CC BY
17
Практическое клиническое руководство KDIGO по ведению пациентов после трансплантации почки
Перевод с английского - Е.В. Петрушина, научные редакторы - М.М. Каабак, А.В. Пинчук
B.L. Kasiske1, M.G. Zeier2, J.R. Chapman3, J.C. Craig4, |H. Ekberg5, C.A. Garvey6, M.D. Green7, V. Jha8, M.A. Josephson9, B.A. Kiberd10, H.A. Kreis11, R.A. McDonald12, J.M. Newmann13, G.T. Obrador14, F.G. Vincenti15, M. Cheung16, A. Earley17, G. Raman17, S. Abariga17, M. Wagner17, E.M. Balk17
I Hennepin County Medical Center, Department of Medicine, Minneapolis, Minnesota, USA;
2 University Hospital of Heidelberg, Departmentof Medicine, Heidelberg, Germany; 3 Westmead Hospital, Department of Renal Medicine, Westmead, Australia; 4 The Children's Hospital at Westmead, Department of Nephrology, Westmead, Australia; 5 Lund University, Malmo, Department of Nephrology and Transplantation, Sweden; 6 University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA; 7 Children's Hospital of Pittsburgh, Division of Infectious Diseases, Pittsburgh, Pennsylvania, USA; 8 Postgraduate Medical Institute, Chandigarh, India; 9 University of Chicago, Department of Medicine, Section of Nephrology, Chicago, Illinois, USA; 10 Dalhousie University, Department of Medicine, Halifax, Canada;
II Universite Paris Descartes & Hospital Necker, Service de Transplantation, Paris, France;
12 University of Washington, Seattle Children's Hospital, Division of Nephrology, Seattle, Washington, USA; 13 Health Policy Research & Analysis, Reston, Virginia, USA; 14 Universidad Panamericana School of Medicine, Mexico City, Mexico; 15 University of California at San Francisco, Department of Medicine, Division of Neph-rology, San Francisco, California, USA; 16 National Kidney Foundation, New York, New York, USA; 17 Tufts Center for Kidney Disease Guideline Development and Implementation, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts, USA
Практическое клиническое руководство по наблюдению и лечению пациентов с пересаженной почкой предназначено для оказания помощи практикующим врачам, занимающимся лечением взрослых и детей, перенесших трансплантацию почки. Руководство разработано в соответствии с принципами доказательного метода, используемого в медицине. Рекомендации по тактике ведения пациента основаны на систематических обзорах соответствующих клинических исследований. Критический анализ качества доказательств и степени убедительности рекомендаций проведен в соответствии с правилами GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation - расчет, разработка и оценка уровней степени убедительности рекомендаций). Содержит рекомендации по иммуносупрессии, мониторингу состояния трансплантата, профилактике и лечению инфекций, сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований и других осложнений, которые являются наиболее распространенными среди реципиентов трансплантированной почки, включая гематологические нарушения и поражение костной ткани. Ограниченность имеющихся доказательств, особенно в связи с отсутствием конкретных результатов клинических испытаний, является предметом обсуждения, в соответствии с ними приведены предложения для будущих исследований.
Ключевые слова: тактика ведения пациента с каким-либо заболеванием, болезни почек, улучшение глобальных результатов лечения (организация KDIGO), трансплантация почки, практическое руководство, систематический обзор.
13.6. ВИРУС ГЕПАТИТА В*
13.6.1. Мы предлагаем использовать для всех HBV-инфицированных реципиентов любые доступные в настоящее время виды индукционной и поддерживающей иммуноподавляющей терапии (2D).
13.6.2. Мы рекомендуем в основном избегать лечения HBV-инфицированных реципиентов интерфероном (2С).
13.6.3. Мы предлагаем всем HBsAg-позитивным реципиентам назначать профилактическое лечение тенофовиром, энтекавиром или ламивудином (2В).
13.6.3.1. Тенофовир или энтекавир являются предпочтительными перед ламивудином для сведения к минимуму потенциального риска развития резистентности к лекарственным препаратам в тех случаях, когда стоимость лекарств не имеет решающего значения (уровень не дифференцирован).
13.6.3.2. В процессе терапии антивирусными препаратами следует измерять уровни ДНК HBV и АЛТ каждые 3 месяца для мониторинга эффективности и обнаружения резистентности к лекарственным препаратам (уровень не дифференцирован).
13.6.4. Мы предлагаем проводить лечение аде-фовиром или тенофовиром при резистентности к ламивудину (более 105 копий в мл HBV ДНК)
13.6.5. Мы рекомендуем осуществлять скрининг HBsAg-позитивных пациентов с циррозом на гепатоцеллюлярную карциному каждые 12 месяцев методом УЗИ печени и определением уровня альфа-фетопротеина (уровень не дифференцирован).
13.6.6. Мы предлагаем больным, которые являются HBsAg-негативными и имеют титры HBsAb менее 10 mIU/мл, проводить усиленную вакцинацию для повышения титров до уровня более 100 mIU/мл
Вводная информация
Пациенты с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) имеют повышенный риск заражения ИБУ.
Инфицирование может произойти через инфицированные препараты крови или путем
передачи инфекции от другого зараженного больного в отделении диализа.
В западных странах такой риск значительно снизился после внедрения всеобщей иммунизации и практики строгой изоляции зараженных пациентов, но остается весьма значительным в развивающихся странах.
Скрининг на HBV-инфекцию проводят серологическим тестированием на антитела поверхностного антигена гепатита В (HBsAg).
NAT на наличие HBV ДНК дает более четкое определение инфекционной нагрузки.
Вирусная репликация ускоряется после начала иммуносупрессии у реципиентов.
Ряд исследований показал, что HBV повышает риск смертности чаще всего из-за болезни печени, заболевания и гибели трансплантата.
Эффективная антивирусная терапия позволяет ингибировать вирусную репликацию, сдерживает развитие прогрессирующих заболеваний печени и может снизить риск рака печени.
Обоснование
• HBV-инфицированным пациентам свойственны увеличение вирусной репликации и подверженность риску прогрессирования болезни печени после трансплантации почек.
• HBsAg-позитивность является независимым фактором риска смертности и гибели трансплантата.
• HBsAg-негативные пациенты имеют низкий риск увеличения вирусной репликации и про-грессирования болезни печени.
• Проспективные исследования показали, что антивирусные агенты нормализуют АЛТ, вызывают исчезновение ДНК HBV и антигена Е гепатита В (HBeAg).
Антивирусные агенты оптимально использовать для профилактики, поскольку у больных, не принимающих антивирусные агенты на момент пересадки, часто развиваются усиленная вирусная репликация и печеночная дисфункция.
• АЛТ-активность у реципиентов почечного трансплантата ниже, чем среди популяции в целом, и сама по себе является ненадежным маркером активности заболевания печени.
Для оценки эффективности лечения требуется последовательный мониторинг HBV ДНК.
Увеличение числа копий ДНК предполагает развитие резистентности.
* Источник: American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 3): S44-S58.
• Более новые аналоги нуклеозидов - аде-фовир и тенофовир - эффективны для лечения ламивудинрезистентной инфекции HBV.
Пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, подвергаются риску обострения инфекции, прогрессирования заболевания печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации почек.
Частота HBV у больных с терминальной стадией ХПН, определяющаяся как HBsAg-серопозитивность, варьирует от 0 до 8% в развитых странах.
По оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний в США (CDC), распространенность HBsAg-позитивных пациентов в США среди диализных больных снизилась с 7,8 до 0,9%, при оценках по случаям заболевания в 2000 г. -на уровне 0,05%.
Это во многом было обусловлено широким использованием универсальных мер предосторожности, проведением скрининга донорской крови, применением стимуляторов эритропоэза, HBV-вакцинацией и строгим соблюдением разделения HBsAg-позитивных от HBsAg-негативных пациентов во время гемодиализа с выделением оборудования и персонала для каждой группы.
Распространенность, однако, гораздо более высока в развивающихся странах (10-20%).
Инфицирование вирусом гепатита В у пациентов с терминальной стадией ХПН является обычно бессимптомным даже в острой фазе, и 80% таких пациентов имеют статус хронического носительства.
Иммуносупрессия после трансплантации почки приводит к увеличению репликации HBV и прогрессированию заболевания печени.
Получение информации о естественном ходе развития гепатита В у реципиентов затруднено по ряду причин.
В этой популяции ACT-активность ниже, что препятствует выявлению заболеваний печени, связанных с HBV.
В мета-анализе 6 обсервационных исследований (6050 пациентов) HBsAg-позитивность определена как независимый и значительный фактор риска смертности (RR 2,49, 95% CI 1,64-3,78) и гибели трансплантата (RR 1,44, 95% 1,02-2,04 CI).
Этот вывод был подтвержден в ходе дальнейших обсервационных исследований.
В обследовании 286 реципиентов после пересадки почек повреждения, связанные с печенью, являются наиболее распространенной причиной смерти у HBV-позитивных пациентов.
Исследования Юго-Восточного фонда по изъятию органов показали отрицательное воздействие HBV на выживаемость пациентов (р=0,02) и трансплантата (р=0,05) у 13 287 больных, которым была проведена трансплантация почки в период 1977-1987 гг. в США (348).
10-летняя выживаемость пациентов составила 62% у HBsAg-позитивных и 66% - у HBsAg-негативных реципиентов (р=0,02).
10-летняя выживаемость HBsAg-позитивных больных (45%) значительно ниже в сравнении с пациентами, инфицированными вирусом гепатита С (65%).
У реципиентов с морфологическим диагнозом цирроза выживаемость через 10 лет составила 26%.
Во многих исследованиях приведены лишь ограниченные данные по вирусологии, но не учитывалась гистология печени перед трансплантацией почки, что ведет к недооценке серьезности болезни печени на момент трансплантации.
Единственное исследование, в котором последовательно осуществляли серию биопсий, обнаружило гистологическое ухудшение состояния у 85% HBsAg-позитивных пациентов, в среднем через 66 месяцев.
Примерно в 28% случаев был выявлен цирроз печени, тогда как эти пациенты не имели цирроза по данным базовой биопсии.
Среди имеющих цирроз гепатоцеллюлярная карцинома была обнаружена у 23% больных, предположительно частота ежегодных случаев составляет 2,5-5%.
На основе этих данных экспертная группа рекомендовала делать УЗИ печени каждые 3 месяца для обнаружения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени.
Стандартной практикой скрининга no HBV является проведение тестов на HBsAg.
Место рутинных NAT для этих пациентов не ясно.
Некоторые недавние исследования показали, что доля диализных больных может обладать скрытым HBV, что было выявлено методами NAT у HBsAg-негативных пациентов (но не все).
У этих пациентов была в общем более низкая вирусная нагрузка, и они могли иметь мутации, предотвращающие появление HBsAg.
Значительная доля тех пациентов, у которых обнаруживается скрытая инфекция, имеют антитела к глубокому антигену гепатита В (НВсАЬ), и было указано, что тестирование этих больных методами NAT может быть экономически эффек-
тивной стратегией для подтверждения скрытой инфекции.
Риск реактивации HBV среди пациентов, которые являются HBsAg-негативными и НВсАЬ-позитивными, является низким.
Berger et al. обнаружили рецидив у 2 из 229 таких больных (0,9%).
Savas et al. сообщили о 2 случаях реактивации и представили обзор по 25 ранее известным случаям.
Они отметили широкий возрастной спектр пациентов, у которых были реактивация (22-75 лет), преобладание мужского пола и период после пересадки до начала заболевания от 8 недель до 15 лет по впервые выявленным заболеваниям.
Все, кроме одного больного, имели титры HBsAb ниже 100 mIU/мл, что заставляет авторов предполагать, что вакцинация таких пациентов может быть эффективным средством профилактики.
Группа экспертов рекомендовала широко использовать вакцинацию у таких больных для повышения титров до уровня выше 100 mIU/мл и назначать профилактику ламивудином (в периоды активизации иммуносупрессии).
Основными задачами лечения являются максимальное подавление вирусной репликации при минимизации развития резистентности и предупреждение фиброза печени.
В связи с низкой вероятностью сероконвер-сии по HBsAb, невысокой частотой перехода из HBeAg в анти-HBeAg-антитела и низкой надежностью последующих измерений AЛT в качестве показателя активности для оценки эффективности терапии необходимо наблюдать за уровнем HBV ДНК.
Серологические маркеры фиброза, например, коммерчески доступные панели Fibrotest, не были подвергнуты оценке для применения среди KTRs с HBV.
Поскольку репликация скорее зависит от общей степени иммуносупрессии, а не отдельных препаратов, необходимо предпринять усилия для минимизации доз всех иммуноподавляющих препаратов, не подвергая риску трансплантат.
К ним относится использование самых низких доз стероидов.
В настоящее время не существует доказательств дифференцированного эффекта от каких-либо конкретных иммуноподавляющих агентов на HBV-репликацию.
Фармакотерапия
В настоящее время существуют семь лекарств для лечения гепатита В: интерферон альфа 2Ь, пегилированный интерферон альфа 2а, ламиву-дин, адефовир, тенофовир, телбивудин и энте-кавир.
Интерферон-терапия ИБУ у КТИэ связана с высокой частотой потери трансплантата из-за отторжения.
В серии из 31 HBsAg-позитивного КТИэ, получавшего лечение рекомбинантным интерфероном альфа (3 млн МЕ) 3 раза в неделю в течение 6 месяцев, долгосрочная нормализация АЛТ была отмечена у 47% пациентов, а у 13% исчез HBeAg.
Однако потеря трансплантата произошла у 5 из 17 больных в процессе терапии и еще у 4 пациентов после окончания терапии.
По этой причине использование интерферона в таких случаях не рекомендуется.
Ламивудин, аналог цитозина, который инги-бирует обратную транскриптазу НБУ, широко применяют у реципиентов с НБУ (таблица).
Польза ламивудина для стабилизации функции печени была показана в ряде обсервационных исследований.
Мета-анализ, который включал 14 когорт проспективных исследований (184 пациента), выявил, что нормализация АЛТ, исчезновение НБУ ДНК и HBeAg произошли у 81% (95% ДИ -доверительный интервал - 70-92%), 91% (95% ДИ - 86-96%) и 27% (95% ДИ - 16-39%) из них соответственно.
Продолжительность приема ламивудина в большинстве (в 11 из 14) исследований составляла 6-12 месяцев.
Более поздние клинические испытания
показали аналогичные результаты с монотерапией ламивудином в течение 24-69 месяцев.
Исчезновение HBeAg и НБУ ДНК выявлено в 0-25% и 43-78% случаев соответственно.
Изменения по АЛТ происходили параллельно с виремией, у 33-77% пациентов поддерживался нормальный уровень AЛT.
Сроки начала лечения
Данные относительно оптимальных сроков начала антивирусной терапии являются ограниченными.
Однако имеющиеся данные поддерживают точку зрения о начале лечения во время пере-
Таблица. Результаты клинических испытаний терапии ламивудином
Author/aBTopbi, year/rofl ALT normalization/ нормализация, % HBsAg clearance/ излечение,% HBeAg clearance/ излечение, % HBeAg seroconversion/ сероконверсия, % HBV DNA clearance/ излечение, %
Rostaing (1997) 4/5 (80) 0 0 NA 6/6(100)
Goffin (1998) 4/4(100) 0 0 0/1 (0) 4/4(100)
Jung (1998) 6/6(100) 0 1/3 (33) NA 6/6(100)
Kletzmayr (2000) 3/3 (100) 0 2/12(17) 2/12(17) 15/16(93)
Tsai (2000) (380) NA 0 0 NA 7/8 (87.5)
Lewandowska (2000) 17/28 (61) 0 2/26 (8) NA 10/10(100)
Antoine (2000) NA 0 8/12 (67) NA 9/12(75)
Mouquet (2000) 8/15(53) 0 NA NA 13/15 (87)
Fontaine (2000) NA 0 6/13 (46) 6/13 (46) 26/26(100)
Lee (2001) NA 1/13 (8) 3/8 (37.5) 3/8 (37.5) 10/13 (77)
Han (2001) 6/6(100) 0 2/3 (67) NA 6/6(100)
Chan (2002) 14/14(100) 0 3/14(21) NA 26/26 (100)
Park(2001) 8/10(80) 0 1/5 (20) NA 7/10(70)
Mosconi (2001) NA 0 NA NA 4/4(100)
садки для HBsAg-позитивных пациентов, независимо от уровня HBV ДНК.
В обследовании 15 пациентов с нормальным уровнем АЛТ до операции 7 начали принимать ламивудин во время трансплантации почек.
У половины из тех, кто не получал лечение, имел место рост ACT и HBV-виремию в первый год наблюдения, что потребовало терапии лами-вудином.
Напротив, все 7 больных, принимавших лами-вудин во время трансплантации, продолжали иметь нормальный уровень АЛТ и были HBV ДНК-отрицательными на протяжении дальнейшего мониторинга.
В другом обследовании HBsAg-позитивных пациентов ламивудин назначали профилактически (HBV ДНК-отрицательные) или с упреждением (HBV ДНК-позитивные) 10 больным, а другим 10 - после наступления дисфункции печени. В последней группе виремия развилась в 42% случаев, в то время как в первой группе -только в 10%.
У 6 реципиентов в последней (реактивной) группе развилась печеночная дисфункция по сравнению с профилактической/упреждающей группой, где печеночная дисфункция не была выявлена ни в одном случае.
В другом исследовании, когда решение о начале приема ламивудина было основано на уровнях HBV ДНК или состоянии функции печени, всем
пациентам пришлось назначать ламивудин, в среднем через 8 месяцев после пересадки.
Более половины больных начали получать лечение ввиду аномального уровня AЛT.
Продолжительность терапии
Оптимальная продолжительность терапии, которая обеспечивает долгосрочную ремиссию виремии и поддержание нормальной функции печени, а также минимизирует развитие резистентности, неизвестна.
В мета-анализе увеличение продолжительности терапии ламивудином было положительно связано с частотой исчезновения HBeAg (r=0,51; р=0,04) (рисунок).
Отмена ламивудина была испытана группой Chan et al. у 12 пациентов с низким риском после стабилизации и была успешна лишь у 5 больных (42%).
Рекомендовано, по крайней мере, 24 месяца профилактического лечения.
Оптимальное лечение и выбор препаратов требуют дальнейшего изучения.
Снятие антивирусной терапии может быть связано с рецидивом и увеличением вирусной репликации и даже печеночной недостаточностью.
Развитие резистентности остается серьезной клинической проблемой долговременного использования ламивудина.
Обычно это проявляется вторичным увеличением титров HBV ДНК.
Наиболее часто используемое определение -это содержание более 105 копий HBV ДHK в мл.
В большинстве, но не во всех случаях, это вызывается мутацией в локусе tyrosine-methionine-aspartate-aspartate (YMDD) HBV ДНК-полимеразы.
Клинические проявления варьируют.
Хотя некоторые пациенты не имеют значительных биохимических изменений или клинических симптомов, у других функция печени ухудшается.
Рисунок. ИБеДд-клиренс в сопоставлении с длительностью терапии ламивудином
В обследовании 29 реципиентов резистентность была отмечена у 48% пациентов в среднем в течение 69 месяцев; все связаны с мутацией YMDD.
Резистентность не была связана с демографией пациентов, статусом HBeAg, коэффициентами сероконверсии или генотипом.
Около 80% пациентов с мутациями YMDD имели обострения гепатита.
В мета-анализе общее медианное значение резистентности к ламивудину составило 18% (95% МОПС 10-37%).
Увеличение продолжительности терапии ламивудином было положительно связано с резистентностью к ламивудину (г=0,62; р=0,02).
Интегральная вероятность развивающейся резистентности была примерно 60% в более поздних исследованиях.
Пациентов с резистентностью к ламивудину следует лечить адефовиром или тенофовиром.
Имеются ограниченные данные относительно использования этих агентов у реципиентов почечного трансплантата.
Fontaine et al. назначили адефовир 11 ламиву-динрезистентным больным с HBV-инфекцией и нашли его эффективным в обеспечении снижения уровня HBV ДНК в сыворотке без каких-либо значительных негативных последствий.
Энтекавир, аналог гуанозина, при подавлении вирусной репликации является в 30 раз более мощным, чем ламивудин.
В мультицентровом двойном слепом клиническом исследовании, сравнивавшем энтекавир и ламивудин среди популяции в целом, энтекавир показал более серьезное сокращение ДНК HBV, чем ламивудин.
При ежедневнй дозе 0,5 мг у 83% пациентов, принимавших энтекавир, HBV ДНК не была выявлена по сравнению с 58% тех, кто получал ламивудин.
В исследовании при лечении энтекавиром 8 резистентных к адефовиру и ламивудину реципиентов в течение 16,5 месяца наблюдалось значительное сокращение HBV ДНК-вирусной нагрузки без каких-либо значительных негативных последствий.
Данные по популяции, не имеющей ХПН, показывают, что хотя риск резистентности к энтекавиру является низким у ранее не лечившихся больных, он может оказаться на уровне 51% при сроке 5 лет в случаях резистентности к ламивудину.
В недавнем исследовании тенофовир показал результаты, превосходящие адефовир для достижения ремиссии HBV-виремии и показателей печеночной гистологии у пациентов без ХПН.
Тенофовир является эффективным в случаях устойчивости к воздействию ламивудина и не вызывает резистентности вплоть до 48 месяцев лечения.
Из двух агентов тенофовир имеет гораздо более низкую почечную токсичность, чем адефо-вир, и, следовательно, был бы предпочтительным агентом для реципиентов почечного трансплантата.
Неизвестно, предотвратит ли развитие резистентности замена ламивудина на энтекавир или тенофовир для целей профилактики.
Научно-исследовательские рекомендации
• У пациентов с терминальной стадией ХПН в различных частях мира должна быть оценена частота скрытой HBV-инфекции, а также определено ее влияние на результаты трансплантации.
• Необходимы исследования для выяснения, предотвратит ли развитие резистентности у реципиентов замена ламивудина энтекавиром или тенофовиром для профилактики.
13.7: ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)
13.7.1. Если это еще не сделано, проведите скрининг на ВИЧ-инфекцию (уровень не дифференцирован).
13.7.2. Для определения режима антиретро-вирусной терапии ВИЧ-инфицированные пациенты должны получить консультацию специалиста по ВИЧ, который обязан уделить особое внимание взаимодействию различных препаратов, их совместимости и соответствующим дозировкам (уровень не дифференцирован).
Вводная информация
Скрининг на инфицирование ВИЧ - это серологическое тестирование на ВИЧ.
Обычно скрининг выполняют в два этапа.
На первом этапе пациентов проверяют на наличие антител к ВИЧ, обычно ферментным иммуносорбентным анализом (ELISA).
Это крайне чувствительный тест, однако он неспецифичен.
Соответственно тех пациентов, которые являются положительными по ELISA, затем проверяют с помощью анализа Western Blot.
Наличие позитивного результата по Western Blot assay на ВИЧ подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции, за исключением детей моложе 18-месячного возраста, когда положительная серологическая реакция может быть обусловлена присутствием пассивных антител, приобретенных ребенком от матери во время беременности.
NAT на наличие ВИЧ ДНК- или ВИЧ РНК-вирусной нагрузки следует выполнять у детей моложе 18 месяцев с положительным тестом на антитела к ВИЧ.
Антиретровирусные лекарственные средства используются специально для лечения ВИЧ-инфекции.
Взаимодействие двух различных препаратов - это фармакокинетическое взаимодействие между отдельными лекарствами, которое может привести к их накоплению или ускорению метаболизма одного или обоих соединений.
Обоснование
• Пациенты с ВИЧ требуют специализированной медицинской помощи в центрах с соответствующим опытом.
• Скрининг ВИЧ-инфекции следует проводить у всех больных (в идеале - до трансплантации) с целью выявления требующих специализированной медицинской помощи.
• Антиретровирусная терапия необходима для поддержания вирусной супрессии и нормальной иммунологической функции у пациентов с ВИЧ после трансплантации почки.
• Сопутствующее использование антире-тровирусных агентов и иммуносупрессивных препаратов создает возможность для потенциального взаимодействия лекарств, которые могут существенно изменить уровни препаратов в крови и требуют соответствующего мониторинга и корректировки в дозировках.
Отчеты по небольшому числу пациентов подтвердили успешные результаты лечения ВИЧ-инфицированных реципиентов.
Однако эти больные были тщательно отобраны и получали адекватное лечение ВИЧ во время трансплантации.
Несмотря на то, что ВИЧ не является абсолютным противопоказанием для трансплантации почек, его присутствие оказывает серьезное влияние на тактику ведения пациента после трансплантации.
Серьезного внимания при ведении больных с ВИЧ требует необходимость быть осведомленным о потенциальном взаимодействии антиретрови-русных и других лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов.
Необходимо позаботиться о том, чтобы определить и выбрать тех ВИЧ-инфицированных пациентов, которые, скорее всего, получат пользу от результатов трансплантации почки без неприемлемо высокого риска развития оппортунистических инфекций.
Исследование по пересадке органов у больных с ВИЧ (спонсируется Национальным институтом здоровья - НИЗ) продемонстрировало как эффективность трансплантации, так и сложность ведения таких реципиентов.
Накопленные данные из спонсируемого НИЗ исследования по пересадке органов у ВИЧ-инфицированных пациентов определили конкретные комбинации препаратов, которые связаны с взаимодействием препаратов у таких больных.
Соответственно для этих пациентов требуются особое внимание и осторожность с учетом их потенциальных взаимодействий.
Хотя данные из исследований НИЗ продемонстрировали возможность трансплантации у ВИЧ-инфицированных больных, ограниченное число реципиентов с ВИЧ, с терминальной стадией ХПН, подвергающихся трансплантации почек на сегодняшний день, предполагает необходимость продолжать выполнять эту процедуру в качестве исследовательского протокола в избранных центрах с соответствующим опытом.
Наконец, стоит отметить, что обзор накопленного на сегодняшний день опыта свидетельствует о том, что имеется повышенный риск развития острого клеточного отторжения у пациентов с ВИЧ, подвергающихся трансплантации органов.
Научно-исследовательские рекомендации
• Необходимо определить оптимальные медикаментозные иммуносупрессивные режимы препаратов, а также наилучшее антиретровирусное лечение для ВИЧ-инфицированных реципиентов почечного трансплантата.
