CC BY
21
Практическое клиническое руководство KDIGO по ведению пациентов после трансплантации почки
Перевод с английского - Е.В. Петрушина, научные редакторы - М.М. Каабак, А.В. Пинчук
B.L. Kasiske1, M.G. Zeier2, J.R. Chapman3, J.C. Craig4, |H. Ekberg5, C.A. Garvey6, M.D. Green7, V. Jha8, M.A. Josephson9, B.A. Kiberd10, H.A. Kreis11, R.A. McDonald12, J.M. Newmann13, G.T. Obrador14, F.G. Vincenti15, M. Cheung16, A. Earley17, G. Raman17, S. Abariga17, M. Wagner17, E.M. Balk17
I Hennepin County Medical Center, Department of Medicine, Minneapolis, Minnesota, USA;
2 University Hospital of Heidelberg, Departmentof Medicine, Heidelberg, Germany; 3 Westmead Hospital, Department of Renal Medicine, Westmead, Australia; 4 The Children's Hospital at Westmead, Department of Nephrology, Westmead, Australia; 5 Lund University, Malmo, Department of Nephrology and Transplantation, Sweden; 6 University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA; 7 Children's Hospital of Pittsburgh, Division of Infectious Diseases, Pittsburgh, Pennsylvania, USA; 8 Postgraduate Medical Institute, Chandigarh, India; 9 University of Chicago, Department of Medicine, Section of Nephrology, Chicago, Illinois, USA; 10 Dalhousie University, Department of Medicine, Halifax, Canada;
II Universite Paris Descartes & Hospital Necker, Service de Transplantation, Paris, France;
12 University of Washington, Seattle Children's Hospital, Division of Nephrology, Seattle, Washington, USA; 13 Health Policy Research & Analysis, Reston, Virginia, USA; 14 Universidad Panamericana School of Medicine, Mexico City, Mexico; 15 University of California at San Francisco, Department of Medicine, Division of Nephrology, San Francisco, California, USA; 16 National Kidney Foundation, New York, New York, USA; 17 Tufts Center for Kidney Disease Guideline Development and Implementation, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts, USA
Практическое клиническое руководство по наблюдению и лечению пациентов с пересаженной почкой предназначено для оказания помощи практикующим врачам, занимающимся лечением взрослых и детей, перенесших трансплантацию почки. Руководство разработано в соответствии с принципами доказательного метода, используемого в медицине. Рекомендации по тактике ведения пациента основаны на систематических обзорах соответствующих клинических исследований. Критический анализ качества доказательств и степени убедительности рекомендаций проведен в соответствии с правилами GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation - расчет, разработка и оценка уровней степени убедительности рекомендаций). Содержит рекомендации по иммуносупрессии, мониторингу состояния трансплантата, профилактике и лечению инфекций, сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований и других осложнений, которые являются наиболее распространенными среди реципиентов трансплантированной почки, включая гематологические нарушения и поражение костной ткани. Ограниченность имеющихся доказательств, особенно в связи с отсутствием конкретных результатов клинических испытаний, является предметом обсуждения, в соответствии с ними приведены предложения для будущих исследований.
Ключевые слова: тактика ведения пациента с каким-либо заболеванием, болезни почек, улучшение глобальных результатов лечения (организация KDIGO), трансплантация почки, практическое руководство, систематический обзор.
ГЛАВА 14. ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ* 14.1. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
14.1.1. Мы предлагаем всем реципиентам назначать профилактическое лечение инфекций мочевого тракта ^П) с ежедневным приемом триметоприм-сульфаметоксазола по меньшей мере в течение 6 месяцев после трансплантации (2В).
14.1.2. При пиелонефрите трансплантата почки мы рекомендуем первоначальную госпитализацию и лечение внутривенными антибиотиками (2С).
Вводная информация
Инфекции мочевыводящего тракта (ИМТ) -это инфекции, вызывающие признаки и симптомы цистита или пиелонефрита (включая присутствие признаков системного воспаления), которые документированно обусловлены наличием инфекционного агента.
Пиелонефрит почечного аллотрансплантата -это инфекция, которая обычно сопровождается характерными признаками и симптомами системного воспаления и позитивными посевами мочи и (или) крови.
Иногда пиелонефрит диагностируют при биопсии аллотрансплантата.
Профилактика антибиотиками - это использование антимикробного агента (или агентов) для предотвращения развития ИМТ.
Обоснование
• ИМТ является частым и потенциально серьезным осложнением трансплантации почек.
• Использование профилактики антибиотиками может снизить риск ИМТ.
• Пиелонефрит почечного аллотрансплантата может быть связан с бактериемией, приводить к метастазированию инфекции, снижению функции трансплантата и даже смерти.
• Реципиенты с клиническими и лабораторными доказательствами возможного наличия пиелонефрита почечного аллотрансплантата должны быть госпитализированы и пролечены внутривенно антибиотиками.
Данные обсервационных исследований документально подтвердили высокую заболеваемость ИМТ у реципиентов почки.
Пиелонефрит почечного аллотрансплантата является распространенным осложнением у реципиентов.
Он может привести к гибели трансплантата, сепсису и смерти.
Использование профилактики антибиотиками с приемом триметоприм-сульфаметоксазола продемонстрировало возможность снижения частоты бактериальных инфекций у реципиентов, включая ИМТ.
Применение триметоприм-сульфаметоксазола в первые 9 месяцев после пересадки почки было связано со статистически значимым уменьшением случаев любого бактериального инфицирования, общего количества случаев ИМТ и числа случаев некатетерной ИМТ.
Существуют среднего качества подтверждающие доказательства того, что польза от профилактики ИМТ (главным образом, предотвращение инфицирования, однако имеются неоднозначные доказательства снижения смертности или предотвращения потери трансплантата) перевешивает риск (см. Профиль доказательств и дополнительные вспомогательные Таблицы №№ 50-51 на ЬМр://-№-№-№3лпЬег8с1епсе.-т1еу сош/|оигпа1/118499698Дос).
На основе этого и ряда других небольших исследований следует проводить профилактику триметоприм-сульфаметоксазолом в течение 6-12 месяцев после трансплантации почек.
Хотя использование ципрофлоксацина также кажется эффективным средством профилактики ИМТ, пациенты, получающие такое лечение, подвергались риску развития пневмоцистной пневмонии (см. Рекомендацию 14.2).
Соответственно, использование триметоприм-сульфаметоксазола является предпочтительным перед ципрофлоксацином по крайней мере в течение первых 6 месяцев после трансплантации.
Хотя некоторые исследователи рекомендовали бессрочное использование триметоприм-сульфа-метоксазола, нет данных о клинической пользе такого лечения после первых 9 месяцев после трансплантации почек.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что проявившиеся в позднем периоде ИМТ, как правило, доброкачественны, не приводят к бактериемии, не метастазируют и не влияют на долгосрочную функцию трансплантата.
* Источник: American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 3): S59-S62.
По этой причине мы рекомендуем проводить профилактическое лечение как минимум в течение 6 месяцев.
Для пациентов, которые имеют аллергию на триметоприм-сульфаметоксазол, альтернативным агентом является нитрофурантоин.
Этот агент, который широко рекомендуется в качестве альтернативы триметоприм-сульфа-метоксазолу, более предпочтителен, чем ципро-флоксацин (несмотря на доказанную эффективность у реципиентов почечного трансплантата), в связи со стремлением ограничить вероятность антибактериальной резистентности.
Пиелонефрит почечного аллотрансплантата может быть связан с бактериемией, метастази-рованием инфекции, снижением функции трансплантата и даже смертью.
Соответственно, реципиенты с клиническими и лабораторными доказательствами возможного наличия пиелонефрита почечного аллотранс-плантата должны быть госпитализированы и пролечены внутривенно антибиотиками, как минимум при первоначальном курсе терапии.
Это особенно верно для ранних инфекций (первые 4-6 месяцев после трансплантации почки).
Признание заболеваемости и смертности, связанных с пиелонефритом почечного аллотрансплантата, привело к формированию в 80-х годах рекомендаций по лечению ИМТ 6-недельным курсом антимикробной терапии в случае раннего выявления ИМТ после трансплантации.
В последнее время ИМТ после трансплантации почки были связаны со значительно меньшей заболеваемостью и смертностью.
Соответственно, может потребоваться менее продолжительный курс лечения, хотя пациенты с рецидивирующей инфекцией должны получать более продолжительный терапевтический курс.
В связи с наличием потенциально серьезных осложнений пациенты с пиелонефритом почечного аллотрансплантата должны быть госпитализированы и пролечены внутривенно антибиотиками, как минимум при первоначальном курсе терапии.
Хотя пока нет доказательств (по результатам контролируемых исследований) об оптимальной продолжительности терапии для пациентов с пиелонефритом почечного аллотрансплантата, предполагается, что при отсутствии абсцесса трансплантата адекватная длительность лечения должна составлять 14 суток.
14.2. ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
14.2.1. Мы предлагаем всем реципиентам назначать профилактическое лечение пневмо-цистной пневмонии (ПЦП) с ежедневным приемом триметоприм-сульфаметоксазола в течение 3-6 месяцев после трансплантации (1В).
14.2.2. Мы рекомендуем у всех реципиентов проводить профилактическое лечение ПЦП с ежедневным приемом триметоприм-сульфаме-токсазола в течение по крайней мере 6 недель во время и после лечения острого отторжения (2С).
14.2.3. Мы предлагаем реципиентов с диагнозом ПЦП на основании бронхоальвеолярного лаважа и (или) биопсии легких лечить высокими дозами внутривенного триметоприм-сульфа-метоксозола, кортикостероидов и сокращением иммуносупрессивной терапии (1С).
14.2.4. Мы рекомендуем лечить кортикосте-роидами реципиентов с умеренной или серьезной степенью ПЦП (это определяется показателем (partial pressure of oxygen in arterial blood) РаО2 < 70 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом или альвеолярным градиентом > 35 мм рт.ст.) (1С).
Вводная информация
Pneumocystis jirovecii (ранее известная как Pneumocystis carinii) - это оппортунистический грибковый патоген, который служит причиной угрожающей жизни пневмонии у иммуноослаб-ленных пациентов, включая реципиентов почки.
ПЦП определяется как инфекция нижних дыхательных путей по причине наличия Pneumocystis jirovecii.
Окончательно диагноз ПЦП ставится после выявления организмов в легочной ткани или секрете нижних дыхательных путей.
Поскольку отсутствуют конкретные диагностические шаблоны для любых тестов, крайне важно, чтобы диагноз был подтвержден биопсией легких или бронхоальвеолярным лаважем.
Обоснование
• Инфицирование P. jirovecii является опасным для жизни реципиентов.
• Профилактика триметоприм-сульфаметок-сазолом является безопасным и эффективным средством.
• Хотя прием триметоприм-сульфаметок-сазола трижды в неделю является адекватной
профилактикой ПЦП, ежедневный прием также обеспечивает профилактику ИМТ и может быть проще для пациента с точки зрения соблюдения назначений.
• Внутривенный прием высоких доз триме-топрим-сульфаметоксазола и сокращение имму-носупрессивных лекарственных препаратов являются методом выбора лечения ПЦП.
• На основе данных, полученных от ВИЧ-инфицированных взрослых, использование кор-тикостероидов единообразно было рекомендовано для всех пациентов, имеющих от умеренной до серьезной формы ПЦП.
Профилактика ПЦП
Р. jirovecii является важным оппортунистическим патогеном, который известен как причина угрожающей жизни пневмонии у реципиентов.
Наиболее типичное время первичного проявления симптомов ПЦП - это 6-8 недель после начала иммуноподавляющей терапии.
Хотя ПЦП является потенциально опасным для жизни осложнением, использование химиопрофилактики показало себя чрезвычайно эффективным в деле предотвращения развития клинического заболевания, вызванного данным патогеном.
Использование триметоприм-сульфаметок-сазола для профилактических мероприятий в результате дает ИИ на уровне 0,08 (95% МОПС 0,023-0,036) по развитию ПЦП по сравнению с плацебо, контролем или оставлением ситуации без вмешательства.
Лечение также снизило смертность.
Не было разницы в эффективности профилактики ПЦП при приеме триметоприм-сульфаме-токсазола ежедневно или 3 раза в неделю.
Однако у реципиентов, принимающих три-метоприм-сульфаметоксазол ежедневно, может быть уменьшен риск бактериальной инфекции.
Хотя нет окончательных доказательств о необходимой длительности профилактики ПЦП, большинство экспертов соглашаются, что она должна быть проведена в течение не менее 6 месяцев (а, возможно, и 1 года) после трансплантации.
Так как большинство реципиентов останутся на иммуносупрессии до конца своей жизни, некоторые эксперты рекомендуют более продолжительное и, возможно, даже бессрочное использование профилактического лечения ПЦП.
Показания для применения альтернативных профилактических агентов включают в себя развитие аллергических реакций и (или) вызываемой препаратами нейтропении из-за приема триметоприм-сульфаметоксазола.
Потенциальные альтернативные агенты включают дапсон, пентамидин в форме аэрозоля, ато-ваквон или сочетание клиндамицина и пиримета-мина (таблица).
Лечение ПЦП
До использования триметоприм-сульфаметок-сазола смертность от ПЦП среди реципиентов почки была очень высокой.
Лечение включает в себя применение и триме-топрим-сульфаметоксазола внутривенно, и кор-тикостероидов для реципиентов со значительной гипоксемией.
Контролируемые исследования показали, что использование кортикостероидов в первые 72 часа при ПЦП у пациентов с ВИЧ привело к улучшению результатов, включая такие показатели, как продолжительность болезни, смертность, и возможность избежать интубации.
Обычная длительность лечения составляет 2-3 недели.
Использование внутривенно пентамидина (pentamidine isethionate) можно считать показанным у пациентов с доказанной аллергией на триметоприм-сульфаметоксазол.
Другие стратегии лечения должны быть применены только у больных с мягкой формой ПЦП.
14.3. ТУБЕРКУЛЕЗ
14.3.1. Мы предлагаем для реципиентов почечного трансплантата использовать такие же схемы профилактики и лечения туберкулеза (ТБ), как и для общего населения, которое нуждается в такой терапии (2D).
14.3.2. Мы рекомендуем проводить мониторинг уровня calcineurin inhibitor (CNI) и mammalian target of rapamycin inhibitor (mTORi) в крови у больных, получающих рифампин (1С).
14.3.2.1. Рассмотрите замену рифабутина на рифампин для минимизации взаимодействия с CNIs и mTORi (уровень не дифференцирован).
Таблица. Антимикробные агенты для профилактики пневмоцистной пневмонии у реципиентов почечного трансплантата
Agent / агент Adult dose / дозировки для взрослых пациентов Pediatric dose / дозировки для детей
Trimethoprim-Sulfamethoxazole8 /триметоприм-сульфаметоксазол Single-strength pill (80 mg as trimethoprim) or double-strength pill (160 mg as trimethoprim) daily or three times per week / одна (80 мг по триметоприму) или двойная (160 мг по триметоприму) доза ежедневно или в 3 раза в неделю 150 mg/m2/day as trimethoprim daily or three times per week / 150 мг/м2/сут по триметоприму ежедневно или 3 раза в неделю
Aerosolized Pentamidine / пентамидин в форме аэрозоля 300 mg inhaled every 3-4 weeks via Respirgard IITM nebulizer / 300 мг ингалировать каждые 3-4 недели через небулайзер For children > 5 years old, 300 mg inhaled monthly via Respirgard IITM nebulizer / для детей > 5 лет, 300 мг ингалировать ежемесячно через небулайзер
Dapson6 / дапсон 100 mg/day as a single dose or 50 mg twice a day / 100 мг/сут 1 раз в день или по 50 мг 2 раза в сутки Can be administered on a daily or weekly schedule as 2,0 mg/ kg/day (maximum total dosage of 100 mg/day) or 4,0 mg/kg/ week (maximum total dosage of 200 mg/week) orally / может приниматься, исходя из ежедневного или еженедельного графика в расчете 2,0 мг/кг/сут (максимальная общая доза 100 мг/сут) или из расчета 4,0 мг/кг/нед (максимальная общая доза 200 мг/нед) перорально Approximately two thirds of patients intolerant to Trimethoprim/sulfamethoxazole can take dapsone successfully. Studies in adults show; dapsone is as effective as atovaquone or aerosolized pentamidine but slightly less effective than Trimethoprim/sulfamethoxazole / примерно 2/3 пациентов, не переносящих триметоприм-сульфаметоксазол, могут успешно лечиться дапсоном. Исследования среди взрослых пациентов показали, что дапсон так же эффективен, как и атоваквон или аэрозольная форма пентамидина, но несколько менее эффективен, чем триметоприм-сульфаметоксазол
Atovaquone / атоваквон 1500 mg/day / 1500 мг/сут Administered with a meal as an oral yellow suspension in single dosage of 30 mg/kg/day for patients 1-3 months and > 24 months of age, and 45 mg/kg/day for infants aged 4-24 months / назначается во время еды в виде желтой оральной суспензии единовременно из расчета 30 мг/кг/сут для пациентов в возрасте 1-3 месяца и > 24 месяцев, из расчета 45 мг/кг/сут -для пациентов в возрасте 4-24 месяца
a This is first-line therapy. All other agents should be considered second-line therapy / это терапия первой линии. Все другие агенты должны рассматриваться как терапия второй линии.
b Must screen for glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency prior to using dapsone, as this is a risk factor for development of methemoglobinemia associated with use of dapsone / обязательно провести скрининг на дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидроге-назы до использования дапсона, поскольку это фактор риска развития метгемоглобинемии, связанной с использованием дапсона.
Обоснование
• Реципиенты подвергаются повышенному риску развития заболеваний, вызываемых мико-бактерией ТБ.
• Реципиенты с латентной формой ТБ, выявленной путем исследования кожи методом РРБ (реакция Манту), или при наличии истории заболевания ТБ без адекватного лечения подвергаются наибольшему риску развития клинических проявлений ТБ после трансплантации и поэтому являются хорошими кандидатами для назначения им химиопрофилактики изониазидом.
• Лечение ТБ стандартными антимикобакте-риальными препаратами показало свою эффективность у реципиентов почки.
• Использование рифампина связано с многочисленными взаимодействиями между препаратами благодаря активации CYP3A4.
• Это взаимодействие может повлиять на уровни препаратов СШэ, а также шТОШ.
• При приеме рифабутина достигают аналогичного терапевтического эффекта с минимизацией возможного взаимодействия между препаратами.
Заболеваемость ТБ среди реципиентов варьирует в зависимости от географического местопо-
ложения: с показателем 0,5-1,0% - в Северной Америке, 0,7-5% - в Европе и 5-15% - в Индии и Пакистане.
Это представляет собой заметное (в 50-100 раз) увеличение частоты ТБ по сравнению с населением в целом.
Кроме того, существует также заметное увеличение степени тяжести заболевания у реципиентов с показателями смертности в 10 раз выше, чем у иммунокомпетентных лиц с ТБ.
Наиболее частым источником инфекции ТБ является реактивация скрытых очагов Mycobacterium tuberculosis, оставшихся после первоначальной бессимптомной инфекции.
Соответственно, скрининг и идентификация лиц с предварительными доказательствами латентной формы ТБ должны служить показанием для лечения до развития клинических симптомов заболевания, что приводит к улучшению результатов.
Данные по различным группам населения с иммуносупрессией продемонстрировали, что лечение латентной формы ТБ заметно снижает риск последующей прогрессии клинически активного ТБ.
Ограниченное количество контролируемых исследований дало оценку выгодам от профилактического лечения изониазидом у реципиентов почки или пациентов с пересаженными органами.
Результаты этих исследований показывают пользу для реципиентов, хотя масштабы исследований и их дизайн ограничивают убедительность результатов этих наблюдений.
Европейскими практическими пособиями по наилучшей практике в области трансплантации почек и практическими пособиями Американского сообщества трансплантологов по профилактике и тактике ведения пациентов с инфекционными осложнениями при трансплантации солидных органов ранее рекомендовалось профилактическое использование изониазида у пациентов с позитивными результатами кожного теста (реакция Манту) в настоящее время или в предыдущих тестах и (или) с ТБ в анамнезе без соответствующего документированного лечения.
Если, согласно этим практическим пособиям, вакцинация БЦЖ может дать ложнопозитив-ный результат кожного туберкулинового теста, то некоторые пациенты могли получать лечение без нужды.
Большинство исследователей считают, что эффект от БЦЖ не сохраняется более 10 лет.
Чаще всего вакцину БЦЖ используют в регионах, где распространенность ТБ является высокой.
По этой причине в таких регионах трудно отличить положительные результаты кожных туберкулиновых тестов из-за БЦЖ от тех, которые позитивны в связи с более ранним инфицированием М. tuberculosis.
Таким образом, рекомендуется игнорировать исторические результаты по вакцинации БЦЖ и назначать 9-месячный курс профилактического лечения изониазидом.
Также возможно, что пациенты на диализе и после пересадки почки часто имеют ложноне-гативные результаты кожных туберкулиновых тестов кожи по PPD.
Соответственно, некоторые эксперты рекомендовали использование изониазида для выборочной профилактики при негативных результатах кожных туберкулиновых проб.
Сюда же следует отнести и тех, кто имел исторически активный ТБ, который не был адекватно вылечен, тех, у кого были/имеются рентгенографические признаки предыдущих заболеваний ТБ без истории лечения, и тех, кто получил орган от доноров с историей положительных результатов кожных туберкулиновых тестов.
Пробы с интерфероном-гамма, например, Т-SPOT.TB и QuantiFERON, являются альтернативой кожным туберкулиновым тестам для обнаружения латентной формы инфекции ТБ.
Их чувствительность и специфичность, однако, не были систематически оценены среди реципиентов почки.
Данные по пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности предполагают, что существуют важные ограничения по выявлению латентной формы инфекции ТБ, что препятствует их широкому использованию в настоящее время.
Обширный опыт в лечении иммуносупрессив-ных больных (включая реципиентов пересаженных органов) свидетельствует о том, что ответ на лечение такой же, как у иммунокомпетентных пациентов.
К сожалению, рифампин является сильным индуктором микросомальных ферментов, которые метаболизируют CNIs и mTORi, и может оказаться сложно поддерживать адекватные уровни этих иммуносупрессоров, необходимые для предотвращения отторжения.
Использование рифампина требует увеличения дозировки CNIs в 2-3 раза.
Одна из потенциальных альтернатив заключается в замене рифабутина на рифампин.
Рифабутин проявляет активность против М. tuberculosis подобно рифампину, но рифабу-тин - не столь сильный индуктор CYP3A4, как рифампин.
Однако существует немного публикаций по опыту лечения рифабутином реципиентов почки.
Имеются данные об успешном лечении посттрансплантационного ТБ без рифампина.
В этом докладе рифампин заменяют на фтор-хинолоны вместе с изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом в течение первых 2 месяцев.
Затем два последних препарата отменяют, а фторхинолоны вместе с изониазидом принимают в течение еще 10-12 месяцев.
По словам авторов, лечение было успешным в 100% случаев.
Наконец, коэффициент излечения среди пациентов с ТБ с резистентностью к препаратам увеличивается.
Поскольку и реципиенты, и их доноры могут проживать в различных географических точках, где резистентность к лекарствам может варьировать, все штаммы микобактерий ТБ среди излеченных пациентов должны быть представлены для тестирования на восприимчивость к лекарствам.
Изменения в лечении следует делать сразу после появления результатов тестирования на восприимчивость.
144 ПРОФИЛАКТИКА КАНДИДОЗА
14.4.1. Мы предлагаем проводить профилактику орального и пищеводного кандидоза перо-ральным приемом клотримазола, нистатина или флюконазола в течение 1-3 месяцев после трансплантации и в течение 1 месяца после лечения антилимфоцитарными антителами (2С).
Обоснование
• Реципиенты почки находятся в зоне повышенного риска по оральной и пищеводной инфекциям, вызванным различными видами Candida.
• Местное использование перорального клотримазола или нистатина обеспечивает эффективное профилактическое лечение без системного всасывания и потому без опасений по поводу побочных эффектов.
• Хотя нет данных о продолжительности профилактического лечения реципиентов, логически профилактика должна продолжаться до тех пор, пока пациенты не достигнут окончательной стабилизации иммуносупрессивной терапии.
Данные обсервационных исследований сообщают о высокой распространенности оральной и ЖКТ-инфекции Candida.
Имеются ограниченные данные, поддерживающие целесообразность применения противогрибковой терапии, несмотря на пользу для реципиентов пересаженной печени.
Стандартные иммуносупрессивные препараты, обычно используемые у реципиентов, связаны с повышенным риском развития инфекций Candida.
Наиболее распространенным источником для этих инфекций является слизистая оболочка полости рта.
Соответственно, использование наиболее популярной противогрибковой терапии, такой как местное применение клотримазола и нистатина, открывает возможность для искоренения грибковых колоний без рисков, сопутствующих системно применяемым противогрибковым агентам.
Однако в недавнем докладе предполагается наличие потенциального взаимодействия между клотримазолом и такролимусом.
Важно отметить, что между флюконазолом и CNIs есть лекарственное взаимодействие.
Хотя нет данных относительно оптимальной продолжительности профилактики для этих агентов, риск является наибольшим сразу после трансплантации, когда пациенты получают самые высокие дозы иммуносупрессии и наиболее часто принимают антибиотики, которые повышают риск инфекций Candida.
Соответственно, эти агенты скорее всего можно отменять после того, как пациент переходит на поддерживающую иммуносупрессию, особенно когда дозы стероидов стабилизируются и являются низкими.
Научно-исследовательские рекомендации
• Необходимо проводить контролируемые исследования для определения оптимальной продолжительности и типа профилактики инфекций Candida для реципиентов почечного трансплантата.
