CC BY
7
клинические
ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ МУКОВИСЦИДОЗА У РЕБЕНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННОЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Борисенко Т. С.1, Гончар Н. В.2- 3, Орлов А. В.1-2, Иванова Р. А.3- 4, Конев А. И.3- 4
1 Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Детская городская больница Святой Ольги» ДГБ № 4
2 ФГБОУ ВО«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ
3 ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА России
4 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
LATE DIAGNOSIS OF A SEVERE FORM OF CYSTIC FIBROSIS IN AN INFANT WITH CONGENITAL HERPES VIRUS INFECTION
Borisenko T. C.1, Gonchar N. V.2- 3, Orlov A. V.1 2, Ivanova R. A.3- 4, Konev A. I.3- 4
1 SPb GBUZ children's hospital No. 4
2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russian Federation
3 Scientific Research Institute of Children's Infections
4 St. Petersburg State Pediatric Medical University
Борисенко Тарас Сергеевич — инфекционно-боксированное отделение № 3, врач-педиатр
Гончар Наталья Васильевна — профессор кафедры педиатрии и неонатологии; и.о. руководителя отдела, старший
научный сотрудник отдела кишечных инфекций
Орлов Александр Владимирович — заведующий инфекционно-боксированным (пульмонологическое) отделением № 3; доцент кафедры педиатрии и неонатологии
Иванова Регина Анатольевна — научный сотрудник отдела врожденной инфекционной патологии; доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО
Конев Александр Иванович — заведующий отделением № 6 реанимации и интенсивной терапии; ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО
Гончар Наталья Васильевна
Gonchar Nataliya V. [email protected]
Резюме
Целью данной работы явилась демонстрация клинического случая осложненного течения муковисцидоза с развитием синдрома псевдо-Барттера, отражающего трудности дифференциальной диагностики заболевания.
Представлено клиническое наблюдение поздней диагностики тяжелой формы муковисцидоза у ребенка грудного возраста с клиническими проявлениями врожденной герпесвирусной инфекции.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 142 (6): 145-149
Summary
The aim of this work was the demonstration of a clinical case of complications during cystic fibrosis with the development of the syndrome of pseudo-Bartter reflecting the difficulties of differential diagnosis of the disease.
Presents a clinical case of late diagnosis of a severe form of cystic fibrosis have an infant with clinical manifestations of congenital herpes virus infection.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 142 (6): 145-149
Введение
Как известно, муковисцидоз (МВ) - частое наследственное летальное моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена муковисцидозно-го трансмембранного регулятора проводимости (CFTR) [1]. Заболевание характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем; причем, среди многочисленных проявлений этого страдания в разные периоды жизни пациентов выделяют различные высокоспецифичные и менее специфичные клинические особенности. Последнее следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики патологических состояний, имеющих сходство симптоматики с МВ [2]. Так, например, дифференциальная диагностика гиперэхогенного кишечника плода при УЗИ на II-III триместре беременности должна включать среди прочих заболеваний МВ, поскольку выявленные изменения кишечника после рождения ребенка могут манифестировать мекониальным илеусом [3].
Несмотря на существующие объективные сложности при диагностике МВ, в последние годы, благодаря массовому неонатальному скринингу диагностика этой патологии возможна на стадиях видимого отсутствии клинических признаков заболевания. Однако, учитывая определенную вероятность получения ложноотрицательных результатов при неонатальной гипертрипсиногене-мии, весьма актуально выявление МВ в группах риска, включающих детей с тяжелой гипотрофией, бронхолегочными нарушениями, патологией желудочно-кишечного тракта и других органов. У детей грудного и раннего возраста клинические проявления МВ могут быть неполными, а возникшие осложнения - крайне тяжелыми, что затрудняет диагностику.
Значительная протяженность гена CFTR определяет большое количество мутаций, описанное число которых в настоящее время составляет 1996 [4]. Генетический полиморфизм заболевания лежит в основе фенотипического разнообразия форм МВ от тяжелых до стертых. Выявление двух мутаций гена CFTR необходимо для окончательного подтверждения диагноза.
В зависимости от функциональных последствий мутации гена CFTR разделяют на шесть классов (с I по VI). Кроме того, существует разделение мутаций гена CFTR на «мягкие» (IV, V, VI классы)
и «тяжелые» (I, II, III классы), что определяется степенью поражения поджелудочной железы и развитием экзокринной недостаточности. Для больных МВ с сохранной функцией панкреас характерны менее тяжелые клинические проявления болезни.
В младенческом возрасте тяжелые осложнения МВ с возможным летальным исходом связаны с развитием электролитных нарушений (гипокали-емия, гипонатриемия) и метаболического алкалоза (сольтеряющая форма заболевания - синдром псев-до-Барттера) [5]. Частота синдрома псевдо-Бартте-ра при МВ, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 20 % [6]. Исследования электролитов сыворотки крови и кислотно-основного состояния должно быть включено в протокол ведения больных МВ детей грудного и раннего возраста [7]. В отличие от истинного синдрома Барттера, к группе псевдо-Барттера синдрома относятся заболевания, в которых гипокалиемия и метаболический алкалоз не вызваны патологией почечных канальцев; при этом низкое содержание хлорида в моче позволяет исключить истинный Барттер-синдром. Развитие синдрома псевдо-Барттера при МВ может быть обусловлено потерей электролитов на фоне лихорадочных состояний, рвоты и диареи; недостаточным поступлением солей с пищей при анорексии и другими причинами [8].
Трофологическая недостаточность у детей является важнейшим индикатором неблагополучия в состоянии здоровья, свойственном хроническим соматическим и генетическим заболеваниям. Снижение темпов роста или потеря массы тела при МВ определяет тяжесть заболевания, его прогноз и качество жизни [9]. Хроническая панкреатическая недостаточность и отрицательный энергетический баланс, связанный с ухудшением функции дыхания, - одни их основных факторов отставания физического развития детей с МВ. Замечено, что на первом году жизни дефицит массы тела больных МВ выражен больше, чем в последующие периоды детского возраста; в свою очередь, ухудшение ну-тритивного статуса сопровождается нарушениями иммунной защиты, повышением частоты и тяжести интеркурентных заболеваний.
Целью данной работы явилась демонстрация клинического случая осложненного течения МВ с развитием синдрома псевдо-Барттера, отражающего трудности дифференциальной диагностики заболевания.
Материал и методы
Представлено клиническое наблюдение позд- грудного возраста с клиническими проявлениями ней диагностики тяжелой формы МВ у ребенка врожденной герпесвирусной инфекции.
Результаты и обсуждение
Сулейман, 7 мес. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма. Генотип: 3120+1С>А (с. 2988+10>А) в гомозиготном состоянии. Вторичный хронический бронхит, обострение. ДН-0. Синдром псевдо-Барттера.
Хроническая панкреатическая недостаточность тяжелой степени. Белково-калорийная недостаточность III степени. Отставание в психомоторном развитии. Мочекаменная болезнь вне обострения.
поздняя диагностика тяжелой формы муковисцидоза у ребенка... | late diagnosis of a severe form of cystic fibrosis in an infant.
Анамнез. Ребенок от матери 22 лет, третьей беременности, протекавшей на фоне кольпита, бактери-урии, многоводия. Первая беременность - ребенок 2 г. 3 мес; вторая беременность - замершая на 22 нед. Роды вторые, преждевременные, на 35-36 неделе в перинатальном центре г. Ярославля. В родильном зале ребенку проводили тактильную стимуляцию. При рождении масса ребенка 2525 г, длина 49 см, окружность головы 33см, окружность груди 32 см. Оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов. Через 2 часа 45 мин. отмечалось ухудшение состояния за счет развития дыхательной недостаточности (ДН). В тяжелом состоянии ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В последующие дни наблюдалось нарастание динамической кишечной непроходимости (грязно-зеленое отделяемое по гастральному зонду, петли кишечника вздуты, перистальтика кишечника статична, стенка кишечника с утолщением по УЗИ). В возрасте 5 дней мальчик был переведен в отделение патологии новорожденных в тяжелом состоянии с клиникой энтероколита. На 6 день жизни в связи с выраженной неврологической симптоматикой проведена люмбальная пункция, диагностирован острый энцефалит. По данным обследования (ИФА крови, ПЦР ликвора) выявлены признаки цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции. Учитывая данные анамнеза, а именно, - замершая беременность, многоводие, урогенитальная инфекция, преждевременные роды, нарастание ДН через 3 часа после рождения, тромбоцитопения, выявление маркеров цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, поставлен диагноз: Врожденная ЦМВ-инфекция [10]. На фоне проводимого лечения (антибактериальная терапия, цимевен в течении 4-х недель) было достигнуто улучшение состояния: ребенок начал сосать грудь матери и прибавлять в массе, При контрольном исследовании ликвора методом ПЦР на ЦМВ получен отрицательный результат, при исследовании крови - положительный. В возрасте 28 дней отмечался дакриостеноз (купирован консервативными средствами).
Вскармливание искусственное с 2-х мес. Профилактические прививки не проводились. В возрасте 2 мес. мальчик перенес острый гастроэнтерит ро-тавирусной этиологии.
В 2,5 месяца проходил обследование и лечение в ДКБ № 1 г. Ярославля в отделении патологии детей грудного и раннего возраста, куда поступил с жалобами на кашель, насморк, низкие прибавки в весе, вялость, мышечную гипотонию, отставание в психомоторном развитии; установлен диагноз: Правосторонняя верхнедолевая пневмония, ДН 1 степени. Гипотрофия 2 степени, прогрессирование. Реконвалесцент вирусного энцефалита, энтероколита. Умеренно выраженная двусторонняя калико-эктазия. Дисметаболическая нефропатия. На фоне терапии (антибиотики, а также ингаляционная бронхолитическая, муколитическая и симптоматическая терапия) отмечалась положительная динамика по течению пневмонии; медленная динамика по восстановлению двигательной активности, мышечного тонуса, аппетита.
В возрасте 4,5 месяцев поступил в НИИ детских инфекций ФМБА России в отделение
нейроинфекций и органических заболеваний нервной системы с жалобами на плохой аппетит, низкие прибавки в весе, отставание в развитии. Методом ПЦР выявлена ДНК ЦМВ в крови. Учитывая сохраняющуюся вирусемию, появление гепатомегалии с гиперферментемией, гипохромную анемию, мо-ноцитоз, а также прогрессирующую задержку психомоторного развития и гипотрофию, поставлен диагноз: Врожденная ЦМВ-инфекции с поражением ЦНС, печени, манифестная форма. Проведена противовирусная, иммуномодулирующая терапия. Отмечалась положительная клиническая динамика. При контрольном исследовании крови методом ПЦР на ЦМВ получен отрицательный результат.
В возрасте 6,5 мес. экстренно поступил в НИИ детских инфекций ФМБА России в отделение респираторных инфекций с жалобами на резкое снижение аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр, сыпь. При обследовании методом ПЦР в крови обнаружен вирус герпеса 6 типа. Поставлен диагноз: Внезапная экзантема. На фоне терапии клинические симптомы внезапной экзантемы были купированы. Результаты обследования на маркеры ЦМВ указывали на отсутствие активации инфекции (период реконвалесценции врожденной ЦМВ-инфекции): ПЦР крови и иммуноглобулины М отрицательные, по данным имму-ноблота определялись иммуноглобулины О только к антигенам поздней фазы [10]. Однако состояние ребенка ухудшалось, на фоне выраженного снижения аппетита с отказом от еды, продолжалась потеря массы тела (дефицит массы тела достиг 50 %). В копрограмме отмечалась выраженная сте-аторея (нейтральные жиры сплошь покрывали все поля зрения). Ребенок был консультирован гастроэнтерологом, заподозрен муковисцидоз. Решался вопрос о переводе пациента в отделение гастроэнтерологии, но ухудшение состояния вследствие развития бронхиолита и прогрессирующих расстройств гомеостаза (фебрильная лихорадка, нарастающая ДН, дегидратация 2-й степени, тяжелая гипокалиемия с уровнем сывороточного калия менее 2,0 ммоль/л, декомпенсированный метаболический алкалоз с рН капиллярной крови 7,50 и ВЕ +20) потребовало интенсивной терапии в условиях ОРИТ продолжительностью 24 дня, где было проведено следующее лечение: респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких 13 дней), коррекция расстройств гидроионного обмена и кислотно-основного состояния с дотацией калия в объеме 2-х физиологических потребностей, меропенем в менингельной дозе, флуконазол, виферон, креон, нутритивная поддержка (энтеральное питание полуэлементной смесью на основе гидролизата белка; парентеральное питание - 10 % раствор аминокислот для младенцев и жировая эмульсия МСТ/ЛСТ 20 %), трансфузия донорских эритроцитов с целью коррекция развившейся анемии тяжелой степени. На фоне проведенной интенсивной терапии отмечалась положительная динамика (разрешились ДН и синдром бронхиальной обструкции; расстройства гомеостаза; больной стал усваивать энтеральную нагрузку гидролизатом белка в объеме физиологической потребности). Ребенок был консультирован
пульмонологом. На основании характерных кли-нико-анамнестических признаков (динамическая кишечная непроходимость в неонатальном периоде; прогрессирующая гипотрофия с рождения на фоне выраженной стеатореи, анемии; пневмония в 2,5 мес.; клиника синдрома псевдо-Барттера на фоне вирусной инфекции), включая дополнительные сведения - ребенок от близкородственного брака, заподозрен муковисцидоз. Для дальнейшего лечения и обследования ребенок был переведен в инфекционно-пульмонологическое отделение ДГБ № 4 Святой Ольги.
Данные осмотра пациента при его поступлении в ДГБ № 4. Состояние среднетяжелое. Масса тела 4440 г (<3 %>), длина тела 63 см (<3 %о), ИМТ -11,2 кг/ м2 (<3 %о), массо-ростовой индекс (МРИ) -64,6 %. Активность снижена, аппетит снижен. Кожа без инфекционной сыпи, бледная, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Костно-суставная система без видимых деформаций. Подвижность в суставах в полном объеме, безболезненная. При пальпации мышц и суставов болезненности нет; признаки воспаления отсутствуют. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненна. Незначительное затруднение носового дыхания, отделяемого нет. Кашель влажный, мокрота отходит. Отмечается умеренно выраженная одышка в покое в виде втяжения межреберных промежутков и яремной ямки. Коробочный оттенок перкуторного звука по всей поверхности грудной клетки. Аускуль-тативно в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы разнокалиберные влажные в базальных отделах. ЧДД 30 в минуту. SpO2 - 96 %. Область сердца визуально не изменена. Перкуторно границы в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 124 удара в минуту. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см по средне-ключичной линии. Селезенка не увеличена. Стул 2-3 раза за сутки, с визуальными признаками стеатореи. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеаль-но-очаговой симптоматики не выявлено.
Результаты обследования пациента в период его лечения в ДГБ № 4. В клиническом анализе крови: НЬ - 116 г/л; Ег - 4,46x107л; Тг - 357x107л; L - 13,6x107л (сегментоядерные - 1 %, лимфоциты - 62 %; моноциты - 4 %); СОЭ - 6 мм/ч. В биохимическом
анализе крови: глюкоза - 4,1 ммоль/л; АЛТ - 85 Ед/л; АСТ - 36 Ед/л; щелочная фосфатаза - 137 Ед/л; общий билирубин - 4 мкмоль/л; общий холестерин - 4,1 ммоль/л; общий белок - 70 г/л; мочевина -4,2 ммоль/л; креатинин - 34, 5 мкмоль/л; кальций ионизированный - 1,2 ммоль/л; СРБ - 0,7 мг/л; железо сывороточное - 14,1 мкмоль/л; калий -4,9 ммоль/л. Общий анализ мочи, копрограмма без патологии. Микробиологическое исследование мокроты: Acinetobacter genomospecies 3 в титре 104 КОЕ/ мл (чувствителен к ципрофлоксацину, гентамици-ну, мерепенему, цефоперазону/сульбактаму, цеф-тазидиму, тигециклину); Candida albicans в титре 104 КОЕ/мл. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 143 в мин. Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо +80° (косвенные признаки гипертрофии правого желудочка). Рентгенограмма органов грудной клетки: Интерстициальные и перибронхиальные изменения. Корни легких неструктурны. Дисте-лектазы обоих легких. Нечеткость контуров сердца. Легкие вздуты. Диафрагма четкая. Синусы свободны. Нейросонограмма: Расширение желудочков мозга. УЗИ: увеличение размеров печени и поджелудочной железы; двусторонняя каликоэкта-зия, в лоханках почек определяются конкременты. Расчетное давление в легочной артерии по данным эхокардиографии - 47-32 мм рт. ст. (повышено). По-товый тест (аппарат Nanoduct): 136 ммоль/л (положительный). Генетическое обследование: выявлена мутация 3120+1G>A (с. 2988+1G>A) в гомозиготном состоянии. Эластаза-1 кала - менее 15 мг/г (тяжелая панкреатическая недостаточность).
Лечение и динамика состояния. Комплексная терапия, проведенная в ДГБ Святой Ольги, включала антибиотики парентерально (тиенам, амикацин); ингаляции беродуала, раствора NaCl 3 %, будесо-нида; флюконазол, креон в суточной дозе 70000 ЕД, раствор KCl 4 % внутрь, верошпирон, зиртек, энтерол. На момент выписки состояние ребенка средней тяжести по заболеванию, стабильное. Аппетит и активность ребенка повысились. В легких дыхание проводится равномерно. Выдох не затруднен. Хрипов нет. ЧД 28 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 114 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, плотный, 1-2 раза в сутки. Дизурии нет. Масса тела - 4950 г (+ 500г), длина тела - 63,5 см, МРИ - 72 % (+7,4 %). Даны рекомендации по наблюдению, обследованию, продолжению лечения.
Заключение
Изучение характера мутаций гена CFTR, влияние генотипа на особенности клинического течения и прогноза болезни являются актуальными, прежде всего, для клиницистов [4]. Наличие приводящих к МВ мутаций группы А (клинически значимых), к которым среди прочих относится мутация 3120+1С>А, обнаруженная у данного ребенка, в гомозиготном состоянии предрасполагает к тяжелому течению заболевания с генетически обусловленной недостаточностью функции поджелудочной железы. Литературные данные свидетельствуют, что частота МВ широко варьирует в зависимости
от этнической принадлежности и доли близкородственных браков в популяциях, а доля таковых в арабском мире достигает 65 %. В группе арабских больных частота данной мутации составляет 10,7 %. Мутация 3120+1С>А также как и мутации F508del, N 1303К, Ш1282Х распространена в различных регионах мира, в том числе на Ближнем Востоке. Считают, что мутация 3120+1С>А могла попасть на Ближний Восток из Африки, где она широко распространена среди коренного населения [1]. Фенотипические особенности больных МВ с мутацией 3120+1С>А характеризуются выраженным
поздняя диагностика тяжелой формы муковисцидоза у ребенка. | late diagnosis of a severe form of cystic fibrosis in an infant.
отставанием детей в развитии и тяжелой белко-во-энегетической недостаточностью по типу ква-шиоркора [11]. Указанные нарушения были ярко представлены у больного ребенка. Тяжелое течение муковисцидоза в данном случае обусловлено также наличием признаков формирования легочного сердца (легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка по данным инструментальных методов исследования), что указывает на функциональные и структурные изменения в легких и подтверждает, что патология бронхолегочной системы при МВ у детей является ведущей.
Диагноз МВ был заподозрен у ребенка в возрасте 6,5 мес. только на фоне развития грозного осложнения в виде синдрома псевдо-Барттера. До этого резкое отставание в физическом и психомоторном развитии связывали с течением врожденной ЦМВ инфекции [10]. Следует обратить внимание, что уже в возрасте 2-х мес. у ребенка были выявлены изменения в почках (двусторонняя каликоэктазия), которые затем прогрессировали с образованием конкрементов в лоханках. Литературные данные свидетельствуют о повышенном риске развития
Литература
1. Муковисцидоз. Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская (ред). М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014.
2. Гончар Н. В., Валетова Л. Г. Случай диагностики ле-гочно-кишечной формы муковисцидоза при первом эпизоде бронхиальной обструкции. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2012; № 2-3: М20.
3. De Oronzo M. A. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome? J. Prenat. Med. 2011. Jan-Mar; 5(1): 9-13.
4. Бойцова Е. В., Гембицкая Т. Е., Иващенко Т. Э. и со-авт. Генотипические особенности и фенотипи-ческие проявления муковисцидоза у больных Ленинградской области. Педиатрия. 2015; Т. 94 (№ 1): 58-62.
5. Воронкова А. Ю., Шерман В. Д. Случай поздней диагностики псевдо-Барттера синдрома у ребенка 6 месяцев с муковисцидозом. Педиатрия. 2014; Т. 93 (№ 4): 172-174.
6. Marah M. A. Pseudo-Bartter as an initial presentation of cystic fibrosis. A case report and review of the literature. East. Mediter. Health J. 2010; Vol. 16 (6): 699-701.
уролитиаза и нефрокальциноза у больных МВ, а также о возможности развития почечной недостаточности на фоне вторичного нефротическо-го амилоидоза [1, 12]. Кроме того, начиная с антенатального периода и первых месяцев жизни, у мальчика имелись клинические эквиваленты МВ: многоводие в III триместре беременности у матери, динамическая кишечная непроходимость в периоде новорожденности, плохие прибавки веса, выраженная стеаторея, пневмония с упорным бронхообструктивным синдромом.
Представленный клинический случай отражает сложности диагностики МВ и тяжелые последствия позднего начала патогенетической терапии заболевания в виде развития синдрома псевдо-Бартте-ра, патологических изменений в бронхолегочной системе (хронический бронхит, признаки легочной гипертензии), белково-энергетической недостаточности III степени и мочекаменной болезни у ребенка первого года жизни. Своевременная постановка диагноза и раннее начало лечения МВ обеспечивают более высокий терапевтический эффект и улучшают прогноз заболевания.
7. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы: Методические рекомендации. 4-е изд. Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская (ред.). М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2011.
8. Kintu B., Brightwell A. Episodic seasonal Pseudo-Bartter syndrome in systic fibrosis. Paed. Resp. Rev. 2014; V. 15 (Suppl. 1): 19-21.
9. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J. Cyst. Fibr. 2002; V.1: 51-75.
10. Васильев В. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденных инфекций центральной нервной системы. В кн.: В.В. Васильев, Н.В. Скрип-ченко, В.И. Гузева. Детская неврология, вып. 3: клинические рекомендации. М.: ООО «МК», 2015.
11. Masekela R., Zampoli M., Westwood A. T. et al. Phenotyp-ic expression of the 3120+1G>A mutation in non-Caucasian children with cystic fibrosis in South Africa. J. Cyst. Fibr. 2013; V. 12 (Issue 4): 363-366.
12. Kianifar H.-R., Talebi S., Khazaei M. et al. Predisposing factors for nephrolithiasis and nephrocalcinosis in cystic fibrosis. Iran J. Pediatr. 2011; 21(1): 65-71.
