CC BY
28
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.12-008.331.1:616.831-005.4
А.И. АБДРАХМАНОВА1, Н.А. ЦИБУЛЬКИН2, Э.Б. ФРОЛОВА3
1Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
3Городская клиническая больница №7, г. Казань
Практические аспекты сочетания безболевой ишемии миокарда с артериальной гипертензией
Контактная информация:
Абдрахманова Алсу Ильдусовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Адрес: 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел. (843) 236-06-77, e-mail: [email protected]
Цель работы. Анализ современных публикаций о безболевой ишемии миокарда на фоне артериальной гипертен-зии.
Материал и методы. Проведен анализ современных публикаций, посвященных изучению безболевой ишемии миокарда при артериальной гипертензии.
Результаты. Отсутствие болевого сигнала при коронарной ишемии миокарда в отличие от приступов стенокардии может быть существенной причиной развития тяжелых осложнений и летального исхода при артериальной гипертензии. Зависимость между уровнем АД и риском развития безболевой ишемии миокарда у больных с ИБС имеет нелинейный характер, самый высокий риск отмечен при 142/93 мм рт. ст. и выше. Развивающаяся гипертрофия миокарда левого желудочка увеличивает частоту выявления безболевой ишемии миокарда и её выраженность.
Заключение. Безболевая ишемия миокарда является важной клинической проблемой. Ее наличие определяет высокую частоту осложнений ишемии, ее более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Требуется дальнейшее изучение взаимосвязи артериальной гипертензии с безболевой ишемией миокарда, ее течение и особенностей лечения.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, безболевая ишемия миокарда, гипертония.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-2-11-14
(Для цитирования: Абдрахманова А.И., Цибулькин Н.А., Фролова Э.Б. Практические аспекты сочетания безболевой ишемии миокарда с артериальной гипертензией. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, C. 11-14)
A.I. ABDRAHMANOVA1, N.A. TSIBULKIN2 E.B. FROLOVA3
1Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan, Russian Federation
2KSMA - Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan, Russian Federation
3City Clinical Hospital No. 7, Kazan, Russian Federation
Practical aspects of combination of silent myocardial ischemia and arterial hypertension
Contact details:
Abdrakhmanova A.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Fundamental Principles of Clinical Medicine Address: 18 Karl Marx St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-06-77, e-mail: [email protected]
Objective. Analysis of modern publications on silent myocardial ischemia on the background of arterial hypertension.
Material and methods. The analysis of modern publications devoted to the study of painless myocardial ischemia in arterial hypertension.
Results. The absence of a pain signal in coronary myocardial ischemia, unlike angina pectoris attacks, can be a significant cause of the development of severe complications and a fatal outcome in hypertension. The relationship between blood pressure and the risk of developing silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease is non-linear, the highest risk is noted at 142/93 mm Hg. and higher. Developing left ventricular myocardial hypertrophy increases the incidence of painless myocardial ischemia and its severity.
Conclusion. Silent myocardial ischemia is an important clinical problem. Its presence determines the high incidence of complications of ischemia, its more severe course and unfavorable prognosis. Further study of the relationship of hypertension with painless myocardial ischemia, its course and treatment features is required.
Key words: ischemic heart disease, silent myocardial ischemia, hypertension.
(For citation: Abdrakhmanova A.I., Tsibulkin N.A., Frolova E.B. Practical aspects of combination of silent myocardial ischemia and arterial hypertension. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P .11-14)
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смертности во всем мире. Почти половину летальных случаев составляет смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) [1-3]. Наиболее известными формами ИБС, имеющими неблагоприятный прогноз, являются инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, нарушения ритма сердца и хроническая сердечная недостаточность. Среди всех форм ИБС особое место занимает безболевая ишемия миокарда (ББИМ). Она характеризуется возникновением эпизодов транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы, сопровождающихся изменениями метаболизма, снижением сократительной функции, нарушением электрической активности миокарда, но в отсутствие болевых приступов стенокардии или её эквивалентов [4]. В то же время, данная форма ИБС определяется именно как безболевая, но не бессимптомная. Таким образом, решительное исключение эквивалентов стенокардии из определения ББИМ представляется затруднительным в связи с возможностью недостаточно четкой связи умеренных симптомов левожелудочковой недостаточности или бессимптомных нарушений ритма с эпизодами миокардиальной ишемии и ишемическими изменениями на ЭКГ.
Практическое значение признания существования ББИМ как формы ИБС состоит в том, что такие пациенты выпадают из привычного алгоритма диагностики и мониторинга хронических вариантов коронарной недостаточности. Такая форма ИБС может быть несвоевременно диагностирована и недостаточно полно контролируема в условиях повседневной кардиологической практики. Данная форма ИБС получила признание и возможность клинической оценки в результате широкого использования таких диагностических методов как Холтеровское мони-торирование ЭКГ (ХМТ ЭКГ), перфузионная сцинти-графия с нагрузкой, эхокардиография и ЭКГ тесты с физической нагрузкой. По результатам данных исследований могут быть выделены пациенты, имеющие несомненные и инструментально подтвержденные признаки миокардиальной ишемии, но при отсутствии характерного болевого синдрома. В то же время, в основе диагностики ББИМ лежит выявление пациентов с эпизодами ишемии миокарда, возникающими спонтанно в процессе повседневной бытовой физической активности и эмоциональных стрессов, а не вследствие их провоцирования фи-
зическими нагрузками или медикаментозными воздействиями. Однако, очевидно, что в обоих случаях выявляются больные, имеющие сходный патогенетический профиль клинических проявлений заболевания.
Помимо трудностей в первичной диагностике и динамическом наблюдении, эта форма ИБС имеет практическое значение в связи с особенностями течения и прогноза. В частности, наличие у пациента ББИМ повышает риск возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС) в 10 раз, сердечных аритмий — в 2 раза, инфаркта миокарда (ИМ) и застойной сердечной недостаточности — в 1-1,5 раза [5]. Также выявлена корреляция между наличием ББИМ и безболевой формой ИМ, составляющей до 50% от всех недиагностированных инфарктов. По разным данным, инфаркт миокарда остается недиагностированным в 30-60% случаев от общего числа ИМ. Учитывая вышеизложенное, ББИМ имеет прямое отношение к уровню смертности от ИБС, и это определяет актуальность данной проблемы и повышенный интерес к ней исследователей и практических кардиологов [6].
Помимо осложнений, типичных для ИБС в целом, у больных ББИМ чаще наблюдается сочетание мио-кардиальной ишемии с артериальной гипертензией (АГ), чем с нормальным уровнем АД. Артериальная гипертензия широко распространена в России и выявляется примерно у 40% населения [7]. Само наличие АГ увеличивает риск смерти от ИБС более чем в три раза. Больные, имеющие сочетание ИБС с повышенным АД, даже без перенесенного ИМ, представляют группу высокого риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Также они имеют большой удельный вес среди случаев внезапной сердечной смерти.
Наиболее типичными электрокардиографическими проявлениями ББИМ являются транзиторные эпизоды депрессии сегмента ST. Инверсия зубца Т хотя и может иметь ишемический генез, но представляется недостаточно надежным диагностическим критерием для достоверного выделения с его помощью отдельной группы больных. В большинстве случаев перед возникновением депрессии сегмента ST отмечается увеличение чСс и артериального давления (АД) как свидетельство повышения интенсивности работы сердца или уровня адренергической стимуляции [8-10]. Зависимость между уровнем АД и риском развития ББИМ у больных с ИБС имеет
нелинейный, так называемый J-образный характер. Самый высокий риск отмечен при систолическом АД (САД) от 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом АД (ДАД) от 93 мм рт. ст. и выше. Таким образом, повышенный риск развития ББИМ связан не просто с регистрацией АД выше нормального уровня, но именно с явным патологическим уровнем АД в диапазонах САД > 140 мм рт. ст. и ДАД > 90 мм рт. ст., что косвенно подтверждает обоснованность данных границ для установления диагноза артериальной гипертензии как состояния повышенного риска для сердечно-сосудистой системы.
Напротив, наименьший риск развития ББИМ отмечен при САД 120-125 мм рт. ст. и ДАД 80-85 мм рт. ст., что соответствует нормальному, но не «оптимальному» АД (САД < 120 мм рт. ст. и ДАД < 80 мм рт. ст.). При более низких значениях САД и ДАД риск возникновения ББИМ не только не снижался, но даже достоверно возрастал [9]. Вероятно, САД < 120 мм рт. ст. и ДАД < 80 мм рт. ст. следует признать «оптимальным» главным образом с точки зрения прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии, но не как универсальный диапазон наименьшего риска для всей кардиальной патологии.
Одним из доказанных факторов риска развития ББИМ является неконтролируемая гипертония. Однако, безболевая ишемия также наблюдается и у пациентов с хорошо контролируемым АД. Среди таких пациентов возникновение ББИМ достоверно ассоциировано с курением, как в настоящий момент, так и в течение неопределенного времени после прекращения курения. Также ББИМ ассоциирована с метаболическим синдромом (ожирение, дислипи-демия, нарушение углеводного обмена) и сахарным диабетом [10]. Факторами, связанными с ББИМ независимо от уровня АД, также являются микроальбуминурия и эндотелиальная дисфункция [11].
Частота обнаружения эпизодов ББИМ у больных с АГ по результатам различных исследований колеблется от 23-27% до 68-75%. При этом, у трети таких пациентов отмечаются нарушения ритма сердца, которые в преобладающем большинстве случаев (70,8%) связаны с эпизодами ишемии миокарда. Изучение частоты болевых и безболевых эпизодов смещения сегмента ST показало, что у всех больных АГ с верифицированной ИБС регистрируются эпизоды ББИМ (95,8% случаев), достоверно преобладающие над частотой типичных болевых эпизодов (Р<0,05) [12, 13].
Течение ББИМ имеет свои особенности в отдельных группах пациентов, в частности, у молодых женщин. Пациентки с АГ, сочетающейся с дефицитом эстрогенов, ожирением, стенокардией напряжения, имели при ББИМ различный суточный профиль АД. Частота выявления ББИМ составляла около 30% у пациенток с нормальным суточным профилем АД и около 70% у пациенток с чрезмерным ночным снижением АД. При болевых проявлениях по типу кардиалгии частота выявления ББИМ составила около 12% у пациенток с нормальным суточным профилем АД и около 40% у пациенток с чрезмерным ночным снижением АД. При симптомах атипичной стенокардии этот показатель составил около 50% у пациенток с нормальным суточным профилем АД и около 70% у пациенток, имеющих ночное повышение.
Таким образом, пациентки с гипертонией в сочетании с дефицитом эстрогенов, ожирением, стенокардией, атипичной стенокардией, кардиалгией
имеют большую потенциальную возможность развития коронарной недостаточности в виде ББИМ, если имеют нарушенный суточный профиль АД по сравнению с аналогичными пациентками, имеющими нормальный суточный профиль АД (40% против 20%, р < 0,05). Кроме того, показатели ББИМ были достоверно хуже у больных с гипертонией в сочетании с дефицитом эстрогенов, ожирением, типичной стенокардией и атипичной стенокардией,чем у лиц с кардиалгией как в группе с нормальным суточным профилем АД, так и в группе с нарушенным суточным профилем АД. Данное соотношение представляется закономерным, т.к. характеристика болевых проявлений в форме кардиалгии априорно предполагает преимущественно их некоронарный генез.
Помимо ассоциированного влияния нарушений суточного профиля АД, коморбидных заболеваний и клинической стенокардии, неблагоприятный прогноз при ББИМ может определяться положительными результатами нагрузочных тестов. Например, у больных с повышенным АД и отсутствием изменений на ЭКГ в покое, не предъявлявших характерных жалоб, но имеющих положительные результаты нагрузочных проб на тредмиле и сцинтиграфии, предсказательная ценность наличия ББИМ в развитии инфаркта миокарда или ВСС достигает 67% [15]. Однако, в данном случае трудно однозначно утверждать, какое именно из указанных состояний является наиболее весомым фактором, предрасполагающим к фатальным аритмиям - безболевой характер транзиторной ишемии или возможность ее провоцирования при нагрузочных тестах.
Хорошо известным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Развивающаяся ГлЖ связана с повышением частоты выявления ББИМ и ее выраженности. Признаки ББИМ, выявляемые при ХМТ ЭКГ и при проведении нагрузочных проб, нарастают параллельно с увеличением степени ГЛЖ, а наиболее высокий процент безболевой депрессии сегмента ST зарегистрирован у лиц с выраженной ГЛЖ. При анализе положительных результатов нагрузочной пробы у пациентов с ГЛЖ выявлено два вида смещения сегмента ST: его депрессия и элевация. При этом все случаи девиации сегмента ST были безболевые [16].
Такая зависимость может быть связана с относительным уменьшением площади микроциркуля-торного коронарного русла при увеличении объёма миокарда вследствие ГЛЖ, а также с увеличением расстояния, необходимого для диффузии кислорода из капилляров в кардиомиоциты в таких условиях. Выраженность проявлений ББИМ продемонстрировала также связь с геометрическим типом ремоделирования левого желудочка. Пациенты с АГ и концентрической ГЛЖ имеют более высокий риск развития относительной коронарной недостаточности, чем больные с эксцентрическим вариантом ГЛЖ, что, вероятно, связано с меньшей относительной толщиной стенки левого желудочка при его эксцентрической гипертрофии.
Ограничение коронарной перфузии и снижение релаксационных свойств миокарда при ГЛЖ у женщин с артериальной гипертонией в позднем фер-тильном периоде может являться патофизиологической основой механизма транзиторной ишемии миокарда. Однако и здесь эпизоды ББИМ достоверно чаще встречались в сочетании с дислипидемией и ожирением при метаболическом синдроме [17]. Очевидно, что ассоциирование преобладания ча-
стоты ББИМ при наличии факторов риска ИБС, к которым относятся оба указанных состояния, не является случайным. В то же время, конкретный патогенетический механизм такой взаимосвязи остается неизвестным.
Как отмечалось выше, сочетание эпизодов ББИМ с артериальной гипертензией имеет широкий спектр ассоциаций с другими вариантами карди-альной патологии, что ставит вопрос о необходимости рассмотрения эквивалентов стенокардии либо как полных аналогов болевого приступа, либо как самостоятельных форм ИБС, сочетающихся с ББИМ. В частности, у трети больных с ББИМ на фоне АГ, но в отсутствие других клинических проявлений ИБС, отмечаются нарушения ритма сердца, которые в большинстве случаев совпадают по времени с эпизодами ишемии миокарда. Вероятно, такие аритмии должны рассматриваться не только как самостоятельные проявления ИБС, но и как прямые эквиваленты стенокардии. Таким образом, ББИМ следовало бы считать именно безболевой, но никак не бессимптомной формой ишемии миокарда.
Напротив, ББИМ при прогрессировании ремоде-лирования ЛЖ сопровождается появлением более сложных нарушений ритма, что увеличивает риск ВСС [9, 18, 19]. Появление сложных нарушений ритма при сочетании ББИМ с прогрессирующей ГЛЖ, следует, вероятно, считать преимущественно следствием нарастающей ГЛЖ, как и саму безболевую ишемию миокарда. Параллельное влияние атеросклероза коронарных артерий и гипертрофии левого желудочка на формирование как эпизодов ББИМ, так и нарушений ритма не дает оснований рассматривать такие аритмии исключительно как проявление ИБС и тем более как эквиваленты стенокардии.
Безболевая ишемия миокарда на сегодняшний день является признанной формой ИБС, имеющей свои клинические и прогностические особенности. Ранняя диагностика ББИМ требует использования активных и, возможно, скрининговых подходов при обследовании определенных групп пациентов. Эффективность лечения ББИМ следует контролировать с широким применением инструментальных методов, включая Холтеровское мониторирование ЭКГ и нагрузочные пробы. Учитывая прогностическую роль наличия ББИМ, ее лечение должно быть направлено как на снижение числа и интенсивности эпизодов ишемии, так и на активную профилактику осложнений, ассоциированных с БбИм. Своевременная диагностика ББИМ и ее полноценное лечение у больных с АГ имеет особое значение, т.к. позволяет снизить риски заболеваемости и летальности в группе пациентов с коморбидной патологией и может способствовать предотвращению фатальных событий [20]. Взаимосвязь ББИМ с артериальной гипертензией представляет собой актуальную клиническую проблему, которая требует дальнейшего изучения.
Абдрахманова А.И. http:/orcid.org/0000-0003-0769-3682 Цибулькин Н.А. http:/orcid.org/0000-0002-1343-0478. Фролова Э.Б. http:/orcid.org/0000-0002-4653-1734
ЛИТЕРАТУРА
1. Зыятдинов К.Ш., Шарафеев А.З., Абдрахманова А.И. и др. Атеросклеротические заболевания периферических и коронарных артерий: диагностика, лечение и профилактика. — Казань: Медицина. 2014. — 197 с.
2. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень № 317 Январь 2015 г. URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs317/ru/. (дата обращения: 09.12.2018)
3. Амиров Н.Б., Визель А.А., Ослопов В.Н. и др. Ишемическая болезнь сердца в общей врачебной практике: диагностика, лечение и профилактика. — Казань: «Orange-k», 2011. — 194 с.
4. Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Сайфуллина Г.Б. Безболевая ишемия миокарда (обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, №6. — С. 103-115.
5. Malan N.T., von Kanel R., Steyn H.S. et al. The protective role of oestradiol against silent myocardial ischemia and hypertension risk in South African men: The SABPA study // Int J Cardiol. — 2017. — № 1(244). — Р. 43-48.
6. Амиров Н.Б., Абдрахманова А.И., Сайфуллина Г.Б. и др. Безболевая ишемия миокарда: учеб. пособие. — Казань: Медицина, 2018 — 84 с.
7. Чазова ИЕ, Ощепкова ЕВ. Итоги реализации Федеральной целевой программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии в России в 2002-2012 // Вестник РАМН. — 2013. — № 2. — С. 4-11.
8. Краюшкин С.И., Куличенко Л.Л., Ивахненко И.В. и др. Изучение механизмов возникновения безболевой ишемии миокарда у больных гипертонической болезнью // Вестник ВолгГМУ. — 2012. — №1 (41). — С. 27-29.
9. Mac Mahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in the epidemiological context // Lancet. — 1990. — № 335. — Р. 827-38.
10. Amah G, Ouardani R, Pasteur-Rousseau A, et al. Extreme-Dipper Profile, Increased Aortic Stiffness, and Impaired Subendocardial Viability in Hypertension // Am J Hypertens. — 2017. Vol. 30(4). P. 417-426.
11. Modolo R., Paula de Faria A., Paganelli M. et al. Predictors of Silent Myocardial Ischemia in Resistant Hypertensive Patients // American Journal of Hypertension. — 2015. — № 2. — Р. 200-207.
12. Сохибов Р.Г. Безболевая ишемия миокарда и ее прогностическая значимость у больных с артериальной гипертонией: авто-реф. дис.....канд. мед. наук. — Душанбе, 2007. — 26 с.
13. Сохибов Р.Г. Клинические особенности безболевой ишемии миокарда при артериальной гипертонии // Вестник Авиценны. -2008. — № 1 (34). - С. 49-51.
14. Хабибулина М.М Сердечно-болевой синдром при артериальной гипертензии, гипоэктрагенемии, «метаболически здоровом» абдоминальном ожирении в зависимости от суточного профиля артериального давления // Материалы X Международной научно-практической конференции «Образование и наука в современных условиях». — 2017. — С. 63-73.
15. Fleg J.L., Gersterblith C., Zonnerman A.B. et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and ECG in asymptomatic volunteers // Circulation. — 1990. — № 8. — Р. 428-36.
16. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И. и др. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца при безболевой ишемии миокарда // Клиническая медицина. — 2011. — № 2. — С. 21-25.
17. Дубов П.Б., Фофанова Т.В., Остроумов Е.Н. и др. Миокар-диальный резерв перфузии и гипертрофия миокарда у больных гипертонической болезнью и "немой" ишемией миокарда // Кардиология. — 1994. — № 6. — С. 126-128.
18. Бебешко С.Я., Ардаматская Т.Н., Рождественская Т.В. и др. Динамика уровня миоглобина сыворотки крови у больных гипертонической болезнью с эпизодами безболевой ишемии миокарда // Российский кардиологический журнал. — 2001. —№ 2. — С.18-21.
19. Чирко М.М. Характеристика экстрасистолии у больных ише-мической болезнью сердца с безболевой ишемией миокарда: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — Гродно, 1999. — 23 с.
20. Rendina D., Ipplito R., De Filippo G. et al. Risk factors for silent myocardial ischemia in patients with well-controlled essential hypertension //Internal and emergency medicine, 2017. — № 12(2). — Р. 171-179.
