CC BY
17
Повторные и реконструктивные вмешательства на внепе-ченочных желчных протоках с использованием технологий и инструментария для операций из уменьшенного доступа // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2004. - С. 22-23.
2. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Абильмажинов Т.А. и др. Аппаратная холецистэктомия при желчнокаменной болезни // Медицинский журнал Казахстана. - Алматы, 2004. - №1. - С.5-7.
3. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Протасов А.В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. - 2008.- № 1.- С. 3-8.
4. Keus R, Werner J.E.M., Gooszen H.G. et al. Randomized clinical
trial of small-incision and laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic cholecystolithiasis primary and clinical outcomes // Arch. Surg. - 2008. - Vol. 1434. - P. 371-377.
5. Tracums I., Sekundo A., Zvingells G. el at. Minilaparotomija-alternativa kirargiska pieeja zultscelu sanacijai. Latvijas kirurgijas zurnals. - Riga, 2003. - №3. - Р.46-51.
6. Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Аваш Ю.Б. и соавт. Диагностика и лечение «билиарных» осложнений лапароскопической холецистэктомии //Хирургия. - 1999. - № 12. - С.33-36.
7. Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов А.И. и др. Альтернатива в хирургическом лечении желчнокаменной болезни // В кн.: «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М., 26-27 декабря 2001г. - М.: РНЦХ РАМН, 2001. - С. 74-75.
Практическая значимость колоноскопии в своевременном выявлении, лечении и динамическом наблюдении за больными с полипами толстой кишки
Керимов А.Х., Гаджиев А.Р., Ибрагимов Э.И., Керимли А.А., Акперов К.С. Национальный центр онкологии, Баку, Азербайджан
Нарастающее увеличение заболеваемости колоректальным раком в мире, сопровождающимся высокой летальностью, заставляет обратить особое внимание на диагностику и лечение предраковых заболеваний толстой и прямой кишки [1,14]. Полипы занимают одно из ведущих мест среди колопроктологических заболеваний и являются основным предраковым заболеванием толстой кишки [2,16]. Заболеваемость полипами толстой кишки (ПТК), варьирует в широких пределах, достигая 49 % от общего количества болезней толстой кишки и характеризуется длительным бессимптомным течением [17,18]. Наиболее часто ПТК встречаются в возрасте 40-60 лет [15].
В подавляющем большинстве случаев полипы слизистых оболочек относятся к эпителиальным образованиям, их условно делят на две группы -неопластические и не неопластические (псевдополипы). К первой, наиболее частой и значимой группе относятся аденоматозные (тубулярные и тубулу-ворсинчатые) полипы, а ко второй воспалительные, гиперпластические, га-мартомные полипы и др. [10].
Колоноскопия является наиболее действенным средством выявления ПТК и позволяет выявить, провести биопсию и удалить полипы [5]. Как специфичность, так и чувствительность колоноскопии при выявлении полипов высоки (по меньшей мере 95% при полипах, размером более 1,0 см) [12].
Консервативных методов лечения ПТК к настоящему времени не существует. В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим путем гарантирует успех лечения [11]. Наиболее распространенным методом хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки является по-липэктомия - удаление полипов через фиброэндоскоп петлей с использованием тока высокой частоты (электроэксцизия опухоли)[7]. Необходимость удаления аденом в первую очередь обусловлена риском малигнизации, который находится в прямой зависимости от размера опухоли [13] и при аденоме диаметром более 3 см может достигать 90% [9].
В литературе продолжают обсуждаться вопросы о показаниях к электроэксцизии полипов, методах её выполнения, сроках динамического наблюдения [3]. Развитие эндоскопического метода лечения ПТК, сочетающего в себе радикальность удаления опухоли с одной стороны и низкую травматичность с другой, отражает цель данной работы.
профилактики рака.
Материалы и методы
Изучение эффективности лечения больных с ПТК основана на анализе результатов эндоскопической полипэктомии и динамического наблюдения 354 больных (удалено 494 полипов), обратившихся в эндоскопическое отделение Национального центра онкологии за период с 2005 по 2010 гг.
Удаление полипов осуществлялось диатермической петлей по разработанной методике с помощью электрохирургического блока UES-10 фирмы «Olympus» (Япония) и фиброколоноско-пов фирм "Olуmpus" и "Pentax", Япония. Использовался «смешанный» режим монополярной коагуляции и срезания.
В зависимости от размеров и формы роста при удалении полипов нами применялись следующие эндоскопические методики: электрокоагуляция; методика одномоментной петлевой электроэксцизии; методика фрагментации; методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия).
Полипы менее 0,5 см подвергались коагулированию с помощью точечного коагулятора. При размере полипов от 0,5 до 4,0 см и ширине основания полипа, не превышающая 1,5 см производилась одномоментная петлевая электроэксцизия. При больших и гиганстких аденомах толстой кишки, имеющих узловую форму (от 4,0 до 9,0 см), распластанную или стелющую формы (до 70 см2) нами использовались методики многоэтапного удаления опухоли, в среднем 2-3 этапа с интервалами между вмешательствами 10-20 дней. Это методика фрагментации и эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью с предварительным субмукозным введением в основание полипа смеси, состоящей из адреналина 0,1%-1,0 мл и 5,0 мл физиологического раствора.
Кровотечение, возникшее после полипэктомии мы отмечали у 12 больных, которое было остановлено комбинированным эндоскопическим способом. Осложнений, потребовавших оперативного лечения, не было.
Таблица 1. Распределение больных с ПТК по полу и возрасту
Цель работы
- анализ заболеваемости ПТК, отработка тактики эндоскопического лечения и динамического наблюдения (в послеоперационном периоде) больных с ПТК как меры вторичной
Пол Возраст Всего
< 31 31-50 51-70 > 70
М 5 (1,4%) 23 (6,5%) 91 (25,7%) 21 (5,9%) 140(39,5%)
Ж 17 (4,8%) 40 (11,2%) 104 (29,5%) 53 (15,0%) 214(60,5%)
ВСЕГО 22 (6,2%) 63 (17,7%) 195 (55,2%) 74 (20,9%) 354(100%)
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
21
Таблица 2 Распределение типов полипов в зависимости от гистологического строения и размеров
Тип полипа Дисплазия Размер 0-0,5 см 0,6-1,0см 1,1-2,0 см 2,0 см и более
Тубулярный 212 (43%) 22 (10,3%) 17 (8,0%) 108 (51,0%) 66 (31,1%) 22 (9,9%)
Тубуло-виллезный 125 (25,3%) 29 (23,2%) 0 23 (18,4%) 61 (48,8%) 41 (32,8%)
Виллезный 16 (3,2%) 10 (62,5%) 0 0 1 (6,2%) 15 (93,8%)
Воспалительный 28 (5,7%) 2 (7,1%) 7 (25,0%) 14 (50,0%) 7 (25,0%) 0
Гиперпластический 40 (8,1%) 0 32 (80,0%) 8 (20%) 0 0
Гамартомный 21 (4,3%) 0 1 (4,8%) 12 (57,1%) 5 (23,8%) 3 (14,3%)
Малигнизир. Полип 52 (10,4%) 0 8 (15,4%) 19 (36,5%) 25 (48,1%)
Всего 494 (100%) 63 (12,7%) 57 (11,5%) 173 (35,0%) 159 (32,2%) 105 (21,3%)
Таблица 3. Локализация и гистологический тип выявленных ПТК
Локализация Тип полипа^^^^ Прямая Сигма Нисходящая ободочная Поперечная ободочная Восходящая ободочная Слепая
Тубулярный 71 (33,5%) 64 (30,2%) 20 (9,4%) 23 (10,8%) 30 (14,1%) 4 (2,0%)
Тубуло-виллезный 52 (41,6%) 43 (34,4%) 12 (9,6 %) 11 (8,8%) 7 (5,6 %) 0
Виллезный 8 (50%) 4 (25%) 1 (6,25%) 1 (6,25%) 2 (12,5%) 0
Воспалительный 15 (53,5%) 9 (32,1%) 2 (7,2 %) 0 1 (3,6 %) 1 (3,6%)
Гиперпластический 25 (62,5%) 14 (35%) 1 (2,5%) 0 0 0
Гамартомный 16 (76,2%) 5 (23,8%) 0 0 0 0
Малигнизир.полип 24 (46,1%) 16 (30,7%) 5 (9,6%) 4 (7,8%) 2 (3,9%) 1 (1,9%)
Всего 494 211 (42,7%) 155 (31,4%) 41 (8,3%) 39 (7,9%) 42 (8,5%) 6 (1,2%)
Таблица 4. Бальная оценка характеристик ПТК
Возраст < 31 31-50 51-70 > 70
Локализация Поперечно-ободочная Правая % Сигма Прямая
Гистология Гамартома, воспалит-й Гиперпластический Тубулярный Тубулярно-виллезный, вилезный
Размер 0-0,5 см 0,6-1,0 см 1,1-2,0 см 2,0см и более
Распространенность Одиночные Групповые Множеств-е Полипоз
Форма роста На ножке На суженном Основании На широком основании Стелющая
Баллы 1 2 3 4
Таблица 5. Прогностический индекс и сроки динамического наблюдения (мониторинг)
Индекс Баллы Сроки динамического наблюдения
Благоприятный 1-5 1 раз в 2 года
Сомнительный 6-10 1 раз в год
Отягощенный 11-15 1 раз в 6 месяцев
Неблагоприятный 16 и более 1 раз в 2 месяца
Результаты исследования и обсуждение
В таблице 1 представлено распределение больных с ПТК по полу и возрасту.
Как видно из таблицы 1, ПТК страдали в основном женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5.При этом пик заболеваемости ПТК наблюдался в возрастной группе 51-70 лет - 55%, на втором месте оказалась группа больше 70 лет, у которой ПТК встретились в 20,9% случаев, следовательно, большинство заболевших - люди старше 50 лет (75,9%).
Таким образом, прослеживается совершенно отчетливая тенденция увеличения роста ПТК после 50 лет, в большей степени у женщин.
Полученные нами данные мало отличаются от официальных статистических данных: так, согласно статистике Американской Ассоциации Раковых Заболеваний, пик заболеваемости ПТК приходится на возраст 50-82 лет, при этом новообразования обнаруживаются у 23-41% здоровых людей. В процессе изучения анамнестических данных, выявлено, что ни один больной не предъявлял жалоб, связанных с наличием ПТК (расстройства стула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе, не связанные с патологией других органов желудочно-кишечного тракта).
На основании гистологического исследования все полипы были разделены на железистые (тубулярные), железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные), ворсинчатые (виллезные), гиперпластические, воспалительные, гамартомные и малиг-
низированные полипы. В таблице 2 представлено распределение полипов в зависимости от гистологического строения и размеров:
Как видно из таблицы 2, наиболее распространенным гистологическим типом оказался тубулярный полип - 212 случая(43%). Вторым по численности полипов составил тубуло-виллезный тип - 125 случая(25,3%). Полученные нами данные подтверждают наиболее широкую распространенность тубулярных и тубуло-виллезных полипов согласно официальной статистике (6080%) [4]. В 16 случаях (3,2%) была обнаружена виллезная аденома с участками умеренной и тяжёлой степенью дисплазии.
Воспалительные полипы часто сопутствовали неспецифическому язвенному колиту, в большинстве случаев были множественными и составили 28 наблюдений (5,7%).
Наличие дисплазии констатировано в 63 случаях (12,7%) с большей частотой среди полипов тубулярно-ворсинчатого и ворсинчатого строения. Вероятность выявления малигнизированных полипов составила 10,4% - 52 случая и зависит от размеров полипа, выраженности ворсинчатого компонента и тяжести дисплазии.
Гиперпластические полипы наблюдались в 8,1% (40) случаях, представлялись новообразованиями небольших размеров и чаще локализовались в дис-тальных отделах толстой кишки. В отдельную группу были отнесены гамартомные полипы-21 случая(4,3%), которые в 19 случаях выявлялись у детей в возрасте от 2 до 10 лет, всегда были одиночными и встречались в прямой или дистальной трети сигмовидной кишки, а в 2 случаях полипоз Пейтца-Егерса. По данным мировой литературы последние два типа полипов не малигнизируются [6,19]. Мы также не наблюдали в этих группах ни одного случая дисплазии.
В таблице 3 представлены сведения о локализация ПТК разных гистологических типов.
Анализ полученных данных выявил, что локализация полипов в прямой, сигмовидной и нисходяшей ободочной кишке наблюдалась в 407 случаях (82,4%). Общеизвестен факт, что как полипы, так и рак толстой кишки в 70-80% случаев встречаются в левых отделах толстой кишки [8]. Следовательно, полученные нами данные незначительно отличаются от остальных. Таким образом, полипы могут локализоваться на любом участке толстой кишки, но наиболее частым местом их образования являются дистальные отделы толстой кишки, в частности, прямая и сигмовидная кишки.
По числу полипов больные распределились следующим образом: у большинства больных (408, или 82,5%) полипы были одиночными. Реже наблюдались единичные полипы - 2-4 (52, или 10,4%) и множественные - 5 и более полипов (обычно до 40-50 полипов) в 3,6% случаев (18 больных). При анализе полученных результатов выявлено, что количество полипов не зависит от их гистологической структуры.
Диффузный полипоз толстой кишки (100 полипов и более) с подтвержденным семейным и наследственным характером болезни обнаружен у 16 больных (3,3%), у 7 из них было установлено злокачественное перерождение полипов, в том числе синхронное.
При сравнительном изучении данных морфологического
исследования биопсийного материала и удаленных полипов полное совпадение гистологической картины отмечено только в 52% случаев. Причём характерно, что точность заключений, установленных по материалам предварительной прицельной биопсии уменьшалась при наличии той или иной степени дисплазии. Если в группе полипов без дисплазии совпадение диагнозов отмечалось в 78,7% случаев, то в группе полипов с умеренной и тяжёлой дисплазией - в 54,6% и 36,2% случаев соответственно. Наиболее низкой оказалась эффективность прицельной биопсии в определении малигнизации полипов, где расхождение диагнозов наблюдалось в 33 из 52 случаев.
Результативность предварительной прицельной биопсии также зависит от размеров полипов. Так гистологическое строение полипов размерами до 0,5 см было правильно установлено в 85,5% случаев, при величине от 0,6 до 1,0 см в 69,7%, при размерах полипов от 1,0 до 2,0 см - в 54,5%, а при диаметре полипов более 2,0 см - лишь в 27,4 % наблюдений. Таким образом, анализ полученных данных доказывает необходимость обязательного морфологического исследования удаленных полипов, даже при наличии предварительных результатов исследования биопсийного материала, полученного из полипов.
Оценка эффективности эндоскопических электроэксцизий полипов толстой кишки проводилась на основании изучения результатов контрольных фиброколоноскопий. Ближайшие результаты (в сроки от 2 месяцев до 1 года) были прослежены у 118 больных, отдалённые результаты (от 1 года до 5 лет) - у 62 больных. У 22 больных рецидив полипа был диагностирован в срок до 1 года после полипэктомии, у 12 больных до 2 лет, у 5 больных - до 3 лет, у 2 больных - до 4 лет и в срок до 5 лет также у двух больных. Почти все пациенты были в возрасте старше 50 лет, что говорит о высоком риске развития рецидивов у больных в пожилом возрасте.
Частота рецидивов находится в прямой зависимости от числа удалённых полипов. Если при электроэксцизии одного полипа рецидивы в возникли в 6,8% случаев, то при удалении от двух до четырёх полипов - в 14,5 %, а пяти и более полипов - в 27 % случаев. При изучении зависимости частоты рецидивов от локализации полипов оказалось. Что после удаления полипов в левой половине толстой кишки рецидивы наблюдались в 3 раза чаще, чем в правой половине (соответственно 27,8% и 11,2%).
Анализ полученных данных выявил существенную корреляцию между размерами удалённых полипов, гистологической структурой и частотой их рецидивирования. Так, при размерах полипов от 0,6 до 1,0 см, частота рецидивов полипов после электроэксцизии была в 4,8 % случаев, при величине от 1,0 до 2,0 см - в 8,6% случаев, а при размерах более 2,0 см - в 19,5% наблюдений. Наиболее редки рецидивы после полипэктомии наблюдались при тубулярных формах полипов (в 7,5% случаев), чаще при тубуло-виллезных (в 16,6% случаев) и более чаще после удаления виллезных полипов (в 24,1% случаев). В данной зависимости несомненную роль играет и такие факторы как форма роста, то есть наличие ножки, суженного и широкого основания полипов соответственно. Лечебная тактика в отношении выявленных рецидивов полипов была та же - производилось их электрохирургическое удаление через фиброколоноскоп. Повторных рецидивов полипов нами выявлено не было.
Оценка радикальности лечения малигнизированных полипов при гистологически доказанном удалении опухоли в пределах здоровых тканей и отсутствии фокусов малигнизации в местах полипэктомии показала, что у 6 больных отсутствовали рецидивы опухоли в период наблюдения до 2 лет.
Несомненно, эндоскопический мониторинг должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая, с учётом возраста, локализации, размеров, формы роста и гистологической структуры удалённых полипов. На основании полученных данных нами была разработана дополнена рациональная методика диспансерного наблюдения
за больными, перенесшими эндоскопическую электроэксци-зию ПТК. Она представляет собой бальную систему оценки онкологического риска полипов и признаков динамического наблюдения. В связи с обнаруживаемыми ПТК та или иная характеристика оценивается соответствующим баллом. Во всех характеристиках ПТК за «1» взят наименьший показатель. Характеристики полипов с наименьшей или наибольшей онкологической опасности распределились следующим образом: см. Таблица 4
В соответствии с бальными оценками формируется прогностический индекс, который складывается из суммы баллов онкологического риска полипов и признаков активного наблюдения. Исходя из величины прогностического индекса (от «1-5» до «16 и более» баллов), планируются сроки динамического наблюдения больных - от 1 раза в 2 месяца до 1 раза в течение 2 лет. Таблица 5.
Данный мониторинг определяется индивидуально и является наиболее целесообразным и значимым с точки зрения онкологического риска. Проведение 3-5 контрольных проверок толстой кишки после удаления полипа и соответствующая лечебная тактика при рецидивах снижает до минимума развитие опухолей толстой кишки.
Заключение
Своевременное и адекватное удаление ПТК эндоскопическим путём с последующим активным наблюдением предупреждает злокачественную трансформацию у 95,5 % больных и является главной и наиболее эффективной мерой снижения заболеваемости и смертности от колоректального рака.
Литература
1. Алиев Д. А., Абдуллаев А.А. Злокачественные опухоли ободочной кишки. Баку, 2008., с.22
2. Белоус Т. А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки //Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. - № 4. - С. 50-56.
3. Ванин А.И. и др. Программа активного выявления, своевременного лечения и динамического наблюдения больных предраком и ранним раком толстой кишки// Сб. Проблемы колопроктологии. М., 1998. - С.154-155
4. Воробей А.В. и др. Полипы толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 202-203
5. Зиновьев О.И. Метод колоноскопии и его диагностические возможности: Дисс.к.м.н. -М.,1988
6. Ионов Д.В., Донской Д.В., Тимощенко В.А. Эндоскопическая диагностика и лечение полипов толстой кишки у детей // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 226-227
7. Кирьянов И.В. Диагностическая и лечебная колоноскопия: Дисс.к.м.н.
- М., 2003
8. Мартынюк В. В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) // Практическая онкология: избранные лекции. -СПб., 2004.-С. 151-161.
9. Пожарисский К. М. Патоморфология эпителиальных новообразований толстой кишки и их онкологическое значение. Тезисы межгосударственного симпозиума «Современное состояние проблемы колоректального рака». Тверь, 8-9.09.93. Ст-Петербург 1993; 76-79.
10. Ривкин В.Л., Кирьянов И.В., Никитин А.М., ЛукинВ.В. Полипы и полипоз толстой кишки. - М.: ИД Медпрактика-М, 2005. - 152 с.
11. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по ко-лопроктологии. М., 2004. - 488 с.
12. Стукало А.А., Раденко Е.Е., Стрюковский А.Г., Липко Ю.Ф. Колоноскопия в диагностике и лечении полипов толстой кишки // 6-й Московск. ме-ждунар. конгресс по эндоскопич. хирургии. М., 2002. - С. 372-373.
13. Тихонов И. А. Клиника, диагностика и результаты лечения ворсинчатых новообразований толстой кишки. Дис. ... канд. мед.наук. М 1986.
14. Bond JH Colon Polyps and Cancer. Endoscopy 2001; 33, 46-54.
15. Bond H.D. et al. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps //Am. Journal of Gastroenterology. 2000.
- Vol. 95 (11).-P. 3053-3063.
16. Debinski H., Love Sh., Spigelman A., Phillips R. Colorectal polyps counts and cancer risk //Gastroenterology. 1996.-Vol.10, N 4.-P. 1028-30.
17. Imperiale T.F et al. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy.N Engl J Med., September 18, 2008; 359: 1218-24
18. Kim J. et al. Significance of colorectal polyps found on sigmoidoscopy in asymptomatic patients U Endoscopy - 2004. - 8. - p.59.
19. Mitros F.A. Polyps: the pathologist's perspective //Sem.surg.oncol. - 1999.
- 11. - P.379
