время произошли качественные изменения в оснащении стоматологических клиник и лабораторий, повседневно используются цифровые технологии, в том числе CAD-CAM и др. У пациентов с поражением челюстно-ли-цевой области после перенесенных травм лица или удаления опухолей, а также у пациентов старшей возрастной группы существуют проблемы с фиксацией любых, как съемных, так и несъемных, протезов на верхней челюсти. В большинстве случаев это связано либо с отсутствием анатомических образований в результате резекций, либо в результате экстремальных форм атрофии костной ткани, при отсутствии необходимых для протеза-обтуратора опорных элементов — зубов и других анатомических образований. Полноценная фиксация протеза у таких пациентов является необходимым условием соблюдения качества жизни. Фиксация ортопедических конструкций к устанавливаемым имплантатам непосредственно в день операции — уже реальность нашего времени [1, 2, 9]. Для решения поставленной задачи при реабилитации экстремальной атрофии костной ткани на верхней
челюсти и при различных состояниях после резекции челюсти по пово-дуудаленныхопухолевых процессов успешно применяются протоколы трансскуловой, ангулярной, поликортикальной имплантации и непосредственного интраоперационного протезирования [3, 4]. Метод протезирования на имплантатах во время проведения хирургической процедуры зарекомендовал себя как достаточно надежный, а планирование получаемого результата с помощью CAD-CAM технологий делает такой вид протезирования прогнозируемым. Неоспоримым преимуществом применения данных имплантатов по технологии интраоперационно-го немедленного протезирования является то, что пациент начинает пользоваться протезами сразу после операции имплантации. Характеристикой протеза при таком подходе является винтовая фиксация ортопедических супраструктур к установленным имплантатам [5, 6, 7]. Современное ортопедическое планирование протокола операций позволяет отказаться, в том числе, и от использования угловых абатментов, что ведет не только к упрощению и удешевлению конструкции, но и к увеличению ее надежности. Также для достижения поставленных задач применяются имплантаты с возможностью межкортикальной и поликортикальной фиксации. В связи с тем, что протоколы трансскуловой имплантации выполняются, как правило,
www.akvarel2002.ru
в практике челюстно-лицевых хирургов, данная технология, к сожалению, ограниченно применяется в амбулаторной стоматологической практике [10, 11]. Использование поликортикальных имплантатов, особенно планируемых по СAD-CAM протоколу, более востребовано в амбулаторной практике врача-стоматолога.
цель исследования
Оценка эффективности применения протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации, разработка и внедрение интраоперационного непосредственного протезирования для проведения имплантат-протезной реабилитации пациентов с экстремальной атрофией и постонкологическими реконструкциями верхней челюсти в практике амбулаторного приема.
материалы и методы исследования
После удаления зубов в отсроченный период, за счет снижения функциональной нагрузки на костную ткань челюстей, происходит рассасывание костных балок, снижается плотность трабекулярной кости, изменяется соотношение компактного и губчатого слоев в сторону уменьшения губчатой кости. Структурные изменения костной ткани при адентии приводят не только к значительной атрофии, но и к остеопении и остео-порозу челюстей [12, 13]. Атрофия челюстных костей после утраты зубов
происходит независимо от того, пользуется пациент съемными протезами или нет. На степень атрофии челюстей влияют многие компоненты — от генетической предрасположенности к атрофии до определяющего условия и эффективность вида протезирования, независимо от того, используется при этом протезировании имплантологический этап или нет [1, 9]. После реконструктивных операций на мягких тканях ряд пациентов, при видимом наличии наружных границ анатомических образований, могут не иметь костной основы как таковой. В качестве примера можно привести состояния после закрытия (пластики) оро-антрального соустья.
В результате исследований ана-томо-топографических изменений челюстей и тканей полости рта при полной адентии существует много классификаций, отражающих изменения челюстно-лицевого скелета и окружающих мягких тканей. Одна из наиболее исчерпывающих — это анатомическая классификация, предложенная J. Cawood и R. Howell в 1988 году [12].
Основным направлением в ангу-лярной имплантации является реабилитация верхней челюсти с использованием имплантатов RadixZygoLine, в комбинации с ангулярными имплан-татами, позволяющих реабилитировать пациентов не только при выраженных степенях атрофии, но и при политравме средней трети лица, а также при резекциях челюстей по поводу удаления новообразований. Расположение трансскулового имплантата RadixZygoLine и угол его наклона определяется наличием костных тканей, обеспечивающих установку и первичную стабильность имплантата в обход верхнечелюстного синуса. При установке трансскуловых имплантатов основными критериями являются следующие 2 аспекта: определение любой патологии в гайморовых пазухах, толщина антральной слизистой оболочки не должна превышать 6 мм, также необходима оценка состояния скуловой кости [3, 4, 11]. При лечении с использованием поликортикальных имплантатов имеет значение состояние костной ткани не только
в пределах всей верхней челюсти, но и сросшихся с ней костей. Лечение осуществляется под сбалансированной седацией и местной анестезией, а также под общим наркозом — при онкологических операциях и травме лицевого скелета.
результаты и их обсуждение
В период с ноября 2016 г. по январь 2018 г. у 56 пациентов на верхней челюсти было установлено 29 трансскуловых имплантатов, более 83 ан-гулярных и 42 поликортикальных имплантата винтовой фиксации. Возраст пациентов — от 19 до 78 лет. При проведении имплантат-протез-ной реабилитации пациентов с атрофией и при постонкологических реконструкциях верхней челюсти имплантаты устанавливались, как правило, по одноэтапному протоколу с немедленной нагрузкой.
Было прооперировано 3 пациента с частичной и полной резекцией верхней челюсти по поводу опухолевых процессов. Протоколы лечения данной категории пациентов строго индивидуальны и требуют многоступенчатой подготовки и междисциплинарного взаимодействия специалистов. У пациентов всегда выполняется протокол интраопера-ционного непосредственного протезирования. Трансскуловые и поликортикальные имплантаты в 100% случаев подвергаются немедленной нагрузке временными условно-съемными мостовидными протезами с винтовой системой фиксации, имеющими литой металлический каркас. Некоторые ортопедические конструкции для ускорения изготовления имеют титановый каркас, получаемый методом внутриротовой сварки непосредственно в момент операции. В подавляющем большинстве случаев пациенты были довольны ортопедическими конструкциями с опорой на установленные имплантаты. Они отмечали высокое качество жизни и отсутствие болевых ощущений в области установленных имплантатов и временных условно-съемных мостовид-ных протезов винтовой фиксации. Спустя 7—8 месяцев протезы, как
www.akvarel2002.ru
правило, замещаются постоянными конструкциями.
За данный период времени были утрачены на хирургическом этапе 5 ангулярных имплантатов и на ортопедическом этапе протезирования 1 трансскуловой имплантат и 4 поликортикальных. У 96% пациентов при проведении протоколов ангуляр-ной и трансскуловой имплантации на верхней челюсти сразу фиксировались провизорные ортопедические конструкции с опорой на имплан-таты. Данные методики позволяют достичь полноценной первичной стабильности имплантата не менее 45 Н/см2, что позволяет одновременно проводить непосредственную функциональную нагрузку временными протезными супраструктурами в полости рта [1, 14, 15].
В течение последующих полутора лет наблюдения после оперативного вмешательства у 1 пациентки развился односторонний хронический гайморит, что потребовало удаление 1 трансскулового имплантата. Также спустя 1 год у другой больной после установки был удален 1 имплантат по причине фиброостеоинтеграции (пациентка не наблюдалась в течение 1 года и не выполняла рекомендации специалистов).
Практика применения ангулярных, трансскуловых и поликортикальных имплантатов свидетельствует о том, что основная причина потери имплантатов — это нарушение и пренебрежение точным выполнением предоперационного протокола планирования и установки имплантатов, а также протоколов ортопедической подготовки пациентов и методик немедленного и немедленно-отсроченного — до 72 часов с окончания хирургического этапа — протезирования. Нужно своевременно (на этапах планирования) выявлять риски предстоящего протезирования (от участков супраокклюзии в местах планируемого протезирования до профилактики заболеваний, содействующих заболеваниям зубоче-люстной системы — ВНЧС, бруксиз-ма и др.) и проводить мероприятия, направленные на профилактику планируемого протезирования.
Клинический пример использования интраоперационного немедленного протезирования на поликортикальных импланта-тах после пластики ороантраль-ного соустья.
Пациент М., 68 лет. После пластики ороантрального соустья (отсутствие переходной складки справа) не может пользоваться полным съемным протезом. Фиксация протеза на фиксирующие кремы (Протефикс, Коре-га) несостоятельна.
Пациенту после планирования под контролем операционного шаблона было установленно 10 поликортикальных имплантатов винтовой фиксации в имеющуюся кость на верхней челюсти — верхнечелюстные бугры, клиновидные кости, пирамидальную кость, в контрфорсы, носовую кость. Фиксация имплантатов на уровне 45—60 Н/см2. Операция была закончена снятием слепков и определением центрального соотношения челюстей.
Условно-съемный протез винтовой фиксации был изготовлен в зубопротезной лаборатории и фиксирован к имплантатам на следующий день. Прикусные взаимоотношения между несъемными конструкциями на челюстях — в пределах первых моляров — на имплантатах, установленных через бугры в клиновидную кость, используются технические абатменты для дистальных опор.
заключение
Использование ангулярных, трансскуловых и поликортикальных имплантатов, как по оригинальному протоколу, так и в комбинации протоколов, позволяет сократить сроки стоматологической и челюст-но-лицевой реабилитации и уменьшает травматизм проводимых операций. Реализуется возможность установки временных винтовых протезов в полости рта — непосредственное интраоперационное
протезирование в течение 0—72 часов после операции. Таким образом, протоколы ангулярной, трансскуловой и поликортикальной имплантации расширяют возможности стоматологической и челюстно-лицевой реабилитации и являются одним из наиболее активно развивающихся направлений в предпро-тезной восстановительной хирургии. Современное ортопедическое планирование такого протокола операций позволяет отказаться от использования цементной фиксации и угловых абатментов, что ведет не только к упрощению и удешевлению конструкции, но и к увеличению ее надежности. Для освоения протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации требуется обучение специалистов в рамках новой платформы междисциплинарного сотрудничества, то есть формирования практических навыков у бригады специалистов.
литература
1. Путь В. А., Солодкий В. Г Непосредственное интраоперационное протезирование с опорой на имплантаты: хирургические и ортопедические аспекты // Dental Market. — 2014. — №2. — С. 77—83.
2. Путь В. А., Солодкий В. Г, Непосредственное интраоперационное протезирование с опорой на имплантаты — организационно-методические аспекты // Dental Market. — 2014. — №3. — С. 49—54.
3. Хышов В. Б., Путь В. А., Ильичев Е. А., Кумачков Д. А., Солодкий В. Г. Протокол трансскуловой имплантации — хирургические аспекты, седация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Сборник тезисов II Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века. «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи». — М., 2014. — С. 84.
4. Коротик И. О., Сельский Н. Е., Путь В. А., Солодкий В. Г., Варданян Б. Г. Протокол трансскуловой имплантации — ортопедические аспекты, интраоперационное непосредственное протезирование. Zygomatic oncology implants protocol // Сборник тезисов II Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века. «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи». — М., 2014. — С. 85.
5. Путь В. А., Солодкий В. Г., Кумачков Д. А., Калашникова О. Ю., Селиверстов С. С. Ангулярная имплантация, предпротезная восстановительная хирургия, регенеративные технологии в челюстно-лицевой области // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2014. — №3. — С. 66—68.
6. Ильичев Е. А., Путь В. А, Хышов В. Б., Сельский Н. Е., Солодкий В. Г. Протокол трансскуловой имплантации — интраоперационное непосредственное протезирование // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. — СПб., 2014. — С. 97.
7. Солодкий В. Г., Путь В. А., Балин В. Н., Шанава А. А. Интраоперационное непосредственное протезирование при имплант-про-тезной реабилитации пациентов // Материалы III междисциплинарного конгресса с международным участием «Голова и Шея». — М., 2015. — С. 61.
8. Branemark P.-I., Zarb G., Albrektsson T. et all. Tissue — integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. — Quintessence Publ. Co., Chicago. — 1985. — 343 p.
9. Bedrossian E. Systematic Pretreatment Evaluation of the Edentulous Maxilla. In: Bedrossian E., editor. Implant Treatment Planning For the Edentulous Patient: A Graftless Approach to Immediate Loading. — Missouri: Mosby Elsevier, 2011. — P. 37—40.
10. Aparicio C., Gonzolez-Martin O., Manresa C., Ouazzani. Complications. In: Aparicio C., editor. Zygomatic Implants: The Anatomy-Guided Approach. — United Kingdom: Quintessence, 2012. — P. 244—250.
11. Branemark P.-I., Grondahl K., Ohrnell L. O., Nilsson P., Petruson B., Svensson B. et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results // Scand J of Plast Recon Surg. — 2004. — 38(2). — Р. 70—85.
12. Cawood J., Howell R. A classification of the edentulous jaws classes I to VI // Inter. J. Oral maxillofac. Surg. — 1988. — V.17. — P. 232—279.
13. Watzek G. (ed) Implants in qualitatively compromised bone. — Chicago, Quintessence Publ. Co., 2004. — Р. 29—41.
14. Zarb G., Lekholm U., Albrektsson T., Tenenbaum H. Aging, osteoporosis and dental implants. — Chicago: Quintessence Publ. Co, 2002. — 254 р.
15. Dave R., Pons O. Prostheses supported by four immediately loaded zygomatic implants: a 3-year prospective study // Eur J. Oral Implantol. — 2013. — 6(3). — Р. 263—269.
авторская справка
Путь Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый московский медицинский университет им. И. М. Сеченова» Мз РФ (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова), г. Москва, e-mail: [email protected];
Солодкий Владимир Григорьевич — кандидат медицинских наук, главный врач частной клиники «БельтаНова», координатор проекта по немедленной нагрузке при непосредственной имплантации Научного Центра «ИВС», г. Москва;
Святославов Дмитрий Сергеевич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИО пластической хирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва.
www.akvarel2002.ru
